CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY

 Chẩn đoán chảy máu do loét dạ dày – tá tràng dựa vào lâm sàng, X- quang nhưng chủ yếu là nội soi o Chỉ có 50% các trường hợp chẩn đoán bằng lâm sàng o X-Quang hiện nay không sử dụng o

CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

I ĐẠI CƯƠNG

 Chảy máu do loét dạ dày tá tràng là 1 trong những nguyên nhân thường gặp của chảy máu đường tiêu hoá trên, chiếm 40-50% tổng số chảy máu đường tiêu hoá trên

 Chảy máu là biểu hiện tiến triển của ổ loét và là một trong những biến chứng nhiều nhất của loét

dạ dày – tá tràng

 Đặc điểm lâm sàng:

o Hay gặp ở bệnh nhân > 50 tuổi

o Có tiền sử loét dạ dày nhiều năm, chảy máu nhiều lần

o Thường xảy ra sau khi uống thuốc NSAIDs như aspirin, voltaren

 Chẩn đoán chảy máu do loét dạ dày – tá tràng dựa vào lâm sàng, X- quang nhưng chủ yếu là nội soi

o Chỉ có 50% các trường hợp chẩn đoán bằng lâm sàng

o X-Quang hiện nay không sử dụng

o Nội soi cấp cứu là phương pháp hiệu quả, không những chẩn đoán xác định những tổn thương, xác định rõ mức độ tổn thương, đánh giá được tình trạng chảy máu để có chỉ định điều trị nội hay ngoại khoa mà còn có khả năng cầm máu trực tiếp bằng các phương pháp như tiêm xơ, đốt điện, laser

 Điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng ngày nay chủ yếu là điều trị nội khoa Điều trị ngoại chỉ còn chỉ định trong một số trường hợp nhất định

II GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

1 Ổ loét

1.1 Vị trí

 Loét tá tràng:

o Thường gặp hơn loét dạ dày

o Thường ở mặt sau, bờ trên hoặc mặt trước hành tá tràng Loét xơ chai, đáy sâu, ăn mòn vào thành tá tràng, mở vào các mạch máu

o Loét ở mặt trước thường chảy máu ít và dễ tự cầm máu hơn(do mặt sau có đm vị tá tràng)

 Loét dạ dày:

o Thường ở các vị trí: bờ cong nhỏ, mặt sau dạ dày, vùng tâm vị

o Các ổ loét xơ cahi, đáy sâu, ăn thủng vào tổ chức xung quanh, vào các mạch máu ở thành

dạ dày hay những mạch máu như các nhánh của động mạch lách, động mạch môn vị

o Chảy máu ổ loét bờ cong nhỏ:

 Hay gặp ở người già, tiến triển ầm thầm và chảy máu dữ dội

 Chảy máu kéo dài, hay tái phát và ít tự cầm (dai dẳng hơn tá tràng)

o Nếu có nhiều ổ loét, ngay sau khi uống NSAID hay uống rượu có thể cũng chảy máu ở các ổ loét

1.2 Thương tổn chảy máu

 Ổ loét ăn thủng vào mạch máu:

o Vị trí ổ loét:

 Bờ cong nhỏ, mặt sau dạ dày gần các động mạch vành vị, môn vị, động mạch lách

 Bờ trên, bờ dưới và mặt sau hành tá tràng gần động mạch vị hành tá tràng

o Chảy máu dữ dội, mạch máu có khi phun thành tia, nhất là bn già, không còn khả năng co mạch

o Nội soi cấp cứu: mạch máu phun theo nhịp đập hay máu đùn dữ dội từ đáy ổ loét, có khi không thể hút kịp để quan sát

o Phẫu thuật:

 Những ổ loét thường to, xơ chai, thủng, co rút các tổ chức xung quanh

 Đáy ổ loét ăn mòn vào các thành mạch máu lớn gây chảy máu dữ dội, máu cục đầy lòng dạ dày, ruột non hay đại tràng

