CHẤN THƯƠNG BỤNG

Mức độ chướng tuỳ thuộc vào lượng máu mất trong ổ bụng  Có thể thấy thành bụng phía tạng tổn thương gồ lên do khối máu tụ to lên: hạ sườn phải gồ lên do máu tụ dưới bao ở Gan to lên… o

o Do va đập trực tiếp như đấm đá vào bụng…gây tổn thương khu trú.

o Do đè ép vào bụng: ngã đập bụng xướng đất, xe đè vào bụng…gây tổn thương phức tạp

• Biểu hiện lâm sàng

o Vỡ tạng đặc: là hội chứng chảy máu trong ổ bụng

o Vỡ tạng rỗng:

 Là một cấp cứu hay gặp trong chấn thương bụng

– Vỡ tạng rỗng vào khoang phúc mạc: thủng ruột, vỡ bàng quang vào phúc mạc

– Vỡ tạng rỗng ngoài phúc mạc: vỡ bàng quang ngoài phúc mạc

 Hậu quả của vỡ tạng rỗng gây ra: viêm phúc mạc khu trú, viêm phúc mạc toànthể, có thể tức thì hoặc thì 2 Do đó cần theo dõi để chẩn đoán và điều trị sớm

• Tổn thương giải phẫu bệnh:

vỡ bao gây chảy máu ồ ạt

– Các tổn thương cuống mạch hoặc đường bài xuất tạng

 Tạng rỗng

– Có thể bị thủng, vỡ, thậm chí đứt đoạn gây viêm phúc mạc– Có thể bị dập vỡ không hoàn toàn, một vài ngày sau chỗ đụng dập bị hoại tử gây viêm phúc mạc do thủng thứ phát hoặc được các tạng khác bao bọc lại thành khối, ổ abces

 Mạc treo, mạc nối, mạch máu:

– Có thể bị đụng dập, máu tụ hoặc bị đứt rách gây thiếu máu phần tạng tương ứng

– Cơ hoành có thể bị rách, vỡ gây thoát vị hoành

II HỎI BỆNH

• Giờ chấn thương, tác nhân gây chấn thương, hướng của lực, điểm chạm thương, va đập hoặc

đè ép -> hướng tới nguy cơ tạng nào bị tổn thg

• Tiền sử bệnh lý: tạng nào có kích thước to hơn bình thường thì nguy cơ vỡ tạng đó cao

• Bệnh nhân trước đó có ăn không -> tổn thương bộ máy tiêu hoá, hoặc bàng quang trước đó cócăng không -> Vỡ bàng quang Nếu xẹp rỗng thì ít tổn thương hơn.

III HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG Ổ BỤNG

1 Hội chứng chảy máu trong ổ bụng do vỡ tạng đặc

 Chân tay lạnh, vã mồ hôi

 Mạch nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt thậm chí không đo được

 Ban đầu tại vị trí tương ứng tổn thương tạng, sau lan ra toàn bụng

 Dấu hiệu Kehr trong vỡ lách: đau ở hạ sườn(T) sau đó lan lên vai (T)

 Đau tăng lên khi thở mạnh, khi thay đổi tư thế

o Nôn: do kích thích phúc mạc

o Bí trung đại tiện: thường không có, nếu có thì rất đặc hiệu của tình trạng viêm phúc

mạc (liệt ruột cơ năng)

o Khó thở, do:

 Máu hoặc dịch nhiều trong ổ bụng gây hạn chế di động bụng

 Đau tạng

 Mất nhiều máu

• Thực thể:

o Nhìn:

 Vết bầm tím trên thành bụng hướng tới tổn thương tạng phía dưới

 Bụng chướng đều, di động ít Mức độ chướng tuỳ thuộc vào lượng máu mất trong ổ bụng

 Có thể thấy thành bụng phía tạng tổn thương gồ lên do khối máu tụ to lên: hạ sườn phải gồ lên do máu tụ dưới bao ở Gan to lên…

o Gõ đục vùng thấp: nếu máu trong ổ bụng ít -> gõ với tư thế bệnh nhân thay đổi

o Nghe: nhu động ruột mất do liệt ruột cơ năng,xảy ra ở giai đoạn muộn

o Thăm trực tràng, âm đạo: Túi cùng Douglas căng phồng và đau chói rất ý nghĩa khi khó đánh gia trên bụng

o Khám toàn diện để phát hiện các tổn thương kèm theo: chấn thương lồng ngực, chấn thương sọ não

