THI VẤN ĐÁP DƯỢC LÂM SÀNG 2

CA 3: LOÉT DD TT CA 13: CAO HUYẾT ÁPIII.ĐÁNH GIÁ3.1. Nguyên nhân. nguồn gốc bệnh lý:•Vấn đề bệnh lý: Theo AHAACC: Huyết áp 16580 mmHg (duy trì suốt 48h sau khi nhập viện) → THA độ 2•Nguyên nhân:•Cao huyết áp nguyên phát vô căn•BN có 510 yếu tố nguy cơ tim mạch: ogiới tính: nam giớioTiền sử gia đình: bố bị tăng huyết áp, suy timoHút nhiều thuốc lá: 20 điếu ngàyoUống nhiều bia mỗi ngày: 23 cốcoThể trạng mập mạp, BMI = 26.6 → thừa cân.B. BỆNH THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA CA 27: HEN PHẾ QUẢNCA 50 ĐÁI THÁO ĐƯỜNGCa 51: ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2CA 58: NHIỄM TRÙNG TIỂUCa 76: THIẾU MÁU THIẾU SẮT.

CA 3: LOÉT DD - TT

I) PHẦN S - THÔNG TIN CHỦ QUAN:

- Bệnh nhân nữ, 80 tuổi, nặng 51kg, cao 1.56m.

- Lý do nhập viện: đi ngoài phân đen, nôn ra chất màu cà phê => xuất huyết đường tiêu hóa trên

(dạ dày do dấu hiệu phân đen và nôn chất màu cafe chứ k phải đỏ tươi)

 Indometacin 25mg 1 viên x 3 lần/ngày : thuốc NSAID

 Voltaren ( diclofenac) 50mg 1 viên x 2 lần/ngày: thuốc NSAID

 Cytotec ( misoprostol) 200 microgram 1 viên x 2 ngày : Misoprostol là chất tổng hợp tương tự prostaglandin E1 có tác dụng ức chế bài tiết acid dạ dày, bảo vệ niêm mạc dạ dày - tá tràng

 Allopurinol 100mg 1 viên/ ngày: thuốc ức chế sự tổng hợp acid uric, dùng để điều trị gút

 Ramipril 10mg 1 viên/ ngày: ACEi trị tăng huyết áp

 Simvastatin 40mg 1 viên/ ngày: thuốc statin giảm LDL

- Thói quen – chế độ sinh hoạt : không có thông tin.

- Tiền sử dị ứng: không có thông tin.

- Tiền sử gia đình: ko

II) PHẦN O – THÔNG TIN KHÁCH QUAN:

- Kết quả thăm khám lâm sàng :

- Sinh hiệu:

o Huyết áp: 125/70mmHg → kiểm soát rất tốt bênh tăng huyết áp

o Mạch 101 lần/phút là nhanh ( 60-800: do mất máu → làm việc theo cơ chế bù → ngcơ suy tim.

o Nhịp thở 24 lần/phút là khá nhanh - BT: (16-20)lần/phút.

o Thân nhiệt 36,5ºC là BT

Bệnh nhân da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, trạng thái lo âu, căng thẳng

→ BN đã mất máu nhiều ưu tiên cầm máu trước và loại trừ nguyên nhân chảy máu (nếu bị thủng dạ dày cần tiến hành khâu lại) Sau đó mới tiến hành điều trị mãn tính bênh loét dd-tt

- Kết quả cận lâm sàng:

o Xét nghiệm máu: tại thời điểm vào viện cho kết quả:

Ø Hb ( vận chuyển oxi đến mô) thấp tức là bị thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ nguyên nhân là do

xuất huyết dạ dày, giun móc, trĩ, nhưng đối với ca lâm sàng này thì nguyên nhân xuất huyết dạ dày sẽ chiếm nhiều hơn

Haematocrit ( dung tích hồng cầu: tỉ lệ % giữa thể tích huyết cầu và thể tích máu toàn phần): thấp MCV (thể tích trung bình hồng cầu) thấp

MCH ( nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu) thấp

Protein phản ứng C: bình thường ( Xét nghiệm CRP là xét nghiệm định lượng Protein phản ứng C (C

– reactive protein [CRP]) CRP là một glycoprotein được gan sản xuất có đặc điểm là kết hợp với polysaccharide C của phế cầu, bình thường không thấy protein này trong máu Tình trạng viêm cấp với phá hủy mô trong cơ thể sẽ kích thích sản xuất protein này và gây tăng nhanh nồng độ protein phản ứng

C trong huyết thanh Chỉ định: Đánh giá mức độ tiến triển của phản ứng viêm đổi với bệnh lý mãn tính như bệnh lý ruột do viêm, viêm khớp và các bệnh tự miễn, Theo dõi đáp ứng với điều trị của các tình trạng bệnh lý nhiễm trùng (nhất là nhiễm trùng do vi khuẩn)

Natri: bình thường

Kali : bình thường

Creatinin: cao

Ure: cao Tỷ lệ ure/creatinin = 20,3/ (105 x 10^-3) =193

Bênh nhân bị suy thận cấp trước thận do bị xuất huyết , giảm lượng máu đến thận

Nồng độ creatinin máu được xác định cùng với nồng độ ure máu để đánh giá chức năng của thận

 Tỷ lệ ure/creatinin máu bình thường nằm trong khoảng từ 6:1 đến 20:1

Ø Tiểu cầu và INR : BT ta biết được xuất huyết không phải do giảm tiểu cầu (coi tiểu cầu có làm việc

bình thường hay không) Đây chỉ là xét nghiệm bổ sung bởi vì triệu chứng quá rõ ràng là xuất huyết từvết loét dạ dày do NSAID Ngoài ra INR dùng để đánh giá mức độ hình thành cục máu đông

Ø kết quả chẩn đoán hình ảnh: nội soi thấy loét môn vị , có rỉ máu

Nhận xét

- Trong cận lâm sàng cần làm thêm các XN:

+ Nghi ngờ nhiễm Hp nên cần làm Clo-test, test huyết thanh, test hơi thở.

