Chảy máu tử cung bất thường y học cộng đồng

Sự chảy máu bất thường này phản ánh rối loạn kích thích của nội tiết lên lớp nội mạc tử cung trong chu kì rụng trứng bình thường.. Các triệu chứng của các nguyên nhân khác gồm: Tuyến giá

Chảy máu tử cung bất thường

 Nguyễn Mỹ Thơm 24/05/2017  1,652 Lượt xem

Nội dung chính [ ẩn ]

1 Những điểm cơ bản trên lâm sàng

1.1 Dấu hiệu và triệu chứng

1.2 Chẩn đoán

1.3 Xử trí

2 Tổng quan

3 Sinh lý bệnh

4 Nguyên nhân

4.1 Chảy máu do tăng estrogen

4.2 Chảy máu do sụt giảm estrogen

4.3 Thuốc tránh thai đường uống, chế phẩm chỉ chứa progestin hoặc liệu pháp thay thế steroid sau mãn kinh

4.4 Tuổi dậy thì

4.5 Thời kì mãn kinh

4.6 Các rối loạn đông chảy máu

5 Dịch tễ

6 Tiên lượng

6.1 Tỉ lệ mắc bệnh/tỉ lệ tử vong

7 Giáo dục bệnh nhân

8 Bệnh sử

9 Khám thực thể

10 Chẩn đoán phân biệt

11 Chẩn đoán

11.1 Xét nghiệm cận lâm sàng

11.2 HCG

11.3 Công thức máu

11.4 Xét nghiệm tế bào cổ tử cung

11.5 Lấy mẫu nội mạc tử cung

11.6 Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan và tuyến giáp

11.7 Các yếu tố đông máu

11.8 Các xét nghiệm hormone khác

12 Chẩn đoán hình ảnh

Lời nhắn gửi BÁC SĨ



13 Điều trị

13.1 Tiếp cận

13.2 Điều trị nội khoa

13.2.1 Thuốc tránh thai đường uống

13.2.2 Estrogen

13.2.3 Progestins

13.2.4 Chảy máu do chu kì không rụng trứng kết hợp có rối loạn đông cầm máu

13.3 Điều trị phẫu thuật

13.3.1 Nong và nạo buồng tử cung (D&C)

13.3.2 Cắt tử cung

13.3.3 Cắt bỏ nội mạc

14 Các thuốc điều trị

14.1 Tóm tắt

14.2 Estrogens

14.3 Progestins

14.4 Medroxyprogesterone acetate (Provera)

14.5 Thuốc tránh thai kết hợp đường uống

14.6 Androgens

14.7 Danazol (Danocrine)

14.8 Các thuốc NSAIDs

15 Đồng vận GnRH

15.1 Tóm tắt nhóm thuốc

15.2 Depot leuprolide acetate (Lupron)

15.3 Dẫn xuất arginine vasopressin

15.4 Desmopressin acetate (DDAVP)

16 Tài liệu tham khảo

Bài viết thứ 37 trong 40 bài thuộc chủ đề Các vấn đề Phụ khoa

Những điểm cơ bản trên lâm sàng

Đánh giá (12 Bình chọn)



Chảy máu tử cung bất thường (trước đây gọi là chảy máu tử cung do rối loạn cơ năng [AUB]) là chảy máu

xảy ra khi không phát hiện bệnh lí nào ở vùng chậu, bệnh lí toàn thân hoặc thai nghén Sự chảy máu bất thường này phản ánh rối loạn kích thích của nội tiết lên lớp nội mạc tử cung trong chu kì rụng trứng bình thường Chảy máu trong AUB thường khó dự đoán trước, nặng hoặc nhẹ, có thể kéo dài, thường xuyên hay thỉnh thoảng mới xảy ra

Khoảng 1-2% phụ nữ mắc AUB tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung do không xử trí phù hợp

Dấu hiệu và triệu chứng

Cần nghi ngờ AUB ở những bệnh nhân có chảy máu dù mức độ nhẹ, không có tính chu kỳ mặc dù khám khung chậu không phát hiện bất thường Nhất là khi không xuất hiện các triệu chứng tiền kinh nguyệt trước các đợt chảy máu bất thường

