bài giảng HEN PHẾ QUẢN ykv

thuốc và tuân thủ, tác dụng phụ và bệnh lý đi kèm.Đánh giá kiểm soát triệu chứng hen ban ngày ban đêm, việc sử – dụng thuốc cắt cơn, và hạn chế hoạt động Đánh giá nguy cơ tương lai của

HEN PHẾ QUẢN

GV: Nguyễn Thị Thùy Dung

Dịch tễ học

• Hen phế quản là một bệnh thường gặp, xuất hiện ở mọi lứa tuổi, trẻ em chiếm đa số so với người lớn, tỉ lệ 2/1

• Tần suất trung bình khoảng 5 %, trẻ em dưới 5 tuổi 10 %

• Tần suất ngày càng gia tăng

• Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (2004), hiện nay trên thế giới có 300 triệu người hen Đến năm 2025, con số này sẽ tăng lên 400 triệu người.

• Đông Nam châu á là khu vực có độ lưu hành gia tăng nhanh nhất

• Phí tổn do hen ngày một tăng, bao gồm chi phí trực tiếp (tiền, thuốc, xét nghiệm, viện phí) và chi phí gián tiếp (ngày nghỉ việc, nghỉ học, giảm năng suất lao động, tàn phế, chết sớm)

• Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1998), hen gây tổn phí cho nhân loại lớn hơn chi phí cho 2 căn bệnh hiểm nghèo của thế kỷ là lao và HIV/AIDS cộng lại

• Các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và

về cường độ, đi cùng với sự dao động của giới hạn dòng khí thở ra.

Bệnh nguyên

1.Hen phế quản dị ứng

• Hen phế quản dị ứng không nhiễm khuẩn

– Dị ứng nguyên hô hấp: trong nhà, trong khí quyển, nghề nghiệp

CÁC KIỂU HÌNH HEN PHẾ QUẢN

• Hen dị ứng : khởi phát từ trẻ, bệnh sử/tiền sử gia đình

• Hen có giới hạn luồng khí cố định : do bị tái cấu trúc.

• Hen béo phì : một số bệnh nhân béo phì bị hen có các triệu chứng hô hấp nổi bật và viêm nhẹ đường thở có bạch cầu ái toan.

Bệnh nguyên

Cơ chế sinh bệnh

Triệu chứng lâm sàng

1 Giai đoạn khởi phát

• Cơn hen phế quản thường xuất hiện đột ngột vào ban đêm

• Thời gian xuất hiện tùy thuộc vào nhiều yếu tố

• Các tiền triệu: ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi, nước mắt, ho từng cơn, bồn chồn v.v

2 Giai đoạn lên cơn

• Cơn khó thở xuất hiện , khó thở chậm, khó thở kỳ thở ra,

• Trong cơn hen lồng ngực bệnh nhân căng ra, các cơ hô hấp phụ nổi rõ, tím da niêm mạc, tiếng thở rít.

• Nghe phổi có nhiều ran rít và ran ngáy

Triệu chứng lâm sàng

3.Giai đoạn lui cơn

• Cơn hen giảm dần, bệnh nhân ho khạc đàm đặc quánh,

có nhiều hạt nhỏ như hạt trai

• Nghe phổi phát hiện được nhiều ran ẩm, một ít ran

ngáy

4.Giai đoạn giữa các cơn

• Giữa các cơn, các triệu chứng trên không còn

• Khám lâm sàng bình thường

– Triệu chứng khởi phát do nhiễm vi rút (cảm cúm), vận

động, phơi nhiễm dị nguyên, thay đổi thời tiết, cười hoặc gặp chất kích thích như khói xe, khói thuốc lá hoặc mùi nồng gắt