Clo-test: Ưu tiên khi làm sinh thiết, BN này có nội soi nên có thể tiện làm cả 2 luôn, nhưng BN đang bịxuất huyết, máu đang chảy nhiều có thể phun thành tia, làm trôi mất VK Hp khỏi ổ loét nên có thể lấy sai mẫu sinh thiết, cho KQ (-) giả

Test huyết thanh: ưu tiên ở BN chưa từng bị Hp, trong TH này là hợp lý vì nhanh chóng, đơn giản, rẻ tiền

1) Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý:

a) Các vấn đề bệnh lý của bệnh nhân và nguyên nhân:

- Vấn đề bệnh lý: Bệnh nhân bị loét dạ dày – tá tràng có xuất huyết

- Nguyên nhân: dùng thuốc kháng viêm NSAID, lo âu, căng thẳng.

b) Các yếu tố nguy cơ/ yếu tố gây bệnh của bệnh nhân:

 Tuổi: 80

 Thuốc: Dùng cùng lúc 2 NSaids

 Nhiễm vi khuẩn: Helicobacter Pylori

2) Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị:

- Bệnh nhân đã được cầm máu bằng adrenalin

- Trạng thái bệnh: nặng (bệnh nhân phải nhập viện,da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt), mạn tính

- Sự cần thiết trong điều trị: cần điều trị vì có xuất huyết, lâu dài là nguy cơ gây thiếu máu.

3) Các khuyến cáo điều trị và các lựa chọn điều trị

a Các khuyến cáo điều trị và các lựa chọn điều trị

- Khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng do dùng thuốc NSAID: Theo Guideline ACG (American College of Gastroenterology) 2009 do NSAID và Guideline ACG 2017 do H.pylori :

bệnh nhân nên làm các xét nghiệm cần thiết để xác định có H.pylori hay không? Nếu

o Dương tính Hp thì dùng phác đồ điều trị HP 3 thuốc hoặc 4 thuốc

o Âm tính thì xét tới 2 phương án là:

§ Ngưng NSAID: Ưu tiên sử dụng thuốc điều trị loét dạ dày – tá tràng: PPI (thuốc ức chế bơm proton),

Ức chế H2, Sucrafat, Misoprostol…

§ Không ngưng NSAID: Sử dụng COX-2 thay NSAID và kết hợp điều trị loét dạ dày – tá tràng với PPI 4 tuần / ức chế H2 8 tuần/ Misprostol

b) Các lựa chọn có thể cho ca lâm sàng:

* Dương tính Hp thì dùng phác đồ điều trị HP:

o PPI + Clarithromycine + Amoxicillin/Metronidazole trong vòng 2 tuần

(ưu tiên ở vùng ko đề kháng với clarithromycin) → do metro đề kháng nhiều hơn nên cân nhắc dùng PĐĐT có amox trước

oNếu tại vùng đề kháng với Clarithromycin thì sẽ dùng PĐĐT 4 thuốc: Bismuth + PPI +

Tetracycline + Nitroimidazole (thời gian từ 10 – 14 ngày)

o Nếu khó trị hơn sẽ kéo dài đến 21 ngày (tùy trường hợp của bệnh nhân ở mức độ nào) Lựa chọn

thứ 2 nếu 2 PĐĐT trên thất bại thì dùng PĐĐT 3 thuốc gồm:

PPI + Levofloxacin + amoxicillin.

o Dùng PĐĐT 2 tuần sau đó ngưng 4-6 tuần nhưng trong quá trình này có thể tiếp tục dùng PPI nếu bệnh nhân có xuất hiện lại các triệu chứng như đau vùng thượng vị, ợ chua, ợ nóng

 Âm tính thì xét tới 2 phương án là:

 Ngưng NSAID :

o Dùng PPI + ức chế H2 → dùng chung PPI và thuốc ức chế H2 lúc tối để tăng cường bảo

vệ DD – TT vào ban đêm (PPI sẽ kéo dài thời gian bảo vệ niêm mạc trong 1 ngày (trongvòng 24 tiếng).Dùng PPI lúc tối để tăng cường bảo vệ DD – TT vào ban đêm Dùng thêm H2 là do chỉ định loét tá tràng và sử dụng vào ban đêm khi tối mà không ăn uống thì dạ dày sẽ tiết ra nhiều acid và ý nghĩa là hỗ trợ thêm tác dụng của PPI)

o Ngưng NSAID, đo thang đau, dùng paracetamol + PPI hoặc vật lí trị liệu + PPI

o Dùng misoprostol tăng liều lên 400mg

 Vẫn dùng NSAID:

o Misoprostol tăng lên 4 lần/ ngày và thay 1 thuốc Nsaids bằng cox 2

o Thay NSAID bằng COX2 + PPI + Ức chế H2

o Thay NSAID bằng COX2+ PPI

o NSAID+ PPI + Ức chế H2

o Dùng NSAID phối hợp với Miso 400mg +PPI

o Paracetamol + ức chế H2 + P tại: hiện tại bệnh nhân đang dùng Miso để phòng ngừa loét

DD do sử dụng cùng lúc 2 thuốc NSAID

c) Lựa chọn điều trị tốt cho bệnh nhân là:

 Dương tính Hp thì dùng phác đồ 3 thuốc: PPI + Clarithromycine + Metronidazole (ưu tiên nếu

không đề kháng với clarithromycin)

 Âm tính thì: misoprostol tăng lên 4 lần/ ngày và thay 1 thuốc Nsaids bằng cox 2

d) Điều trị thay thế trong trường hợp điều trị ưu tiên không hiệu quả.

