bệnh án hội chứng thận hư (y4)

bn nam, 26t, nhập viện vì phù chẩn đoán sơ bộ: HCTH lần đầu, nguyên phát, không thuần túy, theo dõi biến chứng nhiễm trùng hô hấp chẩn đoán xác định: HCTH lần đầu, thứ phát do hậu nhiễm LCK, không thuần túy, theo dõi biến chứng viêm phế quản

BỆNH ÁN

I Hành chính

Họ và tên: Phan H Giới: nam

Năm sinh: 1990 (26 tuổi)

Nghề nghiệp: sv

Địa chỉ: Đồng Nai

Ngày giờ nhập viện: 11g27ph ngày 27/02/2016

G: 24 Phòng: 312 Khoa: Nội C – bv NDGĐ

II Lí do nhập viện: phù

III Bệnh sử:

Bn khai:

- Ngày 1: sáng sớm, bn thức dậy thì thấy bị phù ở mặt, cảm giác nặng ở mi mắt và gò

má, phù đều 2 bên, không kèm theo sưng nóng đỏ đau ở vùng phù, sau đó đến chiều thì phù mặt giảm đi chút ít nhưng bắt đầu có phù thêm ở 2 chân, rồi 2 tay với tính chất đối xứng, không kèm theo sưng nóng đỏ đau ở vùng phù Cả ngày bn tiểu ước khoảng 350

ml, nước tiểu vàng trong, ít bọt

- Ngày 2: tiếp tục phù ở mặt và chân tay với tính chất tương tự nhưng ngày càng nhiều hơn, phù căng 2 chân tới nỗi bn thấy mất cả mắt cá ở 2 chân, tới trưa thì bắt đầu thấy bụng to căng dần lên Cả ngày bn cũng chỉ tiểu khoảng 300-400 ml, nước tiểu vàng sậm, đục, nhiều bọt

- Ngày 3: bn phù tăng dần lên, phát hiện ra phù thêm ở bìu → 9g15 đến khám ở phòng khám Đa Khoa Việt Mỹ, Δ là HCTH, không xử trí gì → 11g27 được chuyển vào bv NDGĐ

* Trong suốt quá trình bệnh, bn:

- vẫn ăn uống như bình thường, duy trì lượng nước uống là khoảng 2 lít/ngày

- không sốt, không vàng da vàng mắt

- không tiểu gắt buốt, không tiểu lắt nhắt(ngày đi khoảng 3-4 lần), không tiểu đêm, không bí tiểu

- đi tiêu phân vàng đóng khuôn, không tiêu chảy, không tiêu phân sống phân mỡ

- không khó thở

- không chảy máu chân răng, XH dưới da, mảng bẩm máu, không đau nhức khớp

* Diễn tiến lúc nằm viện:

- ngày 1: bn theo dõi nước tiểu 24h được 1.7l, những ngày sau không theo dõi nữa nhưng bn thấy tiểu lại nhiều như bình thường

- nước tiểu vàng trong ít bọt từ ngày thứ 3 nv

- giảm phù theo thứ tự tay chân → mặt → bụng

- ho khan từ ngày thứ 4 nv

IV Tiền căn:

1 Bản thân:

- cách đây 2 tuần, bn bị sốt phát ban, bn ra nhà thuốc mua thuốc uống không rõ loại, uống được 4 ngày thì hết Trong khi sốt, bn không đau họng, không ho khạm đàm

- không ghi nhận tc viêm da cách đây 2-3 tuần

- không nghi nhận tiền căn dị ứng, gần đây cũng không chích ngừa gì

- Chưa từng đau khớp hay nổi hồng ban trước đây

- không tiền căn phù, tiểu máu, ho ra máu trước đây

- Không ghi nhận giảm thị lực, thính lực

- chưa chích ngừa hay làm Xn VGSV bao giờ

2 Gia đình:

- Chưa ghi nhận bất thường

V Lược qua các cơ quan:

VI Khám: (7h30 ngày 07/03/2011) bn nằm viện được 8 ngày

* Tình trạng lúc nhập viện:

- Bn tỉnh, da niêm hồng

- Phù toàn thân mềm, ấn lõm

- Hạch ngoại vi không sờ chạm

- Tim T1, T2 đều rõ, không âm thổi

- Phổi: rung thanh (T) < (P), RRPN giảm 2 đáy phổi

- Bụng báng, ấn không đau, chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

- Cổ mềm, cử động trong giới hạn bình thường

- Sinh hiệu:

+Mạch: 78 lần/ phút

+Nhịp thở: 20 lần/ phút

+Huyết áp: 160/110 mmHg (sau đó vẫn giữ mức cao, max là 170/80 đến ngày

2/3, sau đó về lại bình thường) +CN: 52kg

* Tình trạng lúc khám:

Nhịp thở: 23 lần/ phút

Huyết áp: 120/80 mmHg

2) Đầu mặt cổ:

- Mắt không trũng, không phù, kết mạc mắt không vàng

3) Lồng ngực

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Không sẹo mổ, không điểm đau khu trú

*Tim: - Mỏm tim: khoang liên sườn V trung đòn trái, diện đập 1cm*1cm

- Không ổ đập bất thường

- Nhịp tim: 84 lần/phút, đều

- T1,T2 đều rõ, không âm thổi

*Phổi: - Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong 2 bên phổi

- RRPN êm dịu, không rale

4) Bụng

- Bụng cân đối, không trướng, rốn lõm, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng

hệ, không sẹo, không u, không vết rạn da

- NĐR 7 lần/phút, âm sắc thấp, không âm thổi động mạch, không tiếng cọ

- Gõ trong khắp bụng, gõ đục vùng thấp (-)

- Bụng mềm, không điểm đau khu trú

- Gan, lách không sờ chạm

- Thận: chạm thận (-), rung thận (-)

6) Thần kinh, cơ xương khớp:

- Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

- Cân đối, không biến dạng, không cử động bất thường

- Không sưng phù đau nhức khớp, không ban xuất huyết

- Sức cơ tứ chi 5/5, không giới hạn vận động

VII Tóm tắt bệnh án:

Bn nam, 26 tuổi, nv vì phù ngày thứ 3

a Tại thời điểm nv

*TCCN:

- phù toàn thân

- tiều ít

- tiểu vàng sậm, đục, nhiều bọt

*TCTT:

- CHA

- phù toàn thân

*TC: sốt phát ban cách nv 11d

b Tại thời điểm khám: nv được 8 ngày

*TCCN:

- phù chân

- ho khan *TCTT:

- phù chân

- sốt

VIII Đặt vấn đề:

1 phù toàn thân

2 CHA

3 tiểu ít

4 sốt

5 Ho

6 TC: sốt phát ban cách nv 2w

IX Chẩn đoán sơ bộ:

HCTH lần đầu, nguyên phát, không thuần túy, theo dõi biến chứng nhiễm trùng hô hấp

X Chẩn đoán phân biệt

Viêm cầu thận cấp

XI Biện luận

1 Phù toàn thân: do các nguyên nhân

kéo dài, tiêu phân mỡ…)

vào sáng sớm lúc mới ngủ dậy

Hardzer (+), dấu nảy trước ngực…

bàn tay son, dấu XHDD…) và hội chứng tăng áp lực tĩnh mach cửa (tuần hoàn bàng

hệ, gan to, lách to…)

bụng, phù tăng vào sáng sớm lúc mới ngủ dậy, giảm về chiều

☺ Các nguyên nhân tại thận bao gồm:

42kg lên 52kg), tràn dịch đa màng (báng bụng, phù bìu, tràn dịch màng phổi 2 bên)

→ Đề nghị CLS: sinh hóa máu (protein, albumin, cholesterol ), đạm niệu 24h, TPTNT

+ phù kiểu thận

+ CHA, tiểu ít, tiểu đạm

+ tiền căn có sốt phát ban trước khởi phát phù 11 ngày, tuy không thể hiện đủ các triệu chứng của viêm họng do LCK nhưng không thể loại trừ

- Bn có những điểm không phù hợp:

+ VCTC thường chỉ phù nhẹ chứ không nhiều và nhanh như bn này

+ Tiểu đạm thường không nhiều đến mức làm nước tiểu vàng đục nhiều bọt

→ Đề nghị CLS: TPTNT, đạm niệu 24h, CTM, C3 C4, ASO

2 HCTH:

a) Nguyên phát hay thứ phát:

→ nghĩ nhiều là nguyên phát

Tuy nhiên có một số nguyên nhân có thể không phát hiện được qua lâm sàng → đề nghị CLS tầm soát nguyên nhân: C3, C4, CH50, ASO

HBsAg, Anti HCV, HIV

Đường huyết

ANA, anti-dsDNA, ANCA

KST SR, VDRL

CEA

Bn có THA → không thuần túy

c) Biến chứng:

trùng hô hấp → đề nghị CLS: XQ phổi thẳng

thận (tiểu máu, đau lưng, suy thận cấp), ở đây chưa phát hiện trên LS, mặc dù ít gặp nhưng là biến chứng nguy hiểm, cần theo dõi → đề nghị CLS: Doppler mạch máu

thận: ure, creatinin máu

transferin (thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc…), hạ Na, K máu → đề nghị CLS theo dõi: CTM, ion đồ

