bệnh án ngoại sỏi thận phải

BỆNH ÁN HẬU PHẪU I. Hành chính 1. Họ tên: Lê Đăng xxx 2. Giới tính: nam 3. Tuổi: 52 4. Nghề nghiệp: kinh doanh 5. Dân tộc: kinh 6. Địa chỉ: xxx Quỳnh Lưu, Nghệ An 7. Họ tên và địa chỉ khi cần liên lạc: Vợ: Trần Thị xxx ( xxx) 8. Ngày vào viện: 5122017 9. Ngày làm bệnh án: 22122017 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: đau thắt lưng phải, ăn uống kém 2. Bệnh sử: Cách vào viện khoảng 3 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau thắt lưng bên phải, đau từng cơn, khoảng 2 – 3 cơn một ngày, mỗi cơn đau kéo dài 10 15 phút, nước tiểu vàng, đi tiểu không buốt dắt, không sốt, không nôn hay buồn nôn. Kèm ăn uống kém, mệt nhiều, gầy sút cân (khoảng 4kg trong vòng 1 tháng). Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện huyện Nghệ An, được chẩn đoán sỏi thận phải. Bệnh nhân tự chuyển ra bệnh viện Việt Đức. + Bệnh nhân vào Việt Đức trong tình trạng: • Tỉnh, tiếp xúc tốt • Da, niêm mạc bình thường • Không phù, không sốt • Bệnh nhân tự tiểu, nước tiểu vàng • Bụng mềm • Đau âm ỉ thắt lưng phải + Công thức máu: • Số lượng hồng cầu: 3,84 TL • Huyết sắc tố: 114gL • Hematocrit: 0,385 LL • MCHC: 317 gL • Số lượng bạch cầu: 11,6 GL • Số lượng tiểu cầu: 186,2 GL + Siêu âm bụng: • Gan phải to, bờ đều, nhu mô tăng âm nhẹ. • Túi mật thành dày nhẹ 3mm, dịch mật không trong, có ít bùn mật. • Thận phải: đài bể thận giãn nhẹ, bể thận có đám sỏi dài 43mm. + X quang: đám cản quang vị trí thận phải. + Cắt lớp vi tính: • Thận phải: bể thận và nhóm đài dưới có vài sỏi, lớn ở bể thận, kích thước 23mm. Niệu quản trên giãn 7mm + Chẩn đoán trước mổ: sỏi thận phải • Phương pháp phẫu thuật: tán sỏi qua da thận phải, đặt JJ. • Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống. • Cách thức phẫu thuật: Bệnh nhân nằm ngửa, soi bàng quang đặt sonde niệu quản phải, lên bể thận Chuyển tư thế nằm nghiêng, billot Chọc dò đài giữa thận dưới hướng dẫn siêu âm, số lần chọc 1, thời gian 2p Nong đường hầm qua da vào đài bể thận giữa Đặt Amplatz 18Fr Nội soi nhận thấy sỏi bể thận và đài dưới 23 cm Tán sỏi thận qua da bằng Laser vỡ vụn sỏi Bơm hút mảnh sỏi áp lực 30 Kpa Đặt JJ xuôi dòng Đặt dẫn lưu thận phải Foley 14 Fr + Chẩn đoán sau mổ: sỏi thận phải + Sau mổ ngày thứ nhất: • Bệnh nhân tỉnh, G 15 điểm • Huyết động ổn • Không sốt • Gas () • Đau nhiều thắt lưng phải • Sonde niệu đạo ra 200ml dịch hồng • Sonde dẫn lưu thận phải ra máu cục • Băng vết mổ thấm nhiều dịch hồng • X quang hệ tiết niệu: sonde JJ đúng vị trí • Siêu âm: thận phải kích thước bình thường, có sonde bể thận – niệu quản. Lớp dịch mỏng quanh thận 5mm. Ổ dịch khoang sau phúc mạc phải 6739 mm, trong có nhiều vách + Sau mổ ngày thứ 3: • Bệnh nhân tỉnh, G 15 điểm • Huyết động ổn • Không sốt • Gas (+) • Rút sonde tiểu • Sonde dẫn lưu thận phải ra ít dịch hồng 3. Tiền sử + Bản thân: • Rượu bia: 500ml ngày trong 20 năm ( đã bỏ cách 2 tháng) • Thuốc lá: 10 bao năm • Mổ ruột thừa cách 11 tháng + Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan III. Khám 1. Toàn thân • Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt • Thể trạng trung bình BMI = 55(1,651,65)= 20,2 • Da, niêm mạc bình thường • Không phù, không sốt • Hạch ngoại vi không sớ thấy • Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80, nhiệt độ: 37 , huyết áp: 12070 mmHg, nhịp thở: 20 lphút 2. Bộ phận + Khám thận – tiết niệu: • Hố hông lưng không sưng đỏ, không đầy, không đau • Vết dẫn lưu thận phải đã rút, khô, không đỏ nề, không chảy dịch, còn đau • Đau âm ỉ vùng thắt lưng phải • Chạm thận (), bập bềnh thận () • Không có điểm đau niệu quản trên, giữa 2 bên + Khám bụng: • Bụng không có tuần hoàn bàng hệ • Vết mổ cũ 7cm hố chậu phải • Di động theo nhịp thở • Bụng mềm, không chướng • Không có điểm đau khu trú • Không u cục bất thường + Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường IV. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 52 tuổi, tiền sử mổ ruột thừa cách 11 tháng, vào viện vì đau thắt lưng phải, ăn uống kém. Chẩn đoán: sỏi thận phải đã mổ ngày 18122017: tán sỏi qua da thận phải đặt JJ. Hiện tại sau mổ ngày thứ 4, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: • Hội chứng thiếu máu () • Hội chứng nhiễm trùng () • Còn đau vết dẫn lưu thận phải • Đau âm ỉ thắt lưng phải V. Chẩn đoán: hậu phẫu thường ngày thứ 4 sỏi thận phải