 Chảy máu từ các mạch máu ở đáy ổ loét:

o Do ổ loét tiến triển, ăn dần vào các mạch máu lớn ở thành dạ dày hay tá tràng

o Mức độ chảy máu không dữ dội nhưng cũng ồ ạt nếu có nhiều mạch máu nhô ra

o Thường chảy máu tái phát nhiều lần

o Nội soi khi ổ loét ngừng chảy máu: thấy đầu của một mạch máu lồi lên hay có những mạch máu sẫm màu rải rác

o Phẫu thuật: nếu thăm dò tổn thương sẽ tháy một đầu mạch máu chồi lên ở nền ổ loét, trong lòng được bít một đoạn máu cục sẫm màu

 Chảy máu ở mép ổ loét:

o Do tổn thương tiến triển, niêm mạc ổ loét viêm nề, ri rỉ chảy máu

o Thường chảy máu ít, dai dẳng và có thể tự cầm

o Chảy máu chỉ một vài điểm ở ổ loét

o Nội soi: bờ ổ loét sưng nề, đỏ sẫm và đang ri rỉ chảy máu

 Chảy máu từ niêm mạc xung quanh ổ loét:

o Do viêm cấp tính hoặc sau khi uống các loại thuốc NSAIDs như aspirin, voltaren hay corticoid gây loét chợt ở vùng hang vị, hay toàn bộ niêm mạc dạ dày

o Đáy ổ loét và xung quanh không thấy chảy máu

2 Tổn thương phối hợp

 Loét dạ dày kèm theo loét tá tràng:

o Thường gặp ở bẹnh nhân có tiền sử loét nhiều năm

o ổ loét hành tá tràng xơ chai, chít hẹp môn vị, gây ứ đọng hình thành nhiều ổ loét và chảy máu

o thường chỉ chảy máu ở 1 ổ loét

 Loét hành tá tràng + xơ gan:

o Có thể tổn thương loét hoặc những tổn thương viêm, xước rách niêm mạc

o Có thể chảy máu từ ổ loét hoặc vỡ các búi tĩnh mạch hoặc từ các vết rách xước niêm mạc (Mallory – Weiss)

III.LÂM SÀNG

1 Tiền sử:

 Tiền sử Loét dạ dày tá tràng:

o bệnh nhân thường có tiền sử loét dạ dày tá tràng nhiều năm, thường từ 15- 20 năm, hoặc đau vùng thượng vị trong nhiều năm

o Bệnh nhân đã được xác định có tổn thương loét bằng nội soi nhưng không có dấu hiệu báo trước

 Tiền sử xuất huyết tiêu hóa: bệnh nhân có nhiều lần nôn ra máu hoặc ỉa phân đen được xác định

là chảy máu do loét dạ dày tá tràng, đã điều trị nội khoa hoặc tự cầm và ổn định

 Không có tiền sử loét dạ dày tá tràng:

o 33% bệnh nhân không có các dấu hiệu của loét dạ dày – tá tràng

o Loét bờ cong nhỏ hoặc ổ loét xơ chai ở mặt sau hay gặp ở người già, tiến triển âm thầm

o Ổ loét cấp tính, hoàn toàn ko có tiền sử, chảy máu.là dấu hiệu ban đầu của tổn thương, hay gặp ở người trẻ

2 Hoàn cảnh chảy máu:

 Bệnh nhân có các đợt đau kéo dài vài ngày hoặc vài tuần:

o Được điều trị hoặc không điều trị thuốc dạ dày

o Xuất hiện nôn ra máu và/hoặc ỉa phân đen

o Mức độ chảy máu:

 Chảy máu dữ dội ngay từ đầu

 Chảy máu ít và dần dần tăng lên

 Một số trường hợp xuất hiện sau làm việc căng thẳng, sau những sang trấn tinh thần, sau thời gian điều trị phẫu thuật…

