Nghiên cứu kết quả điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng bằng phương pháp điện đông lưỡng cực và phối hợp tiêm dung dịch adrenalin 110 000 qua nội soi

Trong đó nội soi đóng vai trò hết sức quan trọng giúp cho việc chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương, mức độ chảy máu, đồng thời qua nội soi có thể thực hiện được các biện pháp can thiệp

LÊ QUANG ĐỨC

NGHIÊ N CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁ U DO

LOÉ T DẠ DÀ Y TÁ TRÀ NG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN ĐÔNG LƯỠNG CỰC ĐƠN THUẦN VÀ PHỐI HỢP TIÊ M DUNG DỊCH

ADRENALIN 1/10.000 QUA NỘI SOI

LUẬN Á N TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

LÊ QUANG ĐỨC

NGHIÊ N CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁ U DO

LOÉ T DẠ DÀ Y TÁ TRÀ NG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN ĐÔNG LƯỠNG CỰC ĐƠN THUẦN VÀ PHỐI HỢP TIÊ M DUNG DỊCH

ADRENALIN 1/10.000 QUA NỘI SOI

Chuyên ngành: Nội tiêu hóa

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Lê Quang Đức

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN Á N

DANH MỤC CÁ C BẢNG

DANH MỤC CÁ C BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

DANH MỤC ẢNH VÀ HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG LOÉ T DẠ DÀ Y TÁ TRÀ NG VÀ BIẾN CHỨNG CHẢY MÁ U TIÊ U HÓ A 3

1.1.1 Dịch tễ học 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của ổ loét chảy máu 5

1.1.3 Một số yếu tố thuận lợi gây loét 9

1.2 CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁ U DO LOÉ T DẠ DÀ Y - TÁ TRÀ NG 11

1.2.1 Lâm sàng 11

1.2.2 Chụp cản quang động mạch thân tạng 12

1.2.3 Nội soi dạ dày tá tràng 12

1.2.4 Các yếu tố dự báo nguy cơ trên lâm sàng và nội soi 15

1.3 ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁ U DO LOÉ T DẠ DÀ Y - TÁ TRÀ NG 15

1.3.1 Điều trị nội khoa 15

1.3.2 Cầm máu qua nội soi 19

1.3.3 Điều trị ngoại khoa 19

1.3.4 Điều trị can thiệp mạch 20

1.4.1 Phương pháp nhiệt đông, điện đông 21

1.4.2 Phương pháp tiêm cầm máu 26

1.4.3 Phương pháp cơ học 30

1.4.4 Các phương pháp khác 31

1.4.5 Các phương pháp phối hợp cầm máu 32

1.5 NGHIÊ N CỨU VỀ ĐIỆN ĐÔNG CẦM MÁ U TRONG NỘI SOI 35

1.5.1 Tình hình sử dụng điện đông trên thế giới 35

1.5.2 Nghiên cứu tại Việt Nam: 37

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 38

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2.2 Các bước tiến hành 42

2.2.3 Phương tiện và kỹ thuật cầm máu 45

2.2.4 Nhận định kết quả và chỉ tiêu nghiên cứu 53

2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 58

2.2.6 Xử lý số liệu 58

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 60

3.1.1 Tuổi và giới 60

3.1.2 Nghề nghiệp 62

3.2.2 Một số xét nghiệm cận lâm sàng 64

3.2.3 Thang điểm tiên lượng Rockall và Blatchford 64

3.3 HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ CẦM MÁ U 65

3.3.1 Phân loại Forrest 65

3.3.2 Vị trí và kích thước ổ loét 66

3.3.3 Kết quả cầm máu 67

3.3.4 Mối liên quan kết quả cầm máu và hình ảnh nội soi 74

3.4 ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ TÍNH AN TOÀ N 77

3.4.1 Đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn 77

3.4.2 Diễn biến lâm sàng 80

3.5 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊ N QUAN KẾT QUẢ CẦM MÁ U 80

3.5.1 Liên quan giữa điểm Rockall, Blatchford và một số yếu tố 80

3.5.2 Liên quan truyền máu và một số yếu tố 82

3.5.3 Liên quan thời gian nằm viện và lâm sàng, nội soi 82

3.5.4 Tiên lượng chảy máu tái phát 83

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 86

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 86

4.1.1 Tuổi và giới 86

4.1.2 Nghề nghiệp 87

4.2 TRIỆU CHỨNG LÂ M SÀ NG VÀ CẬN LÂ M SÀ NG 88

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng thường gặp 88

4.2.2 Một số xét nghiệm cận lâm sàng khi vào viện 89

4.2.3 Các thang điểm tiên lượng 90

4.3.2 Vị trí và kích thước ổ loét 93

4.3.3 Kết quả cầm máu 94

4.3.4 Một số mối tương quan giữa tình trạng bệnh và đặc điểm kỹ thuật 109 4.3.5 Vai trò của phối hợp tiêm và điện đông 109

4.4 ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ TÍNH AN TOÀ N 110

4.4.1 Đặc điểm kỹ thuật 110

4.4.2 Một số mối tương quan giữa tình trạng bệnh và đặc điểm kỹ thuật 111 4.4.3 Tính an toàn 113

4.5 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊ N QUAN VỚI KẾT QUẢ CẦM MÁ U 114

4.5.1 Các thang điểm tiên lượng và mối liên quan với một số yếu tố 114

4.5.2 Liên quan truyền máu và tiên lượng 115

4.5.3 Thời gian nằm viện 116

4.5.4 Tiên lượng chảy máu tái phát 117

KẾT LUẬN 119

KIẾN NGHỊ 121 DANH MỤC CÁ C CÔ NG TRÌNH CÔ NG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊ N CỨU CỦA ĐỀ TÀ I LUẬN Á N

TÀ I LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1 ACG Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ (American College of

19 HC Hồng cầu

21 HP Vi khuẩn Helicobacter Pylori

22 HSE (Dung dịch Adrenalin và muối ưu trương)

Hyper Saline Epinephrine

24 NSAIDs Thuốc giảm đau chống viêm không steroid

(Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)

25 PNED Bảng phân loại nguy cơ chảy máu tiêu hóa Italia

(Italian Progetto Nazionale Emorragia Digestive score)

26 PPI: Ức chế bơm proton (Proton Pump Inhibitor)

27 ROC Đường biểu diễn R.O.C (receiver operating

characteristic curve)

Bảng Tên bảng Trang

3.2 Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu 61

3.6 Số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, hematocrit 64

3.21 Số lượng máu truyền và số ngày điều trị 76

3.23 Mức độ nặng và đặc điểm kỹ thuật 78 3.24 Vị trí và kích thước ổ loét và đặc điểm kỹ thuật 79 3.25 Tình trạng huyết động sau khi can thiệp 80 3.26 Liên quan giữa điểm Rockall, Blatchford và vị trí tổn thương 80 3.27 Liên quan giữa điểm Rockall, Blatchford và hình thái chảy máu 81 3.28 Liên quan giữa điểm Rockall, Blatchford và truyền máu 81

3.30 Liên quan một số yếu tố lâm sàng, xét nghiệm và nội soi

với thời gian nằm viện

82

3.31 Các yếu tố tiên lượng chảy máu tái phát 83 3.32 Mối liên quan ngưỡng tuổi trên 83,5 tuổi chảy máu tái phát 84 3.33 Mối liên quan kích thước ổ loét trên 2,1cm và chảy máu tái phát 84 3.34 Mối liên quan số điểm Rockall trên 4,5 điểm và chảy máu tái