Chẩn đoán

Lâm sàng

1 Bốn triệu chứng: Ho , khò khè, nặng ngực, khó thở

• Bốn đặc điểm: tái lại, xuất hiện về đêm, liên quan

thời tiết, tăng hoặc xuất hiện khi tiếp xúc yếu tố kích thích

2 Có các đợt khó thở cấp phải nhập viện

• Trong cơn khó thở cấp phổi có ran rít, ran ngáy

• Ngoài cơn, sinh hoạt gần như bình thường

Chức năng hô hấp

Chẩn đoán phân biệt

Biến chứng

• Hen phế quản cấp nặng

• Tràn khí màng phổi

• Nhiễm khuẩn phế quản - phổi

• Khi phế thủng đa tiểu thùy

• Suy hô hấp mạn

• Tâm phế mạn

Điều trị

• 1 Tránh các yếu tố khởi phát cơn hen

SABA(Short Acting Beta

hay terbutalin (bricanyl), fenoterol tác dụng nhanh trong 1 - 5 phút và kéo dài 4 - 6 giờ

LABA (Long Acting Beta

salmeterol, tác dụng chậm, hiệu quả bắt đầu sau 3 - 10 phút, kéo dài đến 12 giờ

Tác dụng phụ: hạ kali máu, nhịp tim nhanh, run

•

Các nhóm thuốc giãn phế quản khác

Methyxanthine

• Theophyline Viên 100mg tác dụng nhanh, viên

175mg, 200mg, 400mg tác dụng chậm

• Aminophylin (Diaphyline) ống 240mg

• Tác dụng giãn phế quản, chống viêm

• Tác dụng phụ: kích thích đường tiêu hóa, nhịp tim nhanh, kích thích hô hấp

Kháng cholinergic

• Ipratropium bromide (Atrovent)

• SAMA

• LAMA

Dạng thuốc phối hợp

• Seretide (salmeterol + fluticasone)

• Berodual ( fenoterol + ipratropium)

• Symbicort (formoterol + budesonide)

• Combivent (sabutamol + ipratropium)

• montelukast (singulair), zilentron (zyflo).

Cromoglycate sodium ( Lomudal)

ổn định dưỡng bào, ức chế sự giải phóng các chất trung gian

•

hóa học

Thuốc điều trị Hen

1.ICS

2.ICS + LABA

3.LAMA

1.SABA hít 2.Theophylin 3.SAMA

Quản lý phòng ngừa Hen PQ

• 1 Tạo mối quan hệ tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân

• 2 Nhận biết và giảm tiếp xúc với các yếu tố

nguy cơ

• 3 Đánh giá, điều trị và theo dõi Hen phế quản

• 4 Xử trí đợt kịch phát của Hen PQ

• 5 các trường hợp đặc biệt

thuốc và tuân thủ, tác dụng phụ và bệnh lý đi kèm.

Đánh giá kiểm soát triệu chứng hen ban ngày ban đêm, việc sử

–

dụng thuốc cắt cơn, và hạn chế hoạt động

Đánh giá nguy cơ tương lai của bệnh nhân đối với đợt kịch

–

phát, giới hạn luồng khí cố định và tác dụng phụ của thuốc

Chức năng hô hấp là chỉ số hữu ích nhất của nguy cơ tương lai,

–

nên được ghi nhận lúc chẩn đoán, 3-6 tháng sau và định kỳ

Kiểm soát kém các triệu chứng và các đợt kịch phát có các yếu

–

tố cấu thành khác nhau cần các cách điều trị khác nhau

Điều quan trọng là phân biệt giữa hen nặng và hen không kiểm –

soát, do kỹ thuật hít thuốc không đúng và/hoặc tuân thủ kém.

Phân loại bậc hen

Bậc hen Triệu chứng

ban ngày

Triệu chứng ban đêm

Mức độ cơn hen ảnh hưởng hoạt

động

Lưu lượng đỉnh (PEF)

Giao động PEF

I Nhẹ, ngắt

quãng <1 lần/tuần ≤2lần/tháng

Không giới hạn

hoạt động thể lực

>80% ≤ 20%

II Nhẹ, dai

dẳng >1lần/tuần >2lần/tháng

Có thể ảnh hưởng hoạt động thể lực 80% 20%-30%

Thường có Giới hạn hoạt

động thể lực ≤60% >30%

Điều trị kiểm soát HPQ

• Bước 1: dùng 1 thuốc cắt cơn

– Thuốc chủ vận beta 2 tác dụng nhanh hít được khuyến cáo

– Thay thế: kháng cholinergic, chủ vận beta 2 tác dụng nhanh uống, theophylin tác dụng ngắn