 Sau khi uống các thuốc NSAIDs như aspirin, votaren, hay sau dùng cortisol

3 C ơ năng:

 Đau bụng:

o Cảm giác đau âm ỉ, nóng rát vùng thượng vị hoặc trên rốn

o Ít khi đau dữ dội, có thể chảy máu trong đợt đau âm ỉ

o Có khi đau bụng xuất hiện trước khi chảy máu vài ngày

 Buồn nôn và nôn ra máu:

o Cảm giác đầy bụng, khó chịu, buồn nôn, sau đó nôn ra máu

o Bệnh nhân có cảm giác buồn nôn: có thể ngửi thấy mùi tanh ở họng, lợm giọng, ù tai, hoa mắt, chóng mặt, khó chịu, buồn nôn

o Chất nôn:

 Máu đỏ sẫm lẫn máu cục, thức ăn

 Máu tươi dữ dội trong những trường hợp loét cao, loét bờ cong nhỏ Người già, trung niên thường gặp các ổ loét to ở bờ cong nhỏ hoặc thân vị

 Máu đen sẫm or nước máu đen loãng-> thường ổ loét ở hành tá tràng

o Số lượng: ít/ nhiều Qua hỏi bệnh có thể ước lượng, đánh giá mức độ mất máu ( độ chính xác tương đối)

 Mất máu ít: < 500 ml

 Mất máu vừa: 500 – 1000 ml

 Mất máu nhiều: > 1000 ml

 Đi ngoài phân đen:

o Xuất hiện sau khi nôn ra máu hoặc xuất hiện đầu tiên

o Bệnh nhân đi ngoài nhiều lần, phân đen như bã cafe, mùi thối khẳn

o Khai thác số lần đi ngoài, tiền sử ăn tiết canh, uống viên sắt để chẩn đoán phân biệt

4 Toàn thân : Dấu hiệu rối loạn huyết động tuỳ thuộc vào tình trạng mất máu nhiều hay ít.

Toàn thân Không có dấu hiệu sốc mà chỉ

có tình trạng thiếu máu:

 Hoa mắt, chóng mặt

 Da xanh, niêm mạc nhợt

Dấu hiệu ban đầu của sốc: tinh thần hốt hoảng

Sốc:

 Hoa mắt chóng mặt, ngất sau khi nôn hoặc đi ngoài phân đen

 Vật vã, kích thích hoặc

li bì

 Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi

 Khó thở

 Tiểu ít hoặc vô niệu

5 Thực thể: Thường không có dấu hiệu gì rõ rệt:

 Ấn đau tức vùng thượng vị, trên rốn

 Các điểm đau dạ dày – tá tràng ít khi đặc hiệu

 Các dấu hiệu âm tính:

o Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: gan không to, tĩnh mạch cổ không nổi, tuần hoàn bàng hệ (-), lách ko to, ko vàng da vàng mắt…

o Không sờ thấy u, cục

 Thăm trực tràng: có phân đen theo tay, ko có máu tươi, ko có u cục, polip

IV CẬN LÂM SÀNG

1 Nội soi: là phương tiện quan trọng nhất trong chẩn đoán thương tổn chảy máu đường tiêu hoá trên

Mặt khác còn được sử dụng để điều trị

 Có thể tiến hành soi thực quản – dạ dày – tá tràng trong thời gian 24 – 72 giờ đầu

 Chỉ định: chảy máu đường tiêu hoá trên (upper gastrointestinal bleeding)

 Chống chỉ định

o Bệnh nhân shock, hôn mê, không hợp tác

o Dị dạng cột sống cổ

o Bướu giáp

o K thực quản

o Phồng động mạch chủ

 Điều kiện:

o Huyết động ổn định: Mạch < 120 lần/phút, Huyết áp > 90mmHg

o Sau ăn > 6 tiếng

 Kỹ thuật:

o Chuẩn bị ống soi mềm dạ dày tá tràng có kính nhì thẳng, kim tiêm xơ, pince đốt điện

o Gây tê vùng hầu họng, hoặc có thể dùng thuốc an thần, giảm đau, chống co thắt

o Nếu chảy máu nhiều, cần gây mê có thể tiến hành đặt nội khí quản sang 1 bên họng hầu

