Chảy máu trong và sau đẻ

Định nghĩa: chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ bao gồm tất cả các tr ường hợp sản phụ bị chảy máu âm đạo vi bất kỳ nguyên nhân gi khi chuyển dạ, tr ước và sau khi thai ra khỏi tử cung tr

CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU ĐẺ

TS Nguyễn Mạnh Thắng

Bộ môn Phụ Sản – ĐHYHN Phó trưởng khoa Đẻ – Bv Phụ sản TW Trung tâm Chẩn đoán trước sinh – Bv Phụ sản TW Tel 090.798.5688 / 0969.886.658 thang@live.jp

Định nghĩa: chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ bao gồm tất cả các tr

ường hợp sản phụ bị chảy máu âm đạo vi bất kỳ nguyên nhân gi khi chuyển dạ, tr ước và sau khi thai ra khỏi tử cung trong vòng 6 giờ đầu sau khi đẻ.

CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU ĐẺ

Có thể chia ra làm hai giai đoạn:

- Giai đoạn chuyển dạ khi thai ch ưa ra khỏi tử cung

- Giai đoạn sau đẻ khi thai hoặc cả rau thai đa ra khỏi tử cung

CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU ĐẺ

CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU ĐẺ

Giai ®o¹n chuyÓn d¹:

C¸c nguyªn nh©n g©y ch¶y m¸u trong chuyÓn d¹

1. Rau tiền đạo:

• 0,5-1% trong tổng số đẻ

• Rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà có một phần hay toàn

bộ bánh rau bám vào đoạn d ưới tử cung

1. Rau tiền đạo:

Triệu chứng:

- Chảy máu ÂĐ đỏ t ươi

- Toàn thân: nếu chảy máu nhiều, không kịp thời xử lý, thể trạng sản phụ có thể suy sụp nhanh, choáng, truỵ tim mạch

- Khám: ngôi thai bất th ường: ngôi ngang (14,3%), tim thai có thể biến đổi tuỳ l ượng máu mất

- Thăm âm đạo: qua lỗ cổ tử cung có thể sờ thấy toàn bộ là rau trong rau tiền đạo

trung tâm, hoặc thấy 1 phần là rau, 1 phần là ối trong rau tiền đạo bán trung tâm, hoặc chỉ sờ thấy mép bánh rau, thậm chí không sờ thấy gi mà chỉ thấy màng ối dày, cứng

1. Rau tiền đạo:

Xử trí:

- Chỉ định mổ tuyệt đối trong tr ờng hợp rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm,

càng nhanh càng tốt, ngay cả khi thai đã chết

- Bấm ối để hạ thấp ngôi thai, thử cầm máu trong các tr ờng hợp khác Nếu sau bấm ối

máu cầm thì tiếp tục theo dõi cuộc chuyển dạ, nếu máu không cầm thì phải mổ lấy thai,

1. Rau tiền đạo:

Xử trí:

- Trong khi mổ nếu diện rau bám chảy máu máu => khâu cầm máu bằng các mũi

chữ X hoặc U Nếu không cầm => thắt ĐM TC hoặc ĐM hạ vị hoặc thậm chí cắt tử cung

bán phần thấp để cứu mẹ

- Nếu đẻ đư ờng d ưới, trong thời kỳ sổ rau nếu chảy máu phải bóc rau nhân tạo và

KSTC, cho các thuốc co hồi TC Trư ờng hợp không cầm đư ợc máu => mổ cắt TC bán phần

thấp hoặc thậm chí cắt tử cung hoàn toàn

- Mẹ cần được theo dõi và truyền máu nếu có thiếu máu

1. Rau bong non:

Rau bong non là rau bám đúng vị trí nh ng bong tr ớc khi sổ thai, th ờng hay gặp ở

các bệnh nhân có tiền sản giật, nh ng đôi khi có thể gặp ở các tr ờng hợp sau sang

chấn

1. Rau bong non:

Triệu chứng: thư ờng gặp trên BN TSG => có các triệu chứng nh phù, cao huyết áp, đau

đầu, nhin mờ

- Tăng tr ương lực cơ bản của cơ TC, thậm chí cơ TC co cứng như gỗ trong thể nặng

Chiều cao đáy TC cao dần lên

- Tim thai biến động, thậm chí mất tim thai

- Chảy máu ÂĐ, có thể máu đỏ tuơi hoặc máu loãng, hồng do lẫn với nư ớc ối

- Thăm âm đạo, trong tr ường hợp ối chư a vỡ sẽ thấy đầu ối phồng và rất căng

1. Rau bong non:

CLS:

- Siªu ©m: ThÊy khèi m¸u tô sau rau, cã thÓ kh«ng thÊy tim thai

- N ưíc tiÓu: cã Albumin trong n ưíc tiÓu

- Sinh ho¸: cã thÓ cã hiÖn tư îng gi¶m Fibrinogen huyÕt thanh

1. Rau bong non:

Xử trí: Nguyên tắc lấy thai ra càng nhanh càng tốt để tránh tổn th ương nặng cho tử

cung

- Thể nhẹ: nếu CTC mở hết, đầu lọt => cho bệnh nhân đẻ nhanh bằng can thiệp

Forceps

- Tr ường hợp khác: mổ lấy thai càng sớm càng tốt, thậm chí ngay cả khi đã mất tim

thai, để cố gắng bảo tồn tử cung Trong khi mổ => phải xác định tổn th ương tại TC, nếu

TC bị bầm tím nhiều, chảy máu => nên cắt TC bán phần thấp

1. Vỡ TC:

Triệu chứng :

- Các dấu hiệu doạ vỡ tử cung biến mất, tim thai mất

- Sờ có thể thấy các phần của thai nhi ở ngay d ới da bụng

- Âm đạo chảy máu đỏ t ươi

- Thăm âm đạo thấy ngôi tụt lên cao, thậm chí không xác định đ ược ngôi

1. Vỡ TC:

Xử trí:

Mổ cấp cứu ngay càng nhanh càng tốt, cả khi mẹ bị choáng, tim thai đã mất Có thể

vừa mổ vừa hồi sức, truyền máu

- Tuỳ theo tổn th ơng và nhu cầu sinh đẻ của mẹ mà có thể khâu bảo tồn tử cung

hoặc cắt tử cung

4 Chảy máu do đứt mạch máu ở màng rau:

Là tr ường hợp hiếm gặp như ng có bệnh cảnh lâm sàng giống với rau tiền đạo

Triệu chứng: Chảy máu âm đạo đỏ t ươi, không có các triệu chứng khác đi kèm

Thăm âm đạo: Binh th ờng, không thấy các dấu hiệu của rau tiền đạo

Xét nghiệm: Binh th ờng

Xử trí: Trong tr ờng hợp ch a vỡ ối có thể bấm ối, để cầm máu Nếu không có kết quả =>

mổ lấy thai

C¸c nguyªn nh©n ch¶y m¸u trong thêi kú sæ rau

1. Rau không bong

Là hiện t ượng sau khi sổ thai đ ợc 30 phút trở lên, làm nghiệm pháp bong rau thấy rau vẫn chư a bong và xuống đoạn d ưới

Triệu chứng: Sau khi sổ thai, thấy âm đạo ra máu đỏ t ơi Làm nghiệm pháp bong

rau thấy thất bại

Toàn trạng mẹ thay đổi tuỳ theo tinh trạng mất máu

Xử trí: Hồi sức, giảm đau Tiến hành bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung

2 Rau cµi răng l ưîc

Lµ mét trong những nguyªn nh©n g©y ra hiÖn tư îng rau kh«ng bong

TriÖu chøng: thư êng chØ ph¸t hiÖn ra trong khi bãc rau nh©n t¹o, thÊy rÊt khã bãc,

bÒ mÆt tö cung ë diÖn rau b¸m nham nhë, m¸u vÉn tiÕp tôc ch¶y

Xö trÝ: Mæ cÊp cøu vµ th êng ph¶i c¾t tö cung b¸n phÇn

3 Sót rau

Là một trong những nguyên nhân gây chảy máu th ường hay gặp nhất trong giai đoạn 3

của cuộc chuyển dạ

Triệu chứng: Sau sổ rau, máu ÂĐ tiếp tục ra nhiều, hoặc ít một, máu đỏ t ươi Toàn trạng

mẹ thay đổi tuỳ theo số l ợng máu mất

Tử cung co hồi kém

Kiểm tra bánh rau thấy thiếu

Xử trí: Giảm đau Kiểm soát tử cung Các th ớc co hồi tử cung và kháng sinh

4 Đờ tử cung

Th ường hay gặp ở những sản phụ có thai nhiều lần, thai to, đa thai, hay chuyển dạ kéo

