1 thuoc loi nieu 2018 phat SV

THUỐC TÁC DỤNG TRÊN TIM, MẠCH -THUỐC LỢI TIỂU 1 Thuốc lợi tiểu 2 Thuốc điều trị suy tim 3 Thuốc chống cơn đau thắt ngực 4 Thuốc điều trị loạn nhịp tim tự học 5 Thuốc điều trị tăng huyết

THUỐC TÁC DỤNG

TRÊN TIM, MẠCH

-THUỐC LỢI TIỂU

1 Thuốc lợi tiểu

2 Thuốc điều trị suy tim

3 Thuốc chống cơn đau thắt ngực

4 Thuốc điều trị loạn nhịp tim (tự học)

5 Thuốc điều trị tăng huyết áp

THUỐC LỢI TIỂU

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Phân loại được các thuốc lợi tiểu

2 Trình bày được tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ định của các thuốc lợi tiểu: Ứchế CA (acetazolamid), lợi tiểu quai (furosemid), thiazid (hydrochlorothiazid), kháng aldosteron

(spironolacton).

3 Phân tích được chỉ định và tác dụng KMM từ tác dụng và cơ chế của các thuốc

4 Phân tích được vai trò của thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim và tăng huyết áp

Case Study

Một người đàn ông 65 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu vì thấy

khó thở nặng Vợ ông ta cho biết ông ta đã bị tăng huyết áp từ lâu

nhưng không có triệu chứng gì nên không chịu uống thuốc Trong

khoảng tháng trước ông ta thấy bị sưng cổ chân, khó vận động và

khó ngủ khi nằm nhưng không thấy đau hoặc khó chịu ở vùng ngực

Hiện tại ông ta bị phù lõm tới đầu gối và rất khó chịu khi nằm

• Kết quả khám: huyết áp:190/140 mm Hg, Nhịp tim 120/ min, Nhịp

thở 20/min Nghe phổi thấy ran ngáy to, điện tim có biểu hiện phì đại

tâm thất trái Kết luận: phù phổi cấp, kèm suy tim

• Điều trị: Ông ta được chỉ định dùng 1 thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch

và đưa vào chăm sóc tích cực

- Thuốc lợi tiểu nào dùng cho người đàn ông này là phù hợp nhất

- Thuốc này có thể gây những tác dụng KMM nào?

1.1 Khái niệm thuốc lợi tiểu?

• Tăng khối lượng nước tiểu

• Chủ yếu: tăng thải Na+và H2O ở dịch ngoại bào

 làm  thể tích dịch ngoại bào và thể tích huyết tương

 CĐ của thuốc lợi tiểu ?

1.2 Cơ chế hình thành nước tiểu?

• L ọc ở cầu thận

• T ái hấp thu ở ống thận

• B ài xuất ở ống thận

1 ĐẠI CƯƠNG

Phù, suy tim và tăng huyết áp

Tăng lọc?

• Giãn ĐM thận

Furosemid

•  cung lượng tim

Digitalis

Quá trình lọc ở cầu thận

P L = P TT – (P K + P B )

Khoảng 99% nước tiểu lọc qua cầu thận được tái hấp thu

Tái hấp thu các chất ở ống thận

Ống lượn gần Ống lượn xa

Quai Henle

Ống góp Cầu thận

N a +

Aldosteron

Lợi tiểuquai

Lợi tiểu thiazid Lợi tiểu kháng aldosteron CA

(-) CA

HCO 3

-Lợi tiểu thẩm thấu Lợi tiểu

thẩm thấu

1.3 Phân loại các thuốc lîi tiểu

THUỐC lîi TIỂu

øc chÕ CA

Acetazolamid

Thiazid

Hydrochlorothiazid

Quai

Furosemid

lîi TIỂu gi¶m k +

lîi TIỂu gi÷ k + Lîi TIỂu thÈm thÈu

Kh¸ng aldosteron

Spironolacton Mannitol Kh¸c

Amilorid, triamteren

2 CÁC THUỐC LỢI TIỂU

2.1 LỢI TIỂU GIẢM K+MÁU

 T huốc ức chế enzym CA: acetazolamid …

 L ợi tiểu quai: furosemid, acid ethacrynic,

bumetanid…

 L ợi tiểu thiazid: hydrochlorothiazid, indapamid

Tái hấp thu các chất ở ÔLG

(-) CA?