 Men gan, bilirubin trong chấn thương gan

 Amylase máu/ nước tiểu tăng khi có tổn thương tụy

 Định lượng Ure, Creatinin, HC trong nước tiểu nếu có chấn thương thận, đồng thời đánh giá chức năng gan thận nếu có Shock.

o Xquang bụng không chuẩn bị: ít ý nghĩa (dr HỌC)

– Góc đại tràng trái bị đẩy xuống thấp

 Hình ảnh vơ gan: bóng gan to, vòm hoành trái bị đẩy lên cao

 Không có liềm hơi

 Nhược điểm:

– Phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm– Khó làm khi có tổn thương tạng rỗng phối hợp, bụng chướng hơi– Không phát hiện được tổn thương tạng rỗng, khó xác định được tổn thương tụy

 Cho hình ảnh đường vỡ, khối máu tụ, mức độ đụng dập nhu mô cảu các tạng trong ổ bụng và tình trạng ổ bụng.

 Hình ảnh của các tạng khác nếu có

o Chọc dò ổ bụng:

 Chỉ đinh:

– Trường hợp khó chẩn đoán– Hôn mê, đa chấn thương, chấn thương sọ não, chấn thương lồng ngực kèm theo

o Tai biến do thủ thuật

o (-) giả: Có máu trong ổ bụng nhưng chọc ra ko có

o (+) giả: ko có máu trong ổ bụng nhưng chọc ra có máu -> chọc phải mạch máu: để 1 lúc thì thấy máu đông

o Chọc rửa ổ bụng:

 Chỉ định:

– Trường hợp khó chẩn đoán– Hôn mê, đa chấn thương, chấn thương sọ não, chấn thương lồng ngực kèm theo

 Chống chỉ định

– Sẹo mổ cũ– Bụng quá trướng– Có thai

– Nghi có tổn thương vỡ cơ hoành

 Dụng cụ: Catheter, dung dịch NaCl 0,9%

 Vị trí: đường giữa dưới rốn 2 cm

 Tiến hành: Đặt catheter vào đúng vị trí trên, sau đó bơm 1000ml NaCl 0,9%, sau đó để dịch chảy ra

 Dịch rửa:

– Dương tính khi:

+ Dịch hút ra màu đỏ

+ Xét nghiệm dịnh lượng thấy HC > 100.000/mm3 và BC

>500/mm3

– Âm tính khi

+ Dịch hút ra màu trong, hoặc màu hồng+ Xét nghiệm định lượng HC thấy HC <50.000/mm3 và BC < 100/mm3

– Nếu 50.000< số lượng HC <100.000/mm3 và 100< BC <500/

mm3-> lưu kim rửa lần 2

 Ưu điểm: loại trừ âm tính giả và dương tính giả

 Nhược: không đánh giá đc vị trí tổn thương và mức độ mất máu

o Nội soi ổ bụng: (Laparoscopy)

 Chỉ định:

– Siêu âm nghi ngờ có tổn thương tạng trong ổ bụng – Yêu cầu: tình trạng huyết động ổn định: Mạch < 120, Huyết áp > 90

 Tiến hành: (như 1 phẫu thuật)

o Gây mê nội khí quản

o Nếu có nhiều dịch trong ổ bụng thì cần hút sạch dịch trước, sau đó quan sát tìm và nhận định tổn thương để quyết định bảo tồn or phẫu thuật

o Có thể cầm máu bằng đốt điện or khâu

o Chấn thương gan: trường hợp rò động-TM cửa, chảy máu đường mật

o Chấn thương thận: phát hiện các tổn thương mạch máu ở cuống thận,các mạch máu ở nhu mô thận khi mà CT-scan không thấy tổn thg nhu mô thận và thận câm khi chụp UIV

o Mổ thăm dò: shock nặng không thể thăm dò bằng các biện pháp khác để chẩn đoán – cần chuyển ngay nhà mổ, vừa hồi sức vừa mổ

2 Chảy máu trong ổ bụng vỡ gan do chấn thương

2.1 Đại cương

• Vỡ gan là 1 tổn thương vỡ tạng đặc trong chấn thương bụng kín, là 1 chấn thương nặng do gan có kích thước lớn và có nhiều mạch máu.