để ống soi vẫn có thể cho qua dễ dàng

 Xác định thương tổn:

o Hút sach nước máu, máu cục chú ý tránh tai biến trào ngược

o Kiểm tra từ thực quản, dạ dày đến tá tràng -> xác định vị trí ổ loét, vị trí chảy máu, dạng loét, các thương tổn chảy máu có thể phối hợp

o Đánh giá tổn thương theo phân loại của Forrest ( 1977) chia làm 3 mức độ:

 F1: Ổ loét đang chảy máu:

– F1a: mạch máu đang phun thành tia

– F1b: chân ổ loét có máu đùn lên

 F2: Ổ loét đã cầm máu:

– F2a: lộ mạch máu nhưng không chảy máu – F2b: ổ loét có cục máu đông bám

– F2c: đáy ổ loét có những chấm đen của máu cục bám

 F3: Loét ngừng chảy máu, đáy sạch Trong dạ dày tá tràng không còn máu, đáy ổ loét nhìn thấy rõ màu trắng, còn viền ổ loét thì màu hồng

 Ưu điểm: có thể tiêm xơ or đốt điện để cầm máu với thương tổn F1

 Hạn chế:

o Không nhìn rõ được do máu cục

o Có thể nhận định sai tổn thương

 Tỷ lệ xác định được tổn thương là khoảng 85 – 95%

2 Xquang cấp cứu :

 Do có nhiều hạn chế, chỉ xác định được 60 – 70% tốn thương chảy máu Do tiến hành cụp cấp cứu khó khăn nên từ những năm 70 – 80 không còn chỉ định chụp cấp cứu nữa

 Giá trị chẩn đoán của X- Quang hiện nay được đưa vào những yếu tố sau đây:

o Phim chụp dạ dày tá tràng cũ xác định rõ tổn thương là loét

o Chụp dạ dày – tá tràng cấp cứu trì hoãn: bệnh nhân ổn định, ngừng chảy máu, huyết động

ổn định tiến hành chụp dạ dày – tá tràng để xác định các tổn thương với các hình ảnh: hình ảnh đọng thuốc hình lồi, hình lõm hoặc biến dạng

3 Xét nghiệm khác:

 Công thức máu: đánh giá mức độ mất máu

Hb < 80 g/l có chỉ định truyền máu

 Tỷ lệ Prothrombin, tiểu cầu trong những trường hợp có RLĐM

 Các xét nghiệm cơ bản cần được tiến hành ngay trong thời gian đầu, đánh giá tình trạng chung

4 Siêu âm: Trong những trường hợp chảy máu do loét dạ dày tá tràng kèm theo bệnh lý khác như: xơ

gan, viêm gam, sỏi mật nhằm loại trừ các nguyên nhân gây chảy máu tiêu hoá trên khác

V CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định một trường chảy máu do loét dạ dày – tá tràng sẽ không khó nếu căn cứ và các dấu hiệu sau đây:

 Lâm sàng:

o Có dấu hiệu chảy máu tiêu hóa trên: nôn máu, ỉa phân đen

o Có tiền sử loét dạ dày – tá tràng hay chảy máu đường tiêu hóa trên nhiều lần

o Thăm khám có các dấu hiệu âm tính của bệnh lý khác: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sỏi mật

 Cận lâm sàng

o Nội soi cấp cứu xác định chảy máu từ ổ loét, không có tổn thương chảy máu khác

o X- Quang: khi có phim chụp dạ dày – tá tràng cũ với các hình ảnh điển hình Có thể xác định tổn thương trên phim chụp dạ dày – tá tràng sau khi bệnh nhân đã ổn định

o Trong trường hợp không có nội soi và X - Quang, có thể dựa vào lâm sàng với các triệu chứng điển hình, tiền sử bệnh lý để chẩn đoán và sau loại trừ hết các thương tổn chảy máu thường gặp khác

2 Chẩn đoán tình trạng chảy máu:dựa vào các yếu tố sau:

Chảy máu nhẹ Chảy máu trung bình Chảy máu nặng Khối lượng máu mất < 500 ml 500 – 1000ml > 1000ml

