CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG

o Không có sự khác biệt giữa nam và nữ  Phân độ chấn thương bàng quang: o Độ I: tổn thương một phần niêm mạc bàng quang, không tổn thương thành bàng quang o Độ II: là vỡ bàng quang tron

CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG

I ĐẠI CƯƠNG

 Nguyên nhân: chủ yếu do chấn thương gây nên, thường phát hiện có vỡ xương chậu kèm theo

 Triệu chứng lâm sàng thường bị che lấp bởi các biểu hiện rầm rỗ của chấn thương khác nên

dễ bị bỏ sót

 Dịch tễ

o Chấn thương bàng quang gặp trong 2% các trường hợp đa chấn thương, 10% các

trường hợp vỡ xương chậu, 10 – 15% chấn thương bụng kín

o Không có sự khác biệt giữa nam và nữ

 Phân độ chấn thương bàng quang:

o Độ I: tổn thương một phần niêm mạc bàng quang, không tổn thương thành bàng

quang

o Độ II: là vỡ bàng quang trong phúc mạc, bàng quang bị vỡ vùng đỉnh, nước tiểu trào

vào trong ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể

o Độ III: tổn thương lớp niêm mạc và lớp cơ bàng quang nhưng không rách lớp thanh

mạc

o Độ IV: là vỡ bàng quang ngoài phúc mạc, nước tiểu và máu tụ tràn ra xung quanh

bàng quang, có thể ra tận tổ chức dưới da, tâng sinh môn

o Độ V: tổn thương vỡ bàng quang cả trong và ngoài phúc mạc

II SINH LÝ BỆNH

 Giải phẫu

o Bàng quang là một tạng rỗng nằm ngoài phúc mạc, cùng với niệu đạo và tền liệt tuyến

được khung chậu bảo vệ, nên so với các tạng khác trong ổ bụng thì bàng quang ít bị

vỡ hơn

o Cổ bàng quang được cố định bởi các yếu tố:

 Dây chằng mu-bàng quang

 Dây chằng rốn

 Tuyến tiền liệt và dây chằng mu – tiền liệt tuyến

o Phía trước bàng quang là khoang Retzius với hệ tĩnh mạch dày đặc

o Phía sau được mạc phủ - phần này tương đối di động và liên quan đến khoang phúc

mạc

 Ở trẻ em, tiểu khung không sâu như người lớn nên bàng quang nằm ở phía trên xương mu và

ề phía bụng nhiều hơn

 Thương tổn bàng quang tùy thuộc vào cơ chế chấn thương và mức độ căng của bàng

quang

o Chấn thương khi bàng quang rỗng:

 Là hậu quả của vỡ xương chậu do mảnh cương gãy đâm trực tiếp làm thủng bàng quang

 Hoặc do bị dằng xé ở phần thấp của bàng quang

o Chấn thương khi bàng quang căng: do bị xé trong vỡ xương chậu hoặc chấn thương

bụng kín sẽ gây vỡ bàng quang ở vùng đỉnh nơi có phúc mạc phủ - vỡ bàng quang vào trong ổ bụng

độ 3 nhẹ hơn độ 2

ah?

III.TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU

1 Đụng giập bàng quang đơn thuần (5%)

 Thương tổn chủ yếu ở lớp thanh cơ, chưa có thủng niêm mạc bàng quang, không gây tràn nước tiểu ra xung quanh

 Tụ máu có thể rất rộng ngay dưới niêm mạc, trong lớp thanh cơ bàng quang

2 Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc (44%)

 Vị trí tổn thương thương

o Ở mặt trước bàng quang trực tiếp với xương mu

o Ở sau bên do ngành ngồi mu

 Vết chọc có thể lớn hoặc do dây chằng mu bàng quang giằng xé

o Làm giập nát thanh cơ

o Mất một phần thành trước bàng quang

 Gây tràn nước tiểu ra khoang Retzius

 Nếu lỗ thủng nhỏ chỉ gây rỉ thấm nước tiểu dần ra vùng tiểu khung

3 Vỡ bàng quang trong phúc mạc (48%)

 Vị trí tổn thương ở trên đỉnh bàng quang

 Đường vỡ thường rộng dọc từ trước ra sau làm nước tiểu tràn vào khoang phúc mạc

 Trong 3% trường hợp gặp tổn thương đa tạng

4 Đứt ngang cổ bàng quang – niệu đạo

 Có thể đứt một phần hay hoàn toàn

 Bàng quang bị kéo lên phía trên

5 Thương tổn kèm theo

 Tụ máu rộng vùng dưới và sau phúc mạc do tổn thương đám rối tính mạch trước bàng quang

và tĩnh mạch tiểu khung

 Ở nam giới thường gặp đưt niệu đạo sau phối hợp (20 – 25%), do cung cơ chế chấn thương trong vỡ xương chậu