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Ảnh Tên ảnh, hình Trang

1.1 Hình ảnh giải phẫu bệnh mạch máu ở đáy ổ loét 8 1.2 Hình ảnh các hình thái chảy máu ổ loét theo Forrest 14

1.4 Mô hình di chuyển của dòng điện lưỡng cực 24 1.5 Cơ chế tác dụng của đầu điện đông lưỡng cực 24

2.5 Điện đông với hình thái chảy máu Forrest IB 50

2.7 Tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 và lấy bỏ cục đông 52 2.8 Phối hợp tiêm dung dịch adrenalin và điện đông 53 3.1 Diễn biến sau điện đông đơn thuần máu còn chảy, can thiệp

thêm

69

3.2 Hình ảnh can thiệp chảy máu tái phát và kết quả sau 72 giờ 70 3.3 Hình ảnh điện đông đơn thuần ổ loét tá tràng, Forrest IIA 71 3.4 Hình ảnh điện đông lần 2, ổ loét tá tràng tái phát, Forrest IIB 72 3.5 Điện đông phối hợp tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000, ổ loét

hang vị, Forrest IB và kết quả sau 72 giờ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu đường tiêu hóa trên là một trong những cấp cứu y học thường gặp, ở Hoa kỳ hàng năm có khoảng 300.000 ca nhập viện [23], [66], gây nên một gánh nặng chi phí trên 2,5 tỷ đô la Mỹ [87] Tỷ lệ mắc tùy theo từng nước, ở Hoa Kỳ 100/100.000 dân, ở Scotland là 172, ở Hà lan thấp hơn

là 45/100.000 dân [87] Chảy máu đường tiêu hoá trên do nhiều nguyên nhân gây ra, nguyên nhân thường gặp nhất là chảy máu do loét dạ dày - tá tràng, theo các nghiên cứu ở Anh năm 2007 là 36% [60], Pháp 2005 - 2006 là 35,6% [139], các nghiên cứu gần đây, theo Rotondano G (2014) là 31 - 67% [113], theo Tiellman T và cs (2015) tỷ lệ này là 20 - 67% [129] Hiện nay, có rất nhiều tiến bộ trong điều trị chảy máu do loét dạ dày - tá tràng, nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn dao động từ 1,7% - 10,8%, trung bình là 8,8% [123] Chính vì vậy, thầy thuốc cần phải chẩn đoán sớm và có biện pháp điều trị đúng, kịp thời nhằm cứu sống người bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng [66]

Điều trị chảy máu do loét dạ dày - tá tràng có nhiều phương pháp, như nội khoa, ngoại khoa, nội soi, can thiệp mạch Trong đó nội soi đóng vai trò hết sức quan trọng giúp cho việc chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương, mức

độ chảy máu, đồng thời qua nội soi có thể thực hiện được các biện pháp can thiệp cầm máu, góp phần tăng hiệu quả điều trị, giảm số lượng máu truyền, giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm viện [29]

Can thiệp cầm máu qua nội soi có nhiều phương pháp, bao gồm: tiêm cầm máu bằng các loại dung dịch, sử dụng nhiệt đông, điện đông, argon plasma coagulation, kẹp cầm máu v.v Trong đó điện đông lưỡng cực là phương pháp được hội nội soi tiêu hóa Hoa kỳ, hội nội soi tiêu hóa châu  u

và trường môn tiêu hóa Hoa kỳ đưa vào khuyến cáo mức độ mạnh với bằng

chứng có giá trị cao trong điều trị chảy máu do loét dạ dày - tá tràng [29], [59], [79]

Tiêm cầm máu bằng dung dịch adrenalin là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, tuy nhiên hiệu quả cầm máu có giới hạn trong khoảng thời gian nhất định, dễ tái phát [20], [48], [134], [135] Theo Lau J.Y (2012) thì tiêm dung dịch adrenalin đơn thuần là chưa đủ, cần phải phối hợp với dùng nhiệt hoặc

cơ học mới có hiệu quả cầm máu tốt [88] Tiêm dung dịch adrenalin có tác dụng cầm máu tức thời, tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện các biện pháp cầm máu khác, chính vì vậy, nhiều tác giả đã áp dụng biện pháp kết hợp dung dịch adrenalin và điện đông lưỡng cực cho kết quả tốt, giảm tỷ lệ chảy máu tái phát, số lượng máu truyền và rút ngắn thời gian điều trị [23], [33]

Tại Việt Nam, trong những năm gần đây máy nội soi và dụng cụ can thiệp qua nội soi đã được trang bị đến nhiều tuyến y tế, việc đào tạo kỹ thuật nội soi và các kỹ thuật can thiệp qua nội soi đã được mở rộng cho nhiều bác sĩ lâm sàng, chính vì vậy, các phương pháp nội soi can thiệp đã và đang được áp dụng ở nhiều bệnh viện, các phương pháp nội soi điều trị chảy máu do loét dạ dày - tá tràng chủ yếu là tiêm các dung dịch cầm máu [2], [5], [11], [13], [14], [20], và sử dụng clip kẹp cầm máu [8], [12] Chưa có nghiên cứu nào về điện đông lưỡng cực và phối hợp tiêm dung dịch adrenalin và điện đông, chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng bằng phương pháp điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối hợp tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 qua nội soi

2 Tìm hiểu ưu nhược điểm về mặt kỹ thuật, tính an toàn của hai phương pháp trên trong điều trị chảy máu do loét dạ dày - tá tràng qua nội soi và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả cầm máu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG LOÉ T DẠ DÀ Y TÁ TRÀ NG VÀ BIẾN CHỨNG CHẢY MÁ U TIÊ U HÓ A

1.1.1 Dịch tễ học

Loét dạ dày tá tràng là một bệnh thường gặp trên thế giới cũng như ở nước ta, qua nhiều thống kê cho thấy bệnh chiếm từ 5 - 10% dân số thế giới, ở châu  u tỷ lệ mắc ở người trưởng thành là 4 - 12%, một nghiên cứu ở Bắc Thụy Điển tỷ lệ mắc là 4,1% [103], năm 1995, ở Mỹ có 4 triệu bệnh nhân tới khám vì loét dạ dày tá tràng tương đương 1500/100.000 dân [103], tỷ lệ mắc trong cả cuộc đời với nam là 12%, nữ là 10% [131], tại Trung Quốc nghiên cứu tại Thượng Hải là 17,2%, hai nghiên cứu khác tại Vũ Hán và Bắc Kinh là 22,4% và 16,0% [83] Ước tính chi phí liên quan đến loét dạ dày tá tràng hàng năm ở Mỹ là 5,65 - 10 tỷ đô la [105], [131]

Chảy máu do loét dạ dày tá tràng là một biến chứng nặng của bệnh Trong những năm cuối thế kỷ 20, nghiên cứu dịch tễ học tại Mỹ và châu  u

tỷ lệ dao động từ 28-59% [133] Những năm gần đây tỷ lệ này cũng chưa có nhiều thay đổi, theo Hearnshaw S và cs nghiên cứu trên 208 bệnh viện tại Anh năm 2007, cho thấy tỷ lệ chảy máu do loét DD-TT là 36% [60], còn ở Pháp theo Zeiton J và cs nghiên cứu trong hai năm 2005 - 2006 thì tỷ lệ chảy máu do loét DD-TT là 35,6% [139]

Nghiên cứu của Loperfido S và cs so sánh sự thay đổi về tỷ lệ chảy máu do loét dạ dày tá tràng từ 32,7% thời kỳ 1983 - 1985 xuống 19,5% thời

kỳ 2002 - 2004 [91] Theo nghiên cứu của Lanas và cs (2011) đánh giá tỷ lệ nhập viện vì chảy máu tiêu hóa từ năm 1996 so với 2005 ở Tây Ban Nha, kết

quả cho thấy chảy máu do loét dạ dày tá tràng giảm từ 54,6% (1996) xuống 25,8 % (2005) [82] Tương tự theo nghiên cứu của Tiellman T và cs (2015) thì tỷ lệ mắc chảy máu tiêu hóa do loét DD-TT có xu hướng giảm ở những năm đầu thế kỷ 21, ở Mỹ năm 1994 là 108/100.000 dân xuống 78/100.000 năm 2009, tỷ lệ này ở Tây ban nha năm 1996 là 54,6 và 25,8 năm 2005, ở Italy năm 2001: 64,4 và 35,9 năm 2010, Hà lan năm 1993: 61,7 và năm 2000: 47,7; ở New Zealand năm 2001-2005 là 53,6 đến 2006-2010 là 45,8 [129]

Tuy nhiên về đặc điểm lâm sàng có sự thay đổi: tuổi mắc bệnh trung bình có xu hướng tăng, dùng thuốc chống viêm không steroids tăng, có nhiều bệnh phối hợp, tỷ lệ nam/nữ giảm [91] Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Duy Thắng cho thấy tỷ lệ chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là 33,1% [16]

* Tỷ lệ tử vong:

