THUỐC LỢI NIỆU pps

+ Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc lợi niệu : thuốc làm giảm Na+ của thành mạch, sẽ làm tăng tác dụng của thuốc hạ áp và làm giảm tác dụng của các hormon gây co mạch?. hormon gây co mạc

THUỐC LỢI NIỆU

1 ĐẠI CƯƠNG :

1.1 Khái niệm chung :

+ Thuốc lợi niệu là thuốc làm tăng thải trừ Na+ , kèm theo thải trừ nước lấy từ dịch ngoài tế bào

+ Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc lợi niệu : thuốc làm giảm Na+ của thành mạch, sẽ làm tăng tác dụng của thuốc hạ áp và làm giảm tác dụng của các hormon gây co mạch?

hormon gây co mạch : vasopressin, noradrenalin

+ Ngoài tác dụng ức chế chọn lọc tái hấp thu Na+, các thuốc lợi niệu còn có ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến sự bài xuất của một số chất điện giải hoặc chất khác : K+, Clˉ, HCO3ˉ, glucose, acid uric…

1.2 Nhắc lại quá trình sinh lý bài tiết nước tiểu :

Mỗi thận có khoảng 1 - 1,5 triệu đơn vị thận, mỗi đơn vị gồm cầu thận, ống thậ ( ống lượn gần, ống lượn xa, quai Henlộ, ống góp )

Nước tiểu đầu hình thành do hiện tượng lọc ở cầu thận; tại ống thận có quá trỡnh tái hấp thu và bài tiết ( nước, Na+, K+, HCO3ˉ, Clˉ )

Bình thường, mức lọc cầu thận là 130 ml/ph (18 l/24 h ) nhưng lượng nước tiểu bài xuất chỉ có 1 ml/ph ( 1,3 - 1,5 l /24 h ) Có nghĩa là > 99 % nước tiểu lọc qua cầu thận được tái hấp thu dọc theo ống thận

Vì vậy muốn có tác dụng lợi niệu nhanh, mạnh không phải là làm tăng sức lọc cầu thận mà cần ức chế quá trình tái hấp thu của ống thận

1.3 Phân loại thuốc lợi niệu:

+ Thuốc lợi niệu làm giảm K+ máu ( tăng thải trừ K+)

+ Thuốc lợi liệu giữ K+ máu ( giảm thải trừ K+ )

+ Các thuốc khác : thuốc lợi niệu thẩm thấu, nhóm xanthin, lợi niệu đông y

2 THUỐC LỢI NIỆU LÀM GIẢM K+ MÁU :

Làm tăng thải Na+ ở đoạn trên của ống lượn nên ở đoạn cuối của ống lượn có phản ứng tăng thải K+ để giữ Na+, gây ra các rối loạn giảm K+ máu và làm tăng tác dụng của các thuốc phối hợp ( digitalis )

2.1 Thuốc phong toả carbonnic anhydrase (CA)

Còn gọi là sulfamid lợi niệu Tất cả đều có nhóm sulfonamid ( –SO2NH2) trong công thức, nhưng không có tác dụng kìm khuẩn

Đại diện: acetazolamid

2.1.1 Biệt dược :

apo-acetazolamid, diamox, fonurit…

2.1.2 Dược động học:

+ Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa

+ Gắn khoảng 92 % với protein huyết tương

+ Không bị chuyển hóa trong cơ thể

+ Thải trừ hoàn toàn qua thận trong 24 h

2.1.3 Tác dụng :

Mức độ tác dụng lợi niệu ở mức trung bỡnh Làm tăng thải trừ Na+, K+ và HCO3ˉ

2.1.4 Cơ chế :

Trong tế bào ống thận ở ống lượn gần, CA có tác dụng làm giải phóng ion H+ vào lòng ống thận theo phản ứng sau :

Khi enzym CA bị phong toả, lượng ion H+ bài xuất bị giảm nên Na+ không được tái hấp thu, Na+ được thải trừ ra nước tiểu dưới dạng muối NaHCO3, kéo theo nước nên có tác dụng lợi niệu

Ngoài ra, ở mắt và hệ thần kinh trung ương cũng có enzym CA Thuốc ức chế enzym làm giảm tiết thuỷ dịch của mắt và giảm sản xuất dịch não tuỷ trên TKTW

2.1.4 Chỉ định :

+ Tăng nhãn áp ( do làm giảm tiết dịch nhãn cầu )