 Ở nữ giới, có thể kèm theo với rách âm đạo – chảy máu dữ dội

 Chấn thương ngực (5 – 7%) gãy xương sườn, tràn máu – tràn khí màng phỏi, vỡ cơ hoành,… các thương tổn đó làm tình trạng bệnh nhân nặng thêm

IV TRIỆU CHỨNG

1 Lâm sàng:

 Tiền sử, hoàn cảnh

o Hoàn cảnh chấn thương, nguyên nhân, thời gian, tác nhân, cơ chế, cường độ, hướng

tác động,…

o Tình trạng trước chấn thương: bệnh nhân nhịn tiêu, bàng quang căng dễ vở - cần hỏi

thời gian đi tiểu lần cuối là bao lâu

o Tình trạng sau chấn thương

 Ngất xỉu khi thay đổi tư thế

 Buồn nôn, nôn ra máu

 Bí tiểu hoặc tiểu máu

 Đau bụng: vị trí, hướng lan, tiến triển

 Đã được xử trí gì chưa

o Bệnh lý tiêu khung

 Toàn thân

o Choáng chấn thương, mất máu nhiều, shock chấn thương

o Biểu hiện

 Da xanh niêm mạch nhợt

 Vã mồ hôi, chân tay lạnh

 Thở nhanh nông

 Mạch nhanh yếu, huyết áp tụt (hoặc không bắt được, không đo được)

 Cơ năng và thực thể

o Vỡ bàng quang trong phúc mạc:

 Cơ năng

– Đau bụng vùng dưới rốn, có thể dịu đi nhưng sau tăng lên rồi lan ra khắp bụng

– Rối loạn tiểu tiện

+ Mất cảm giác buồn đi tiểu + Nếu bệnh nhân đi tiểu: sẽ đi tiểu khó, tia nước tiểu yếu có máu, phải rặn, đau lan xuống dưới rốn, không rặn không đi tiểu được, mất cảm giác rung mình khi vỡ BQ trong PM

– Buồn nôn hoặc nôn ra thức ăn, dịch tiêu hóa

 Thực thể

– Khám bụng:

+ Bụng chướng nhiều, đau, PUTB không rõ + Nếu ở giai đoạn muộn: viêm phúc mạc nước tiểu, triệu chứng của viêm phúc mạc (đau khắp bụng nhất là vùng dưới rốn, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc nhưng không điển hình như viêm phúc mạc do các nguyên nhân tổn thương đường tiêu hóa – gan mật)

+ Không có cầu bàng quang

– Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng đau – bơm hơi BQ chụp tư thế nửa nằm nửa ngồi=> liềm hơi dưới hoành

o Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc:

 Cơ năng

– Xây xát, bầm tím vùng trên xương mu

– Đau bụng dữ dội vùng dưới rốn, đau lan ra bẹn bìu – tầng sinh môn – Rối loạn tiểu tiện: có cảm giác buốn đi tiểu nhưng không đi tiểu được,

hoặc đi tiểu khó – nước tiểu yếu, phải rặn

 Thực thể

– Khám bụng

+ Bụng không chướng, vùng trên rốn mềm không đau + Thấy dấu hiệu căng đau vùng dưới rốn, tụ máu vùng dưới rốn, ngay trên xương mu hoặc tâng sinh môn lan tời rốn, lệch sang 1 hay 2 bên hố chậu

+ Không có cầu bàng quang

– Thăm trực tràng: tùi cùng Douglas phồng đau

o Với cả 2 thể

 Khám âm đạo, âm hộ ở nữ giới phát hiện các tổn thương phối hợp

 Thông tiểu nhẹ nhàng, vô trùng

– Ống thông qua niệu đạo, vào bàng quang dễ dàng – Không có nước tiểu hoặc chỉ có vài ml nước tiểu lẫn máu cục – Không có tia nươc tiểu xoáy cuối bãi

 test 300ml bơm vào BQ qua sonde => hút ra nếu ít hơn => vỡ

o Gãy xương chậu

có cảm giác buồn tiểu kìa

 Giãn ép khung chậu – đau

 Điểm đau chói ụ ngồi

 Toác, di lệch khớp mu

 Khung chậu biến dạng, gãy – di lêch

o Khám toàn diện phát hiện các tổn thương phối hợp

2 Chẩn đoán hình ảnh:

 Chụp X – Quang khung chậu: phát hiện tổn thương xương chậu, các đường gãy, di lêch

