Bai giang hen PQ 2019 đh dược Hà Nội

• Các nguy cơ cần đánh giá– Nguy cơ bùng phát đợt cấp – Nguy cơ dẫn đến tình trạng giới hạn luồng khí thở cố định – Nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị hen • Đánh

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

1

Bộ môn Dược lâm sàng – Trường ĐH Dược Hà Nội

1 Trình bày được các nội dung trong đánh giá bệnh nhân

hen phế quản

2 Trình bày được các nội dung trong điều trị kiểm soát hen ở

bệnh nhân người lớn và trẻ em >5 tuổi: mục tiêu điều trị, các bước điều trị, các biện pháp không dùng thuốc và các điểm lưu ý khi sử dụng các thuốc điều trị kiểm soát

3 Áp dụng các kiến thức về đánh giá bệnh nhân và điều trị

kiểm soát hen phế quản để phân tích được một số tình

huống lâm sàng.

2

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Slide bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản

2 Bộ Y tế (2009), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen

3 GINA (2018), Global strategy for asthma management and

prevention

4 Joseph T.DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic

Approach, 9th Chapter 15 Asthma

3

TÀI LIỆU HỌC TẬP + THAM KHẢO

© Global Initiative for Asthma

• Chiến lược toàn cầu về bệnh hen

• Năm 1993, National Heart, Lung, and

Blood Institute, National Institutes of Health, USA, và WHO tổ chức một hội

thảo, soạn ra báo cáo Chiến lược toàn cầu về bệnh hen

• Báo cáo GINA được thiết lập và cập nhật từ 2002

• Đưa ra các khuyến cáo về điều trị bệnh hen dựa trên những bằng chứng khoa

học tốt nhất

4

2/5/2017

© Global Initiative for Asthma 5

A  Các RCTs hoặc meta-analyses được thiết kế tốt

 Kết quả thống nhất trong quần thể BN được khuyến cáo

 Số lượng đáng kể các nghiên cứu lớn

B  Các nghiên cứu thuần tập (post hoc) với số lượng BN hạn

chế, hoặc phân tích nhóm nhỏ (sub-group analyses) của các RCTs hoặc meta-analyses

 Một số RCTs, hoặc có cỡ mẫu nhỏ, hoặc quần thể BN khác biệt, hoặc một số kết quả không thống nhất

C  Các nghiên cứu không kiểm soát hoặc không ngẫu nhiên

 Các nghiên cứu quan sát

D  Đồng thuận của chuyên gia dựa trên kinh nghiệm lâm sàng

MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG

• Đặc điểm bệnh hen phế quản

• Chẩn đoán hen phế quản

• Đánh giá bệnh hen phế quản

• Điều trị kiểm soát hen phế quản

• Dụng cụ hít trong điều trị hen phế

quản

6

NỘI DUNG

Tỉ lệ mắc và tử vong

• Hen là một trong những bệnh lý mạn tính phổ biến nhất trên thế giớ, ước tính có khoảng 300 triệu người mắc.

• Mỗi năm trên thế giới có khoảng 346.000 người chết do hen

• Tỉ lệ mắc hen ở các nước dao động 1% - 16%, hiện nay tăng ở các nước châu Phi, Mỹ La tinh, Tây Âu và một phần châu Á

• Tỉ lệ mắc hen ở trẻ em đáng kể, hiện nay đang tăng lên

© Global Initiative for Asthma 8

GÁNH NẶNG BỆNH HEN (ôn lại)

GINA 2015

Tỉ lệ người được chẩn đoán hen độ tuổi 22-40

• Hen là một bệnh lý đa dạng (heterogenous), thường đặc trưng bởi viêm đường thở mạn tính

• Bệnh được xác định bởi tiền sử các triệu chứng đường hô hấp như khò khè, thở nông, bó nghẹt lồng ngực và ho

• Các triệu chứng này biến đổi theo thời gian và về cường

độ , cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động

10

ĐỊNH NGHĨA BỆNH HEN (ôn lại)