B NH AN H U PHÂU Ê Â

I Hành chính

1 Họ tên: Lê Đăng xxx

2 Giới tính: nam

3 Tuổi: 52

4 Nghê nghi p: kinh doanhê

5 Dân t c: kinhô

6 Địa chỉ: xxx Quynh Lưu, Ngh Anê

7 Họ tên và địa chỉ khi cần liên lạc: Vợ: Trần Thị xxx ( xxx)

8 Ngày vào vi n: 5/12/2017ê

9 Ngày làm b nh an: 22/12/2017ê

II Hoi b nhê

1 Ly do vào vi n: đau thăt lưng phai, ăn uông kemê

2 B nh sư:ê

Cach vào vi n khoang 3 thang, b nh nhân xuât hi n đau thăt lưng bên phai, đau tưng cơn, khoang 2 ê ê ê – 3 cơn m t ngày, môi cơn đau keo dài 10- 15 phut, nước têu vàng, đi têu không buôt dăt, không ô sôt, không nôn hay buôn nôn Kem ăn uông kem, m t nhiêu, gầy sut cân (khoang 4kg trong vong 1 ê thang) B nh nhân đi kham tại b nh vi n huy n Ngh An, được chân đoan soi th n phai B nh nhânê ê ê ê ê â ê

tư chuyên ra b nh vi n Vi t Đưc.ê ê ê

+ B nh nhân vào Vi t Đưc trong tnh trạng:ê ê

• Tỉnh, tếp xuc tôt

• Da, niêm mạc bình thường

• Không phù, không sôt

• B nh nhân tư têu, nước têu vàngê

• Bụng mêm

• Đau âm ỉ thăt lưng phai

+ Công thưc mau:

• Sô lượng hông cầu: 3,84 T/L

• Huyết săc tô: 114g/L

• Hematocrit: 0,385 L/L

• MCHC: 317 g/L

• Sô lượng bạch cầu: 11,6 G/L

• Sô lượng têu cầu: 186,2 G/L

+ Siêu âm bụng:

• Gan phai to, bờ đêu, nhu mô tăng âm nhẹ

• Tui m t thành dày nhẹ 3mm, dịch m t không trong, co ít bùn m t.â â â

• Th n phai: đài bê th n gian nhẹ, bê th n co đam soi dài 43mm.â â â

+ X quang: đam can quang vị trí th n phai.â

+ Căt lớp vi tính:

• Th n phai: bê th n và nhom đài dưới co vài soi, lớn ơ bê th n, kích thước 23mm Ni u quan â â â ê trên gian 7mm