 Chụp bụng không chuẩn bị:

o Chỉ định: khi huyết động ổn đinh

o Các dấu hiệu

 Ổ bụng mở phần thấp

 Bụng chướng, các quai ruột trướng hơi, thành ruột dày do có dịch trong ổ bụng

 Có thể phát hiện liềm hơi do vỡ tạng rỗng hoặc có thể do vỡ bàng quang trong phúc mạc

 Có khi thấy được dấu hiệu vỡ cơ hoành gián tiếp qua hình ảnh thoát vị tạng trong ổ bụng lên lồng ngực

 Siêu âm:

o Hình ảnh

 Dịch trong ổ bụng (vỡ bàng quang trong phúc mạc)

 Có dịch dưới phúc mạc (vỡ bàng quang ngoài phúc mạc)

 Không thấy hình ảnh bàng quang dù chưa được sondle tiểu

 Hình ảnh khối máu tụ trong bàng quang: khối tăng âm, không kèm theo bóng cản, di chuyển trong bàng quang

 Hình ảnh máu tụ/ nước tiểu quanh bàng quang

 Đường vỡ bàng quang trong phúc mạc

 Phát hiện các tổn thương phối hợp

o Nhược điểm: khó vì vướng hơi

 Chụp UIV kinh điển thì bàng quang hay chụp bàng quang ngược dòng:

o Là xét nghiệm vàng để chẩn đoán vỡ bàng quang

o Bàng quang bị biến dạng méo lệch, có hình quả lê, hình giọt nước mắt

o Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc: thuốc cản quang tràn ra xung quanh bàng quang

o Vỡ bàng quang trong phúc mạc:

 Thuốc cản quang tràn vào ổ bụng ở vị trí đỉnh bàng quang

 Thuốc cản quang nằm giữa các quai ruột, rãnh đại tràng, dưới vòm hoành

 Không thấy thuốc cản quang ở phần thấp bàng quang và hai bên

 Chụp CT – Scanner: là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán tổn thương bàng quang và

các tổn thương phối hợp trong ổ bụng

 Xét nghiệm

o Công thức máu

o Sinh hóa máu

V CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định: dựa và triệu chứng lâm sàng và các chẩn đoán hình ảnh ở trên

 Triệu chứng lâm sàng thường kín đáo và bị che lấp bởi hoàn cảnh đa chấn thương hoặc vỡ xương chậu

o Tam chứng vỡ bàng quang:

 Đau bụng vùng hạ vị

 Rối loạn tiểu tiện: mất cảm giác buồn tiểu, khó khăn khi đi tiểu, hoặc không thể đi tiểu được

 Tiểu máu toàn thể

o Khám lâm sàng: không có cầu bàng quang

 Cận lâm sàng

o Siêu âm:

 Hình ảnh trực tiếp: mất sự liên tục cuẩ thành bàng quang, bàng quang ít hoặc không có nước tiểu

 Hình ảnh gián tiếp: có dịch trong ổ bụng

o CT – Scanner: hình ảnh vỡ bàng quang và tổn thương các cơ quan khác trong ổ bụng

o Chụp bàng quang (trong trường hợp khó chẩn đoán): hình ảnh thoát thuốc cản quang

– là tiêu chuẩn vàng

2 Chẩn đoán vỡ bàng quang để muộn rất phức tạp

 Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc: viêm tấy nước tiểu khoang Retzius vùng tiểu khung, có thể

lan rộng nguy hiểm

 Vỡ bàng quang trong phúc mạc: sau 24h sẽ biểu hiện viêm phúc mạc với dấu hiệu không ồn

ào (bụng chướng, đau, ure máu cao, Na máu tăng, K máu tăng)

 Abces lớn ở tiểu khung: ổ tụ máu, đọng nước tiểu – viêm nhiễm

3 Chẩn đoán phân biệt với đứt niệu đạo sau:

 Có cùng cơ chế chấn thương vỡ xương chậu và có thể gặp trên cùng một bệnh nhâ

 Bệnh nhân muốn đi tiểu mà không đi được, kích thích và rặn nhiều

 Đặt sondle niệu đạo không được, rút ra có máu

 Chụp niệu đạo – bàng quang ngược dòng thấy thuốc cản quang tràn ra ngoài niệu đạo sau, cho phép chẩn đoán một tổn thương niệu đạo sau

VI ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị

 Hồi sức chống shock kịp thời

 Làm billan tổn thương đầy đủ

 Mổ cấp cứu mở bụng khi có chỉ định

 Có thẻ điều trị kháng sinh, sondle niệu đạo không mổ với trường hợp đụng giập bàng quang, không có nước tiểu tràn ra ngoài