Toàn thân Không có dấu hiệu

mất máu rõ rệt:

Mạch < 90 l/ phút

HA > 100 mmHg

Có dấu hiệu ban đầu của shock mất máu:

Mạch: 100 – 120 l/

phút HA: 80 – 100 mmHg

Shock mất máu rõ: da xanh, niêm mạc nhợt,

vã mồ hôi

Mạch > 120 l/ phút HA: < 80 mmHg

Số lượng hồng cầu

Hướng xử trí Không cần phải hồi

sức, truyền máu

Có thể cần hồi sức, truyền máu

Cần hồi sức tích cực, truyền từ 1000 -1500

ml máu

Cần chú ý diễn biến của chảy máu có thể lúc đầu bệnh nhân chảy máu nhẹ, sau đó tiếp tục chảy máu

và chuyển thành chảy máu nặng

3 Chẩn đoán tổn thương: dựa vào nội soi để xác định tình trạng các vết loét như:

 Loét mạn tính:

o loét xơ chai, ổ loét to, đáy sâu và rộng, gây biến dạng or chít hẹp

o 50% ổ loét chảy máu là mạn tính

 Loét tiến triển:

o 20% chảy máu là biểu hiện đầu tiên của ổ loét

o ổ loét vừa phải, có bờ mềm mại, đáy nông, ăn mòn vào mạch máu thành dạ dày

 Loét cấp tính:

o Ổ loét mềm mại, đáy nông, bờ tròn đều, thường chảy máu ít

o Xuất hiện sau 1 chấn thương tinh thần, sau bỏng nặng, sau phẫu thuật, nhiễm trùng, suy thận

4 Chẩn đoán phân biệt.

4.1 Các bệnh gây chảy máu đường tiêu hoá trên:

 Bệnh lý tại dạ dày – tá tràng:

4.1.1 Viêm dạ dày: cũng thường gặp trong cấp cứu (15 – 20%)

 Có 3 loại viêm khác nhau:

o Viêm chợt:

 Nhiều vết loét chợt nông

 kích thước to nhỏ ko đều, đường kính thông thường < 5mm

o Viêm do sử dụng các loại thuốc NSAID như Aspirin, Profenid… hoặc corticoid

o Viêm dạ dày chảy máu: trong đó có 1 loại tổn thương đặc biệt là viêm toàn bộ dạ dày chảy máu.(VDD toàn bộ chảy máu hay cắt dạ dày –thầy Tuấn 7-8)

 Khi thăm khám có thể có 2 hoàn cảnh:

o Chảy máu sau uống thuốc: tổn thương có thể là viêm hoặc chảy máu từ ổ loét dạ dày – tá tràng

o Chảy máu sau sang chấn tinh thần, sau uống rượu, sau các loại phẫu thuật, sau bỏng nặng

 Không có tiền sử đau thượng vị có tính chất chu kì

 Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng:

o Nhiều ổ loét chợt nông, bờ mềm mại, to nhỏ ko đều nhau rải rác toàn bộ dạ dày hoặc khu trú ở hang vị, tá tràng

o Toàn bộ niêm mạc dạ dày viêm, các nếp niêm mạc thô, có nhiều đám xuất huyết rải rác

o Tuy nhiên, có những trường hợp nội soi sau 48 – 72 h có thể không xác định được tổn thương do các vết loét đã liền sẹo

4.1.2 Polip dạ dày:

 Ăn uống khó tiêu, hay đầy bụng, chảy máu ít, hay đi ngoài phân đen

 Nội soi dạ dày có nhiều Polip có cuống hoặc không cuống trên bề mặt niêm mạc dạ dày Điều trị bằng cắt lọng điện

4.1.3 K dạ dày:

 Có thể gặp trong cấp cứu (3 - 5%) chảy máu đường tiêu hóa trên

 Tổn thương là những khối u sần sùi, ở giữa có loét hoại tử lớn và chảy máu

 Lâm sàng

o Thường chảy máu ít, chủ yếu là đi ngoài phân đen nhiều tháng nhiều năm

o Toàn thân: kèm theo có thiếu máu, gầy sút cân

o Khối cứng vùng thượng vị: cứng chắc, sần sùi, ít di động, không đau.