+ Chân đoan trước mổ: soi th n phaiâ

• Phương phap phâu thu t: tan soi qua da th n phai, đ t JJ.â â ă

• Phương phap vô cam: gây tê tủy sông

• Cach thưc phâu thu t:â

-B nh nhân năm ngưa, soi bàng quang đ t sonde ni u quan phai, lên bê th nê ă ê â

-Chuyên tư thế năm nghiêng, billot

Chọc do đài giưa th n dưới hướng dân siêu âm, sô lần chọc 1, thời gian 2pâ

Nong đường hầm qua da vào đài bê th n giưaâ

Đ t Amplatz 18Fră

N i soi nh n thây soi bê th n và đài dưới 2*3 cmô â â

Tan soi th n qua da băng Laser vơ vụn soiâ

Bơm hut manh soi ap lưc 30 Kpa

Đ t JJ xuôi dongă

Đ t dân lưu th n phai Foley 14 Fră â

+ Chân đoan sau mổ: soi th n phaiâ

+ Sau mổ ngày thư nhât:

• B nh nhân tỉnh, G 15 điêmê

• Huyết đ ng ổnô

• Không sôt

• Gas (-)

• Đau nhiêu thăt lưng phai

• Sonde ni u đạo ra 200ml dịch hôngê

• Sonde dân lưu th n phai ra mau cụcâ

• Băng vết mổ thâm nhiêu dịch hông

• X quang h tết ni u: sonde JJ đung vị tríê ê

• Siêu âm: th n phai kích thước bình thường, co sonde bê th n – ni u quan Lớp dịch mong â â ê quanh th n 5mm Ô dịch khoang sau phuc mạc phai 67*39 mm, trong co nhiêu vachâ + Sau mổ ngày thư 3:

• B nh nhân tỉnh, G 15 điêmê

• Huyết đ ng ổnô

• Không sôt

• Gas (+)

• Rut sonde têu

• Sonde dân lưu th n phai ra ít dịch hôngâ

3 Tiên sư

+ Ban thân:

• Rượu bia: 500ml/ ngày trong 20 năm ( đa bo cach 2 thang)

• Thuôc la: 10 bao năm

• Mổ ru t thưa cach 11 thangô + Gia đình: chưa phat hi n b nh ly liên quanê ê

III Kham

1 Toàn thân

• B nh nhân tỉnh tếp xuc tôtê

• Thê trạng trung bình BMI = 55/(1,65*1,65)= 20,2

• Da, niêm mạc bình thường

• Không phù, không sôt

• Hạch ngoại vi không sớ thây

• Dâu hi u sinh tôn: Mạch: 80, nhi t đ : 37 , huyết ap: 120/70 mmHg, nhịp ê ê ô thơ: 20 l/phut

2 B ph nô â

+ Kham th n – tết ni u:â ê

• Hô hông lưng không sưng đo, không đầy, không đau

• Vết dân lưu th n phai đa rut, khô, không đo nê, không chay dịch, con đauâ

• Đau âm ỉ vùng thăt lưng phai

• Chạm th n (-), b p bênh th n (-)â â â

• Không co điêm đau ni u quan trên, giưa 2 bênê + Kham bụng:

• Bụng không co tuần hoàn bàng hê

• Vết mổ cu 7cm hô ch u phaiâ

• Di đ ng theo nhịp thơô

• Bụng mêm, không chướng

• Không co điêm đau khu tru

• Không u cục bât thường

+ Cac cơ quan khac chưa phat hi n bât thườngê

IV Tom tăt b nh anê

B nh nhân nam 52 tuổi, tên sư mổ ru t thưa cach 11 thang, vào vi n vì đau thăt lưng ê ô ê phai, ăn uông kem Chân đoan: soi th n phai đa mổ ngày 18/12/2017: tan soi qua da â

th n phai đ t JJ Hi n tại sau mổ ngày thư 4, qua hoi b nh và thăm kham phat hi n cac â ă ê ê ê tri u chưng và h i chưng sau: ê ô

• H i chưng thiếu mau (-)ô

• H i chưng nhiêm trùng (-)ô

• Con đau vết dân lưu th n phaiâ

• Đau âm ỉ thăt lưng phai

V Chân đoan: h u phâu thường ngày thư 4 soi th n phaiâ â