 Dương tính Hp thì thay bằng phác đồ điều trị HP còn lại

 Âm tính thì thay bằng các phác đồ còn lại.

4) Đánh giá điều trị hiện tại: Bệnh nhân đang được sử dụng Miso để giảm tác dụng phụ loét dạ

dày do sử dụng cùng lúc 2 thuốc NSAID

THIẾU MÁU

- Vấn đề bệnh lí: thiếu máu thiếu sắt (do da xanh xao niêm mạc nhợt , Hb, Hct thấp)

.MCV và MCH, MCHC giảm nên BN bị thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ có thể do xuất huyết mạn, loét dạ dày, thiếu sắt Nghi ngờ là thiếu máu mạn

+ Lựa chọn điều trị bằng thuốc:

· Viên sắt (sắt fumarat) + điều trị không dùng thuốc (cải thiện chế độ ăn: ăn nhiều rau, thịt cá màu

đỏ (bò, gà, ), uống nước cam, chanh kèm theo, hạn chế uống trà, café.) Sớm nhất là 1 tháng, XN lại

CT máu xem có cải thiện gì k

- Vì thiếu máu sẽ ảnh hưởng đến khả năng làm lành vết loét (giảm tưới máu niêm mạc), đến VKDT (giảm hệ miễn dịch) không thể trị liệu bằng cách ăn uống thôi (chậm hồi phục lại Hb) nên bắt buộc ta phải dùng thuốc để hồi phục Hb nhanh hơn

- Do BN phải dùng PPI kéo dài nên cần phải dùng Fe liều cao (thường liều gấp đôii liều khuyến cáo) lúc đầu và kéo dài hơn 3 tháng để hồi phục lượng ferritin về mức BT

Hiện giờ BN đang XHTH, là vấn đề cần giải quyết trước Còn viêm khớp dạng thấp là bệnh mạn tính, lâu dài có thể điều trị sau, ngưng Voltaren( diclofenac) và Indometacin trong thời gian này

- Bệnh VKDT là 1 bệnh tự miễn Nên nó có đợt bùng phát và có khoảng thời gian yên lặng k có triệu chứng gì cả

• Viêm khớp < 6 tháng: chỉ cần điều trị triệu chứng, dùng thuốc NSAID hay giảm đau

• Viêm khớp > 6 tháng: phải làm XN RF

Xn RF là gì? Xét nghiệm RF (Rheumatoid Factor) là một xét nghiệm định tính và định lượng các yếu

tố dạng thấp yếu tố dạng thấp RF (là một kháng thể tự sinh, một protein IgM (globulin miễn dịch M) được sản sinh bởi hệ thống miễn dịch của cơ thể Kháng thể tự sinh này tấn công vào các mô của chính

cơ thể do nhận định các mô này là “kẻ ngoại lai”) trong máu, giúp phát hiện và chẩn đoán bệnh viêm khớp, viêm khớp dạng thấp

- RF (+) người ta sẽ nghĩ ngay đến điều trị đặc hiệu bằng các thuốc ức chế hệ mễn dịch như Methotrexat (PO) Infliximab (dạng chích)

- Nếu RF (-) thì chưa cần thiết điều trị bằng thuốc UCMD mà vẫn dung thuốc kháng viêm, giảm đau

- Với BN này ta có 3 ngày để ổn định huyết động/ XHTH k có Diclofenac và Indometacin Vậy trong 3ngày này, nếu BN k có than đau gì nữa thì k cần sd NSAID nữa còn nếu trong 3 ngày này, k có

Diclofenac, BN than đau thì suwd dụng Pacetamol+Tramadol Có 1 số tiêu chí để đánh giá tình trạng VKDT:

+ Đau

+ Chỉ số CRP

+ RF

Sau khi điiều trị XHTH đáp ứng tốt thì tiếp tục điều trị VKDT như sau:

Bệnh nhân sử dụng Voltaren( diclofenac) và Indometacin để giảm đau trong bệnh thoái hóa khớp Tuy nhiên thuốc này gây loét dạ dày → xem xét chuyển sang dùng NSAID chọn lọc trên COX2 mạnh nhất

là etoricoxib kết hợp với PPI vì BN đã có biến chứng XHTH rồi nên thuộc đối tượng nguy co cao Nên bắt buộc phải dùng kèm PPI (để dự phòng loét dạ dày do NSAID gây ra) đến 8 tuần để điều trị lành vết loét

GOUT:

 Ca lâm sàng này bn chưa được kiểm tra lại các thông số của bệnh gout như:

 NĐ a uric/ nước tiểu 24 giờ

 NĐ a uric/ máu

 Tiêu chuẩn vàng: chọc khớp xét nghiệm tinh thể a uric/ urat → rất đau ở BN này đã lớn tuổi ⇒ không làm.