Nguyên nhân gây chảy máu ở chu kì không rụng trứng

AUB được xem là chẩn đoán loại trừ, do đó cần phải tìm các dấu hiệu và triệu chứng của các nguyên nhân gây chảy máu khác ở chu kì không rụng trứng

Những bệnh nhân kinh nguyệt không đều từ độ tuổi bắt đầu hành kinh cần nghĩ tới hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) Đặc điểm của hội chứng là không hoặc ít rụng trứng và tình trạng cường androgen,

bệnh nhân thường vào viện với hành kinh không có tính chu kì và/hoặc vô sinh, rậm lông, có thể kèm theo tăng insulin máu, béo phì

Các triệu chứng của các nguyên nhân khác gồm:

Tuyến giáp lớn hoặc có biểu hiện cường giáp hay suy giáp

Tăng tiết sữa: gợi ý tình trạng cường Prolactin máu

Giảm thị trường: cần nghi ngờ tổn thương nội sọ/tuyến yên

Vết bầm máu, ban xuất huyết: dấu hiệu của rối loạn đông chảy máu

Chẩn đoán

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cần tiến hành để loại trừ bệnh lí có nguồn gốc chảy máu không rụng trứng bao gồm:

Human chorionic gonadotropin (HCG)

Công thức máu (CBC)

Test Papanicolaou (Phết tế bào cổ tử cung)

Lấy mẫu nội mạc tử cung

Xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp và prolactin

Các yếu tố/xét nghiệm đông máu

Xét nghiệm các hormone khác

Chẩn đoán hình ảnh

Ở những bệnh nhân béo phì làm khó thăm khám khung chậu hoặc những bệnh nhân có nghi ngờ bệnh lí về buồng trứng hay tử cung nên thực hiện siêu âm vùng chậu Siêu âm có thể phát hiện u xơ tử cung và tình trạng nội mạc tử cung như tăng sản, ung thư, polyp

Thủ thuật

Dùng để loại trừ ung thư nội mạc tử cung ở tất cả những bệnh nhân có nguy cơ cao, bao gồm:

Béo phì bệnh lí

Đái tháo đường hay tăng huyết áp mạn tính

>35 tuổi

Không rụng trứng mạn tính dù chức năng buồng trứng bình thường

Thông thường, sinh thiết nội mạc để loại trừ ung thư biểu mô nội mạc tử cung bằng phương pháp nong và nạo buồng tử cung (D&C) Tuy nhiên, sinh thiết nội mạc tại phòng khám bằng phương pháp hút, nạo hay soi

tử cung cũng đã trở nên phổ biến và tương đối chính xác

Mô học

Hầu hết các mẫu sinh thiết nội mạc tử cung sẽ cho hình ảnh nội mạc tăng sinh hoặc không đồng nhất

Xử trí

Điều trị bằng thuốc

Thuốc tránh thai dạng uống: có tác dụng ngăn chặn tăng sinh nội mạc tử cung, tái lập chu kỳ kinh bình thường, giảm lượng máu kinh và giảm nguy cơ thiếu máu thiếu sắt

Estrogen: chảy máu tử cung trong thời gian dài làm cho nội mạc tử cung bong ra quá mức; sử dụng estrogen đơn độc giúp thúc đẩy phát triển nội mạc tử cung trở lại bình thường một cách nhanh chóng Progestins: điều trị AUB mạn tính cần sử dụng một thuốc progestin theo chu kì hoặc liên tục

Desmopressin: là một thuốc tổng hợp tương tự vasopressin, desmopressin được sử dụng như một phương pháp cuối cùng để điều trị chảy máu bất thường tử cung ở bệnh nhân có rối loạn đông chảy máu

Cắt tử cung

Có thể tiến hành cắt tử cung qua đường bụng hoặc đường âm đạo ở những bệnh nhân đã điều trị thất bại hoặc từ chối liệu pháp hormone hay ở những bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu, ảnh hưởng đến chất 

lượng cuộc sống do chảy máu dai dẵng và thất thường.