• Hen dị ứng (allergic asthma)

– Không kèm tiền sử bệnh/tiền sử gia đình với các bệnh dị ứng

– Xét nghiệm đờm/máu có tăng BC đa nhân TT, BC ưa acid, tế bào viêm – Đáp ứng kém hơn với corticosteroid hít

11

CÁC THỂ BIỂU HIỆN CỦA HEN (ôn lại)

• Hen khởi phát muộn (late-onset asthma)

– Gặp ở một số người trưởng thành, nhất là phụ nữ

– Biểu hiện hen lần đầu khi đã trưởng thành

– Không kèm bệnh lý dị ứng

– Thường cần corticosteroid liều cao

• Hen có giới hạn luồng khí cố định (asthma with fixed

airflow limitation)

– Hen kéo dài, kiểm soát kém dẫn đến giới hạn đường thở cố định

– Có thể do thành đường thở bị tái cấu trúc

• Hen ở người béo phì (asthma with obesity)

– Một số BN béo phì mắc hen có triệu chứng đường hô hấp nổi bật

– Viêm nhẹ đường hô hấp, có bạch cầu ưa acid tăng nhẹ

12

CÁC THỂ BIỂU HIỆN CỦA HEN (ôn lại)

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HEN (tự học)

Yếu tố môi trường khởi phát

Biểu mô nguyên vẹn Tồn thương Biểu mô tổn Sửa chữa Biểu mô nguyên vẹn

thương

Tăng sinh mạch

Viêm dị ứng mạn tính

Viêm tế bào cơ

trơn đường hô

hấp

Tái cấu trúc

mô

Hoạt hóa TB myofibroblast

Tăng khối cơ trơn hô hấp

Tăng đáp ứng đường thở Hẹp đường thở Tăng tiết nhầy

Triệu chứng hen

GINA 2018 14

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ – CÁ THỂ (ôn lại)

DỊ NGUYÊN TRONG NHÀ DỊ NGUYÊN NGOÀI NHÀ

Ô NHIỄM MÔI TRƯỜNG KHÍ HẬU NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP

TRÀO NGƯỢC

THUỐC

CHẨN ĐOÁN BỆNH HEN

• Chẩn đoán hen phế quản dựa vào:

- Tiền sử các triệu chứng đặc trưng

- Bằng chứng về sự giới hạn luồng khí dao động, dựa vào test

hồi phục phế quản hoặc các test khác

• Các biện pháp có giá trị chẩn đoán tốt hơn nếu

thực hiện trước khi dùng thuốc kiểm soát

CHẨN ĐOÁN HEN (ôn lại)

Các biện pháp chẩn đoán

Điều trị theo kinh nghiệm với

ICS và SABA khi cần

Hỏi thêm bệnh sử và test thêm tìm chẩn đoán khác

ĐÁNH GIÁ BỆNH HEN

19

1 Đánh giá kiểm soát triệu chứng hen

2 Đánh giá nguy cơ gặp hậu quả bất lợi

3 Đánh giá mức độ nặng của bệnh hen

1- ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG

Kiểm soát triệu chứng

Trong 4 tuần qua, bệnh nhân có: Kiểm soát tốt Kiểm soát

1 phần

Không kiểm soát

• Triệu chứng hen vào ban ngày hơn 2

lần/tuần?

0 tiêu chí 1-2 tiêu chí 3-4 tiêu chí

• Bất kỳ lần nào tỉnh giấc vào ban đêm

do hen

• Cần dùng thuốc cắt cơn hơn 2

lần/tuần*

• Bất kỳ giới hạn hoạt động nào do hen

* Loại trừ trường hợp dùng thuốc cắt cơn trước khi vận động

GINA 2017

Đặc điểm Đã được kiểm

soát

Kiểm soát 1 phần

Chưa được kiểm soát

Triệu chứng ban

ngày

Không (hoặc ≤ 2 lần/tuần)

