Những triệu chứng của các tổn thương đường tiết niệu nói chung ( thận, niệu đạo…) cũng như của BQ nói riêng dễ lẫn lộn với nhau, nhiều khi bị lu mờ, bị che khuất bởi các triệu chứng của [r]
Trang 1CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG
1 Đại cương
BQ là 1 tạng rỗng, nằm sâu trong chậu hông bé và sau xương mu So với 1 số tạng
trong chấn thương bụng, BQ ít bị vỡ hơn Song vì số lượng tai nạn giao thông, tai nạn lao động ngày càng nhiều nên vỡ BQ là 1 cấp cứu thường gặp Mỗi năm vỡ BQ lại có xu hướng tăng lên, theo nhiều thống kê 7% - 15% vỡ xương chậu có vỡ BQ phối hợp, nhưng trong số vỡ BQ thì 75% - 90% số bệnh nhân có vỡ xương chậu BQ bị vỡ thường do 1 chấn thương mạnh gây nên Phần lớn các baajnh nhân ở trong tình trạng sốc đa chấn thương, có nhiều thương tổn phối hợp Những triệu chứng của các tổn thương đường tiết niệu nói chung ( thận, niệu đạo…) cũng như của BQ nói riêng dễ lẫn lộn với nhau, nhiều khi bị lu mờ, bị che khuất bởi các triệu chứng của sốc, của các tổn thương ở lồng ngực ổ bụng, sọ não… Vào đầu thế kỷ XX, tỷ lệ tử vong của vỡ BQ còn rất cao ( 86,7% )
Hiện nay, nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ này chỉ còn 10% -35% Cần chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời các tổn thương của BQ cũng như tổn thương phối hợp, nhằm hạ thấp tỷ lệ tử vong và các biến chứng do chấn thương gây ra
2 Nguyên nhân, cơ chế, phân loại các tổn thương của vỡ BQ
2.1 Nguyên nhân
2.1.1 Do chấn thương trực tiếp
- Sau khi uống nhiều bia rượu và chưa đi tiểu, bệnh nhân bị đá, bị đấm, bị đánh bằng gậy…vào vùng dưới rốn
- Bị ngã cao đập vùng bụng dưới rốn vào vật cứng
2.1.2 Do vỡ xương chậu
- Vùng dưới rốn bị nghiền ép bởi bánh xe máy, bánh xe ô tô…
- Tường đổ, sập hầm, đất đá đổ…đè vào vừng xương chậu
2.2 Cơ chế
2.2.1 Vỡ BQ trong phúc mạc
- Khi BQ căng ứ nước tiểu thành BQ mỏng đi, khi có 1 lực tác động đột ngột và trực tiếp vào vùng dưới rốn, BQ bị vỡ tại điểm yếu nhất là phần trên sau của vùng chỏm và phúc mạc cũng bị xé rách 1 đoạn mở thông vào trong ổ phúc mạc
2.2.2 Vỡ BQ ngoài phúc mạc
- Xương chậu gẫy ko vững làm đứt các dây chằng mu – BQ, đồng thời làm rách BQ ở nơi bám của các dây chằng đó
- Xương chậu gẫy không vững, di lệch nhanh trong 1 thời điểm ngắn, đầu nhọn sắc của các đầu xương gãy đâm vào thành BQ
2.3 Phân loại
2.3.1 Tính chất đường vỡ
Trang 2- Dập thành BQ, sau 1 thời gian chỗ dập thành BQ có thể bị hoại tử, gây ra thủng BQ thì 2 ( đây là 1 thương tổn khó chẩn đoán xác định )
- Vỡ BQ hoàn toàn ( vỡ BQ trong phúc mạc ) hoặc ( vỡ BQ ngoài phúc mạc ) Thông thường có 1 đường rách duy nhất, cũng có khi là 1 lỗ thủng Bờ vết rách nham nhở, đôi khi có 2, 3 hoặc 4 đường vỡ tách biệt với nhau
2.3.2 Vị trí của đường vỡ
- Vỡ BQ trong phúc mạc : đường vỡ hay gặp ở phần trên sau của vùng chỏm BQ Gây viêm phúc mạc toàn bộ
- Vỡ BQ ngoài phúc mạc : đường vỡ thường ở phía dưới mặt trước BQ ( gần cổ BQ )
ở 2 mặt bên ít gặp hơn và ít nhất ở mặt sau BQ
- Vỡ BQ thể hỗn hợp : thực chất là vỡ BQ ngoài phúc mạc mà đường rách kéo dài lên vùng chỏm của BQ
3 Lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán
3.1 Lâm sàng
3.1.1 Vỡ BQ trong phúc mạc
- Ngay sau khi bị đấm, bị đá, bị đánh bằng gậy vào vùng dưới rốn, BN đau điếng vùng
hạ vị sau đó tăng lên và lan ra khắp bụng
- BN có thể nôn hoặc nôn ra thức ăn và dịch tiêu hóa
- Rối loạn tiểu tiện : BN thấy buốt, mót tiểu liên tục, không đái được hoặc chỉ đái được vài giọt nước tiểu lẫn máu
- Bụng chướng, gõ đục vùng thấp, có phản ứng thành bụng, thành bụng co cứng hoặc