 X-quang: hạt tophi/ khớp – theo dõi gout mạn

 Cần kiểm tra thêm

 Ở thời điểm hiện tại BN vào viện không than đau hay nói gì về gout → chứng tỏ bệnh có thể đang được kiểm soát tốt ( đang không có cơn gout cấp tính → không dùng NSAID để giảm đau)

 Vẫn tiếp tục sử dụng Allopurinol 100mg QD

IV) PHẦN P - KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ:

1 Xuất huyết tiêu hóa:

 Mục tiêu điều trị:

- Cầm máu

- Ổn định huyết động: (nhịp tim, nhịp thở nhanh)

- Ngăn ngừa xuất huyết

Trong trường hợp này k cần Truyền máu, vì chỉ truyền máu khi:

Hb 6-8g/dl hoặc Hb < 7g/dl nếu có xuất huyết tiêu hóa

Hct < 25% ở người trưởng thành hoặc ở người già (≥ 60 tuổi) < 28%

Bình thường pH dạ dày là 2, nếu duy trì pH>6 lâu dài sẽ gây cho BN rất khó tiêu Tuy nhiên Bn đã điều trị cầm máu qua nội soi bằng adrenalin 1/10000 nên cần duy trì pH>6 để bảo vệ nút chặn, bảo vệ hiệu quả cầm máu bằng PPI (Vì trong vòng 72h thì nút chặn vẫn chưa lành hoàn toàn, chưa ổn định tiểu cầu gặp acid sẽ bị hòa tan rất dễ vỡ ra trở lại, xuất huyết trở lại)

Sử dụng: Omeprazol liều tấn công 80 mg (IV bolus) + 8 mg/h x 72h (truyền IV) sau đó chuyển sàng đường uống PPI 80 mg/ngày x 2ngày

TH này không chọn PO đàu tiên vì ta cần SKD cao, ổn định để thuốc cho hiệu quả tốt,

còn PO thì ta không biết sau bao lâu thuốc mới vào trong máu, nồng độ là bao nhiêu vì các cơ quan nội tạng của BN lúc này có thể hoạt động k BT

- IV bolus: tiêm 1 lượng lớn trong 3-5 phút Tiêm chậm thường kéo dài đến 10 phút.

- Sau 72h vấn đề XHTH đã ổn định, ta mới xét đến vấn đề loét dạ dày – tá tràng, thiếu máu

- Phác đồ thay thế: Nếu tình trạng XHTH chưa ổn định ta nội soi cầm máu lần nữa nếu cần hoặc có thể thay đổi PPI khác

- Nếu nghi ngờ sẽ có XHTH tái phát, các biện pháp điều trị khác cần được đưa ra chứ k phải chờ đến 3 ngày sau

Hỏi: làm sau biết được XHTH đã ổn định chưa? Có cần làm các XN Hb, Hct lại k?

- Cần Không phải xem nó có cải thiện k mà chỉ xem nó có tệ hơn hay k

- Trong 3 ngày nếu k có truyền máu hay biện pháp can thiệp khác thì k có cái gì giúp cho Hb, Hct cải

thiện cả Các chỉ số này nếu muốn hồi phục thì cần cả tháng Nếu Hb, Hct xấu đi thì đó là bằng chứng cho thấy có XHTH trở lại

-Hỏi: Trước khi làm XN máu trong phân thì xem xét có cần làm hay k Đơn giản hơn là chỉ cần xem phân có còn màu đen, lỏng hay có màu vàng, đặc; còn đau bụng nữa k?

- Nếu XHTH đã giảm thì tuy lượng phân ít nhưng vẫn có màu vàng, đặc Đây là dâu hiệu để nhận biết xem có còn XHTH k

- Ngoài ra, xem BN có còn triệu chứng đau hay k

- Dựa vào dấu hiệu khó thở, mệt mỏi cũng giúp đánh giá việc điều trị XHTH, ổn định huyết độngTóm lại, sau 3 ngày BN có:

+ Hết đau, Đi tiêu phân BT

+ Hb, Hct k tệ hơn

chứng tỏ tình xuất huyết đã ổn định rồi giải quyết nguyên nhân gây ra XHTH là loét dạ dày – tá tràng

Vì sao chọn PPI để cầm máu mà k chọn thuốc khác?

- Vì PPI là thuốc kháng tiết acid mạnh nhất Khi cầm máu ta cần nâng pH dạ dày > 6 (gần trung tính) chỉ có PPI mới có khả năng này

- Hiện nay, ít sd Omez vì Omez có td kháng tiết acid yếu nhất trong nhóm và esomeprazol là chế phẩm mới được đẩy mạnh marketing nên được các Bs ưa chuộng hơn

- Liều dùng giữa các PPI trong cầm máu:

Omez, esomeprazol, Pantoprazol: 80mg (IV bolus) + 8mg/h * 72h

Lanso, Deslansoprazol: 60mg (IV bolus) + 6mg/h * 72h

Rabeprazol: 40mg (IV bolus) + 4mg/h * 72h

Khi nào thì ngưng truyền dịch?

Truyền dịch đến khi nào sinh hiệu trở lại BT:

- Huyết áp đo ít nhất 2 lần, giữa 2 lần đo k được chênh lệch quá 5mmHg

- Nhịp tim 80 lần/phút

- Nhịp thở 20 lần/phút

Nên truyền dich với tốc độ ntn?

Truyền chậm: 20-30 giọt/phút do BN vẫn còn tỉnh, sinh hiệu k bị rối loạn quá mức

Khi nào BN bỉ mất thể tích dịch nhiều, hạ HA quá mức như TH sock thể tích (tim nhanh > 100

lần/phút, SBP <100mmHg, khi chuyển tử ngồi sang

đứng nhịp tim tăng > 20 lần/phút hay SBP giảm >10 mmHg thì cần truyền nhanh: 60 giọt/phút Còn truyền rất chậm: 20 giọt/phút (lượng dịch vào

1) Mục tiêu điều trị:

- Làm lành vết loét

- Giảm yếu tố hủy hoại và tăng yếu tố bảo vệ

- Ngăn ngừa biến chứng

- Diệt H.pylori nếu có nhiễm (sau khi có kết quả xét nghiệm)

- Dùng thuốc giảm đau (sau khi vết loét đã lành để tránh tương tác thuốc, chỉ sử dụng khi thật sự cần thiết – bệnh nhân than đau)

2) Lựa chọn phác đồ

- Nếu kết quả (-) với H.pylori: Meloxicam 7.5 mg /lần/ngày (đây là liều tối đa vì BN trong tình

trạng suy thận) + Đo thang đau+ Esomeprazole 40mg QD

- Nếu kết quả (+) với H.pylori thì dùng phác đồ điều trị H.pylori - phác đồ 3 thuốc trong vòng 2

tuần:

 Esomeprazole 40mg QD + Clarithromycin 500mg BID + Metronidazole 500mg BID.