> 2 lần/tuần ≥ 3 đặc điểm

của hen kiểm soát 1 phần trong bất kỳ tuần nào

Đánh giá theo BYT 2009

1- ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG

≥ 12 tuổi

22

BYT 2009

• ≤ 20 điểm: Hen chưa được kiểm soát

• 20-24 điểm : Hen được kiểm soát tốt

• 25 điểm: Hen được kiểm soát hoàn toàn

23

• Các nguy cơ cần đánh giá

– Nguy cơ bùng phát đợt cấp

– Nguy cơ dẫn đến tình trạng giới hạn luồng khí thở cố định

– Nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị hen

• Đánh giá khi nào

– Đánh giá các yếu tố nguy cơ lúc chẩn đoán và định kỳ

– Đo chức năng hô hấp (FEV1) lúc bắt đầu điều trị, sau điều trị với

thuốc kiểm soát 3 – 6 tháng để ghi nhận chức năng phổi tốt nhất của

BN, sau đó định kỳ để đánh giá nguy cơ đang tiếp diễn

24

GINA 2017

2- ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ GẶP HẬU QUẢ BẤT LỢI

Yếu tố nguy cơ độc lập thay đổi được đối với đợt bùng phát:

• Triệu chứng hen không được kiểm soát

• Sử dụng quá mức SABA (> 1 bình xịt x 200 liều/tháng)

• ICS không đủ liều: không được kê đơn ICS, tuân thủ kém, kỹ

thuật hít thuốc không đúng

• FEV1 thấp, đặc biệt nếu <60% dự đoán

• Có vấn đề lớn về tâm lý hoặc kinh tế-xã hội

• Phơi nhiễm với khói thuốc, dị nguyên mẫn cảm

• Bệnh mắc kèm: béo phì, viêm mũi xoang, dị ứng với thực

phẩm

• Tăng bạch cầu ưa acid trong máu hoặc đờm

• Có thai

Yếu tố nguy cơ độc lập khác đối với đợt kịch phát:

• Từng đặt sonde hoặc điều trị hen ở đơn vị chăm sóc tích cực

• ≥ 1 đợt cấp nặng trong 12 tháng qua

25

2A- Các yếu tố nguy cơ tăng khả năng bùng phát đợt cấp

BN có từ 1 yếu tố nguy

cơ trở lên sẽ tăng nguy cơ bùng phát đợt cấp mặc dù triệu chứng được kiểm soát tốt

• Thiếu điều trị corticoid dạng hít (ICS)

• Phơi nhiễm với khói thuốc lá, hóa chất độc hại, bụi nghề nghiệp

• FEV1 ban đầu thấp, tăng tiết nhầy mạn tính, tăng bạch cầu ưa

acid trong máu hoặc đờm

26

GINA 2017

2B-Yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng giới hạn luồng khí cố định

2-ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ GẶP HẬU QUẢ BẤT LỢI

2C-Yếu tố nguy cơ gặp tác dụng KMM của thuốc

• Tác dụng KMM toàn thân:

– Dùng corticoid uống thường xuyên;

– ICS dài ngày hoặc liều cao hoặc hoạt lực mạnh;

– Dùng kèm thuốc ức chế P450

• Tác dụng KMM tại chỗ:

– Dùng ICS liều cao, hoạt lực mạnh – Kỹ thuật hít thuốc kém

3-ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH HEN

GINA 2017

• Đánh giá như thế nào?

– Đánh giá hồi cứu từ mức điều trị cần thiết để kiếm soát triệu chứng

và đợt bùng phát

• Phân loại mức độ nặng của bệnh hen:

– Hen nhẹ: được kiểm soát tốt với điều trị Bậc 1 hoặc Bậc 2

– Hen trung bình: được kiểm soát tốt với điều trị Bậc 3

– Hen nặng: cần điều trị ở Bậc 4 hoặc 5

Phân biệt hen không kiểm soát và hen nặng?

ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN

• Mục tiêu điều trị

• Các bước điều trị

• Theo dõi đáp ứng và điều chỉnh phác đồ

• Các biện pháp không dùng thuốc

• Các thuốc điều trị kiểm soát

1 Kiểm soát triệu chứng: đạt mức kiểm soát tốt triệu

chứng và duy trì mức độ hoạt động bình thường

GINA 2015

29

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN

2 Giảm nguy cơ: giảm tối thiểu nguy cơ đối với đợt

bùng phát, giới hạn luồng khí cố định và tác dụng

không mong muốn của thuốc

Chẩn đoán Kiểm soát triệu chứng và các YTNC

Kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ

Sự ưa thích của bệnh nhân

Thuốc điều trị hen Các biện pháp không dùng thuốc Điều trị các YTNC thay đổi được

Triệu chứng Đợt bùng phát Tác dụng phụ

Sự hài lòng của BN Chức năng phổi

Theophylin liều thấp*

ICS liều TB/cao ICS liều thấp+LTRA (or + theoph*)

Đồng vận beta 2 tác dụng ngắn (SABA) khi cần SABA khi cần hoặc

ICS liều thấp/formoterol**

ICS liều thấp+LABA

ICS liều TB/cao +LABA

Điều trị cộng thêm e.g tiotropium anti-IgE Anti-IL5

THUỐC

KIỂM SOÁT

ƯU TIÊN

Thêm tiotropium ICS liều cao + LTRA (hoặc + theoph*)

Thêm OCS liều thấp

CÁC BẬC ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT

• Bắt đầu điều trị kiểm soát sớm nhất có thể sau khi có chẩn đoán hen phế quản

• Bắt đầu bằng ICS liều thấp (BẬC 2) duy trì nếu có bất kỳ đặc điểm sau:

– Các triệu chứng hen hoặc cần đến SABA > 2 lần một tháng B

– BN thức giấc do hen ≥ 1 lần trong một tháng B

– Có các triệu chứng của hen kèm bất kỳ yếu tố nguy cơ đợt bùng phát D

(nếu không có các đặc điểm này thì không cần dùng thuốc kiểm soát D)

• Xem xét bắt đầu ở bước cao hơn (BẬC 3) nếu:

– Triệu chứng hen khó chịu hầu hết mọi ngày HOẶC:

– Thức giấc do hen ≥ 1lần trong tuần, đặc biệt nếu có yếu tố nguy cơ đợt bùng phát

(các lựa chọn là ICS liều trung bình (A) hoặc ICS liều thấp/LABA (A)

• Nếu biểu hen ban đầu là hen không kiểm soát nặng, hoặc là đợt bùng phát cấp tính:

– Corticoid ngắn hạn VÀ bắt đầu điều trị kiểm soát đều đặn; các lựa chọn là ICS liều

cao (A) hoặc ICS liều trung bình+LABA (D)

BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO?

Đồng vận beta 2 tác dụng ngắn (SABA) khi cần SABA khi cần hoặc

ICS liều thấp+formoterol**

ICS liềuthấp+LABA*

ICS liều TB/cao +LABA

Điều trị cộng thêm

Ví dụ: tiotropium anti-IgE Anti-IL5

Thêm tiotropium#

ICS liều cao + LTRA (hoặc + theoph*)

Thêm OCS liều thấp

CÁC BẬC ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT

*Trẻ 6-11 tuổi: không khuyến cáo theophylin, ở Bậc 3 ưu tiên ICS liều trung bình

**BN được kê budesonid+formoterol hoặc beclometason+formoterol vừa duy trì vừa cắt cơn

# Tiotropium phun sương được chỉ định cộng thêm trên những bệnh nhân có tiền sử các đợtbùng phát, thuốc không được chỉ định cho trẻ <18 tuổi

• Ưu tiên: SABA hít theo nhu cầu

– SABA hít có hiệu quả cao trong việc làm giảm nhanh triệu chứng

hen A

– Tuy nhiên, dữ liệu chứng minh độ an toàn khi dùng đơn độc SABA chưa được đầy đủ