có cảm ứng phúc mạc
- Không có cầu BQ
3.1.2 Vỡ BQ ngoài phúc mạc
- Phần lớn BN được đưa vào cấp cứu trong tình trạng sốc nặng
- Da, niêm mạc nhợt tái, vã mồ hôi chân tay lạnh, thở nhanh, nông, mạch nhanh yếu trên 100 lần/phút, huyết áp <90 mm Hg
- Đối với những BN không bị sốc nặng : đau bụng dữ dội vùng dưới rốn, lan ra bẹn, bìu, tầng sinh môn, rối loạn tiểu tiện
- Khám : bụng không chướng, vùng trên rốn mềm, khối máu tụ ở vùng trên xương mu, lan lên tới rốn, không có cầu BQ
- Nhiều BN có triệu chứng của vỡ xương chậu
3.1.3 Vỡ BQ trong và ngoài phúc mạc
- Thăm trực tràng : túi cùng Douglas đau
- Ống thông đái chỉ có ít nước tiểu lẫn máu
3.2 Cận lâm sàng
3.2.1 Siêu âm ổ bụng và hệ tiết niệu
- Có dịch trong ổ bụng ( vỡ BQ trong phúc mạc )
- Có dịch ở dưới phúc mạc ( vỡ BQ ngoài phúc mạc )
- Không thấy hình ảnh BQ
Trang 3- Hình ảnh khối máu cục trong BQ
3.2.2 Chụp bụng không chuẩn bị
- Ổ bụng mờ ở vùng thấp, ruột giãn hơi, thành các quai ruột dày
- Các dấu hiệu vỡ xương chậu
3.2.3 Chụp BQ ngược dòng
- Chỉ tiến hành khi BN không có sốc, qua thăm khám và làm các xét nghiệm như trên
mà chưa khẳng định được vỡ BQ
- BQ co lại và vồng lên, có hình giọt nước, quả lê, tam giác…do bị khối máu tụ dưới phúc mạc và quanh BQ đè đẩy
- Thuốc cản quang tỏa ra vùng thấp, quanh BQ, dưới dạng hình vệt dài, không đều… ( gặp trong vỡ BQ ngoài phúc mạc )
- Thuốc cản quang vào khắp ổ bụng, lan lên rãnh đại tràng…( gặp trong vỡ BQ trong phúc mạc )
3.2.4 Xét nghiệm máu
Urê, creatinin máu trong giới hạn bình thường
3.3 Chẩn đoán
- Dựa vào nguyên nhân tai nạn
- Chụp BQ ngược dòng có giá trị khẳng định chẩn đoán trong nhiều trường hợp
- Những trường hợp khó ( dập thành BQ, đứt niệu đạo bán phần ) soi BQ niệu đạo cho phép thấy được các tổn thương
4 Biến chứng
- Viêm phúc mạc toàn thể do nước tiểu
- Áp xe khoang chậu hông dưới phúc mạc có thể vỡ ra vùng bẹn, bìu vùng tầng sinh môn
- Áp xe hố ngồi – trực tràng
- Viêm khớp mu, viêm các đoạn xương chậu bị gãy
5 Hướng xử trí
5.1 Chống sốc
- Hồi sức tích cực : truyền dịch, truyền máu, giảm đau, bất động chi gãy nếu có 5.2 Đối với các thương tổn vỡ BQ trong phúc mạc, ngoài phúc mạc và vỡ BQ hốn hợp
- Chỉ định mổ cấp cứu không trì hoãn
- Cắt lọc xén mép vết vỡ BQ, khâu kín BQ bằng 2 lớp, lớp toàn thể và lớp thanh cơ ( vicryl 3% ) khâu vắt hoặc khâu mũi rời vết thương ở sát cổ BQ, gần 2 lỗ niệu quản, phải chú ý tránh khâu phải 2 lỗ niệu quản
- Dẫn lưu BQ trên xương mu như 1 nguyên tắc
- Dẫn lưu khoang Retzius
- Không nên đặt ống thông niệu đạo đơn thuần
- Trong trường hợp vỡ xương chậu nặng, tụ máu lớn sau phúc mạc, các thương tổn
BQ, các tạng phối hợp đã được xử trí mà HA vẫn không ổn định, cần thắt ĐM chậu trong
2 bên để cầm máu
Trang 4- Xử trí những thương tổn phối hợp như : rách âm đạo, thủng trực tràng
Phương pháp vô cảm : 100% NKQ
6 Điều trị
- Kháng sinh phổ kháng khuẩn rộng, phối hợp 2 loại kháng sinh
Cephalosporin thế hệ III trong thời gian 15 ngày tuỳ theo diến biến của bệnh và thời gian đặt ống dẫn lưu BQ, NĐBQ
Có thể kết hợp với loại kháng sinh khác
- Ngày nằm viện trung bình từ 25 – 30 ngày
-Sau mổ ở ngày thứ 18 hoặc ngày 21, rút ống thông niệu đạo BQ và kẹp dẫn lưu BQ trên xương mu cho BN tập đái đường dưới, sau từ 3 - 5 ngày, nếu BN đái tốt thì đặt lại ống thông niệu đạo BQ và rút ống thông dẫn lưu BQ trên xương mu, sau từ 3 – 5 ngày nếu vết thương dẫn lưu BQ trên xương mu liền tốt, thì rút ống thông niệu đạo BQ cho BN
tự đái Nếu BN có hẹp niệu đạo kèm theo thì hẹn BN tới nong niệu đạo định kỳ theo pháp
đồ