• Vỡ gan thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa, đứng thứ 3 sau vỡ lách và thận

• Biểu hiện lâm sàng của vỡ gan là hội chứng chảy máu trong ổ bụng:

o Vỡ gan thì 1: Chảy máu ngập trong ổ bụng, có thể dữ dội or tuỳ mức độ vỡ

o Vỡ gan thì 2: Nếu dập vỡ nhu mô nhưng bao Glisson ko rách sẽ gây tụ máu dưới bao, Khối máu tụ có thể vỡ vào ổ bụng gây chảy máu thì 2

• Cần phải chẩn đoán nhanh và xử trí kịp thời tránh biến chứng Shock do giảm khối lượng tuầnhoàn

2.2 Phân độ tổn thương Gan:

• Phân loại mức độ tổn thương gan theo Moore:

o Độ I:

 Rách bao Glisson hoặc rách nhu mô gan <1cm

 Có thể đang chảy máu hoặc không còn chảy máu

o Độ II: rách nhu mô sâu từ 1 - 3cm, hoặc có tụ máu dưới bao gan nhỏ hơn 10% diện tích bề mặt

o Độ III: rách nhu mô trên 3cm, máu tụ dưới bao gan lớn hơn 10% diện tích bề mặt

o Độ IV: tổn thương liên thùy, tụ máu trung tâm lan rộng

o Độ V: vỡ rộng 2 liên thuy, rách tnhx mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới

• Phân loại mức độ tổn thương gan theo AAST:

o Độ I:

 Tụ máu dưới bao nhỏ hơn 10% diện tích bề mặt

 Tổn thương nhu mô sâu nhỏ hơn 1cm

o Độ II:

 Tụ máu dưới bao từ 10 – 50% dện tích bề mặt

 Tụ máu trong nhu mô kích thước nhỏ hơn 10cm

 Tổn thương nhu mô sâu 1 – 3cm, dài nhỏ hơn 10cm

o Độ III:

 Tụ máu dưới bao lớn hơn 50% diện tích bề mặt

 Tụ máu trong nhu mô kích thước lớn hơn 10% Vỡ khối máu tụ

 Tổn thương nhu mô sâu lớn hơn 3cm

o Độ IV:

 Tổn thương nhu mô hoặc vỡ 25 – 75% thùy

 Vỡ 1 – 3 tiểu thùy Couinaud trong một thùy gan

o Độ V:

 Tổn thương nhu mô hoặc vỡ lớn hơn 75%

 Vỡ nhiều hơn 3 tiểu thùy Couinaud trong một thùy gan

 Mạch máu: tổn thương mạch máu chính của gan (tĩnh mạch trên gan) hay lân cận gan (tĩnh mạch chủ dưới)

o Độ VI: dập nát gan

2.3 Điều trị nội

• Tiêu chuẩn để điều trị nội

o Huyết động ổn định sau khi hồi sức

o Không có các tổn thương khác phối hợp và CT có hình ảnh tổn thương gan độ I, II

o Dịch trong phúc mạc < 50ml

o Mất máu nhẹ, không cần truyền máu

• Điều trị

o Nằm bất động tại giường

o Truyền dịch, theo dõi tình trạng bệnh nhân nhiều lần trong ngày

o Giảm đau, kháng sinh

o Siêu âm để đánh giá mức độ cahyr máu

• Đánh giá kết quả sau 5 – 7 ngày

o Ổn định – ra viện

o Nếu tổn thương gan chuyển sang giai đoạn nặng hơn (tụ máu lan rộng, trung tâm nhiều hơn rách nhu mô sâu hơn,…) – chuyển mổ

