LAO VÀ THUỐC KHÁNG LAO

Cơ chế tác độngRifampicin: ức chế ARN-polymerase của vi khuẩn Isoniazid: ức chế sự tổng hợp acid mycolic ở màng tế bào vi khuẩn Ethambutol: ức chế sự tổng hợp ARN của vi khuẩn hoặc ng

ĐẠI CƯƠNG

 Do trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis, còn gọi là trực khuẩn Koch

Gây bệnh lao phổi và các cơ quan khác

Trực khuẩn kháng acid với thành tế bào giàu lipid

Là vi khuẩn nội tế bào, phân chia chậm (20 giờ)

 Dựa trên hoạt tính kháng khuẩn

Cơ chế tác động

Rifampicin: ức chế ARN-polymerase của vi khuẩn

Isoniazid: ức chế sự tổng hợp acid mycolic ở màng tế bào vi khuẩn

Ethambutol: ức chế sự tổng hợp ARN của vi khuẩn hoặc ngăn sự sát nhập của acid mycolic vào màng tế bào vi khuẩn

Pyrazinamid: có thể do tác động trên sự điều hòa ADN

Streptomycin: ức chế sự tổng hợp protein của vi khuẩn

Sự đề kháng thuốc

CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT

Xảy ra nhanh chóng khi sử dụng kháng sinh riêng lẻ

Cơ chế đề kháng: chưa được chứng minh đầy đủ

Isoniazid: đột biến gen liên quan đến sinh tổng hợp acid mycolic

Rifampin, streptomycin: thay đổi điểm tác động của thuốc ở vi khuẩn

MDR-TB (multi drug resistant tuberculosis): lao đề kháng ít nhất với 2 thuốc chống lao tốt nhất (rifampicin và isoniazid)

XDR-TB (extensively drug resistant tuberculosis): ngoài đề kháng với rifampicin và isoniazid, còn kháng với bất kỳ fluoroquinolon nào và ít nhất với 1 trong 3 thuốc đường tiêm capreomycin, amikacin, kanamycin (hoặc streptomycin)

Phân tán trong các dịch cơ thể kể cả dịch não tủy

Nhuộm đỏ phân và dịch sinh lý của cơ thể

Bài tiết qua mật dạng khử acetyl còn hoạt tính, có chu kỳ gan ruột

Là chất cảm ứng men gan → T1/2 giảm dần sau 14 ngày trị liệu

30% bài tiết qua nước tiểu, 60-65% vào phân

Dược động học CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT

Dược động học

Isoniazid:

Chuyển hóa ở gan, bài tiết vào nước tiểu (75-79%)

Sản phẩm chuyển hóa: acetyl hóa và thủy phân

 Vận tốc acetyl hóa ảnh hưởng đến nồng độ INH và T1/2

Ethambutol: bài tiết qua thận ở dạng không chuyển hóa

Pyrazinamid: bài tiết qua thận sau khi bị thủy phân và hydroxyl hóa

Độc gan: 15% bệnh nhân dùng liều 3 g PO mỗi ngày

Tăng acid uric máu

CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ HAI

Là thuốc thay thế cho nhóm tuyến 1:

MDR-TB

XDR-TB

Nhiễm vi khuẩn lao không điển hình (M.avium, M.xenopi…)

Đặc điểm

 Acid aminosalicylic (PAS)

 Hấp thu kém

 Là chất kìm khuẩn theo cơ chế cạnh tranh PABA trong tổng hợp folic

 Capreomycin (IM, IC, IV)

 Ức chế tổng hợp protein

 Là thuốc ưu tiên cho điều trị MDR-TB

 Theo dõi độc tính trên thận và tai

 Cycloserin (PO)

 Ức chế sự tổng hợp thành vi khuẩn

 Bài tiết qua thận → tích tụ ở người suy thận

 Tác dụng phụ trên hệ thần kinh có đáp ứng với pyridoxin

Đặc điểm

NGUYÊN TẮC DÙNG THUỐC CHỐNG LAO

Dùng cùng một lúc các thuốc chống lao vào thời điểm nhất định trong ngày

Cần cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

Điều trị liên tục, không ngắt quãng, ít nhất 6 tháng, có thể kéo dài 9-12 tháng

Trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp

Dự phòng bằng INH cho bệnh nhân có khả năng bị lao nhưng chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn, người có test tuberculin > 10 mm, người trước kia

bị lao nhưng hiện nay ở thể không hoạt động và hiện nay đang đùng thuốc ức chế miễn dịch

Thường xuyên theo dõi tác dụng phụ không mong muốn

Chủng ngừa bằng vaccin BCG

Chứa trực khuẩn lao sống, mất độc lực

Hiệu lực có thể lên đến 15 năm

Phản ứng tuberculin

Tuberculin: là protein tinh khiết ly trích từ môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao

Tiêm trong da dd tuberculin 0,1 ml, chờ đọc kết quả 48-72 giờ

Lưu ý: Test (-) không hoàn toàn loại trừ lao

SỬ DỤNG TRỊ LiỆU

Phác đồ cho lao mới, lao ở người HIV nặng:

Phác đồ rút ngắn 6 tháng: 2HRZ/4RH hoặc 2HRZE/4RH (nếu nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc)

 Phác đồ rút ngắn 8 tháng: 2HRZE/6HE

Thuốc sử dụng hằng ngày hoặc 3 lần/1 tuần (DOT)

Phác đồ điều trị lao tái phát, không đáp ứng thuốc hay điều trị bị gián đoạn: 8 tháng

2HRZES/1RHZE/5R3H3E3

Phác đồ trị liệu theo WHO 2008

Ghi chú: S = Streptomycin; R = rifampicin; H =INH hay isoniazid;