Theo Avery Jones (1947) tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu do loét

dạ dày tá tràng ở Anh là 16%, đến năm 1997, một nghiên cứu ở Anh có kết quả là 14% (trích theo Church N.I.)[45] Mặc dù hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong do chảy máu do loét dạ dày - tá tràng dao động từ 1,7% - 10,8%, phụ thuộc vào từng báo cáo và tỷ lệ tử vong trung bình

là 8,8% Tuổi cao, các bệnh lý kết hợp, sốc do rối loạn huyết động, chảy máu tái phát và phẫu thuật là những yếu tố dự báo quan trọng của tử vong ở BN chảy máu tiêu hóa do loét sau điều trị nội soi [123] Hơn nữa, điều trị muộn quá 24h cũng là những vấn đề quan trọng cần xem xét Gần đây, 2 nghiên cứu quan sát ở Mỹ cho thấy những bệnh nhân nhập viện muộn sau nhiều giờ có tỷ

lệ tử vong cao hơn, các tác giả cho rằng kết quả này có liên hệ với sự chậm trễ trong việc can thiệp sớm [123] Tuy nhiên, không phải tất cả trường hợp tử vong đều có liên quan đến chảy máu không kiểm soát được Trong một nghiên cứu đơn trung tâm ở Hong Kong trên 10.428 trường hợp xác nhận

chảy máu do loét dạ dày - tá tràng, chỉ có 25% bệnh nhân tử vong do liên quan đến chảy máu Các bệnh kết hợp như bệnh lý tim mạch, bệnh lý hô hấp, mạch máu não, suy đa tạng, tình trạng nhiễm trùng và bệnh ác tính giai đoạn cuối chiếm phần lớn trong các nguyên nhân gây tử vong ở nghiên cứu này [123]

Một số tác giả nghiên cứu tỷ lệ tử vong trong 30 ngày, theo Cesaro P

và cs (2013) nghiên cứu tại Italia thì tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 4,6% [41]

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của ổ loét chảy máu

1.1.2.1 Giải phẫu bệnh học loét dạ dày tá tràng

* Loét cấp tính

- Đại thể: Các ổ loét cấp thường gặp trên bề mặt dạ dày - tá tràng, kích thước đa dạng, thường có hình tròn và ít khi ăn qua niêm mạc, đáy ổ loét có màu nâu xám do sự giáng hóa của máu chảy ra Loét có thể xuất hiện ở bất kỳ

vị trí nào của dạ dày tá tràng, các nếp niêm mạc xung quanh vùng ổ loét đa số

bình thường, vùng rìa và đáy ổ loét mềm mại [7]

- Vi thể: Loét cấp tính, nhất là do stress, là những tổn thương diễn ra rất nhanh Đáy ổ loét thường phủ chất hoại tử có máu hay chất nhầy hòa lẫn, tổ chức ở dưới phù nề và xung huyết, tùy theo thời gian của loét, có khi hình

thành một tổ chức hạt mỏng, chưa sinh ra tổ chức xơ làm sẹo [7]

* Loét mạn tính

- Đại thể: Các vị trí thường gặp ở tá tràng hơn ở dạ dày, loét tá tràng thường gặp ở đoạn đầu của tá tràng và thành trước thường hay bị tổn thương hơn Với loét dạ dày thường gặp ở bờ cong nhỏ, chính giữa hoặc xung quanh vùng ranh giới giữa niêm mạc thân vị và hang vị Số lượng thường có một ổ loét đơn độc

Hình thái thường có hình tròn, bầu dục, bờ gọn, niêm mạc rìa ổ loét có thể nhô về phía lòng ổ loét, đặc biệt là ở mép trên của chu vi ổ loét Những ổ loét mới, niêm mạc vùng rìa thường bằng với niêm mạc xung quanh, không

có riềm rõ, bờ loét thoải tạo cho ổ loét có hình nón hay hình lòng chảo, nắn còn mềm mại do tổ chức xơ chưa phát triển, niêm mạc xung quanh ổ loét thường nề, xung huyết do viêm, chưa xuất hiện nếp gấp quy tụ hướng về ổ loét Với loét cũ tiến triển nhiều năm, niêm mạc rìa có thể hơi gồ cao, bờ thường thẳng đứng tạo cho ổ loét có hình chiếc cốc, nắn chắc do tổn thương

xơ đã phát triển Niêm mạc vùng xung quanh ít có biến đổi, thường có phù nề

và xung huyết, các nếp nhăn của niêm mạc nhận biết rõ, có hướng quy tụ về phía ổ loét [7]

- Vi thể: Tổn thương hình thành rõ rệt ở nền loét và bờ loét với những

mức độ khác nhau tùy giai đoạn tiến triển của bệnh

Nền loét: với các ổ loét đang hoạt động, nền loét tổn thương đi từ trong

ra ngoài gồm 4 lớp như sau:

Lớp hoại tử: là tổ chức hoại tử gồm các mảnh vụn tế bào bị thoái hóa, như mủ và bạch cầu đa nhân thoái hóa lẫn với những sợi tơ huyết

Lớp phù dạng tơ huyết: được coi là một tổn thương đặc trưng, do tác dụng của acid HCl, nhuộm Van Gieson các sợi tạo keo sẽ bắt màu da cam rõ

Ở lớp này có xâm nhiễm viêm không đặc hiệu với bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế

Lớp mô hạt: được hình thành với những tế bào xơ non, sợi tạo keo, nhiều huyết quản tân tạo và xâm nhiễm các loại tế bào viêm, trong đó chủ yếu

là bạch cầu đơn nhân

Lớp xơ hóa: mô hạt còn lại trên một sẹo xơ chắc hơn hoặc có chứa sợi tạo keo Đặc điểm sẹo xơ là có hình quạt rộng và có thể phát triển tới sát

thanh mạc Các mạch máu thành bị dày lên rõ rệt với sự xâm nhiễm viêm bao quanh và đôi khi bị huyết khối

Bờ loét và vùng kế cận: 80 -100% loét tá tràng và 70% loét dạ dày có viêm niêm mạc mạn tính

Trong quá trình tiến triển, loét dạ dày tá tràng mạn tính thường có những đợt hoạt động và những giai đoạn lui bệnh Đặc điểm cơ bản của những đợt hoạt động là tổn thương hoại tử trên nền tổ chức sẹo đã được sửa chữa của đợt trước do vậy có thể gây chảy máu hoặc thủng [7]

1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Tại các ổ loét, cùng với sự suy giảm của hàng rào bảo vệ, các tác nhân gây loét ăn mòn vào thành dạ dày tá tràng, gây tổn thương máu mạch máu cỡ trung bình ở đám rối mạch lớp dưới niêm mạc và gây nên tình trạng chảy máu [49], [108] Loét thành sau tá tràng và bờ cong nhỏ thường chảy máu do tổn thương vào tiểu động mạch có đường kính lớn hơn, do vậy thường được đưa vào nhóm loét nguy cơ cao [108], [128]

Chảy máu thường xảy ra ở hai giai đoạn kế tiếp của bệnh: đợt hoại tử

và giai đoạn xơ hóa của loét mới cũng như loét cũ [7]

Chảy máu do rách một động mạch về nguyên tắc thường xảy ra trong một đợt tiến triển gây hoại tử mô, trường hợp vỡ động mạch lớn có thể gây chảy máu sét đánh gây chảy máu đe dọa tính mạng bệnh nhân, tuy nhiên tai biến này ít gặp, vì tổn thương xơ và huyết quản bị viêm ít nhiều cũng làm viêm tắc mạch, hoặc vỡ mạch nhưng không gây chảy máu lớn vì đã có sự hình thành huyết khối [7]

Chảy máu do thoát mạch thường kết hợp với rối loạn tuần hoàn, do tăng phản ứng giãn mạch ở những lưới vi mạch bất thường nằm ở đáy ổ loét hoặc rìa ổ loét trên một dạ dày viêm xung huyết Nhiều điểm chảy máu nhỏ sẽ

dẫn đến hiện tưởng rỉ máu vào đáy ổ loét và lòng dạ dày, máu có thể trộn lẫn với chất hoại tử hay chất nhầy quanh loét [7]

Kết quả mô bệnh học của ổ loét chảy máu được phẫu thuật ngoại khoa cho thấy phần lớn các ca chảy máu do tổn thương động mạch đơn lẻ ở nền ổ loét Trong đó trên một nửa ổ loét chảy máu cấp là do tổn thương vào lớp dưới niêm mạc Các tổn thương thường thấy là giãn phình động mạch tại vị trí chảy máu và viêm động mạch ở thành mạch máu cạnh đáy ổ loét [49]