Cắt bỏ nội mạc tử cung

Áp dụng cho những bệnh nhân không muốn cắt tử cung hoặc có chống chỉ định làm đại phẫu

Tổng quan

Chảy máu tử cung bất thường (AUB) là chảy máu xảy ra mà không phát hiện bệnh lí nào khác Sự chảy máu bất thường này phản ánh rối loạn kích thích của nội tiết lên lớp nội mạc tử cung trong chu kì rụng trứng bình thường Chảy máu trong AUB khó có thể dự đoán trước được, nặng hoặc nhẹ và có thể kéo dài, thường xuyên hay thỉnh thoảng mới xảy ra

Tình trạng này thường gặp trong chu kỳ kinh không rụng trứng nhưng cũng có thể xuất hiện ở bệnh nhân ít rụng trứng AUB xảy ra mà không có bệnh lý vùng chậu, bệnh lý toàn thân hoặc thai ngén và là một chẩn đoán loại trừ

AUB chiếm 5-10% trong tổng số bệnh nhân điều trị ngoại trú

Sinh lý bệnh

Ở bệnh nhân chảy máu bất thường tử cung (AUB) không có sự kích thích tăng sinh nội mạc từ chu kỳ rụng trứng Kết quả là estrogen luôn được duy trì ở một nồng độ hằng định không theo chu kì và kích thích làm tăng sinh liên tục nội mạc tử cung Sự tăng sinh mà không hành kinh gây ra cung cấp máu quá mức cho nội mạc, mô ở tử cung bị phá vỡ và bong ra Sau đó nội mạc tái tạo không đều và không đồng nhất

Sự kích thích mạn tính bởi nồng độ thấp estrogen sẽ dẫn đến AUB nhẹ và không thường xuyên Tuy nhiên nếu chịu sự kích thích bởi nồng độ estrogen cao hơn sẽ dẫn đến các đợt chảy máu nhiều và thường xuyên

Nguyên nhân

Trong chu kỳ rụng trứng, progesterone do hoàng thể sản xuất làm biến đổi nội mạc tử cung từ giai đoạn tăng sinh (chuẩn bị bởi estrogen) sang giai đoạn chế tiết, sau đó bong ra theo chu kỳ nếu không thụ thai Chảy máu từ tử cung nhiều nhưng đều đặn gợi ý chảy máu ở chu kỳ có rụng trứng và không nên chẩn đoán là AUB Ngoài ra, những biến đổi nhỏ trong mô nội mạc tử cung, bệnh lý khác của tử cung hoặc bệnh hệ thống cũng có thể là nguyên nhân gây nên AUB

Chu kỳ không rụng trứng có thể dẫn đến các biểu hiện chảy máu khác nhau Chảy máu do giảm đột ngột estrogen (Estrogen withdrawal bleeding) và chảy máu do đột phá estrogen (estrogen breakthrough bleeding)

là hai dạng hay gặp nhất trên lâm sàng Chảy máu tử cung xảy ra trong quá trình điều trị bằng thuốc tránh thai đường uống, chế phẩm chỉ chứa progestin hoặc sử dụng liệu pháp thay thế steroid trong thời kì tiền mãn kinh



Chảy máu do tăng estrogen

Trong chu kỳ không rụng trứng, hoàng thể không được tạo thành, do đó Progesterone không được sản xuất Nội mạc tử cung tiếp tục tăng sinh dưới sự tác dụng của estrogen

Cuối cùng, nội mạc không phát triển theo các giai đoạn bình thường này sẽ bị bong một cách bất thường dẫn đến chảy máu, có thể kéo dài và nặng Dạng chảy máu này được gọi là chảy máu do tăng estrogen và xảy ra khi không có sụt giảm estrogen

Chảy máu do sụt giảm estrogen

Hiện tượng này thường xuyên xảy ra ở phụ nữ gần mãn kinh Ở phụ nữ lớn tuổi, chu kỳ kinh nguyệt thưa dần hoặc ngắn lại đáng kể do sự tuyển chọn nang trứng bất thường dẫn đến pha tăng sinh ngắn lại Nang trứng của những phụ nữ này tiết ra ít estradiol Nồng độ estradiol dao động dẫn đến không đủ để gây tăng sinh nội mạc gây ra tình trạng rối loạn kinh nguyệt Dạng chảy máu này thường nhẹ và có thể chỉ là những vệt máu bất thường

Dần dần, pha hoàng thể trở nên ngắn lại và sau đó ngừng rụng trứng, mô học nội mạc tử cung không đồng nhất cùng với rối loại kinh nguyệt và cuối cùng là mãn kinh