+ Động kinh ( do thuốc làm giảm sản xuất dịch não tủy và có tác dụng chống co giật )

+ Các chứng phù ( rất ít dùng do tác dụng kém )

2.1.6 Chống chỉ định :

+ Bệnh tâm phế mạn hoặc các bệnh phổi mạn có suy hô hấp và tăng CO2 máu : vỡ các thuốc ngăn cản tái hấp thu HCO3ˉ

+ Xơ gan và suy gan: vỡ thuốc gây nhiễm acid máu, dễ làm xuất hiện hôn mê gan

+ Suy thận, suy tuyến thượng thận …

+ Rối loạn ion : giảm K+/máu, gây mệt mỏi, dễ xảy ra ngộ độc khi đang điều trị

bằng digitalis, cura

+ Tăng acid uric máu với cơn Gout cấp tính

+ Rối loạn chuyển húa calci và sỏi thận

+ Tác dụng trực tiếp trên thận, tiêm vào 1 thận gây lợi niệu chỉ cho thận đó ( tuy nhiên chưa tỡm thấy receptor hay enzym đặc hiệu )

+ Thiazid ức chế tái hấp thu Na+ và kèm theo là cả Clˉ ở đoạn pha loãng(?),…

Đoạn pha loãng : phần cuối của nhánh lên quai Henlộ và phần đầu của ống lượn

xa

thải trừ Na+ và Clˉ với số lượng gần ngang nhau nên còn gọi là thuốc lợi niệu thải trừ muối Khoảng 5 – 10 % Na+ lọc qua cầu thận bị thải trừ nên thuộc loại thuốc

có tác dụng lợi niệu trung bình

+ Làm tăng thải trừ K+ theo hai cơ chế :

- Ức chế enzym CA, làm giảm bài tiết H+ nên tăng thải K+ ( cơ chế thải trừ tranh chấp ở ống lượn xa )

- Ức chế tái hấp thu Na+ làm đậm độ Na+ tăng cao ở ống lượn xa, gây phản ứng

bù trừ tăng bài xuất K+ để kéo Na+ lại

+ Thuốc có tác dụng ở cả môi trường acid và base

+ Không làm tăng thải trừ HCO3ˉ nên không gây nhiễm acid máu

+ Làm giảm bài tiết acid uric qua ống thận nên làm nặng thêm bệnh Gout Các thiazid được thải trừ qua hệ thải trừ acid hữu cơ của ống thận nên tranh chấp một phần với thải trừ acid uric qua hệ này

+ Dùng lâu, làm giảm Ca2+/ niệu do làm tăng tái hấp thu Ca2+ ở ống lượn nên có thể dùng dự phòng sỏi thận Tuy nhiên hiếm khi gặp tăng Ca2+/máu vỡ có thể có các cơ chế bù trừ khác

+ Làm hạ HA trên những bệnh nhân bị tăng HA vỡ :

- Làm tăng thải trừ muối và nước

- Ức chế tại chỗ tác dụng của các chất co mạch trên thành mạch ( vasopressin, noradrenalin )

- Do Na+ của mô thành mạch giảm nên dịch gian bào của thành mạch giảm làm lòng mạch rộng ra, sức cản ngoại vi giảm xuống ( HA tối thiểu hạ )

2.2.2 Chỉ định :

+ Phù các loại : tim, gan, thận, cú thai, trước khi cú kinh, do thuốc

+ Tăng HA : ± thuốc hạ áp khác vỡ có tỏc dụng hiệp đồng

+ Tăng Ca2+/niệu không rõ nguyên nhân ( dự phũng sỏi thận )

+ Chứng đa niệu trong đỏi thỏo nhạt do thận

2.2.3 Chống chỉ định hoặc dùng thận trọng :

+ Trạng thái giảm K+ máu trên BN bị xơ gan ( dễ làm xuất hiện hôn mê gan ), trên

BN đang điều trị bằng digitalis ( làm tăng độc tính của digitalis )

* Khắc phục : uống KCl

1–3 g/24h, lỳc no

+ Bệnh Gout

+ Suy gan, suy thận, không dung nạp sulfamid ( gây bệnh não do gan )

+ Mới bị tai biến mạch mỏu nóo

( indapamid ) hoặc mắc bệnh nóo do gan

+ Rối loạn tiêu hóa : buồn nụn, nụn, chỏn ăn, đau bụng, rối loạn đại tiện

+ Rối loạn thần kinh : nhức đầu, chúng mặt, buồn ngủ, dị cảm, yếu sức, nhìn mờ thoỏng qua