 Nếu tại vùng đề kháng với Clarithromycin thì sẽ dùng PĐĐT 3 thuốc: Bismuth + PPI + Tetracycline + Nitroimidazole (thời gian từ 10 – 14 ngày): Esomeprazole 40mg QD +

Levofloxacin 500mg QD + Amoxicilin 1000mg BID

 Phác đồ thay thế khi BN không đáp ứng với phác đồ 3 thuốcEsomeprazole 150mg BID + Bismuth 525mg QID + Tetracycline 500mg QID + Nitroimidazole 500mg QID

o Dùng PĐĐT 2 tuần sau đó ngưng 4-6 tuần nhưng trong quá trình này có thể tiếp tục dùng PPI nếu bệnh nhân có xuất hiện lại các triệu chứng như đau vùng thượng vị, ợ chua, ợ nóng)

3) Các thuốc cần tránh

- NSAID là nguyên nhân gây loét dạ dày nên cần hạn chế tối đa hoặc thay bằng thuốc khác ít độc hơn hoặc dùng liều thấp nhất có tác dụng (dùng paracetamol/non salicylate thay thế)

4) Kế hoạch theo dõi điều trị

- Kế hoạch theo dõi bệnh nhân: tái khám trong vòng (4 – 6)tuần (để đánh giá tình trạng bệnh

xem H.pylori hết chưa)

- Các xét nghiệm cần thực hiện thêm: phải test hơi thở do nó có độ nhạy cao Lưu ý không được

nội soi (vì đây là xét nghiệm xâm lấn), không dùng được phương pháp tìm kháng nguyên trong phân (do sau khi kết thúc điều trị bằng kháng sinh thì vi khuẩn sẽ chết nhiều và thải ra ngoài qua đường phânnên phương pháp này sẽ cho âm tính giả dẫn đến độ nhạy thấp không đáng tin cậy)

- Kế hoạch trong những trường hợp bất thường: Nếu chưa hết H.pylori thì tiếp tục điều trị và

xem lại sự tuân thủ của bệnh nhân về liều và thời gian Ngoài ra cần xem lại sự đề kháng kháng sinh của các thuốc sử dụng trong PĐĐT nếu bị đề kháng nên phối hợp lại PĐĐT để chọn ra kháng sinh phù hợp với tình trạng của bệnh nhân

- Tác dụng phụ không mong muốn: khó uống do Bismuth đắng và có vị kim loại,

5) Các thông số cần theo dõi

- Hiệu quả điều trị :

o Theo dõi hiệu quả điều trị:

§ Cần có sự tuân thủ

§ Chế độ ăn uống lành mạnh (ăn nhiều bữa, nhai kĩ, không để quá đói hoặc quá no, hạn chế vận động mạnh sau khi ăn do dạ dày cần tập trung năng lượng để tiêu hóa thức ăn, không ăn thức ăn chua, cay, nóng)

o Nếu sau khi tái khám vẫn còn tìm thấy vi khuẩn Hp:

§ Xem lại sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân

§ Xem xét có hiện tượng kháng thuốc hay không thì phải điều chỉnh (không dùng lại kháng sinh đã từng sử dụng)

- Độc tính : Các ADR thường gặp:

o Tiêu chảy (do giảm tiết acid, làm mất cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột tạo điều kiện cho vi khuẩn

có hại sinh sôi, vi khuẩn có lợi bị giảm xuống)

o Đau đầu, chóng mặt

o Đau bụng, nôn, buồn nôn

o Rối loạn vị giác

6) Giáo dục bệnh nhân

- Điều trị không dùng thuốc:

o Chế độ ăn uống lành mạnh (ăn uống điều độ, ăn nhiều bữa, nhai kĩ, không để quá đói hoặc quá no, không ăn thức ăn kích thích như chua, cay, nóng)

o Hạn chế vận động mạnh sau khi ăn do dạ dày cần tập trung năng lượng để tiêu hóa

o Giảm stress

o Hạn chế uống rượu, bia

o Giảm tối đa việc hút thuốc (bỏ hẳn nếu được)

o Không tự ý dùng thêm thuốc NSAID.

- Tuân thủ dùng thuốc khi dùng PPI Do thời gian bán hủy dài nên dùng OD, trước ăn (30-60)phút (để khóa bơm proton lại trước)

Trong 3 ngày điều trị XHTH:

 Trị liệu dùng thuốc: BN than đau nhưng vẫn chịu được thì sử dụng

o Paracetamol: 500 mg/ 2 lần/ ngày

o Tramadol: Viên nén: liều uống mỗi ngày không vượt quá 400 mg

 Phác đồ thay thế: Codein: tối đa 240 mg/ngày, mỗi lần 30 mg/ cách nhau 4 giờ

Sau khi điều trị XHTH thì tiếp tục điều trị viêm xương khớp cho BN với phác đồ sau:

o Mecloxicam 7.5 mg 1 lần/ngày + Esomeoprazole 40mg QD

Bệnh nhân sử dụng thuốc NSAIDS để giảm đau trong bệnh viêm khớp Tuy nhiên thuốc này gây loét

dạ dày – tá tràng nên phác đồ điều trị là:

+ Ngưng NSAID, đo thang đau, dùng paracetamol + miso hoặc vật lí trị liệu + miso

+ Nếu bệnh nhân không đáp ứng, vẫn đau nhức, dùng NSAID ? + miso,

+ Bệnh nhân vẫn xuất huyết , đau bụng→ dùng Opioid: paracetamol + codein /paracetamol +

tramadol / codein + tramadol

+ Bổ sung thêm Glucosamin cho bệnh nhân (chất nhờn bôi trơn các ổ sụn khớp, tạo độ đàn hồi tốt nhất

giữa các sụn khớp Bên cạnh đó, công dụng của glucosamine còn giúp tái tạo và chữa lành các tế bào

sụn khớp bị tổn thương còn có khả năng phục hồi, đồng thời nuôi dưỡng các tế bào phát triển một cách tốt nhất.)