 THT

HCO 3

-

Thải trừ H +



THT Na +

dự trữ

kiềm

Toan chuyển hóa

Bài tiết NH 4 Nước tiểu kiềm

 thải K +

bù trừ

Lợi tiểu Giảm K + máu

 thải Na +

2.1.1 Thuốc ức chế enzym CA: ACETAZOLAMID

Na +

H ++ HCO 3

-H2CO3

CO 2 + H 2 O

Cl

-Base

-HCO 3 - + H +

H 2 CO 3

H 2 O + CO 2

CA

Tế bào ÔLG Ống thận

Dịch kẽ

ATP

Na +

K +

• Tác dụng và cơ chế

CA

Tác dụng

• Tác dụng lợi tiểu: Vị trí ? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ?

• Tác dụng khác: TKTW? Mắt?

Tác dụng KMM

• RL nước, điện giải?

• RL kiềm- toan?

• Tác dụng KMM khác?

Chỉ định

• Phù?

• Chỉ định khác? Tăng nhãn áp, động kinh,

nhiễm kiềm chuyển hóa

2.1.1 Thuốc ức chế enzym CA: ACETAZOLAMID

 K+máu, Na, Toan chuyển hóa

RL TKTW, sỏi thận, dị ứng Làm nặng bệnh não do gan

 CCĐ: người xơ gan

Ít dùng

Các thuốc và liều dùng 2.1.2 THUỐC LỢI TIỂU QUAI

• Dược động học

– Hấp thu tốt qua đường uống, SKD = 60%

– Tác dụng xuất hiện nhanh: 3-5’(sau tiêm TM), 10-20’

(sau uống) – Thời gian đạt nồng độ đỉnh: 1,5h (sau uống) – Thời gian duy trì tác dụng: 4- 6h

– T1/2= 1- 1,5h – Qua nhau thai – Thải trừ qua thận, một phần qua mật

Nhánh lên

quai Henle Ống thận

Dịch

kẽ

Na+

K+

2Cl

-K+

Mg++

Ca++

Điện thế (+)

AT

P

Na+

K+

Tái hấp thu các chất ở quai Henle

Na+

K+ 2Cl

-Lợi tiểu

 K+máu

THT HCO3 -để cân bằng điện tích

 Nhiễm kiềm chuyển hóa

Tăng thải Mg++ , Ca++

 Mg++, Ca++máu

2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID

• Tác dụng và cơ chế

 K+

Mg++

Ca++

Điện thế (+)

(-)

K+

Cl

-Tác dụng

• Tác dụng lợi tiểu: Vị trí? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ ?

• Tác dụng khác:

Tác dụng KMM

• RL nước, điện giải?

• RL kiềm- toan?

• RL chuyển hóa

• Tác dụng KMM khác?

2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID

Na+, K+, Ca++, Mg++máu, Nhiễm kiềm chuyển hóa

Độc với thính giác, RL tiêu hóa,

RL tạo máu, RL gan-thận, dị ứng Thiếu máu thai

a.uric; đường huyết; lipid huyết

- Phân phối lại máu - thải Ca++, Mg++

- Giãn mạch thận - Giãn tĩnh mạch

• Chỉ định

- Suy tim trái?

- Tăng huyết áp ?

- Phù?

+ Cấp cứu: phù phổi cấp, phù nặng

+ Phù: do các bệnh tim, gan, thận, phổi

2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID

- Tăng Ca++máu ?

• Liều dùng của 1 số thuốc lợi tiểu quai

2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID

Liều dùng: Là thuốc lợi tiểu trần cao

TB: 20- 40mg/ngày, có thể tăng 80mg/ngày nếu

phù dai dẳng

• Một số chế phẩm và liều dùng của furosemid

2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID

Thiểu tiểu (MLCT < 20mL/phút): Truyền TM 250mg/1h (liều 1) Nếu kOđáp ứng tốt  Truyền TM 500mg/1h (liều 2) Nếu vẫn kOđáp ứng  Truyền TM 1000mg/1h (liều 3) Nếu vẫn kO đáp ứng sau liều 3  phải thẩm phân phúc mạc

• Dược động học

– Hấp thu tốt qua đường uống

– Tác dụng xuất hiện sau khi uống 1 giờ

– Thời gian duy trì tác dụng: 6- 12h

– Qua nhau thai, sữa mẹ

– Thải trừ qua thận, cạnh tranh với acid uric

Tế bào ÔLX

Ống thận

Dịch kẽ

Na+

Cl -AT

P

Na+

K+

Ca++

R

PTH

Na+

Ca+

Vận chuyển các chất ở đoạn đầu ÔLX

(-) Lợi tiểu thải muối

Nhiễm kiềm chuyển hóa

 Thải K+  K+máu

CA

(-)

 Ca++niệu

 thải Na+

 thải K+

 thải HCO3

- thải HCO3

-Na +

Cl

-Tác dụng

• Tác dụng lợi tiểu: Cơ chế? Vị trí? Tác dụng? Mức độ?

• Tác dụng khác:

Tác dụng KMM

• RL nước, điện giải?