 Nội soi dạ dày: chẩn đoán xác định tổn thương:

o Khối u sùi, nằm ở hang vị hay bờ cong nhỏ lồi vào trong lòng dạ dày, ở giữa có ổ loét

lớn, đáy có nhiều máu cục sẫm màu hoặc những vết máu đỏ bám rải rác trên bề mặt tổ chức loét

o Ổ loét to, bờ cứng, sần sùi, đáy nham nhở, các nếp niêm mạc xung quanh mất và dễ chảy

máu

o Hình ảnh thâm nhiễm cứng mất tính mềm mại, mất nhu động or di động ít.

 Bắt buộc phải sinh thiết là giải phẫu bệnh tổn thương – là tiêu chuẩn vàng để chẩn đóan xác định

 ko dùng PPI cho K dạ dày

 Các bệnh lý ngoài dạ dày tá tràng:

4.1.4 Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản:

 Chiếm khoảng 10 -15% chảy máu đường tiêu hóa trên

 Lâm sàng: dấu hiệu điển hình của chảy máu đường tiêu hóa trên

o Nôn ra máu đỏ tươi, dữ dội

o Ỉa phân đen

o Toàn trạng: biểu hiện sốc nếu mất máu nặng

o Khám: Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, tĩnh

mạch cổ nổi

 Tiền sử: xơ gan, viêm gan, nghiện rượu

 Nội soi thực quản - dạ dày – tá tràng:

o Nhiều búi tĩnh mạch thực quản giãn, vỡ, chảy máu, máu có thể phun thành tia hau chảy

ào ạt

 thường vỡ các búi ở 1/3 giữa, 1/3 dưới thực quản – dễ xác định vị trí chảy máu

 Nếu vỡ các búi ở phình vị dạ dày thì khó xác định được vỡ ở búi nào

o Dạ dày – tá tràng: không có ổ loét hoặc có nhưng không chảy máu

o Nếu ổ loét dạ dày – tá tràng chảy máu thì cần tìm nguyên nhân chính gây chảy máu/

4.1.5 Chảy máu đường mật:

 Chiếm 2 -3 % chảy máu đường tiêu hóa trên

 Bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm trùng đường mật, apxe đường mật(dr Tuấn), sỏi mật

 Lâm sàng:

o Hội chứng nhiễm trùng đường mật:

 Đau HSP, đau kéo dài

 Sốt cao dao động, sốt rét run

 Vàng da từng đợt

o Hội chứng xuất huyết tiêu hóa trên:

 đi ngoài phân đen nhiều lần là dh chính.(dr Tuấn)

 Nôn (khi chảy nhiều) ra máu nâu đen, máu cục đóng khuôn như thỏi bút chì Trước đó đau dữ dội vùng HSP, nôn xong đỡ đau



o Khám: vùng HSF ấn đau – có thể sờ thấy túi mật to

 Siêu âm:

o Sỏi đường mật, giun chui ống mật ( nguyên nhân chảy máu)

o Đường mật trong và ngoài gan giãn

 Nội soi dạ dày – tá tràng: loại trừ các tổn thương khác:

o Không có loét dạ dày – tá tràng

o Không có giãn tĩnh mạch thực quản

o Có thể thấy giun chui qua núm tá tràng hoặc máu đùn qua núm tá tràng

 Chẩn đoán xác định bằng ERCP: chụp đường mật ngược dòng để loại trừ ngay các tổn thương khác

 Xét nghiệm: bilirubin máu tăng, phosphatase kiềm tăng

4.1.6 Các tổn thương ít gặp khác:

 Mallory-Weiss:

o Tổn thương chảy máu do rách niêm mạc ở tâm phình vị, trước hay sau cơ tâm vị

o Thường do nôn nhiều hoặc hay gặp ở những bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày thưc quản (GERD), niêm mạc trợt từ dạ dày lên thực quản, cơ thắt tâm vị làm niêm mạc nghẹt và rách

o Lâm sàng:

 Tổn thương là những vết xước dài 1 -3 cm, chạy dọc, có thể nông hoặc sâu

 Chảy máu có thể dữ dội, sau tự cầm máu

o Nội soi: nhìn thấy vết rách đã ngừng chảy máu, vết máu đông sẫm màu hoặc đang còn rớm máu

 Viêm loét thực quản:

o Đặc điểm:

 Hay gặp ở 1/3 dưới thực quản và tâm vị

 Hay gặp ở những người trẻ, sau uống rượu nhiều -> có t/c cấp tính

o Lâm sàng: nôn máu đỏ dữ dội, nhưng không kéo dài

o Nội soi cấp cứu: vùng thực quản đỏ rực, có những vết chợt nông rớm máu

 Thoát vị hoành:

o Ít gặp

o Xác định bằng nội soi: tổn thương là những vết chợt nông rải rác ở vùng tâm vị

 HC dieulafay : di dạng mạch ở lớp dưới niêm mạc, sẽ vỡ, khi soi ko thấy loét chỉ thấy chảy máu

 Các loại u lành:

o U thần kinh, u cơ trơn, u tâm vị

o Vị trí: thường nằm ở tâm phình vị

o Kích thước u to, lồi vào trong lòng dạ dày

o Có ổ loét hoại tử ở giữa và chảy máu.

4.2 Các bệnh lý toàn thân khác:

4.2.1 Cao huyết áp

4.2.2 Nhiễm trùng huyết

 Tình trạng nhiễm trùng toàn thân => dẫn đến rối loạn đông máu, rối loạn vận mạch => XHTH trên và chảy máu nhiều cơ quan khác nhau

 Lâm sàng

o Hội chứng nhiễm trùng – nhiễm đọc

o Phản ứng của hệ viên võng nội mô: gan, lách, hạch to

o Tổn thuownng các cơ quan khác: não, phổi

 Chẩn đoán xác định: xấc định đường vào, cấy máu (+)

4.2.3 Các bệnh máu: Hemophilie…

VI DIỄN BIẾN

1 Ngừng chảy máu:

 Tình trạng chảy máu chỉ kéo dài trong thòi gian 3-5 ngày

 Mức độ chảy máu giảm dần

 Lâm sàng:

o Không còn nôn máu, đi ngoài phân đen ít dần

o Toàn thân dần dần hồi phục, huyết động ổn định

o Một vài tuần sau hoàn toàn bình thường

2 Chảy máu nặng:

 Mức độ chảy máu ngày càng tăng lên

 Lâm sàng:

o Nôn máu và đi ngoài phân đen nhiều lần, số lượng lớn

o Huyết động không ổn định

o Các dấu hiệu lâm dàng + xét nghiệm thiếu máu rõ

 Nếu được hồi sức tích cực, xác định đúng thương tổn chảy máu cần xử lý cầm máu kịp thời và chỉ định điều trị đúng thì bệnh nhân mới qua khỏi, không sẽ dẫn đến thờ kỳ sốc không hồi phục

3 Chảy máu tái diễn:

 Một số trường hợp chảy máu kéo dài 2-5 ngày và ngừng chảy, tiếp tục chảy máu lại trong những ngày sau

 Mức độ chảy máu ít, có thể chảy máu dai dẳng, kéo dài

VII ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc chung: Các bước tiến hành trong cấp cứu chảy máu do loét dạ dày – tá tràng

 Xác định tình trạng chảy máu

 Thực hiện các thủ thuật để hồi sức và theo dõi

 Đánh giá mức độ chảy máu

 Hồi sức tích cực

1.1 Xác định tình trạng chảy máu:

 Lấy mạch:

o Tần số mạch thể hiện mức độ chảy máu

o Là dấu hiệu cho biết tình trạng huyết động

o Mạch nhanh, nhỏ có thể dẫn đến tình trạng trụy mạch do mất máu