• Bước 2: thuốc cắt cơn + 1 thuốc ngừa cơn

– Corticosteroid hít liều thấp

– Thay thế: kháng Leukotrien

Điều trị kiểm soát HPQ

Bước

Kết hợp corticosteroid hít liều thấp với chủ vận beta

tác dụng kéo dài / kháng Leukotrien

Corticosteroid hít liều trung bình hay cao

Điều trị kiểm soát Hen

Bước 1

• SABA hít khi cần

• Chọn lựa ưa thích: SABA hít khi cần

– Giảm triệu chứng nhanh

– Không đủ chứng cứ điều trị an toàn chỉ với SABA

– Khi triệu chứng <2 lần / tháng, ban ngày, ngắn, không nguy cơ

kịch phát

• Chọn lựa khác:

– ICS liều thấp đều đặn khi có nguy cơ kịch phát

• Chọn lựa không thường quy:

– Ipratropium, SABA uống, Theophylline: khởi phát chậm, tác dụng phụ

– Formoterol riêng: nguy cơ kịch phát

•

Điều trị kiểm soát Hen

Bước 2

Thuốc kiểm soát liều thấp + SABA hít khi cần

• Chọn lựa ưa thích: ICS liều thấp đều đặn + SABA hít khi cần

– ICS liều thấp giảm triệu chứng, nguy cơ kịch phát, nhập viện, tử vong

• Chọn lựa khác: + SABA hít khi cần

– Leukotriene receptor antagonists (LTRA)

• Ít hiệu quả hơn ICS liều thấp

• Khi kèm viêm mũi dị ứng hoặc không dùng ICS– ICS liều thấp/long-acting beta2-agonist (LABA)

• Giảm triệu chứng, tăng chức năng phổi hơn ICS liều thấp đơn thuần

• Đắt hơn, không giảm thêm nguy cơ kịch phát

– ICS không liên tục:

• Khi hen dị ứng theo mùa thuần túy, không triệu chứng giữa các mùa

• Bắt đầu ngay khi có triệu chứng, tiếp tục 4 tuần sau khi hết mùa

• Chọn lựa không thường quy:

– Theophylline phóng thích chậm, Chromones: hiệu quả yếu

Điều trị kiểm soát Hen

BẬC 3

Một hoặc hai thuốc kiểm soát cộng với thuốc cắt cơn khi cần

•

ICS liều thấp/LABA + SABA khi cần

thấp/formoterol (budesonide hoặc beclometasone) để điều trị cả cắt cơn lẫn duy trì

Trẻ em

• 6-11 tuổi : ICS liều trung bình cộng với SABA khi cần

Kết hợp ICS/LABA hít :

• fluticasone furoate/vilanterol, fluticasone

propionate/formoterol, fluticasone propionate/salmeterol,

Điều trị kiểm soát Hen

điều trị bổ sung cho người lớn và trẻ thành niên có tiền

sử hen kịch phát và không dùng cho trẻ < 12 tuổi

ICS liều cao/LABA cho người lớn và thiếu niên, liều cao

• : cho BN hen và có dị ứng, giúp giảm triệu chứng và thuốc điều trị

và cải thiện tình trạng tăng phản ứng tính phế quản đặc hiệu hay không

đặc hiệu Tác dụng phụ không thường gặp là choáng phản vệ

SLIT

• : lợi ích nhỏ ở người lớn và trẻ em ; NC về MDLP dưới lưỡi với mạt nhà ở BN hen và VMDU cho thấy có sự giảm nhẹ liều ICS với liều cao MDLP Tác dụng phụ với triệu chứng ở miệng và dạ dày ruột