+ Tăng acid uric máu : gây ra các cơn đau của bệnh Gout

+ Làm nặng thêm bệnh đái tháo đường Cơ chế chưa rõ, có thể do thiazid ức chế giải phóng insulin và làm tăng bài tiết catecholamin

+ Làm tăng cholesterol và LDL (?) máu ( 5 – 15 % ) Tuy nhiên khi dùng kéo dài thỡ cả 2 lại trở về bình thường …

LDL =

low density lipoprotein

+ Dị ứng

+ Viêm gan, viêm tụy, viờm mạch hoại tử do thuốc ( ớt gặp )

+ Thay đổi huyết học

2.3 Thuốc lợi niệu tác dụng mạnh ( thuốc lợi niệu “quai”)

Có tác dụng rất mạnh so với các nhóm thuốc đã biết và vị trí tác dụng là ở đoạn phình to của nhánh lên quai Henlộ ( nơi có quá trình tái hấp thu tới 35 % lượng Na+ và Clˉ của nước tiểu ban đầu )

Thuốc tiêu biểu là :

- Furosemid,

- Acid etacrinic

- Bumetanid

( > furosemid 40 lần )

Vỡ vậy làm tăng thải trừ Na+, Clˉ ( gần ngang nhau ) và K+ ( ít hơn thiazid )

+ Furosemid và bumetanid còn có cả tác dụng ức chế CA do trong công thức cũng

có gốc sulfonamid Nhưng tác dụng này rất yếu

+ Tuy có làm tăng thải trừ H+ nhưng pH nước tiểu ít thay đổi vỡ tác dụng ức chế

CA đã bù trừ lại

+ Làm tăng thải trừ Ca2+ và cả Mg2+, trái với tác dụng của thiazid, vì vậy có thể dùng để điều trị tăng Ca2+ / máu triệu chứng Vỡ Ca2+ còn được tái hấp thu ở ống lượn nên thường chỉ thấy hạ Mg2+ / máu khi dùng kéo dài

+ Các thuốc lợi niệu "quai" có thể làm thải trừ tới 30 % số lượng tiểu lọc qua cầu thận, vượt quá số lượng nước tái hấp thu của quai Henlộ, cho nên có thể còn có một số cơ chế phụ ức chế tái hấp thu ở ống lượn gần

2.3.2 Chỉ định:+ Phù các loại : tim, gan, thận, cú thai

+ Tăng HA ( ± thuốc hạ áp khác vỡ có tỏc dụng hiệp đồng )

+ Tăng Ca2+/máu triệu chứng

+ Cấp cứu : cơn phù nặng, phù phổi cấp, cơn tăng HA kịch phát, tăng Ca2+/máu cấp tính

2.3.3 Chống chỉ định :

+ Vô niệu

+ Hôn mê và tiền hôn mê do gan

+ Giảm K+/máu và/hoặc giảm Na+/máu nặng, giảm thể tích máu lưu hành

hạ Mg2+/máu ( dễ gây RLNT ), hạ Ca2+/máu( gõy co cứng )

+ Tăng acid uric máu, tăng đường máu

( giống thiazid )

+ Nhiễm base máu giảm Clˉ hoặc nhiễm base máu giảm K+

+ Trên máu : giảm số lượng HC, BC…

+ Độc với dây thần kinh VIII có thể gây điếc ( có thể do rối loạn ion trong nội dịch hoặc do đặc ứng )

+ Những TDKMM khác :

-Rối loạn tiêu hoá :có khi xuất huyết tiêu hóa

- Rối loạn thần kinh : chúng mặt, nhức đầu, mỏi hoặc đau cơ, yếu cơ…

Rối loạn chức năng gan, thận…

- Dị ứng : sẩn da, tê bì…

3 THUỐC LỢI NIỆU GIỮ K+ MÁU ( GIẢM THẢI TRỪ K+ ) :

Các thuốc lợi niệu thuộc các nhóm trên khi dùng kéo dài đều gây giảm K+ máu Còn các thuốc thuộc nhóm này tác dụng ở phần cuối ống lượn xa do ức chế tái hấp thu Na+ bằng cơ chế trao đổi với bài xuất K+, vì thế làm giảm bài xuất K+…