Các nghiên cứu mô bệnh học của ổ loét chảy máu được thực hiện bởi Swain C.P và cs, cho thấy mạch máu ở đáy ổ loét, thường thấy ở lớp dưới niêm mạc với đường kính trung bình 0,7 mm (dao động từ 0,1-1,8 mm) [128] Một nghiên cứu chảy máu lớn gây tử vong do loét tá tràng thường gặp động mạch có đường kính lớn, trung bình 1,0 mm, dao động 0,1-3,54 mm, trong đó 1/3 số trường hợp chảy máu gây tử vong do loét tá tràng có đường kính trên 2mm [93] Nghiên cứu của Johnston J.H cho thấy cục máu đông trên bề mặt

ổ loét thường chứa phía dưới mạch máu nhỏ hơn phía dưới [72]

Theo Swain C.P ổ loét chảy máu là do quá trình ăn mòn vào các tiểu mao động mạch cỡ trung bình ở đám rối mạch dưới niêm mạc, mặt sau tá tràng và bờ cong nhỏ là nơi thường chảy máu và mức độ nặng là do sự ăn mòn vào các mạch máu cỡ lớn hơn nằm dày đặc Nội soi can thiệp thường có hiệu quả làm ngừng chảy máu khi mạch máu nhỏ hơn 2mm [127]

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu bệnh mạch máu ở đáy ổ loét

* Nguồn: theo Chen J.J và cs (1997) [47]

Nghiên cứu nội soi kết hợp mô bệnh học của Chen và cs trong các trường hợp ổ loét chảy máu thấy mạch máu ở đáy (Forrest IIA), cho thấy đường kính trung bình mạch máu là 0,7 ± 0,4 mm, thành mạch máu có thể đẩy lên trên hoặc dưới nền ổ loét [47]

1.1.3 Một số yếu tố thuận lợi gây loét

1.1.3.1 Vai trò của Helicobacter Pylori (H.P)

Hơn ba thập kỷ phát hiện ra H.P, đến nay nhiễm H.P được coi là một yếu tố nguy cơ độc lập gây chảy máu do loét DD-TT, hơn nữa loét DD-TT có nhiễm H.P kết hợp với tuổi cao hoặc sử dụng NSAIDs hay Aspirin làm tăng nguy cơ chảy máu Năm 2007, Gisbert J.P và cs nghiên cứu trên 400 BN chảy máu do loét DD-TT đã được điều trị tiệt trừ H.P, không thấy trường hợp nào

có chảy máu tái phát sau 24 tháng theo dõi [57] Đến năm 2012, Gisbert J.P

và cs tiếp tục nghiên cứu trên 1000 BN nữa cũng cho kết quả tương tự [58] Theo nghiên cứu gần đây của Huang T.C và cs (2014) diệt trừ H P làm giảm nguy cơ loét tái phát và nguy cơ chảy máu tái phát do loét [65]

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Quách Trọng Đức và cs (2017) cho thấy

tỷ lệ nhiễm H.P ở BN CMTH do loét DD-TT là khá cao khoảng 92,4% [107] Chính vì vậy, sau khi điều trị cầm máu, BN nên được điều trị tiệt trừ H.P làm giảm nguy cơ chảy máu tái phát

1.1.3.2 Các thuốc giảm đau chống viêm non steroid (NSAIDs)

Năm 1897 Felix Hoffman, một nhà khoa học của Đức sáng chế ra quy trình sản xuất acid salicylic, sau đó 1899 Aspirin ra đời, từ đó đến nay các thuốc NSAIDs được sử dụng rộng rãi bởi tính hiệu quả trong hạ sốt, giảm đau, chống viêm và là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất trên toàn thế giới Năm 1938, hai nhà nghiên cứu tại bệnh viện Guy (London) là Douthwaite và Lintott đã chứng minh tác dụng làm viêm trợt niêm mạc dạ dày, sau đó

nghiên cứu của Cryer và Felman (1992), Soll và cộng sự (1991) cho thấy hầu hết các thuốc NSAID đều gây tổn thương niêm mạc dạ dày và tá tràng (trích theo Amaro I.F và cs)[25]

Các thuốc NSAID gây tổn thương niêm mạc dạ dày bằng cả hai cơ chế, tổn thương tại chỗ và toàn thân qua tác dụng ức chế tổng hợp Protaglandin, các nghiên cứu vẫn cho rằng tác dụng gây tổn thương chính vẫn là qua tác dụng toàn thân hơn là tác dụng tại chỗ [25], [81]

1.1.3.3 Yếu tố thời tiết

Đây là yếu tố ngoại lai quan trọng liên quan tới tiến triển của ổ loét và tình trạng chảy máu Theo nghiên cứu của Nomura T và cs (2001) tại Nhật Bản từ năm 1996 đến 1999, cho thấy yếu tố khí hậu có vai trò quan trọng trong chảy máu do loét dạ dày tá tràng, tỷ lệ mắc có liên quan đến nhiệt độ và

áp suất, giảm về mùa hè và tăng về mùa đông xuân [102]

1.1.3.4 Yếu tố căng thẳng tinh thần (stress)

Yếu tố stress là một vấn đề lớn của xã hội hiện đại, liên quan tới bệnh loét DD-TT và chảy máu tiêu hóa [131] Người ta thấy rằng từ những năm

1950 đến nay, ngày càng có sự gia tăng thêm số người bị loét dạ dày tá tràng

do các yếu tố stress, đặc biệt gặp nhiều trong các thảm họa thiên tai hoặc do con người [117] Theo Yamanaka K và cs nghiên cứu tại Nhật Bản sau thảm họa sóng thần năm 2011, cho thấy tỷ lệ chảy máu do loét DD-TT tăng rõ rệt, đặc biệt là trong 10 ngày đầu sau thảm họa [137]

1.1.3.5 Các yếu tố khác:

- Thuốc lá: Hút thuốc góp phần vào bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng, tuy nhiên cơ chế còn chưa rõ [87], [131]

- Rượu: Rượu hấp thu vào máu, qua niêm mạc đường tiêu hóa, rượu mạnh còn gây tổn thương dạ dày bằng cách làm ứ trệ máu ở tĩnh mạch đồng thời làm thiếu máu ở niêm mạc dạ dày, rượu là yếu tố gây loét tái phát [75], [117]

- Corticoids: là một trong những yếu tố nguy cơ gây chảy máu do loét, nghiên cứu của Tseng C.L và cs (2015), cho thấy sử dụng glucocorticoids 7-

28 ngày có liên quan rõ ràng với chảy máu do loét DD-TT [130]

- Các bệnh mạn tính phối hợp: nguy cơ của chảy máu tăng theo tuổi, ngoài những giải thích bởi tỷ lệ cao của nhiễm khuẩn HP, bởi sự tiêu thụ một

số lượng lớn NSAIDs và bởi sự thường gặp bệnh kết hợp ở người cao tuổi [122]

1.2 CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁ U DO LOÉ T DẠ DÀ Y - TÁ TRÀ NG

1.2.1 Lâm sàng

- Nôn ra máu: là triệu chứng thường gặp, tuỳ theo vị trí chảy máu, số lượng máu và thời gian chảy máu mà có thể biểu hiện khác nhau, chảy máu nhiều thường nôn ra máu đỏ tươi, nôn ra máu cục lẫn thức ăn, chảy máu ít máu đọng lâu trong dạ dày lại thường nôn ra dịch có màu nâu đen

- Đi ngoài phân đen: số lượng, hình thái, màu sắc phân phụ thuộc mức

độ chảy máu Khi mất 60 ml máu trở lên phân bắt đầu có màu đen, nếu nhiều thì phân có màu đen bóng, nhão, mùi thối khẳn, theo Rahhal F và cs thì phân đen xuất hiện sau chảy máu 14 giờ, nếu máu chảy ồ ạt thì phân có thể có màu

đỏ, đây là một dấu hiệu nặng của bệnh, khi số lượng máu mất trên 1 lít [108] Phân vàng là tiêu chuẩn khẳng định chắc chắn máu đã ngừng chảy

- Tình trạng toàn thân:

+ Tình trạng toàn thân có sốc hay không, đó là biểu hiện tình trạng mệt

lả, thờ ơ, vã mồ hôi, da lạnh ẩm, sắc mặt xanh nhợt, thiểu niệu Có sốc là biểu hiện tình trạng mất máu nặng cần phải điều trị nhanh chóng

+ Diễn biến của mạch, huyết áp có thể cho thầy thuốc những thông tin quan trọng để đánh giá tình trạng bệnh nhân có nặng hay không, liệu còn chảy máu hay không, nếu tình trạng mạch dao động là có biểu hiện máu còn chảy, huyết áp hạ ở tư thế nằm >10mmHg, mạch tăng >20 lần/phút thì có thể lượng máu mất khoảng 20% và nếu còn mất nữa có thể dẫn đến sốc

+ Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm ngay là các xét nghiệm công thức máu, nhóm máu, xét nghiệm đông máu và các xét nghiệm sinh hoá

và nghiên cứu tại một số trung tâm lớn tại Châu  u, Mỹ, Nhật Bản [38]

1.2.3 Nội soi dạ dày tá tràng

Vai trò của nội soi trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết đường tiêu hóa trên đã có đột phá trong khoảng trên 25 năm gần đây Trong những năm

1980, người ta vẫn còn tranh cãi rằng việc nội soi một cách thường quy ở những bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên là không có giá trị Phải mất thêm 10 năm nữa để chứng minh rằng vai trò của nội soi cầm máu là rất quan trọng, góp phần làm giảm chảy máu tái phát, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ phẫu thuật và làm giảm tỷ lệ tử vong [64]

Hiện nay nội soi đã trở thành phương pháp chủ yếu trong chẩn đoán và điều trị chảy máu tiêu hoá Khi tình trạng huyết động bệnh nhân ổn định có

thể tiến hành nội soi [39] Qua nội soi thầy thuốc có thể xác định chính xác vị trí, kích thước, mức độ của ổ loét chảy máu và tiên lượng khả năng tái phát của ổ loét chảy máu Nhờ đó mà thầy thuốc có thể đưa ra phương pháp điều trị thích hợp [39]

* Các hình thái ổ loét chảy máu qua nội soi:

Qua nội soi, ổ loét dạ dày tá tràng có các hình ảnh sau [22], [39]:

- Ổ loét đang chảy máu:

+ Máu chảy thành tia do tổn thương các động mạch có đường kính >1

mm, hình ảnh này thường thấy ở mặt sau hành tá tràng (nơi có động mạch tá tụy đi qua) và phần đứng BCN (vòng nối động mạch vành vị)

+ Máu đùn ra liên tục như mạch nước ngầm, thường là do tổn thương ở tĩnh mạch có đường kính > 1,8 mm

+ Máu rỉ rả thành dòng là do tổn thương mạch máu nhỏ ở đáy ổ loét

- Máu cầm tạm thời, tương ứng với các hình thái chảy máu trên hình ảnh nội soi là:

+ Ổ loét thấy rõ mạch máu ở đáy của ổ loét, cục máu đông trồi lên như một cái gai (gai máu), một số tác giả gọi là hình ảnh miệng núi lửa

+ Trên bề mặt ổ loét có một cục đông vồng lên màu đỏ (nếu mới cầm) hoặc màu tím sẫm (đã cầm lâu)

+ Máu đọng ở đáy ổ loét, nếu mới cầm máu đọng có màu đỏ và sẫm

màu dần theo thời gian chảy máu

* Phân loại mức độ chảy máu qua nội soi:

Năm 1971, Forrest J.A và cs đã đưa ra các chỉ tiêu đánh giá hình thái chảy máu tiêu hoá qua nội soi [55], được bổ sung năm 1989 [101] Đến nay

khuyến cáo của trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG), hiệp hội nội soi tiêu hóa Hoa Kỳ (ASGE), hiệp nội soi tiêu hóa châu  u (ESGE) đều đồng thuận phân loại mức độ chảy máu của Forrest có giá trị cao trong tiên lượng nguy

cơ chảy máu tái phát với mức khuyến cáo mức độ mạnh, có bằng chứng cao

(strong recommendation, high quality evidence) [29], [59], [79]

Ảnh 1.2 Hình ảnh các hình thái chảy máu ổ loét theo Forrest

* Nguồn: theo Block B và cs (2004) [35]

Về tỷ lệ thường gặp, theo nghiên cứu của Enestvedt B.K và cs (2008) trên 3874 bệnh nhân chảy máu do loét, có 9,3% là FI, 6,1% FIIA, 6,65% FIIB, 13,1% FIIC, 52,6% FIII, và 12,3% chưa rõ nguyên nhân [51]

Với mỗi hình thái chảy máu, thì tỷ lệ chảy máu tái phát và tử vong khác nhau, ổ loét chảy máu đang hoạt động có tỷ lệ chảy máu tái phát và tử vong cao nhất, nghiên cứu của Lau J.Y và cs (1999) nguy cơ chảy máu tái phát với FIA là 80-90%, FIB là 10-30%, FIIA là 39-60%, FIIB: 22-35%, FIIC 0-13% [85] Nghiên cứu của Lau J.Y và cs (2013) thì tỷ lệ chảy máu tái phát của ổ loét không điều trị can thiệp cầm máu với FI là 81%, FII là 39 % và FIII là 22% [83]

1.2.4 Các yếu tố dự báo nguy cơ trên lâm sàng và nội soi

Bệnh nhân cần được phân loại thành các trường hợp ít hay nhiều nguy

cơ thông qua các dấu hiệu lâm sàng, nội soi và xét nghiệm Nhận định sớm những bệnh nhân nguy cơ cao để quyết định sử dụng các can thiệp thích hợp nhằm giảm tối đa diễn biến nặng và tử vong ở bệnh nhân bị chảy máu tiêu hóa trên Đồng thời, nhận định các bệnh nhân nguy cơ thấp cũng cho phép phân loại bệnh để quyết định cho về điều trị ngoại trú hoặc theo dõi tại viện [92], [122] Theo đồng thuận ở châu Âu 2010, các thang điểm tiên lượng được khuyến cáo sử dụng để phân loại bệnh nhân vào hai nhóm nguy cơ cao và nguy cơ thấp [31] Theo đồng thuận Châu Á - Thái Bình Dương và Hội Nội soi tiêu hóa Châu  u các thang điểm này giúp dự báo khả năng phải can thiệp nội soi hay không [59], [124]

Hiện nay, có rất nhiều hệ thống tính điểm và phân loại đang được sử dụng, đó là thang điểm chỉ số nguy cơ Rockall, thang điểm Blatchford, chỉ số

dự báo của trung tâm y khoa Cedar-Sinai, hệ thống tính điểm của đại học Baylor…, phân loại hình ảnh nội soi theo Forrest [30], [31], [78], [122]

1.3 ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁ U DO LOÉ T DẠ DÀ Y - TÁ TRÀ NG

1.3.1 Điều trị nội khoa

1.3.1.1 Nguyên tắc

- Đảm bảo khối lượng tuần hoàn, hỗ trợ các chức năng sống, chống sốc

- Sử dụng mọi biện pháp để cầm máu, kiểm soát chảy máu

- Điều trị các yếu tố gây loét và gây chảy máu, tạo điều kiện cho ổ loét nhanh chóng liền sẹo, phòng chảy máu tái phát

1.3.1.2 Các biện pháp cấp cứu ban đầu

Bước đầu tiên cần nhanh chóng đánh giá tình trạng bệnh nhân, chú ý tình trạng sốc khi BN xanh tái, hạ huyết áp, mạch nhanh…, tình trạng mất máu (sơ bộ đánh giá số lượng máu mất, sốc thường xảy ra khi mất khoảng 40% lượng máu), tình trạng chảy máu đã cầm hay còn chảy [50] Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, nên được theo dõi bằng monitoring, trường hợp bệnh nhân có sốc cần chú ý áp lực tĩnh mạch trung ương và lượng nước tiểu hàng giờ [122]

Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch bằng đường truyền cỡ lớn, nhằm mục đích hồi sức và ổn định huyết động, duy trì khối lượng tuần hoàn, bù dịch hoặc các chế phẩm máu Đảm bảo cung cấp đủ lượng oxy cần thiết Chỉ định truyền máu khi hemoglobin<70g/L với mục tiêu đưa nồng độ hemoglobin lên

từ 70 đến 90 g/L [31] Trường hợp bệnh nhân có bệnh tim cấp hoặc mạn tính, nên đưa mức nồng độ Hemoglobin lên trên 100 g/dL [88]

Cấp cứu ban đầu đảm bảo tình trạng người bệnh tạm ổn định có thể tiến hành một cuộc nội soi cầm máu

1.3.1.3 Các thuốc điều trị cầm máu

Mục tiêu sử dụng thuốc trong điều trị chảy máu tiêu hóa là nhằm ngừng chảy máu và phòng chảy máu tái phát Dựa trên 3 nguyên lý cơ bản [45] :