- Không thay thế bằng Ức chế COX- 2 cho bệnh nhân suy tim này

+ Ngưng hút thuốc, uống rượu

+ Kiểm soát cân nặng

+ Vặt lí trị liệu

2) Lựa chọn phác đồ:

- Ngưng điều trị bằng (NSAID) khoảng 2 tuần Nhưng sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

- Thay bằng:

o Paracetamol

o Thuốc chọn lọc COX – 2: Celecoxib, Etoricoxib, Meloxicam

o Dùng Paracetamol kết hợp Codein – không thuộc danh mục thuốc quản lý đặc biệt (tăng tác dụng giảm đau của Paracetamol lên và khộng hề ảnh hưởng gì tới loét DD)

o Dùng Paracetamol kết hợp Tramadol – thuộc danh mục thuốc quản lý đặc biệt (giảm đau rất nhiều

từ vửa đến nặng chỉ thua Morphin)

o Dùng các liệu pháp vật lý trị liệu (thay cho phẫu thuật và can thiệp ngoại khoa)

- Lưu ý:

o Trong ngưỡng chịu đau: tạm dừng thuốc.

o Đau nhiều :vẫn dùng Naproxen + PPI (phương án cuối cùng mặc dù lý do bị loét DD – TT là

Naproxen)

3) Các thuốc cần tránh:

4) Kế hoạch theo dõi điều trị:

- Tái khám và tuân thủ điều trị của bác sĩ

- Xét nghiệm dịch khớp

- Chụp X – quang

- Xét nghiệm máu và sinh hoá: tốc độ lắng máu bình thường, số lượng bạch cầu bình thường,

CRP bình thường (có thể tăng khi có viêm thứ phát màng hoạt dịch)

5) Các thông số cần theo dõi:

- Để đạt hiệu quả điều trị thì cần có sự tuân thủ và 1 chế độ ăn uống và tập luyện lành mạnh

- Độc tính:

o Các ADR thường gặp:

§ Các phản ứng da nghiêm trọng như hội chứng Steven – Johnson, hội chứng Lyell, hoại tử biểu bì nhiễm độc

§ Ban da, nôn, buồn nôn

§ Rối loạn tạo máu, thiếu máu

§ Bệnh thận

o Theo dõi tác dụng phụ, ADR, tương tác thuốc: Dùng chung với Codein/Tramadol sẽ làm tăng tác

dụng giảm đau của Paracetamol

BỆNH PARKINSON: https://www.biophavn.com/2018/05/phan-tich-ca-prakinson-dls2.html

CÂU HỎI: CÂU HỎI NÀY LÀ CỦA TRONG LỢP THỰC TẬP NGUYÊN CÓ GHI LẠI CÓ THỂ

DÙNG ĐỄ TRẢ LỜI, NHƯNG KHÔNG PHAI LA MẤY CAU TRONG CLS MINH LAM

1) Những yếu tố nguy cơ nào làm gia tăng nguyên nhân loét dạ dày ở bệnh nhân này?

ð Trả lời: NSAID, cao tuổi (nguy cơ đau dạ dày cao và nguy cơ nhiễm H.pylori cao hơn ở người trẻ

o Sau đó test H.pylori.

o Nếu không có H.pylori thì ta điều trị bình thường là sử dụng PPI

o Nếu có H.pylori thì sử dụng phác đồ điều trị 3 thuốc hoặc 4 thuốc (tùy vùng đề kháng) Và chú ý tiền sử dị ứng là ampicillin (tránh dùng phát đồ 3 thuốc có amoxicillin mà thay bằng metronidazole)

3) Nêu cơ chế tác dụng của thuốc NSAID.

ð Trả lời: Ức chế COX – 1 & COX – 2 (không chọn lọc), từ đó ức chế prostaglandin.

o Prostaglandin ở dạ dày có chức năng:

§ Dãn cơ, tăng lưu lượng tuần hoàn

§ Tăng tiết chất nhầy, bicarbonate

4)

Nêu cơ chế tác dụng phụ của thuốc NSAID.

ð Trả lời: do ức chế tiết prostaglandin nên gây tác dụng phụ:

o Trên dạ dày prostaglandin có chức năng:

§ Bảo vệ niêm mạc dạ dày

§ Dãn cơ, tăng lưu lượng tuần hoàn máu ở dạ dày

§ Tăng tiết chất nhầy, bicarbonate

o Trên thận:

§ Tăng giữ muối giữ nước (do cơ chế bù trừ, bởi vì thận hiểu là lượng dịch trong cơ thể ít thận sẽ bù trừ bằng cách làm việc nhiều hơn và giữ lại lượng nước đó và tiếp tục đưa vào sử dụng

§ Co mạch vào của thận làm giảm tưới máu ở thận và ảnh hưởng đến huyết áp

§ Giảm lưu lượng máu đến thận gây suy giảm chức năng thận dần dần (suy thận)

§ Giảm trao đổi ion

o Trên máu: khi chỉ ức chế COX – 2 mà không ức chế COX – 1 thì:

§ Quá trình ức chế COX – 2 (có nhiệm vụ tạo ra Prostacyclin – PGI2 , PGE2) sẽ làm ức chế Prostacyclin(có vai trò ức chế kết tập tiểu cầu) dẫn đến kết tập tiểu cầu

§ Và không ức chế COX – 1 thì nó vẫn tiếp tục con đường tạo ra Thromboxane (TxA2) có chức năng làm kết tập tiểu cầu (tăng tạo cục máu đông)

ð Do đó sẽ bị huyết khối dẫn đến nhồi máu cơ tim và đột quỵ

ð Lưu ý khi cơ thể ở trạng thái bình thường COX – 1 và COX – 2 khi cả hai không bị ức chế (chưa dùng thuốc) số lượng là như nhau thì sẽ điều hòa giữa 2 quá trình ức chế và không ức chế, tức là dòng máu bình thường (máu không đông) Vai trò của COX – 1 và COX – 2 là như nhau nên cân bằng với nhau

ð Vì vậy đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim hoặc có yếu tố nguy cơ về bệnh tim mạch thì sẽ nguy hiểmkhi dùng thuốc ức chế COX – 2

o Trên hô hấp: khi tế bào bị phá hủy sẽ tạo ra acid arachidonic có 2 con đường:

§ Chuyển hóa theo COX

§ Chuyển hóa theo 5 – LOX

§

Khi ức chế COX thì sẽ chuyển hóa ở 5 – LOX, khi chuyển hóa ở 5 – LOX thì nó sẽ tăng hình thành leukotriene (gây phù và tăng tiết chất nhầy) Nên lưu ý không sử dụng NSAID cho bệnh nhân hen suyễn

5) Tại sao thuốc ức chế COX – 2 không được dùng cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim?

NHư: do thuốc chẹn beta (BB) dùng dạng phối hợp thuốc là chủ yếu và chỉ được chỉ định cho BN suy tim hay sau nhồi máu cơ tim

6) Tại sao sử dụng PPI mà không dùng kháng H2, yếu tố ràng buộc là không dùng H2 trên bệnh

nhân dự phòng loét tá tràng do NSAID nhưng trường hợp này bệnh nhân đã bị bệnh thì vẫn có thể dùng

được Lưu ý là trong điều trị cả 2 thuốc này đều có ý nghĩa như nhau chỉ có trong dự phòng là ý nghĩa khác nhau.

7) Đối với dự phòng thì dùng liều 20mg là đủ nhưng đối với trường hợp này là điều trị thì nên dùng liều 40mg

CÂU HỎI:

1/ Những vấn đề cần xem xét điều trị ngay lập tức?

 - Loét môn vị, có rỉ máu

 - Truyền dịch: tăng lưu lượng tuần hoàn giúp ổn định nhịp tim, tăng bài tiết Ure

 NHƯ:Nội soi dạ dày để xác định nguyên nhân gây ra các triệu chứng buồn nôn, nôn, đầy hơi, phát hiện những tổn thương nhỏ bên trong hệ tiêu hóa

 NHƯ: đánh giá mức độ xuất huyết Cân nhăc BN có bị thiếu máu hay ko để truyền máu?

 2/ Liệt kê các yếu tố nguy cơ gây xuất huyết ở bệnh nhân này.-

 Tuổi: 80-

 Thuốc: Dùng cùng lúc 2 NSaids

 Nhiễm vi khuẩn: Helicobacter Pylori

 3/ Hiệu quả của Cytotec ( Misoprostol) ?

 Liều dùng không có hiệu quả cần phải tăng lên 4 lần/ ngày và loại bỏ bớt 1 thuốc Nsaids

 4/ Khuyến cáo về sử dụng các thuốc mà bệnh nhân đang dùng để điều trị bệnh mạn tính?

 Loại bỏ 1 thuốc Nsaids or thay thế Nsaids chọn lọc COX 2 ( Celecoxib, Meloxicam,…)

 5/ Nhiễm H.Pylori có làm tăng nguy cơ tổn thương niêm mạc tiêu hóa do các Nsaids

k ?- Có Vì H.Pylori tiết enzyme ( Protease, Lipase) thoái hóa chất nhày, tổn hại biểu mô

dd - tt nên sẽ làm nặng thêm tổn thương niêm mạc tiêu hóa do các Nsaids

 6/ Khuyến cáo dùng thuốc diệt H Pylori cho bệnh nhân? Liều lượng, thời gian, cách

lam-sang-loet-dd-tt.htm

+ Đái tháo đường

- Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị

+ Bệnh nhân đã được điều trị Propranolol và Ramipril đang kiểm soát rất tốt nên tiếp tục duy trì điều trị và thay đổi lối sống

+ Trạng thái bệnh: trung bình, mãn tính Do BN bị lâu năm và chưa có các biến chứng của tăng huyết áp nên kết luận trạng thái bệnh của BN là ở mức trung bình, mãn tính.

3.2 Các khuyến cáo điều trị và các lựa chọn điều trị

- Khuyến cáo điều trị cho ca lâm sàng: Theo AHA/ACC 2018

+ Huyết áp mục tiêu cho BN: 130/80 mmHg

+ Cần điều trị thuốc với thay đổi lối sống.

3.3 Đánh giá điều trị hiện tại

- BN đáp ứng rất tốt với điều trị hiện tại nên chưa cần thay đổi phác đồ cho BN tuy nhiên BN có dấu hiệu bị suy thận nên cần hiệu chỉnh liều

IV Kế hoạch điều trị

1 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu cho bệnh: xử lý THA và kiểm soát tất cả những yếu tố nguy cơ đi kèm Duy trì huyết áp

<130/80mmHg.