Thuốc tránh thai đường uống, chế phẩm chỉ chứa progestin hoặc liệu pháp thay thế steroid sau mãn kinh

Điều trị bằng thuốc tránh thai đường uống, chế phẩm chỉ chứa progestin hoặc liệu pháp thay thế steroid sau mãn kinh có thể gây ra chảy máu bất thường tử cung

Chảy máu do đột phá progesterone xảy ra khi tỉ progestin/estrogen cao không phù hợp

Chảy máu từng đợt kéo dài với thời gian khác nhau có thể xảy ra khi dùng thuốc tránh thai đường uống chỉ chứa progestin, depo-medroxyprogesterone và depo-levonorgestrel Chảy máu do ngưng Progesterone đột ngột có thể xảy ra nếu ban đầu nội mạc tử cung được chuẩn bị với estrogen nội sinh hoặc ngoại sinh, đã chịu tác dụng progestin nhưng sau đó lại dừng đột ngột, chẳng hạn trong trường hợp dùng liệu pháp thay thế hormone có chu kì

Tuổi dậy thì

Rối loạn nguyên phát trong chảy máu do chu kì không rụng trứng ở tuổi dậy thì do tình trạng LH không tăng cao mặc dù có sự feedback dương từ estradiol Quá trình này xảy ra do trục dưới đồi – yên chậm trưởng thành Do đó hoàng thể không được tạo ra nên nồng độ progesterone vẫn ở mức thấp làm nội mạc tử cung được chuẩn bị sẵn bởi estrogen không thể chế tiết mà thay vào đó lại tiếp tục tăng sinh Cuối cùng, nội mạc bong ra bất thường dẫn đến chu kì kinh nặng và kéo dài, ví dụ trong trường hợp chảy máu do đột phá

estrogen

Thời kì mãn kinh

Chảy máu ở chu kì không rụng trứng trong độ tuổi chuyển tiếp mãn kinh là do sự suy giảm chức năng nang noãn



Nồng độ estradiol thay đổi phụ thuộc vào chất lượng, tình trạng tuyển chọn và phát triển nang noãn Chảy máu có thể nhẹ hoặc nặng phụ thuộc vào đáp ứng chu kì của mỗi cá nhân

Các rối loạn đông chảy máu

Một hội nghị chuyên gia quốc tế bao gồm các nhà sản phụ khoa và huyết học đã đưa ra guideline để giúp các nhà lâm sàng dễ dàng hơn trong phát hiện các rối loạn đông chảy máu, chẳng hạn bệnh von Willebrand (một nguyên nhân gây rong kinh và băng huyết sau sinh) và để khuyến cáo liệu pháp điều trị đặc hiệu các rối loạn đông chảy máu Trước đây, do chưa nhận biết được các rối loạn đông chảy máu nên không chẩn đoán được các trường hợp chảy máu bất thường từ đường sinh dục Hội nghị đã đưa ra ý kiến đồng thuận chuyên gia về cách nhận biết, xác định và xử trí một trường hợp có rối loạn đông chảy máu

Cần nghĩ đến có rối loạn đông chảy máu nếu bệnh nhân có một trong các đặc điểm sau:

Rong kinh ngay từ kì kinh đầu tiên

Gia đình có người bị rối loạn đông chảy máu

Tiền sử cá nhân có một hay nhiều vấn đề sau: (1) vết bầm không có tổn thương; (2) chảy máu ở miệng hoặc đường tiêu hóa mà không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng; hoặc (3) chảy máu mũi kéo dài hơn 10 phút (có thể phải cần đến đặt meche hoặc đốt điện cầm máu)

Nếu có nghi ngờ rối loạn đông chảy máu thì nên hội chẩn với bác sĩ huyết học

Dịch tễ

Chảy máu bất thường tử cung là một chẩn đoán thường gặp, chiếm 5-10% các trường hợp khám bệnh ngoại trú

Hầu hết các trường hợp đều liên quan đến chu kì không rụng trứng nên rất dễ xảy ra ở trẻ dậy thì và phụ nữ quanh mãn kinh Khoảng 20% gặp ở tuổi dậy thì và 50% ở tuổi khoảng 40-50 Trong một nghiên cứu trên