dài

Triệu chứng: Sau khi thai và rau ra, máu âm đạo vẫn tiếp tục chảy, máu đỏ t ơi,

mặc dù kiểm tra bánh rau đủ

Khám: Khám bụng không thấy có khối an toàn của tử cung

Xử trí : Các thuốc co hồi tử cung, có thể tiến hành kiểm soát tử cung kết hợp với xoa

bóp tại chỗ

5 Vì tö cung

Lµ mét trong những tai biÕn s¶n khoa nguy hiÓm, nÕu kh«ng ®ư îc ph¸t hiÖn kÞp thêi cã

thÓ nhanh chãng dÉn tíi tö vong cña mÑ

Thư êng hay gÆp ë những trư êng hîp lµm thñ thuËt khã khan: forcep khi ng«i cßn lät cao,

néi xoay thai, hoÆc ë s¶n phô cã sÑo mæ cò

5 Vỡ tử cung

Triệu chứng: Ra máu âm đạo đỏ t ơi, bụng có thể ch ớng nhẹ, nh ng triệu chứng này

th ờng rất khó phát hiện Toàn trạng mẹ thay đổi tuỳ theo tình trạng mất máu

Kiểm soát tử cung thấy buồng tử cung không toàn vẹn

Xử trí: Vừa hồi sức vừa tiến hành mổ cấp cứu ngay, tuỳ tình trạng của mẹ, nhu cầu

sinh đẻ, mức độ và vị trí của vết vỡ tử cung mà tiến hành cắt tử cung hay khâu bảo tồn

6 Lộn tử cung

Rất hiếm gặp, thư ờng ở sản phụ đẻ nhiều lần, tiến hành đỡ rau quá thô bạo

Triệu chứng: Buồng tử cung bị lộn và tụt ra ngoài âm đạo, âm hộ, có màu đỏ nh

miếng thịt bò Bệnh nhân đau, choáng

Khám ngoài không thấy khối an toàn trên thành bụng

Thăm âm đạo sờ thấy viền của mép cổ tử cung

Xử trí: Giảm đau, chống choáng cho bệnh nhân (chủ yếu do đau) Tiến hành đẩy

cho buồng tử cung tụt trở lại vào trong Các thuốc co hồi tử cung để tránh lộn trở lại

7 Chảy máu phần mềm đ ờng sinh dục

Triệu chứng: Chảy máu âm đạo đỏ t ơi, ít một, rỉ rả Mặc dù đã kiểm soát tử cung

để loại trừ các nguyên nhân tại tử cung, nh ng tình trạng chảy máu âm đạo vẫn còn

Xử trí: Đặt 2 van âm đạo để kiểm tra sự toàn vẹn của cổ tử cung, thành âm đạo,

âm hộ

Khâu cầm máu và phục hồi các vùng phần mềm bị tổn th ơng Phải bảo đảm khâu

hết vết rách và không để lại đư ờng hầm

8 Chảy máu do rối loạn đông máu

Thai l ưu: Th ường ở những thai to, đã chết l ưu lâu ngày.

Xử trí: Để tránh nguy cơ chảy máu, tất cả các tr ờng hợp thai l ưu đều phải đ ược xét

nghiệm sinh sợi huyết trư ớc khi thai ra Trong tr ường hợp sinh sợi huyết thấp hoặc thậm chí

không có => phải đư ợc truyền bồi phục sinh sợi huyết hoặc máu t ơi

8 Chảy máu do rối loạn đông máu

Viêm gan siêu vi rút: Là hinh thái bệnh lý vô cùng nguy hiểm ở các sản phụ chuyển dạ

mà lại đang bị viêm gan tiến triển, do nguy cơ hôn mê và chảy máu sau đẻ vi teo gan

cấp

Triệu chứng: Bệnh nhân viêm gan tiến triển với tình trạng vàng da, củng mạc vàng

Xét nghiệm: Men gan tăng cao, sinh sợi huyết giảm

Xử trí: Chủ yếu là hồi sức cho mẹ và truyền bồi phục sinh sợi huyết

8 Chảy máu do rối loạn đông máu

Các bệnh lý khác: như xuất huyết giảm tiểu cầu => tuỳ nguyên nhân mà sẽ xử trí

và bồi phục lại các yếu tố đông máu bị thiếu hụt

Về nguyên tắc, nên hạn chế tối đa can thiệp phẫu thuật trong các trư ờng hợp chảy máu do rối loạn đông máu.