XII Đề nghị cận lâm sàng:

1 Xn thường quy:

2 XN chẩn đoán:

3 XN nguyên nhân:

C3, C4, CH50, ASO

HBsAg, Anti HCV, HIV

Đường huyết

ANA, anti-dsDNA, ANCA

KST SR, VDRL

CEA

4 XN biến chứng:

XIII Kết quả cận lâm sàng:

WBC 10.1 4 – 10 K/μL

Neu% 65.8 40 – 70 %

Lym% 23 16 – 44 %

RBC 4.76 3.6 – 5.5 T/L

Hgb 135 120- 160 g/l

Hct 43.2 35 – 47 %

PLT 225 150 – 400 G/L

→ không viêm, không thiếu máu

Glucose 4.27 3.9 – 6.1 mmol/l

Ure 6.5 2.5 -7.5 mmol/l

Creatinin 113.1 62 – 120 mmol/l

Cholesterel 4.24 3.9 – 5.2 mmol/l

Triglyceride 0.56 0.46 – 1.88 mmol/l

CRP 3.83 < 10 mg/L

→ đường huyết bình thường

Cn thận bình thường

CL, Triglyceride máu không tăng

Na 138.6 135 – 145 mmol/l

K 3.83 3.5 – 5 mmol/l

Cl 104.7 97 – 111 mmol/l

Ca 1.19 1 – 1.4 mmol/l

→ không có RL điện giải

TDMP 2 bên lượng ít

Nhu mô phổi không tổn thương

Bóng tim không to

→ phù hợp tình trạng với lâm sàng (RRPN giảm 2 đáy phổi) trong bệnh cảnh tràn dịch đa màng lúc nv

Protein 5.00 g/l < 0.1

S.G 1.031 1005 – 1.025

→ tiểu đạm lượng nhiều phù hợp với ngưỡng thận hư

có HC trong nước tiểu mặc dù LS bn không thấy tiểu đỏ→ tiểu máu vi thể → thêm 1 đặc điểm nữa để nói là HCTH không thuần túy

S.G cao phù hợp với tình trạng nước tiểu nhiều đạm

6 ASO : 28/02

ASO (+)

→ bằng chứng chỉ điểm từng có nhiễm LCK

Albumin 29.62 g/l 36-50

Alpha1-globulin 2.74 2.1-3.5

Alpha2-glogulin 7.17 5.1-8.5

Beta1-globulin 2.69 3.4-5.2

Beta2-globulin 2.24 2.3-4.7

Gamma-globulin 11.54 8-13.5

Protein 56 g/l 60-80

A/G 1.12 1.3-1.8

→ giảm Albumin < 30 g/l và protein < 60 g/l rất phù hợp với HCTH

Đạm niệu 2.79 g/l ( < 0.08 )

V nt 1.1 L

Đạm 24h 3.069 g

→ ngưỡng tiểu đạm của bn là 3.8 g/24h/1.73 m2 da > 3.5

→ tiêu chuẩn quan trọng để Δ xác định HCTH

ECG bình thường

HbsAg (-)

HIV (-)

AntiHCV (-)

→ loại trừ nguyên nhân thứ phát do VGSV B, C, HIV

10 5/3 :

ANA (-)

→ là Xn rất nhạy để Δ Lupus nên khi (-) thì có thể loại trừ Lupus, thêm nữa là bn nam nên càng ít nghĩ ( nam chỉ chiếm 10% tỉ lệ bị Lupus)

WBC 14.39 4 – 10 K/μL

Neu% 83.2 40 – 70 %

Lym% 11.5 16 – 44 %

Neu 11.97 2 – 7.5 K/μL

RBC 4.66 3.6 – 5.5 T/L

Hgb 132 120- 160 g/l

Hct 41.7 35 – 47 %

PLT 237 150 – 400 G/L

CRP 17.17 < 10 mg/l

CRP tăng nên rất phù hợp với 1 tình trạng viêm cấp tính do vi trùng Bn chỉ có ho khan 4 ngày nay nên nghĩ nhiều là 1 viêm phế quản

XIV Chẩn đoán xác định:

HCTH lần đầu, thứ phát do hậu nhiễm LCK, không thuần túy, theo dõi biến chứng viêm phế quản