Đồng thời thuốc làm tăng thải trừ HCO3ˉ, giảm bài xuất H+cho nên nước tiểu nhiễm base Các thuốc nhóm này hầu như không dùng một mình vì tác dụng thải Na+ yếu và tai biến tăng K+ máu thường bất lợi

Nếu dùng phối hợp với các thuốc lợi niệu làm giảm K+ máu thì sẽ giữ được tác dụng thải trừ Na+ và khắc phục được các rối loạn hạ K+ máu

3.1 Thuốc đối lập với aldosteron :

Spironolacton có công thức gần giống với aldosteron, tranh chấp với aldosteron tại receptor ở ống lượn xa, nên còn gọi là thuốc lợi niệu kháng aldosteron

Tác dụng lợi niệu phụ thuộc vào số lượng aldosteron bài tiết và bị ức chế

3.1.4 Chỉ định :

+ Chẩn đoán và điều trị bệnh tăng aldosteron nguyên phát

+ Tăng aldosteron do dùng thuốc lợi niệu khác

+ Các tình trạng phù có kèm theo tăng aldosteron thứ phát

+ Phù do suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư

+ Tăng huyết áp

+ Giảm K+/máu do thuốc lợi niệu khác

3.1.5.Chống chỉ định:

+ Vụ niệu, suy thận cấp

+ Tăng K+/máu, và/hoặc giảm Na+/máu

+ Suy gan, suy thận nặng

+ Phụ nữ có thai và đang cho con bú

+ Rối loạn tiờu húa

+ Rối loạn thần kinh: buồn ngủ, nhức đầu, mất điều hòa…

Spironolacton làm tăng tác dụng của triamteren nên 2 thuốc tác dụng trên 2 receptor khác nhau

+ Tác dụng tối đa đạt được sau khi uống 2 h và chỉ giữ được tác dụng trong 10 h

+ Tác dụng không mong muốn : rối loạn tiờu húa ( buồn nôn, nôn… ), chuột rút, ngủ gà, dị ứng thuốc…

+ Được lọc tự do qua cầu thận

+ Được hấp thu có giới hạn khi qua ống thận

+ Hầu như không có tác dụng dược lý

Những chất này được dùng với số lượng tương đối lớn để làm thay đổi một cách

có ý nghĩa áp lực thẩm thấu trong huyết tương hay trong nước tiểu đầu ở cầu thận, hoặc dịch trong ống thận

Hiện chỉ có mannitol là được dùng nhiều hơn cả Mannitol thải trừ qua cầu thận và chỉ khoảng 10 % được tái hấp thu ở ống lượn, do đó làm tăng áp lực thẩm thấu trong ống lượn, ức chế tái hấp thu nước, gây lợi niệu

+ Mẫn cảm với thuốc

+ Do không làm tăng thải trừ Na+ nên không được dùng trong các chứng phù

4.1.4 Chế phẩm :

a- Mannitol :

* Tên khác : mannit, manna sugar, fraxinin, D-mannitol

* Biệt dược : diosmol, isotol, manicol, manitol, mannyl, mannetol, mannigen, mannidex, osmitrol, osmosal…

* Trình bày : dung dịch 5-10-20-25 %, đóng chai 100-250-500-1000 ml

* Liều lượng, cỏch dựng :

+ Làm test : truyền IV 200 mg/kg hoặc 12,5 g dd mannitol 15 hoặc 25 % trong 3 -

5 ph, sẽ gõy bài tiết nước tiểu # 30-50 ml/h trong vũng 2 - 3 h sau đó

Nếu đáp ứng khụng tốt cú thể thử test lần thứ 2 Test mannitol (−) khi lượng nước tiểu < 30 ml/h : thận đã tổn thương thực thể

+ Điều trị tăng thải độc : làm test như trên, thụng thường duy trì lượng nước tiểu ≈

100 ml/h Duy trì mannitol

500 ml/h, cân bằng dương tính về dịch 1-2 l

* Chỳ ý : tăng liều kháng sinh vì thuốc làm tăng thải trừ kháng sinh

b- Các thuốc khác : - Dd glucose ưu trương 10-20-30 %; - Dd ringer lactat

4.2.3 Chống chỉ định :

+ Trẻ em < 3 tuổi

+ Viêm loét đường tiêu hóa

+ Động kinh mà chưa được điều trị bằng thuốc thích hợp

+ Phối hợp với troleandomycin