– Nên lựa chọn cho BN có triệu chứng không thường xuyên (< 2

lần/tháng) trong thời gian ngắn (vài giờ), và không có nguy cơ bùng phát đợt cấp

• Lựa chọn khác

– Ipratropium, SABA uống, theophylin bắt đầu tác dụng chậm hơn

SABA hít (A), tác dụng KMM cao hơn

– Formoterol tác dụng hữu hiệu như SABA hít nhưng dùng đơn độc tăng nguy cơ đợt cấp

BẬC 1: Thuốc hít giảm triệu chứng theo nhu cầu

• Ưu tiên: ICS liều thấp + SABA theo nhu cầu

– ICS liều thấp giảm triệu chứng, giảm nguy cơ đợt bùng phát,

giảm nhập viện hoặc tử vong do hen A

• Lựa chọn khác

– Kháng thụ thể leukotrien (LTRA)

• Hiệu quả thấp hơn ICS liều thấp A

• Có thể lựa chọn trên BN hen kèm viêm mũi dị ứng, hoặc nếu BN

không thể hoặc không muốn dùng ICS liều thấp B

– Theophylin giải phóng chậm

• Hiệu quả kém (A), tác dụng KMM thường gặp

– ICS ngắt quãng với hen thể dị ứng theo mùa, triệu chứng

thưa

• Bắt đầu dùng ICS ngay khi có triệu chứng, và tiếp tục đến 4 tuần

sau khi hết mùa D

BẬC 2: Thuốc kiểm soát liều thấp + thuốc giảm TC theo nhu cầu

• Người lớn/thiếu niên:

– Ưu tiên: HOẶC ICS liều thấp+LABA + SABA khi cần, HOẶC ICS liều

thấp+formoterol vừa duy trì vừa giảm TC *

– Phối hợp LABA làm giảm triệu chứng, giảm đợt bùng phát và cải thiện

– Trẻ 6-11 – thêm LABA (hiệu quả tương tự hoặc kém hơn tăng liều ICS)

* beclometason liều thấp/formoterol và budesonid liều thấp/formoterol

BẬC 3: 1-2 thuốc kiểm soát + thuốc giảm triệu chứng theo nhu cầu

• Người lớn/thiếu niên :

– ưu tiên ICS liều thấp+formoterol vừa duy trì vừa giảm TC* (liều

duy trì có thể tăng nếu cần), HOẶC ICS liều trung bình/LABA + SABA khi cần

• Trẻ 6–11 tuổi: tham khảo ý kiến chuyên gia

• Lựa chọn khác (người lớn/thiếu niên)

– Xem xét thêm Tiotropium phun sương đối với BN ≥ 18 tuổi nếu vẫn xuất hiện đợt bùng phát (khi điều trị ở Bậc 3)

– Thử dùng ICS liều cao+LABA, lợi ích tăng ít nhưng tăng nguy cơ tác dụng KMM (chỉ nên thử nghiệm trong 3-6 tháng)

– Tăng số lần dùng(với budesonid dạng hít)

– Thêm LTRA hoặc theophylin liều thấp

* beclometason liều thấp/formoterol và budesonid liều thấp/formoterol

BẬC 4: ≥ 2 thuốc kiểm soát + thuốc giảm triệu chứng theo nhu cầu

– Thêm tiotropium phun sương có thể phối hợp đối với BN ≥ 18 tuổi

nếu xuất hiện đợt cấp khi điều trị ở Bậc 4 B

– Thêm omalizumab (anti-IgE) khuyến cáo trên BN hen dị ứng trung

bình hoặc nặng mà không kiểm soát được ở Bậc 4 A

– Thêm mepolizumab, reslizumab (anti-IL5) trên BN ≥ 12 tuổi hen nặng,

tăng BC ưa acid, không kiểm soát được ở Bậc 4 B

– Thêm corticosteroid đường uống (tương đương ≤7.5mg

prednison/ngày): có lợi ích trên một số BN, nhưng lo ngại tác dụng

KMM toàn thân B Cần đánh giá và giám sát loãng xương

BẬC 5: thêm thuốc điều trị kết hợp

• Tần suất đánh giá đáp ứng bước điều trị?