2 Chỉ định điều trị

 Điều trị nội

o Đụng giập bàng quang

o Tổn thương đơn thuần ngoài phúc mạc, không có nước tiểu tràn ra ngoài

 Điều trị ngoại

o Vỡ bàng quang gây chảy máu nặng, kèm rách âm đạo chảy máu

o Vỡ bàng quang trong phúc mạc

o Chấn thương bụng có tổn thương tạng ổ bụng phối hợp

3 Điều trị cụ thể

 Hồi sức tích cực: chống sock do đau do mất máu:

o Thở oxy hỗ trợ hô hấp

o Truyền dịch, máu, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, theo dõi áp lực tĩnh mạch

trung tâm

o Theo dõi mạch, huyết áp, số lượng hồng cầu, Hct, số lượng nước tiểu

o Giảm đau

o Kháng sinh

o Đặt sondle dạ dày

o Trường hợp quá nặng: vừa hồi sức, vừa mổ

 Chống nhiễm khuẩn

o Đặt sondle niệu đạo, điều trị kháng sinh

o Sau 7 – 10 ngày chụp kiểm tra lại

 Nếu còn hình ảnh thoát nước tiểu – chuyển mổ

 Nếu không còn – không mổ, rút sondle

 Phẫu thuật:

o Chuẩn bị bệnh nhân: hồi sức tốt

o Vô cảm: gây mê nội khí quản, giãn cơ tốt

o Đường mổ: trắng giữa dưới rốn, có thể mở rộng lên trên nếu cần kiểm tra tổn thương

phối hợp

o Xác định tổn thương:

 Xác định tổn thương tạng rỗng trước nếu có

 Chảy máu, tụ máu ở tiểu khung:

– Tổn thương tĩnh mạch – động mạch chậu trong: buộc cầm máu một hoặc cả 2 bên

– Tổn thương đám rối tĩnh mạch Santorini trong tiểu khung: khâu cầm máu tỉ mỉ từng từng điểm, không buộc cả cụm tĩnh mạch chậu trong, khâu cầm máu đám rối Santorini

 Tìm và xử trí tổn thương rách bàng quang

o Xử trí với vỡ bàng quang:

 Vỡ bàng quang trong phúc mạc:

– Hút hết máu cục, nước tiểu trong ổ bụng – Bóc tách lớp phúc mạc, cắt xén mép rách thủng bàng quang – Khâu bàng quang bằng chỉ Vicryl (vùi niêm mạc lộn vào trong, khâu phủ thanh cơ) 2 lớp (toàn thể, thanh cơ)

– Khâu che phủ lại phúc mạc – Dẫn lưu bàng quang mặt trước bằng ốn thông Fetzer 18 – 20Ch từ đường giữa ngoài phúc mạc cố định thành bàng quang với thành bụng, dẫn lưu Retzius

– Lau rửa ổ bụng sạch – Dẫn lưu Douglas – Đóng bụng

 Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc:

– Đường rách có thể ở ngay trước mặt bàng quang, hai mép niêm mạc

mở ra, nước tiểu tràn vào khoang Retzius tiểu khung – Cắt xén gọn mép rách thủng bàng quang, khâu cầm máu bằng chỉ tiêu chậm, kiểm tra các lỗ thủng khác trước khi khâu bàng quang

– Khâu bàng quang bằng chỉ Vicryl số 2 – 2 lớp (toàn bộ và thanh cơ) – Dẫn lưu bàng quang ở chỗ bàng quang lành

– Lau sạch ỏ bụng – Đóng bụng

– Chú ý:

+ Các lỗ thủng nhỏ do đầu xương đâm vào thường bị che lấp bởi máu tụ nên khó tìm thấy và dễ bỏ xót

+ Phải kiểm tra đầu xương mu gãy sắc nhô vào bàng quang, lấy hết máu tụ, cầm máu, kiêm tra đối chiếu nơi đầu xương đâm vào bàng quang để phát hiện lỗ thủng nhỏ - mở bàng quang để kiểm tra các lỗ thủng này

o Các tổn thương khác

 Vỡ bàng quang ở vùng cổ, đứt niệu đạo sau hoàn toàn hay một phần:

khâu nối bàng quang – niệu đạo ngay thì đầu trên sondle forley tránh di chứng hẹp cổ bàng quang

 trường hợp có thủng rách trực tràng : phải được xử trí cắt lọc khâu kín lỗ

thủng bằng chỉ không tiêu và làm HMNT phía trên đại tràng Sigma

 Vỡ bàng quang + rách âm đạo:

– Khâu bàng quang – Khâu thành âm đạo từng lớp riêng

 Tổn thương ở đáy bàng quang: khi khâu chú ý tránh lỗ niệu quản

 trường hợp vỡ xương chậu, tụ máu lớn sau phúc mạc, các tổn thương của

bàng quang và các tạng phối hợp đã được giải quyết mà tình trạng huyết động vẫn không ổn định, cần thắt động mạch chậu trong để cầm máu tạm thời