Tạo hình phế quản bằng đốt nhiệt

• : tại các trung tâm chuyên khoa

Vitamin D

• : NC khảo sát cắt ngang cho thấy giảm Vit D làm suy giảm CN

hô hấp, tăng nguy cơ cơn kịch phát và giảm đáp ứng với ICS

Xem lại đáp ứng và điều chỉnh điều trị

• Thời điểm tái khám

– 1-3 tháng sau điều trị khơi đầu, sau đó mỗi 3-12 tháng

– Mỗi 4-6 tuần trong thai kỳ

– 1 tuần sau đợt kịch phát

• Nâng bậc điều trị

– Dài hạn: ít nhất 2-3 tháng, khi kém đáp ứng

• Nếu do hen

– Ngắn hạn: 1-2 tuần, khi nhiễm siêu vi, dị nguyên theo mùa

• Do BN theo bảng kế hoạch hành động hoặc do BS

– Thêm từng ngày:

• ICS liều thấp/formoterol duy trì và cắt cơn

• Hạ bậc điều trị

– Giảm liều ICS 25–50% mỗi 3 tháng

Không khuyến cáo ngưng ICS với hen người lớn

•

Điều trị hen trở nặng và đợt kịch phát

• Đợt kịch phát biểu hiện một đợt trở nặng các triệu chứng và chức năng hô hấp cấp hoặc bán cấp so với tình trạng thường ngày của bệnh nhân, hoặc trong một số trường hợp, là biểu hiện ban đầu của hen

• Xử trí hen trở nặng và đợt kịch phát là một phần của một quá trình liên tục, từ tự xử trí bởi bệnh nhân với bản kế hoạch hành động

hen, đến xử trí các triệu chứng nghiêm trọng hơn ở chăm sóc ban đầu, ở khoa cấp cứu và ở bệnh viện

• Tất cả các bệnh nhân nên được cung cấp một bản kế hoạch hành động phù hợp với mức kiểm soát henvà hiểu biết y tế, để họ biết cách nhận biết và đối phó khi hen trở nặng

nặng, hoặc đến chăm sóc đặc biệt nếu bệnh nhân lơ mơ, lú lẫn

hoặc nghe phổi thấy im lặng Trong khi chuyển, nên cho SABA, oxy

có kiểm soát và corticosteroid toàn thân

Điều trị nên được bắt đầu bằng cách cho SABA lặp đi lặp lại (bằng

•

ống hít định liều và buồng đệm, trong hầu hết bệnh nhân), cho

corticosteroid uống sớm, và oxy có kiểm soát, nếu có Đáp ứng của triệu chứng, độ bão hòa oxy và chức năng hô hấp nên được xem lại sau 1 giờ

Điều trị ipratropium bromide được khuyến cáo đối với đợt kịch

•

phát nặng

Điều trị hen trở nặng và đợt kịch phát

• Magnesium sulfate nên được xem xét đối với bệnh nhân có đợt kịch phát nặng không đáp ứng với điều trị ban đầu

• X quang ngực không được khuyến cáo một cách thường qui

• Quyết định nhập viện nên dựa trên tình trạng lâm sàng, chức năng

hô hấp, đáp ứng với điều trị, bệnh sử về các đợt kịch phát và khả năng xử trí tại nhà

• Trước xuất viện, điều trị nên được bắt đầu với thuốc kiểm soát hoặc nâng bậc liều dùng của thuốc hiện tại 2-4 tuần, và giảm thuốc cắt cơn

• Kháng sinh không nên được kê toa một cách thường qui đối với đợt kịch phát hen

• Hẹn tái khám sớm sau bất kỳ đợt kịch phát nào, bất kể nơi nào đã

• xử trí

• Hen và COPD có đặc điểm chung là tình trạng viêm mạn tính và tái cấu trúc đường dẫn khí, nhưng chúng khác nhau trong bản chất của hiện tượng viêm, cấu trúc phổi

có liên quan, và nơi chủ yếu xảy ra các biến đổi bệnh

học

Hội chứng chồng lấp hen-COPD

(ACOS)

• Bệnh nhân bị ACOS sử dụng nhiều nguồn lực y tế.

• Họ có nhiều biến cố bất lợi hơn so với bệnh

nhân bị hen hoặc COPD đơn thuần.