• RL kiềm- toan?

• RL chuyển hóa

• Tác dụng KMM khác?

Chỉ định

• Phù

•  Calci niệu

Na+, K+, Mg++máu, Ca++ máu Nhiễm kiềm chuyển hóa

a.uric; đường huyết; lipid huyết

dị ứng, thiếu máu thai

2.1.3 Lợi tiểu thiazid

 thải K+  Ca++niệu , thải Mg++

Hạ huyết áp (thải Na+, ức chế co mạch)

• Tăng huyết áp • Suy tim nhẹ và TB

• Đái tháo nhạt do thận

• Một số chế phẩm và liều dùng

2.1.3 Lợi tiểu thiazid

Một số chế phẩm và liều dùng

Thiazid- lợi tiểu trần thấp

• Hydrochlorothiazid:

 THA: 12,5mg

 Suy tim: 25- 100mg

 Thời gian tác dụng: 16- 24h

• Indapamid:

 THA: 1,25mg

 Suy tim: 2,5- 5mg

 Thời gian tác dụng: 24h

tiểu giữa furosemid và thiazid

Thể tích

(mL/min) pH Na

+

(mmol/L)

K+

(mmol/L)

Cl

-(mmol/L)

HCO3

-(mmol/L)

Ca+2

(mmol/L)

Nguồn: Drugs for the heart, sixth edition, pg 81

Ống lượn gần Ống lượn xa

Quai Henle

Ống góp Cầu thận

N a +

2.2 Lợi tiểu giữ Kali máu

Aldosteron

2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton

Kháng aldosteron

Na +

K +

Tác dụng

• Tác dụng lợi tiểu: Vị trí? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ ?

• Tác dụng khác:

Tác dụng KMM

• RL nước, điện giải?

• RL kiềm- toan?

• Tác dụng KMM khác?

Chỉ định

• Phù, THA: phối hợp với thuốc lợi tiểu giảm K+máu

• Tăng aldosteron tiên phát (HC Conn's) và thứ phát ( s uy tim, x ơ gan)

 K+máu Nhiễm toan chuyển hóa

RL nội tiết, RL tiêu hóa, dị ứng.

2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton

 thải K+, H+, kháng androgen yếu

Tăng aldosteron thứ phát trong xơ gan

Xơ gan

Cổ trướng

 sức cản mạch máu trong gan

 áp lực TM cửa

 albumin

 áp suất keo

của huyết tương

 thể tích nội mạch hữu hiệu

 tưới máu thận

 hoạt động hệ renin

 aldosteron

 giữ Na+

Ứ máu nội tạng

 aldosteron

Xơ gan

Cổ trướng

• Tăng K+máu

• Nhiễm acid

• Suy thận mạn.

• Rối loạn chức năng gan.

2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton

Chống chỉ định

Chế phẩm và liều dùng

Spironolacton viên 25, 50, 100mg

Tác dụng chậm , xuất hiện sau

12-24h, tác dụng tối đa sau 2-3

ngày và duy trì thêm 2- 3 ngày

sau khi ngừng thuốc Có CK

gan-ruột Chất chuyển hóa là

canrenone còn hoạt tính

Liều lượng :

• Phù: TB 50- 200mg/ngày,   400mg/ngày nếu phù dai dẳng

• Aldosteron tiên phát: 100-400mg/ngày trước phẫu thuật

• Bổ trợ trong suy tim nặng: 25mg/ngày

2.2.2 Loại không kháng aldosteron: amilorid, triamteren

Ống lượn gần Ống lượn xa

Quai Henle

Ống góp Cầu thận

N a +

Na +

Na + Cl

-Giảm tính thấm

Case Study

Một người đàn ông 65 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu vì thấy

khó thở nặng Vợ ông ta cho biết ông ta đã bị tăng huyết áp từ lâu

nhưng không có triệu chứng gì nên không chụi uống thuốc Trong

khoảng tháng trước ông ta thấy bị sưng cổ chân, khó vận động và

khó ngủ khi nằm nhưng không thấy đau hoặc khó chịu ở vùng ngực

Hiện tại ông ta bị phù lõm tới đầu gối và rất khó chịu khi nằm

• Kết quả khám: huyết áp:190/140 mm Hg, Nhịp tim 120/ min, Nhịp

thở 20/min Nghe phổi thấy ran ngáy to, điện tim có biểu hiện phì đại

tâm thất trái Kết luận: phù phổi cấp, kèm suy tim

• Điều trị: Ông ta được chỉ định dùng 1 thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch

và đưa vào chăm sóc tích cực

- Thuốc lợi tiểu nào dùng cho người đàn ông này là phù hợp nhất

- Những tác dụng KMM nào có thể gặp trong điều trị?