2.4 Điều trị phẫu thuật

• Nguyên tắc điều trị chung:

o Ưu tiên cứu sống bệnh nhân

o Hối sức tích cực trước trong và sau mổ

o Đánh giá tổn thương để ra chỉ định phẫu thuật

o Đường mổ rộng rãi, theo dõi sát sau mổ

• Hồi sức cho bệnh nhân:

o Hồi sức tốt trước trong mổ

o Bù dịch: Máu, plasma, truyền nhanh nếu có biểu hiện mất máu nặng

o Đặt đường truyên tĩnh mạch trung ương: đánh giá chính xác mức độ mất khối lượng tuần hoàn

o Thở oxy, mask, nội khí quản Nếu có tràn dịch hoặc tràn khí kèm theo thì phải tiến hành dẫn lưu màng phổi

o Đặt sonde tiểu: đánh giá màu sắc, khối lượng nước tiểu xem có suy thận cấp ko

o Đặt sonde dạ dày: Giảm nôn, giảm chướng bụng

o Kháng sinh dự phòng

o Monitor theo dõi mạch, huyết áp

• Điều trị phẫu thuật cụ thể.

o Chỉ định:

 Sock mất máu do chảy máu trong ổ bụng nhiều, huyết động không ổn định

 Lâm sàng nặng lên trong quá trình điều trị theo dõi

 Biểu hiện của viêm phúc mạc

 Shock không giải thích được

 Evisceration (tạng bị lòi ra)

 Tổn thương Gan độ III, IV, V (theo phân loại Morre)

– Đường giữa trên và dưới rốn: cho phép thăm dò được hầu hết tất cả cáctạng trong ổ bụng, tránh bỏ sót tổn thương.

 Thăm dò ổ bụng xác định tổn thương.

– Cần xác định số lượng máu trong ổ bụng và vị trí chảy máu Nếu chắc chắn không có tổn thương tạng rỗng thì có thể lấy máu truyền lại.– Nếu thấy tổn thưong gan đang chảy máu thì cần tiến hành cầm máu ngay, có thể cầm máu tạm thời bằng cách cặp cuống mạch hoặc chèn gạc

– Thăm dò toàn diện các tạng theo trình tự nhất định, để đánh giá đầy đủ tổn thương trước khi xử lý, sau đó xử lý theo nguyên tắc: Tổn thương càng nặng, càng phức tạp, toàn trạng bênh nhân càng nguy kịch thì càng phải xử lý nhanh, đơn giản, nhẹ nhàng để cứu sống bệnh nhân và giải quyết các di chứng sau

• Cầm máu tạm thời:

o Cặp riêng cuống gan (Pringle):

 Nếu ngừng chảy máu thì nguồn gốc chảy máu từ cuống Glisson

 Nếu vẫn chảy máu thì nguồn gốc chảy máu từ tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ hay tĩnh mạch cửa

– Tổn thương tĩnh mạch trên gan: khâu, thắt tĩnh mạch– Tổn thương tĩnh mạch chủ dưới: khống chế tạm thờ bằng chèn ngón tay hay cặp tĩnh mạch chủ dưới ở trên – dưới gan rồi khâu Có thể dừng ống thông có bóng (Foley…) đặt vào trong tĩnh mạch rồ khâu vếtrách để cầm máu

o Chèn gạc quanh gan (Packing):

 Là kỹ thuật cầm máu khi thủ thuật Pringle thất bại, đảm bảo cầm máu tạm thờitrong chấn thương gan nặng, tránh được tắc mạch khí trong tổn thương tĩnh mạch chủ trong khi chờ đợi can thiệp thì 2 sau 48h

 Chú ý tránh chèn ép và tĩnh mạch chủ dưới gan để đảm bào lưu lượng máu về tim, tránh gây ra hoặc làm nặng thêm suy thận

 Trong tình huống tạm thời không dẫn lưu ổ bụng, đóng thành bụng tạm thời

 Nguy cơ của phương pháp này là chảy máu và nhiễm trùng

o Phương pháp khác: chèn gạc trực tiếp vào chỗ gan vỡ hoặc dùng túi lưới tổng hợp tiêuchậm