– 1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị, mỗi 3-12 tháng sau đó

– Mỗi 4-6 tuần trong thời gian mang thai

– Trong vòng 1 tuần sau mỗi đợt cấp

• Nâng bậc điều trị

– Nâng bậc dài hạn, ít nhất 2-3 tháng nếu kiểm soát kém, và nếu triệu chứng

được xác định là do hen, kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ đạt yêu cầu và đã thayđổi các yếu tố nguy cơ Tăng bậc nên được xem là điều trị thử và đánh giá lạiđáp ứng sau 2-3 tháng

– Nâng bậc ngắn hạn, 1-2 tuần, ví dụ trường hợp nhiễm trùng virus hoặc dị ứng – Điều chỉnh theo ngày: Với BN dùng ICS liều thấp/formoterol vừa duy trì vừa

cắt cơn

• Hạ bậc điều trị

– Cân nhắc hạ bậc nếu hen kiểm soát tốt trong ≥ 3 tháng

– Chọn thời điểm thích hợp (không nhiễm trùng hô hấp, BN không đi xa, BN không mang thai)

– Hạ bậc cần được xem là điều trị thử và đánh giá lại đáp ứng cả về kiểm soáttriệu chứng lẫn tần số đợt bùng phát

– Hạ bậc ICS 25-50% mỗi 3 tháng Không khuyến cáo dừng hẳn ICS

THEO DÕI ĐÁP ỨNG VÀ ĐIỀU CHỈNH PHÁC ĐỒ

LỰA CHỌN GIẢM BẬC ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT

BẬC 5 • ICS liều cao+LABA + OCS

• ICS liều cao+LABA + thuốc bổsung khác

• Tiếp tục ICS liều cao + giảm liều OCS

• OCS cách ngày

• Thay OCS bằng ICS liều cao

• Hỏi ý kiến chuyên gia

LỰA CHỌN GIẢM BƯỚC ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT

BẬC 3 • ICS liều thấp+LABA kiểm soát

• ICS liều thấp+formoterol vừakiểm soát vừa giảm TC

• ICS liều trung bình hoặc cao

• Giảm liều ICS+LABA còn 1 lần/ngày

• Dừng LABA

• Giảm liều ICS+formoterol kiểm soát còn

1 lần/ngày, giữ nguyên liều cắt cơn

• Giảm đến 50% liều ICS

• ICS liều thấp hoặc LTRA

• Giảm liều còn 1 lần/ngày (budesonid, ciclesonid, mometason)

• Thêm LTRA cho phép giảm liều ICS

• Cân nhắc dừng thuốc kiểm soát nếukhông có triệu chứng trong 6-12 tháng

CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

• Giáo dục bệnh nhân

– Nhận diện và tránh các yếu tố nguy cơ (nếu có thể)

– Sử dụng thuốc đúng cách: đúng thuốc, đúng cách, đúng thời gian

– Phân biệt thuốc cắt cơn và thuốc kiểm soát triệu chứng

– Theo dõi được tình trạng hen qua các triệu chứng

• Hướng dẫn theo dõi điều trị

– Sau lần khám đầu tiên, nếu ổn, bệnh nhân nên được tái khám lần 2 sau 1 tháng và sau đó 3 tháng 1 lần

– Sau mỗi cơn hen cấp, BN nên được tái khám sau đó 2 tuần

• Nhận diện cơn hen cấp nặng

• Những trị liệu không được khuyến cáo trong điều trị cơn hen cấp

• Hướng dẫn về vận động thể lực

44

GIÁO DỤC VÀ TƯ VẤN CHO BỆNH NHÂN