- Ổn định cục máu đông: cục máu đông kém ổn định trong môi trường acid, vì vậy sử dụng các thuốc ức chế tiết acid (các thuốc kháng H2 và ức chế

bơm proton) nhanh chóng đưa pH dịch vị tăng lên có tác dụng bảo vệ cục máu đông

- Hạn chế tiêu cục máu đông: bằng cách hạn chế chuyển đổi các sợi Fibrin thông qua ức chế plasmin, các thuốc thường được sử dụng thường là các thuốc thuộc nhóm Tranexamic acid

- Giảm dòng máu đến dạ dày: nghiên cứu cho thấy một số chảy máu có tổn thương từ các dị dạng mạch máu, viêm trợt động mạch đáy ổ loét, vỡ phình mạch đáy ổ loét, do vậy giảm dòng máu đến các động mạch này giúp

cầm chảy máu và phòng ngừa chảy máu

*Nhóm ức chế Plasmin

Cơ chế tác dụng ức chế quá trình chuyển Plasmimogen thành Plasmin, ngăn cản quá trình tiêu Fibrin, làm cho cục đông bền vững, chống chảy máu tái phát Tuy nhiên, có hai nghiên cứu phân tích meta công bố xem xét vai trò của acid tranexamic trong điều trị chảy máu tiêu hóa, nghiên cứu của Gluud

và cs trên 1754 bệnh nhân, kết quả tỷ lệ chảy máu, ngoại khoa và truyền máu

không bị ảnh hưởng (trích theo Church N và cs) [45]

*Nhóm ức chế tiết Acid

- Thuốc ức chế thụ thể H2

Hiệu quả của thuốc ức chế thụ thể H2 trong điều trị chảy máu tiêu hóa

đã được đánh giá qua một số thử nghiệm lâm sàng, nhưng không có thử nghiệm nào cho thấy hiệu quả giảm tỷ lệ chảy máu tái phát hoặc tử vong [45]

- Thuốc ức chế bơm Proton (PPI)

Sự ra đời của PPI là sự tiến bộ rất lớn của ngành Dược trong điều trị loét DD-TT Với tác dụng ức chế trực tiếp bơm Proton, thuốc ngăn cản sự tạo acid trên cả 3 thụ cảm thể (M Receptor, H Receptor, G Receptor) nhanh

chóng đưa nồng độ acid trong dạ dày về pH ≥ 6 trong 6 giờ đầu Việc sử dụng PPI phối hợp với nội soi cầm máu đạt hiệu quả chống chảy máu tái phát cao trong điều trị CMTH do loét [11], [17], [22], [31]

Một nghiên cứu quan trọng gần đây được thực hiện do Lau J.Y và cs (2000), nghiên cứu trên 240 bệnh nhân có ổ loét đang chảy máu (Forrest I và IIA), được cầm máu ổ loét bằng adrenalin và Heater Probe, tiếp sau đó so sánh hai nhóm điều trị tiếp theo bằng truyền tĩnh mạch Omeprazole và giả dược, Omeoprazole được dùng với liều 80mg bolus tĩnh mạch, sau đó truyền với liều 8mg/h, kéo dài trong 72h, kết quả cho thấy nhóm dùng Omeprazole làm giảm rõ rệt tỷ lệ chảy máu tái phát một cách rõ rệt [86]

Một số nghiên cứu của một số tác giả trong nước cũng cho thấy hiệu quả khi dùng PPI liều cao [13], [14]

Sau khi nghiên cứu của Lau J.Y và cs công bố, việc sử dụng PPI liều cao đường tĩnh mạch sau can thiệp cầm máu qua nội soi đã trở thành phác đồ tiêu chuẩn của nhiều trung tâm ở Anh và Châu Âu Phác đồ tiêu chuẩn 80mg bolus tĩnh mạch và 8 mg/h trong 72 h có tác dụng nâng pH dịch vị và duy trì trong suốt quá trình điều trị, giúp ổn định cục máu đông và thuận lợi cho quá trình liền ổ loét [45]

Theo khuyến cáo của hội nghị đồng thuận Châu Á Thái Bình dương, PPI nên được dùng sớm, nhất là những nơi không thực hiện nội soi sớm hoặc các nhà nội soi can thiệp trong vòng 24 giờ, PPI liều cao tĩnh mạch có hiệu quả làm giảm chảy máu tái phát, điều trị ngoại khoa và tỷ lệ tử vong [124]

Nghiên cứu đa trung tâm của Sung J.Y và cs (2009) tại 15 quốc gia cho thấy hiệu quả khi sử dụng PPI liều cao, cho thấy kết quả giảm tỷ lệ chảy máu tái phát rõ rệt [121]

1.3.2 Cầm máu qua nội soi

Nội soi là phương pháp có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị chảy máu tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng Qua nội soi có thể quan sát trực tiếp hình ảnh tổn thương Đồng thời có thể áp dụng các biện pháp can thiệp nhằm làm ngừng chảy máu và phòng chảy máu tái phát [40], [45], [104]

Nghiên cứu của Barkun A.N và cs cho thấy can thiệp nội soi có hiệu quả làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát hơn chỉ dùng thuốc đơn thuần [32]

Nội soi cầm máu hiện nay có rất nhiều phương pháp, mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng với từng ổ loét chảy máu Có thể nêu ra các phương pháp hiện nay đang được áp dụng nhiều tại các cơ sở y tế: phương pháp đông nhiệt (laser, heater probe, điện đông ), phương pháp tiêm cầm máu, phương pháp kẹp cầm máu, phương pháp khâu cầm máu [45], [46], [127]

Việc áp dụng các phương pháp cầm máu qua nội soi trong chảy máu tiêu hoá do loét còn tuỳ thuộc vào trình độ, kinh nghiệm của thầy thuốc và trang thiết bị kỹ thuật của từng cơ sở y tế

Một số nghiên cứu cho thấy rằng không cần thiết phải nội soi thường quy kiểm tra lại sau 72 giờ [59], tuy nhiên theo nhiều tác giả thì nội soi kiểm tra lại sau 72 giờ là hết sức cần thiết, nhất là với các ổ loét chảy máu hoạt động có nguy cơ tái phát cao [44], [45], [79], [83]

1.3.3 Điều trị ngoại khoa

Trong thực nghiệm in vitro đầu dò nhiệt đông và điện đông có thể làm ngừng chảy máu mạch có đường kính 2mm Tuy nhiên trong các thực nghiệm

in vivo trên dạ dày lợn, mạch máu đường kính trên 1mm thường không cầm máu được bằng nội soi, vì thế can thiệp nội soi thành công còn phụ thuộc vào đường kính mạch máu [84] Như vậy, ngoại khoa đóng vai trò cứu cánh trong

điều trị chảy máu tiêu hóa do loét, trong các trường hợp can thiệp nội soi và can thiệp mạch thất bại [100]

Ở Việt Nam, Nguyễn Cường Thịnh và cs (1995) đã báo cáo 78 trường hợp mổ cấp cứu chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng bằng phương pháp cắt dạ dày theo Billroth I và II, một số ca cắt dây X và tạo hình môn vị, chỉ có

01 ca khâu cầm máu xung quanh ổ loét và thắt động mạch, nhưng trong khi

mổ cấp cứu cũng đã thực hiệu nội soi 29 ca (37,18%) với tỷ lệ chính xác 100%, tác giả khuyến cáo nên sử dụng nội soi sớm để đánh giá chính xác tổn thương và quyết định phương pháp điều trị đúng [18]

Về chỉ định phẫu thuật gồm [116]: Chảy máu chảy dữ dội, chảy máu

mà can thiệp nội soi thất bại Chảy máu tái phát, can thiệp nội soi nhiều lần không kết quả Điều trị các biến chứng khác phối hợp như thủng ổ loét

1.3.4 Điều trị can thiệp mạch

Chụp mạch là phương pháp dùng để xác định chảy máu sau khi nội soi thất bại, trong nhiều năm chụp mạch chỉ được sử dụng như là một phương tiện để chẩn đoán [38] Đến nay chụp mạch ngày càng được ứng dụng, nhất là những tiến bộ của CT mạch, qua CT mạch có thể phát hiện chảy máu mức độ 0,3ml/phút so với chụp mạch thông thường là 0,5ml/phút [120], do vậy chụp

và can thiệp tắc mạch được sử dụng trong cả chẩn đoán và điều trị [37], [38]

Katano T và cs (2012) nghiên cứu cho thấy tắc mạch là một biện pháp hiệu quả an toàn, được lựa chọn sau khi can thiệp nội soi thất bại [76]