• Cầm máu chính thức:

o Khâu cầm máu:

 Chỉ định cho tổn thương gan độ I, II rách nhu mô < 3 cm

 Khâu kiểu chữ U or X

 Khâu cầm máu bờ mép của vết rách

– Nếu đường vỡ nông: khâu 2 mép rách, chỉ phải luồn xuống dưới mép rách ở sâu, tránh để lại khoảng chết

 Nếu đường vỡ sâu: khâu riêng 2 mép, chèn mạc nối lớn, không được khâu ép

2 mặt gan vì sẽ tạo khe rỗng trong nhu mô gan, dễ gây tụ máu dẫn đến apxe

 Đốt điện cầm máu diện vỡ: với những tổn thương nhỏ chảy máu ít

 Tuyệt đối không được khâu bao Glisson

 Nhu mô gan bị vỡ, nhưng bao Glisson có thẻ không rách gây tụ máu dưới bao gan, khối máu tụ này có thể nhiễm khuẩn tạo thành abces gan, vỡ thì 2 hoặc gây chảy máu đường mật

 Trường hợp tổn thương vỡ phức tạp cần mở thông túi mật làm giảm áp lực trong đường mật tránh nguy cơ rò mật

o Thắt động mạch gan:

 Chỉ định:

– Khi khâu gan không có kết quả– Thương tổn lớn không có khả năng cắt gan

– Thường chỉ định cho tổn thương độ III, IV

 Thường áp dụng nhất là thắt động mạch gan riêng

 Trước khi thắt phải kiểm tra xem máu chảy từ động mạch nào

– Kẹp tay cuống gan xem còn chảy máu không, nếu không còn thì không

có tổn thương tĩnh mạch trên gan– Kẹp thử tĩnh mạch gan riêng, nếu không còn chảy máu thì tiến hành thắt động mạch gan riêng

 Sau thắt mà thấy túi mất đổi màu thì tiến hành cắt túi mật

 Thường cho kháng sinh sau khi thắt động mạch gan do nguy cơ vi khuẩn kỵ khí phát triển từ đường mật gây hoại tử gan

+ Cắt gan theo Tôn Thất Tùng:

 Đi trực tiếp vào nhu mô gan, khống chế các cuống mạchtrong nhu mô, cắt hệ tĩnh mạch trên gan sau cùng

 Áp dụng trường hợp cắt gan nhỏ và gan lớn mà không

có điều kiện đánh giá biến đổi giải phẫu đường mật trong gan trước mổ

+ Cắt gan theo Lotart – Jacob:

 Khống chế các cuống mạch, mạch ngoài gan trước

 Phát huy tác dụng tốt trong của cắt gan lớn khi có thăm

dò đường mật trong mổ

– Cắt gan không điển hình:

+ Cắt gan theo tổn thương nhằm cầm máu, cầm mật để cứu bệnh nhân: gan vỡ tới đâu thì cắt gan tới đó, cắt tiết kiệm, khâu cầm máu kĩ, thắt các ống mật bị đứt, đặt dẫn lưu tốt

+ Bệnh nhân có nguy cơ hoại tử diện gan vỡ, nguy cơ dò mật, abces dưới cơ hoành

+ Chỉ định trong tổn thương các thành phần cuống cửa và vỡ nát

1 nửa gan

– Cắt gan bằng dao siêu âm:

+ Ưu điểm: kiểm soát tốt các mạch và đường mật, đạt được hiệu quả cầm máu, cầm mật ở diện đốt

+ Sử dụng Argon hay keo sinh học để cầm máu, cầm mật cho kết quả tốt, giảm biến chứng sau cắt gan

o Chèn gạc theo kiểu Mickulicz.