400 phụ nữ ở độ tuổi quanh mãn kinh, dạng chảy máu bất thường hay gặp nhất là rong kinh (67,5%) và mô bệnh học phổ biến nhất là quá sản nội mạc đơn thuần mà không có tế bào bất thường (31%)

Tiên lượng

Tỉ lệ mắc bệnh/tỉ lệ tử vong

Nếu chỉ có các giai đoạn chảy máu đơn thuần thì thường có tiên lượng tốt

Nếu có các giai đoạn chảy máu lặp đi lặp lại thì hậu quả đáng ngại hơn Chảy máu tử cung thường xuyên sẽ làm tăng nguy cơ thiếu máu thiếu sắt, chảy máu nhiều cần phải nhập viện để bù dịch, truyền máu hoặc sử dụng liệu pháp hormone đường tĩnh mạch Sự kích thích mạn tính từ estrogen do không có đối trọng lên nội mạc tử cung làm tăng nguy cơ quá sản nội mạc và ung thư biểu mô nội mạc tử cung Điều trị sớm và đúng mức giúp ngăn chặn hầu hết các vấn đề này



Nhiều bệnh nhân bị chảy máu bất thường tử cung phải trải qua các can thiệp ngoại khoa không cần thiết như nạo buồng tử cung nhiều lần, phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung hay cắt tử cung mà chưa chẩn đoán đầy đủ hoặc chưa hoàn thành điều trị thử bằng thuốc

Thiếu máu thiếu sắt: Rối loạn kinh nguyệt kéo dài có thể gây mất sắt mạn tính chiếm đến khoảng 30%

trường hợp, đặc biệt đối với trẻ lứa tuổi dậy thì Đến 20% bệnh nhân ở nhóm tuổi này có biểu hiện rong kinh có thể có một rối loạn về cầm máu

Ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung: gặp ở khoảng 1- 2% phụ nữ có chảy máu bất thường ở

chu kì không rụng trứng do điều trị không đúng

Vô sinh do không rụng trứng mạn tính rất thường gặp dù có hay không có sản xuất quá mức

androgen Bệnh nhân có nguy cơ cao khi mắc các bệnh lý như hội chứng buồng trứng đa nang, béo phì, tăng huyết áp mạn tính và ĐTĐ thể kháng insulin

Giáo dục bệnh nhân

Mục tiêu điều trị chảy máu bất thường tử cung là kiểm soát và ngăn chặn chảy máu tái phát, điều trị bệnh lí nguyên nhân và gây rụng trứng ở những bệnh nhân mong muốn có thai Tuổi, tiền sử và lượng máu mất là các yếu tố quyết định điều trị

Sau điều trị ban đầu và giai đoạn chảy máu thoái lui, cần giáo dục bệnh nhân rằng hầu hết họ bắt buộc phải

áp dụng điều trị lâu dài để ngăn chặn chảy máu tái phát

Trấn an bệnh nhân rằng hầu hết các trường hợp chảy máu sẽ ngừng nếu điều trị liệu pháp hormone đúng mức Giải thích lí do sinh lí gây chảy máu trong chu kì không rụng trứng Điều này rất cần thiết đối với trẻ dậy thì vì chu kì kinh nguyệt có rụng trứng sẽ xuất hiện khi trẻ lớn dần

Có lẽ thước đo tốt nhất cho sự thành công của điều trị là chu kì kinh nguyệt xảy ra ổn định do đó cần khuyên bệnh nhân nên ghi lại tính chất chảy máu hàng ngày của mình để theo dõi mức độ và sự ảnh hưởng mất máu đến sinh hoạt hằng ngày

Bệnh sử

Cần nghi ngờ chảy máu bất thường tử cung khi có chảy máu nhẹ, đợt chảy máu nặng hay chảy máu bất ngờ không định trước mặc dù khám vùng chậu bình thường

Chú ý những vấn đề sau:

Thường không có các triệu chứng tiền kinh nguyệt đi trước giai đoạn chảy máu

Trước tiên cần loại trừ có thai

Chú ý các bệnh lí toàn thân và tại chỗ Loại trừ các dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn đông chảy máu Hỏi tiền sử cá nhân và gia đình về các dấu hiệu như: dễ bị bầm tím, chảy máu lợi, chảy máu mũi

và chảy máu quá nhiều lúc sinh, phẫu thuật hay các thủ thuật ở răng 

Loại trừ các nguyên nhân chảy máu do điều trị như dùng thuốc tránh thai steroid, liệu pháp thay thế hormone hoặc các biện pháp điều trị hormone khác dễ gây chảy máu