1.3.5 Chiến thuật điều trị

Điều trị chảy máu do loét dạ dày đã có nhiều biện pháp, tuy nhiên lựa chọn phương pháp điều trị còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, như tình trạng người bệnh, trang thiết bị, dụng cụ can thiệp, sự phối hợp các chuyên ngành [59]

Gần đây một số tác giả thống nhất chiến thuật điều trị chảy máu do loét, gồm nhanh chóng sử dụng PPI theo liều chuẩn, để chuẩn bị nội soi, nếu

có chảy máu tái phát có thể sử dụng can thiệp mạch hoặc ngoại khoa (sơ đồ chiến thuật điều trị - Phụ lục 3) [52]

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁ U QUA NỘI SOI

1.4.1 Phương pháp nhiệt đông, điện đông

Phương pháp nhiệt đông dùng để điều trị chảy máu do loét, dựa trên sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh là do ổ loét ăn mòn vào mạch máu ở lớp dưới niêm mạc Các biện pháp can thiệp sử dụng nhiệt làm đông hoặc chèn ép vào những mạch này để làm ngừng chảy máu và phòng chảy máu tái phát [39]

Mô có đặc tính là đáp ứng với năng lượng nhiệt, khi nhiệt độ tăng lên 50-600 C, protein trong tế bào bắt đầu bị phá hủy, khi nhiệt độ lên đến 1000 C thì nước trong tế bào bị sôi, bốc hơi [93] Mục tiêu của nội soi điều trị là làm đông tổn thương ở vị trí chảy máu và tạo ra một vùng phù nề tác dụng làm giảm dòng máu và thúc đẩy cầm máu mà không gây tổn thương bốc hơi hoặc tạo lỗ Có nhiều phương pháp cầm máu bằng nhiệt như laser, điện đông đơn cực, lưỡng cực, heater probe [39]

1.4.1.1 Laser

Là phương pháp đầu tiên được áp dụng trong nội soi điều trị chảy máu tiêu hóa do loét DD-TT có hiệu quả Đầu tiên các tác giả sử dụng laser Argon sau đó là laser hồng ngọc: neodymium: yttium-aluminum-garnet Nd:YAG [39] Đã có một loạt các nghiên cứu đánh giá việc sử dụng laser argon và laser hồng ngọc, hầu hết các nghiên cứu này đều cho thấy rằng điều trị laser có tác dụng làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát, nhu cầu truyền máu và can thiệp ngoại

khoa [45] Tới nay, do cồng kềnh và giá thành đắt, nên laser chủ yếu được sử dụng trong các thủ thuật phụ khoa [132]

1.4.1.2 Đầu nhiệt (Heater Probe)

Đầu nhiệt thường dùng nhiệt truyền qua một dây dẫn tới đầu phủ Teflon, có tác dụng làm ngừng chảy máu, thông qua cơ chế chèn ép và tác dụng đông nhiệt, đầu nhiệt thường được dùng với cỡ lớn thì có tác dụng tốt hơn Thường phải dùng một dòng nước áp lực mạnh để làm sạch đáy ổ loét, giúp cho thuận lợi cho việc quan sát vị trí chảy máu và phòng đầu nhiệt dính vào vị trí chảy máu [45]

1.4.1.3 Điện đông (Electrocoagulation)

a) Nguyên lý sử dụng

Nguyên lý của phương pháp điện đông tương tự như dao điện cầm máu trong ngoại khoa, nhiệt sinh ra bởi dòng điện cao tần sẽ làm đông thành mạch máu đang chảy và cầm được máu, thông qua cơ chế: nhiệt làm phù, đông vón protein của mô ( với nhiệt độ duy trì xung quanh 700), làm co mạch máu và gián tiếp hoạt hóa quá trình đông máu, các dụng cụ còn có tác dụng chèn ép trực tiếp cũng góp phần vào quá trình cầm máu [53], [99], [110]

Tác động của dòng điện lên cơ thể sống qua 3 hiệu ứng:

- Hiệu ứng Faraday: các tế bào thần kinh và cơ bị kích thích bởi dòng điện, khi tần số khoảng 100Hz thì kích thích có tác động cao nhất, và giảm xuống khi tần số cao dần, do vậy trong y học thường dùng dòng điện cao tần

để tránh hiệu ứng Faraday [53]

- Hiệu ứng điện phân: dòng điện gây ra một dòng ion di chuyển trong

mô sinh học, ion mang điện tích âm di chuyển về cực dương, ion dương di chuyển về cực âm, do vậy gây nên hiện tượng phá huỷ mô, vì vậy trong y học

ít dùng dòng điện một chiều, thường dùng dòng điện xoay chiều với tần số cao, giảm thiểu tác dụng điện phân [53]

- Hiệu ứng nhiệt: dòng điện làm cho mô bị nóng lên, mức độ tác động nhiệt phụ thuộc vào ba yếu tố là cường độ dòng điện, điện trở của mô và thời gian tác động của dòng điện Dựa vào hiệu ứng nhiệt để áp dụng các dụng cụ can thiệp cầm máu với thời gian và cường độ dòng điện thích hợp [53]

b) Lịch sử sử dụng dòng điện trong nội soi

Dao diện (Electrosurgical Generators): được sử dụng nhiều trong ngoại khoa, cũng như trong nội soi can thiệp như: cầm máu, cắt polyp, cắt cơ Oddi dòng điện được thiết kế tạo ra hai dòng chính là dòng đông và dòng cắt, khác nhau ở tốc độ và độ lớn làm thay đổi mức nhiệt ở mô đích Dòng đông nói chung, thường tăng nhiệt độ chậm (từ 70 - 1000) làm tế bào bị mất nước sau đó co lại mà không bị cháy bỏng, kết quả làm mô bị khô lại khi điện cực tác dụng trực tiếp Dòng cắt, nói cách khác, gây ra sự tăng nhiệt nhanh và thường trên 1000 ở mô đích làm nước trong tế bào bị sôi, làm tế bào

bị phá vỡ, gây ra hiện tượng chẻ đôi mô dọc theo điện cực [26], [27]

Đầu tiên đầu dò đơn cực (monopolar), một cực là một quả bóng kim loại áp sát vào tổn thương, cực kia để trên da BN, tác dụng cầm máu tốt Tuy nhiên thiết bị này không kiểm soát được chiều sâu, tác dụng huỷ hoại tổ chức lớn, tai biến thủng gần 2%, nên hiện nay không được dùng nữa [45]

Ảnh 1.3 Mô hình di chuyển của dòng điện đơn cực

* Nguồn: theo Morris M.I và cs (2009) [99]

Những thế hệ tiếp theo là đầu dò lưỡng cực (Bipolar), với đầu dò lưỡng cực có phủ Teflon chống dính với cục đông và hệ thống tưới nước làm lạnh,

có thể kiểm soát được chiều sâu, chống xuyên thủng và ít làm tổn hại tế bào Với hai - ba đầu điện cực cho phép tập trung năng lượng tối đa ở chiều sâu 3mm, ngay cả khi đầu dò ở vị trí tiếp tuyến với vị trí ổ loét [93]

Ảnh 1.4 Mô hình di chuyển của dòng điện lưỡng cực

* Nguồn: theo Morris M.I và cs (2009) [99]

Tác dụng vừa phối hợp nhiệt, vừa dùng áp lực chèn quanh vị trí chảy máu, vừa bơm nước làm lạnh, do đó tác dụng cầm máu tốt hơn và an toàn hơn Một số đầu dò thế hệ mới còn tích hợp cả kim tiêm cầm máu, để có thể phối hợp tiêm cầm máu và điện đông mà không phải rút đầu dò nhiều lần [23], [29]

Ảnh 1.5 Cơ chế tác dụng của đầu điện đông lưỡng cực

* Nguồn: theo Morris M.I và cs (2009) [99]

c) Kỹ thuật thực hiện

Khi xác định rõ nguồn chảy máu đầu dò được luồn vào qua kênh điều trị và được áp với áp lực quanh vị trí chảy máu, với cường độ dòng điện 15-25W, và thời gian 5-10 giây, tạo thành vòng tròn tạo ra một màng hoại tử khô

và sẽ tạo ra một “nút” mạch máu bằng nhiệt chèn chặt mạch máu [108], [110]

Kỹ thuật dùng nhiệt cầm máu theo vòng tròn quanh vị trí chảy máu có thể thực hiện có hiệu quả khi:

- Các điểm trên vòng tròn ở bờ ổ loét sát với phần niêm mạc bình thường, tạo thành một vòng rộng chèn chặt vị trí chảy máu Vòng chèn này làm ngừng chảy máu tại các mạch nuôi ổ loét, và tạo thành một màng hoại tử khô rộng ở đáy ổ loét, vì vậy ít gây tai biến thủng

- Vòng chèn ở đáy ổ loét sát với vị trí mạch máu đang chảy, tạo thành một vòng chèn trực tiếp vào mạch máu làm máu ngừng chảy

Với một ổ loét máu đang phun từ động mạch, nguồn chảy máu được quan sát rõ, việc tạo thành vòng tròn nhiệt quanh vị trí mạch máu đang chảy

có thể cầm máu dễ dàng Với ổ loét máu chảy chậm và ổ loét nhìn thấy mạch máu ở đáy, việc tạo thành vòng tròn nhiệt để cầm máu cũng không mấy khó khăn Nhưng với ổ loét máu chảy lênh láng đùn lên như mạch nước ngầm, thì việc xác định rõ nguồn chảy máu để tạo thành vòng tròn nhiệt không phải là chuyện đơn giản, nhiều tác giả đã tiêm Adrenalin 1/10.000 vào quanh vị trí chảy máu làm dòng máu ngừng chảy trước rồi mới áp đầu nhiệt Một vấn đề khó khăn của việc sử dụng đầu dò điện đông là cục máu đông Bản thân đầu

dò điện đông đã được bôi một lớp Teflon chống dính, hoặc sử dụng đầu dò gold probe nhưng chỉ khi ổ loét được rửa sạch máu đông, điều trị mới có hiệu quả Thường cục máu đông được bơm rửa cho trôi đi, nhưng nếu bơm rửa mà cục máu đông không trôi, cần phải nhấc cục máu đông đi bằng dụng cụ Sử

dụng máy soi 2 kênh có thể làm việc này dễ dàng với các phụ kiện kèm theo như kìm gắp, thòng lọng, lồng lấy sỏi Một số tác giả tiêm adrenalin quanh cục đông trước khi nhấc ra, vì như vậy sẽ giảm nguy cơ chảy máu [39], [108]

Chú ý khi sử dụng: điện đông là một phương pháp an toàn khi sử dụng, nhưng cần chú ý không chỉ định trong trường những trường hợp bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp, hoặc máy khử rung, vì dòng điện có thể tác động làm ảnh hưởng đến hoạt động của máy tạo nhịp và máy khử rung [114]

1.4.1.4 Argon Plasma Coagulation (APC)

APC là một hình thái điện đông không tiếp xúc, quá trình đông được thực hiện qua một dây dẫn khí Argon, gây đông ở bề mặt niêm mạc Dòng điện qua kênh, làm ion hóa khí argon từ đầu điện cực tới mô đích, gây ra hiệu ứng nhiệt trên bề mặt [28] Độ sâu tổn thương do APC gây ra phụ thuộc vào công suất và thời gian, thời gian từ 3 - 10 giây thì độ sâu khoảng 2mm, trên

10 giây thì độ sâu tăng tối đa khoảng 3 - 4 mm, do đó thực hiện đúng kỹ thuật thì APC an toàn trong sử dụng và ít gây biến chứng thủng [53]

APC thường được chỉ định cho các tổn thương chảy máu ở bề mặt đường tiêu hóa, như các dị dạng mạch máu bề mặt niêm mạc, chảy máu do loét dạ dày tá tràng, hội chứng Water-melon, tổn thương sau tia xạ ở đại trực tràng và một số trường hợp bệnh lý khác như: Barret thực quản, cầm máu sau cắt polyp, làm giảm kích thước các khối u [21], [28], [73]

1.4.2 Phương pháp tiêm cầm máu

Tiêm cầm máu là một phương pháp điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng được ứng dụng rộng rãi trên thế giới, cũng như tại nước ta, bởi sự có sẵn, kỹ thuật đơn giản và rẻ tiền [4]

Cơ chế tác dụng tiêm cầm máu [21], [40],[43], [45]:

- Cơ học: chèn ép mạch máu, tiêm một lượng dịch vào xung quanh ổ loét làm chèn ép mạch máu Có hai yếu tố ảnh hưởng đến sự chèn ép, đó là mức độ xơ hóa của đáy ổ loét và khối lượng dịch đưa vào

- Co mạch: Dung dịch adrenalin có tác dụng co mạch

- Tạo cục máu đông: Dung dịch fibrin, thrombin

- Xơ hóa, mất nước và gây viêm: tiêm cồn tuyệt đối làm mất nước ở

mô, cùng với viêm, hoại tử, loét và tắc mạch

Có rất nhiều dung dịch được dùng trong tiêm cầm máu

1.4.2.1 Dung dịch Adrenalin

Adrenalin là một hormon của tuỷ thượng thận thuộc hệ adrenergic được

sử dụng dưới dạng tổng hợp:

+ Adrenalin tác dụng lên toàn thân theo kiểu thần kinh giao cảm, làm

co các tiểu động mạch tăng lưu lượng tim, tăng sử dụng oxy cơ tim, tăng huyết áp và làm giãn phế quản Do vậy, adrenalin được dùng trong điều trị cấp cứu: cấp cứu truỵ mạch do dị ứng, cấp cứu ngừng tim, một số thể hen nặng kéo dài [2]

+ Tác dụng tại chỗ : Adrenalin gây co mạch ngoại vi và các động mạch nhỏ Các nhà nội soi đã dùng đặc tính này dung dịch adrenalin 1/10.000 để tiêm cầm máu qua nội soi các tổn thương chảy máu ở đường tiêu hoá, làm co mạch máu, thời gian tác dụng co mạch có thể kéo dài đến 2 giờ, đồng thời adrenalin có tác dụng hoạt hóa và ngưng tập tiểu cầu, làm khởi động quá trình đông máu, với khối lượng lớn adrenalin có tác dụng chèn ép cơ học lên mạch máu, trong khi đó adrenalin không gây loét, hoại tử hoặc thủng [2], [43], [108]

+ Tác dụng phụ của adrenalin: gây trạng thái lo âu, run rẩy mạch nhanh, loạn nhịp, khô miệng, lạnh các chi Do vậy, thuốc không được dùng trong các trường hợp: giãn tim, suy mạch vành, cao huyết áp, đái đường, một

số thể hen nặng, tổn thương não, bệnh glaucom góc đóng Tuy nhiên chưa thấy có báo cáo về biến chứng của tiêm adrenalin qua nội soi [2]

Kỹ thuật tiêm: dùng kim tiêm 4 góc xung quanh vị trí chảy máu, với khoảng cách từ rìa ổ loét hoặc vị trí chảy máu ra 3-4mm, khối lượng mỗi lần tiêm tùy thuộc vào nhà nội soi, nhưng thường tiêm làm lớp niêm mạc phông lên và biến đổi màu nhẹ [98], [108] Một số tác giả dùng tiêm mỗi lần 0,5-1ml, tổng số dịch tiêm có thể tới 20 ml nhưng vẫn an toàn [85] Theo Peter S

và cs tiêm khối lượng lớn 35-45 ml có hiệu quả cầm máu hơn so với khối lượng thông thường 15-25 ml [104]

Năm 1988, Chung và cs đã công bố nghiên cứu thực hiện tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 và nhóm chứng cho 68 trường hợp chảy máu tiêu hóa

do loét dạ dày tá tràng, kết quả cầm máu ban đầu đạt được 100% các trường hợp, và tỷ lệ phải can thiệp ngoại khoa giảm rõ rệt, tuy nhiên tỷ lệ chảy máu tái phát là 24%, điều này cho thấy dung dịch adrenalin có tác dụng làm ngừng chảy máu nhưng trong thời gian tạm thời, chính vì vậy một số tác giả phối hợp adrenalin với chất gây xơ hóa tổ chức nhằm kéo dài tác dụng cầm máu (trích theo Church N.I.) [45]

Dung dịch adrenalin 1/10.000 ngoài tác dụng co mạch tại chỗ còn có tác dụng chèn ép mạch máu ngăn dòng máu chảy, tác dụng đó kéo dài trong khoảng 30 phút Với mạch máu nhỏ, thời gian đó đủ để cục đông phát triển, là

cơ sở cho cầm máu vững chắc Tuy vậy, đối với những mạch máu lớn hơn, tác dụng thuốc hết, máu có thể có nguy cơ chảy lại [134], [135]