 Là trường hợp bất đắc dĩ, nhét mét cầm máu 48-72 h nếu:

– Đường vỡ sâu, khâu không xuống được đáy– Cầm máu diện vỡ khó

– Không có khả năng cắt gan

 Thường đặt 1 drainage vào vết rách trước khi chèn gạc

• Tổn thương cuống gan:

o Có các tổn thương sau:

 Tổn thương đường mật: vị trí ở ống gan trái, đường mật chính, hội lưu đường mật do cơ chế xoắn vặn Tổn thương vỡ túi mật chấn thương do lực tác động trực tiếp

 Tổn thương tĩnh mạch cửa: hiếm gặp, tiên lượng xấu, tỷ lệ tử cong cao

 Tổn thương động mạch gan: phối hợp với tổn thương khác vì có tính đàn hồi cao nhất trong các thành phần của cuống gan

o Xử trí:

 Điều trị tổn thương đường mật ngoài gan:

– Nếu đứt không hoàn toàn, không mất tổ chức: khâu là kĩ thuật đơn giản– Nếu đứt hoàn toàn: khâu thường gây hẹp muộn, nên nối mật ruột trên quai chữ Y

– Đối với tổn thương hội lưu đường mật: nên nối mật ruột– Nếu túi mật có tổn thương: cắt túi mật khi nối mật ruột

 Tổn thương tĩnh mạch cửa: cầm máu tạm thời bằng cặp cuống gan và hoàn thiện bằng khâu vết thương hoặc nối tận tận có hay không ghép đoạn mạch

o Kháng sinh toàn thân

o Theo dõi phát hiện các biến chứng sau mổ, xử trí kịp thời

2.5 Biến chứng sau điều trị

• Chảy máu tái phát trong ổ bụng

o Thường xảy ra do nhiễm khuẩn hay sau điều trị bảo tổn thất bại

o Cần can thiệp lại kịp thời

• Chảy máu đường mật

o Cần phải can thiệp lại để cầm máu, có thể nút động mạch gan chọn lọc nếu tìm được

vị trí tổn thương giữa động mạch với đường mật (thành công 90%)

o Hoặc ổ cắt phần gan có sự thông thương bất thường gây chảy máu

• Rò mật

o Rò ít < 300 ml/ ngày

 Nguyên nhân: do đường mật lưu thông bình thường

 Đáp ứng tốt với các biện pháp cống rò – nhóm thuốc Stomastatin – hiệu quả

o Khi rò mật nhiều kéo dài

 Nguyên nhân: do tổn thương nhánh đường mật lớn

 Cần chụp đường rò hay chụp đường mật ngược dòng tìm vị trí rò

 Xử trí: đặt stent chống rò hay mổ lại điều trị rò mật

• Suy gan

o Xảy ra khi chấn thương gan nặng, cắt gan lớn nhất là trên bệnh nhân xơ gan

o Nguy cơ suy gan cấp, hon mê gan là rát lớn

o Phòng: đảm bảo khối lượng tuần hoàn, thở oxy sau mổ, dùng thuốc hồi sức tế bào gan

• Rối loạn đông máu:

o Xảy ra ở trường hợp chấn thương gan nặng, đa chấn thương mất nhiều máu

o Điều trị chèn gạc tạm thời + hồi sức tích cực + hội chẩn chuyên khoa huyết học = ổn định thì mổ thì 2

o Tỷ lệ tử vong cao

3 Chảy máu trong ổ bụng vỡ lách do chấn thương

3.1 Đại cương

• Vỡ lách là tổn thương vỡ tạng đặc, là một chấn thương bụng kín thường gặp nhất

• Biểu hiện lâm sàng của vỡ lách là hội chứng chảy máu trong ổ bụng:

o Vỡ lách thì 1: Chảy máu ngập trong ỏ bụng, có thể ào ạt dữ dội, hoặc từ từ tuỳ mứcđộ

o Vỡ lách thì 2: Dập vỡ nhu mô nhưng không làm rách bao lách gây tụ máu dưới bao Khối máu tụ có thể vỡ gây vỡ lách thì 2

3.2 Phân loại tổn thương (khá giống AAST 1994 gan nhưng ko có độ 6)

• Độ I:

o Tụ máu dưới bao 10% diện tích

o Rách bao và rách nhu mô dưới 1cm không còn chảy máu

o Vỡ tụ máu trong nhu mô đang chảy máu

o Rách các mạch máu ở rốn lách hoặc thùy lách tạo thành các vùng thiếu máu lớn hơn 25% lách