• Chẩn đoán ACOS hiện là một thách thức cho các bác sĩ lâm sàng bởi vì hiện không có các

dấu ấn sinh học cụ thể để phân biệt ACOS với hen hoặc COPD

• Những biến đổi cấu trúc này có thể biểu hiện trên CT lồng ngực độ phân giải cao (HRCT) Bệnh nhân ACOS có ứ khí nhiều hơn trên CT chụp ở thì thở ra, 19 có mức độ khí phế thũng nhẹ hơn và có thành phế quản dầy hơn trên CT chụp ở thì hít vào hơn bệnh nhân COPD đơn thuần

Về lâm sàng

• ACOS có các yếu tố nguy cơ chính giống với hen và COPD.

• Tăng đáp ứng phế quản, một đặc điểm của hen, được xem như là một yếu tố nguy cơ gây COPD bên cạnh tuổi già và hít khí độc hại.

• Ở người lớn, tiền căn hen và tiếp xúc mạn tính với khói thuốc lá hoặc khói chất đốt sinh khối có thể tương tác với nhau để tăng nguy

cơ tắc nghẽn đường dẫn khí không hồi phục, một đặc điểm quan trọng của ACOS.

• Hút thuốc lá có thể làm thay đổi kiểu viêm đường thở trong hen từ tăng bạch cầu ái toan thành tăng bạch cầu đa nhân trung tính với số lượng tế bào CD8 + tăng, do đó trở thành kiểu viêm thường thấy

trong COPD.

• Bệnh nhân hen có hút thuốc lá có số lượng tế bào đài nhiều hơn, số lượng dưỡng bào nhiều hơn, số lượng bạch cầu ái toan ít hơn và lớp biểu mô dầy hơn bệnh nhân hen chưa bao giờ hút thuốc

lá.ACOS trở nên phổ biến hơn ở người lớn tuổi.

CHẨN ĐOÁN ACOS THEO CÁCH TIẾP

CẬN BẬC THANG

Bệnh nhân ACOS thường được chẩn đoán lúc

tuổi hoặc hơn.

• Triệu chứng của họ, như ho có đàm, khò khè và khó thở, thường dai dẵng nhưng có thể thay đổi theo thời gian.

• Khi điều trị bằng thuốc giãn phế quản và/hoặc

corticosteroids hít (ICS), các triệu chứng này

thường giảm một phần, nhưng đáng kể.

• Bệnh nhân ACOS thường có giới hạn luồng khí thở dai dẵng nhưng dao động một cách tự nhiên hoặc do điều trị.

Bệnh nhân được chẩn đoán hen trước đó

• ACOS nên được xem xét ở bệnh nhân hen có các yếu tố nguy cơ gây giới hạn luồng khí thở dai dẵng :

• Hen khởi phát lúc nhỏ với tình trạng khò khè trường diễn

từ những năm đầu đời cho tới tuổi trưởng thành

• Hen kéo dài nhưng không được điều trị bằng ICS

• Hen khởi phát ở tuổi trưởng thành

• Hen nặng hoặc hen khó trị.

Bệnh nhân được chẩn đoán COPD trước đó

• Tiền căn được bác sĩ chẩn đoán hen

trước 40 tuổi đã được đề xuất để chẩn

ACOS trong số những bệnh nhân COPD

• Hô hấp ký có thử thuốc giãn phế quản nên được thực hiện thường quy vì test giãn

phế quản dương tính là một trong những tiêu chuẩn để phân biệt ACOS với COPD.

• Số lượng bạch cầu ái toan trong đàm

KHUYẾN CÁO CHO ĐIỀU TRỊ ACOS

• Kiểm soát và làm giảm triệu chứng, giảm số đợt kịch

phát, giảm tốc độ sụt giảm chức năng phổi và hạn chế tác dụng phụ của thuốc điều trị.

• Điều trị có thể bao gồm các thành phần sau: giáo dục

bệnh nhân, cai thuốc lá, tránh dị nguyên, chủng ngừa

cúm, vật lý trị liệu phục hồi chức năng hô hấp và điều trị bệnh đồng mắc