Hầu hết bệnh nhân đều ở tuổi dậy thì hoặc trên 40 tuổi

Những bệnh nhân có chu kì kinh bất thường ngay từ tuổi bắt đầu có kinh có thể có hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) PCOS đặc trưng bởi tình trạng không hoặc ít rụng trứng và kèm theo cường androgen Những bệnh nhân này thường vào viện do có kinh không đúng ngày và/hoặc vô sinh, chứng mọc lông quá nhiều có hay không có tình trạng cường insulin, béo phì

Bệnh nhân có rối loạn enzyme thượng thận, cường prolactin, bệnh tuyến giáp hay những rối loạn chuyển hóa khác cũng có thể vào viện vì chảy máu do chu kì không rụng trứng

Khám thực thể

Thăm khám có thể giúp xác định một vài nguyên nhân thực thể và dạng tổn thương của AUB

Thăm khám toàn diện nên bắt đầu bằng đánh giá huyết động (các dấu hiệu sinh tồn) rồi mới đánh giá tiếp theo:

Béo phì

Dấu hiệu cường androgen (mọc lông nhiều, mụn trứng cá)

Phì đại tuyến giáp hoặc có biểu hiện của suy hay cường giáp

Tình trạng tăng tiết sữa (gợi ý tăng prolactin máu)

Suy giảm thị trường (nghi tổn thương tuyến yên/nội sọ)

Các chấm, vết xuất huyết (dấu hiệu rối loạn đông chảy máu)

Dấu hiệu thiếu máu và mất máu mạn tính

Khám phụ khoa gồm test Papanecolaou và sàng lọc bệnh lí lây qua đường tình dục

Đặc trưng của AUB là kiểm tra vùng chậu không phát hiện bất thường mặc dù lâm sàng vẫn tiến triển Trong những trường hợp này, xử trí có thể dựa vào chẩn đoán lâm sàng Loại trừ u xơ hay polyp tử cung và loại trừ quá sản hoặc ung thư biểu mô tử cung

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh nhân có những đợt chảy máu bất thường tử cung do chu kì không rụng trứng mạn tính và tái phát đều

có nguy cơ quá sản và ung thư nội mạc tử cung Do đó sẽ rất nguy hiểm nếu không đánh giá đúng mức nội mạc tử cung ở những bệnh nhân này Lấy mẫu nội mạc tử cung có thể thực hiện dễ dàng tại phòng khám chỉ với liều an thần tối thiểu

Các tổn thương tử cung do thủ thuật từ việc nạo quá mạnh tay có thể dẫn đến dính buồng tử cung hay hội chứng Asherman Bệnh nhân có thể bị vô sinh hoặc có nguy cơ cao sẩy thai tự phát trong tương lai Vì vậy, luôn luôn cân nhắc điều trị nội khoa AUB trước khi quyết định can thiệp ngoại khoa 

Các bệnh lí cần nghĩ đến ở bệnh nhân AUB gồm:

Lạc nội mạc trong cơ tử cung

Polyp nội mạc tử cung

U xơ dưới niêm mạc

Các thương tổn bề mặt ở đường sinh dục

Ung thư liên kết ở tử cung

Các bệnh lí đông chảy máu cần nghĩ đến gồm:

Các bệnh lí chuyển hóa có giảm chuyển hóa estrogen

Bệnh gan mạn

Suy thận mạn

Suy tim sung huyết

Các bệnh lí liên quan đến thai kì cần cân nhắc:

Thai lạc chỗ

Các nguyên nhân do điều trị

Steroid thượng thận

Thuốc chống đông

Aspirin

Liệu pháp thay thế estrogen

Sử dụng nhân sâm

Sử dụng dụng cụ tử cung (IUDs)

Progestins

Sử dụng thuốc hướng thần

Thuốc tránh thai steroid

Các thuốc an thần có ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh

Các chẩn đoán khác

U phần phụ

Ung thư cổ tử cung

Viêm cổ tử cung

Nhiễm Chlamydia đường niệu dục

Thai lạc chỗ