E =ethambutol; Z = PZA hay pyrazinamid

Phác đồ cho lao mới, lao ở người HIV nặng:

Phác đồ rút ngắn 6 tháng: 2HRZ/4RH hoặc 2HRZE/4RH (nếu nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc)

 Phác đồ rút ngắn 8 tháng: 2HRZE/6HE

Thuốc sử dụng hằng ngày hoặc 3 lần/1 tuần (DOT)

Phác đồ điều trị lao tái phát, không đáp ứng thuốc hay điều trị bị gián đoạn: 8 tháng

2HRZES/1RHZE/5R3H3E3

Phác đồ trị liệu theo WHO 2008

Ghi chú: S = Streptomycin; R = rifampicin; H =INH hay isoniazid;

E =ethambutol; Z = PZA hay pyrazinamid

SỬ DỤNG TRỊ LiỆU

Phác đồ trị liệu theo WHO 2008

 Phác đồ điều trị lao kháng nhiều thuốc (MDR-TB)

 Bắt đầu 4-6 thuốc chưa dùng trước đây

 Thuốc tiêm sẽ ngưng sau vài tháng nếu thích hợp, thuốc khó dung nạp sẽ bị loại dần (phải hoàn tất điều trị với ít nhất 3 thuốc còn nhạy cảm)

 Thời gian: 18-24 tháng

 Bệnh nhân phải nằm viện và được kiểm soát trực tiếp

Phác đồ trị liệu theo WHO 2008

 Phác đồ điều trị lao đa kháng thuốc (XDR-TB)

 Dùng thuốc tuyến thứ 3: linezolid, -interferon, β-lactam (imipenem, amoxicillin-clavulanat) với liều cao và kéo dài nếu bệnh nhân có thể dung nạp

 Phác đồ điều trị lao do nhiễm mycobacterium không điển hình

 Đề kháng với các thuốc kháng lao cổ điển

 Thường phối hợp với các thuốc kháng lao hàng 2 nhưng kết quả không chắc chắn

-Amikacin -Clofazimin -Ethionamid

-Cycloserin -Rifabutin

-Fluoroquinolon -Clarithromycin

(ofloxacin, ciprofloxacin…)

 INH: 5mg/kg/ngày; 10 mg/kg 3 lần/1 tuần

 Rifampicin: 10 mg/kg/ngày hay 3 lần/1 tuần (liều tối đa 600 mg/ngày)

 Ethambutol: 15 mg/kg/ngày, 30 mg/kg 3 lần/1 tuần

 Pyrazinamid: 25 mg/kg/ngày; 25 mg/kg 3 lần/1 tuần

 Streptomycin: 15 mg/kg/ngày hay 3 lần/tuần, cần giảm liều ở người suy thận

Phác đồ trị liệu trong nước

Theo chương trình chống lao quốc gia

Lao mới phát hiện 8 tháng trị liệu: 2SRHZ/6HE

Lao tái phát: 8 tháng trị liệu với phác đồ: 2SHRZE/1HRZE/5R3H3E3

Thuốc điều trị phong

Mycobacterium leprae

Gerhard Henrik Armauer Hansen

CÁC THUỐC ĐiỀU TRỊ PHONG

Đặc điểm

 Dapson, DDS (Disulone)

 Là thuốc tổng hợp có cấu trúc sulfon, được xem là thuốc chọn lọc trong điều trị phong

 Còn được sử dụng dự phòng P.carinii, Toxoplasma gondii

 Có tác dụng kìm khuẩn với Mycobacterium leprae

 Cơ chế tác dụng: cạnh tranh PABA trong tổng hợp acid folic

 Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa

 Có chu kỳ gan ruột và được acetyl hóa ở gan

 Tác dụng phụ: thiếu máu tiêu huyết (giảm liều < 50 mg/ngày ở người thiếu men G6PD), RLTH, bệnh lý thần kinh ngoại biên (hiếm), phát sinh các nốt sần (ENL) → thalidomid, clofazimin

→ Cần theo dõi công thức máu khi điều trị

Đặc điểm

 Dapson, DDS (Disulone): sau khi dùng thuốc 5-6 tuần

HỘI CHỨNG SULFON hay “JARISH-HERXHEIMER”

CÁC THUỐC ĐiỀU TRỊ PHONG

 Là thuốc gây quái thai nên cần kiểm soát chặt chẽ cho phụ nữ

 Tác dụng phụ: buồn ngủ, táo bón, bệnh lý thần kinh ngoại biên

CÁC THUỐC ĐiỀU TRỊ PHONG

 Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa

 Cơ chế: Gắn kết vào ADN vi khuẩn, ngăn chặn sự tái bản

 Thức ăn làm tăng hấp thu thuốc

Thuốc được tích lũy ở mô (T1/2 28h)→ trị liệu không liên tục, không qua được CNS

 Tác dụng phụ: Da, kết mạc có màu nâu đỏ, nhuộm màu các dịch cơ thể, RLTH, vàng da, tăng men gan

Thuốc dùng PO, thời gian 6-24 tháng

Theo dõi xét nghiệm vi khuẩn định kỳ, các phản ứng phụ

Phối hợp hóa trị liệu và vật lý trị liệu

PHÁC ĐỔ ĐIỀU TRỊ PHONG

100 mg tự

uống mỗi ngày 600 mg/tháng uống 1 lần có

giám sát

300 mg/tháng uống 1 lần có giám sát + 50

mg hằng ngày

tự uống

Ít nhất 2 năm hoặc cho đến khi xét nghiệm tìm trực khuẩn

âm tính

Sau 1-2-6 tháng (trong 5