Ngăn các biến chứng trên thận, mắt, não, mạch máu ngoại biên, tim,

Mục tiêu cho bệnh nhân: thông tin cho bệnh nhân rằng điều trị tăng huyết áp thường phải lâu dài và có thể gây nguy hiểm khi ngưng điều trị bằng thuốc hoặc thay đổi lối sống mà không tham khảo

Đái tháo đường.

Rối loạn lipid huyết.

Bệnh thận

Tiền sử gia đình, di truyền: chỉ có nguy cơ di truyền từ cha (54 tuổi).

Lối sống, chế độ sinh hoạt

2 Lựa chọn phác đồ

Duy trì: Propranolol 20mg/2 lần/ngày + Aspirin 81mg lần/ngày + Ramipril 5mg 1 lần/ngày.

 Propranolol 20mg: do BN đã dùng lâu để điều trị huyết áp nên vẫn dùng nhưng BN có chỉ số creatinin thấp nên cần hiệu chỉnh liều

 Aspirin 81mg: có tác dụng chống kết tập tiểu cầu để dự phòng các biến chứng của tăng huyết áp trên tim.

 Ramipril 5mg do BN đã dùng lâu để điều trị huyết áp nên vẫn dùng nhưng BN có chỉ số creatinin thấp nên cần hiệu chỉnh liều.

3.Kế hoạch theo dõi điều trị

Sau khi dùng thuốc trong 4 tuần rồi quay lại tái khám nếu không đáp ứng tốt thì tăng liều từ từ rồi mới cân nhắc đổi thuốc.

Xét nghiệm cần thực hiện thêm: công thức máu, HDL-C, LDL-C, XN nước tiểu, siêu âm tim Tác dụng phụ không mong muốn:

 Ramipril: hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi, buồn nôn, nôn…

 Aspirin : rối loạn tiêu hóa, loét dạ dày – tá tràng, ban, mày đay.

 Propranolol: ADR rât nhẹ hiếm khi dùng thuốc, mẩn ngưa, ban đỏ, khô da,

4.5 Các thông số cần theo dõi

 ADR thường gặp: tác dụng phụ như hồi hộp, lo âu, mất ngủ.

 Theo dõi ADR và tương tác thuốc.

4.6 Giáo dục bệnh nhân

 Tuân thủ điều trị Đặc biệt BN đã lớn tuổi nên có thể gặp khó khăn trong tuân thủ điều trị.

 Theo dõi ADR thường gặp để xem có bị hay không.

 Thay đổi lối sống- chế độ sinh hoạt: cai thuốc lá, giảm ăn mặn, tăng cường tập thể dục

và vận động, ăn nhiều rau củ-trái cây giàu vitamin, ăn ít chất béo,…

 Theo dõi huyết áp tại nhà.

 Ngăn ngừa biến chứng và theo dõi các biến chứng ở trên các cơ quan đích Đặc biệt về biến chứng trên mắt do bệnh nhân đã có bệnh lí võng mạc.

CA 13: CAO HUYẾT ÁP

I THÔNG TIN CHỦ QUAN

 Giới tính: Nam

 Tuổi: 50

 Triệu chứng: nhập viện do lần đầu xuất hiện cơn choáng gây té ngã tại nhà vào buổi tối

 Tiền sử gia đình: bố bị cao huyết áp phát hiện lúc 60 tuổi & vẫn sử dụng thuốc thường xuyên, đến

80 tuổi thì phát hiện bị suy tim

 Thuốc đang sử dụng điều trị:

Paracetamol 500mg, 2 viên/lần x 3 lần/ngày

Ibuprofen 400mg, 1 viên/lần x 3 lần/ngày

 Cao huyết áp nguyên phát vô căn

 BN có 5/10 yếu tố nguy cơ tim mạch:

o giới tính: nam giới

o Tiền sử gia đình: bố bị tăng huyết áp, suy tim

o Hút nhiều thuốc lá: 20 điếu/ ngày

o Uống nhiều bia mỗi ngày: 2-3 cốc

o Thể trạng mập mạp, BMI = 26.6 → thừa cân

 Biến chứng của CHA:

o Tim:

 cấp tính: phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp

 Mạn tính: Dày thành thất trái, suy tim,

 Tim : bệnh mạch vành do xơ vữa => đau thắt ngực => nhồi máu cơ tim => đột quỵ => rối

loạn chức năng thất trái, loạn nhịp, suy tim (do yếu tố nguy cơ từ gia đình)

 Thận : giảm tưới máu thận, tăng hoạt động bù của thận dẫn tới suy thận, CKD

 Mắt : bệnh lý võng mạc do thần kinh gây co mạch => chèn ép dây thần kinh => không cung

cấp máu để nuôi võng mạc mắt => giảm tưới máu => mất thị lực, giảm thị lực  mù (đã bị

hẹp động mạch, co thắt mạch máu võng mạc do huyết áp tăng, lâu ngày làm thành mạch cứng, xơ vữa)

 Não : cơn thiếu máu não, đột quỵ (lâu dài có thể có đột quỵ do chỉ số lipid hơi cao và có dấu

hiệu xơ vữa)

 Mạch máu : nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành (tăng huyết áp, rối loạn lipid huyết có dấu

hiệu xơ vữa)

 Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)

o là tình trạng thiếu hụt máu ở hệ thần kinh kéo dài < 24h, thông thường chỉ trong khoảng vài phút Bệnh còn gọi là đột quỵ nhẹ, xảy ra khi một phần của não không được cung cấp

đủ lượng máu

o Triệu chứng thường diễn ra và biến mất trong vòng 24h là do cơ thể tự phá huỷ các khối máu đông để máu có thể tuần hoàn lại

→Gia tăng nguy cơ đột quỵ ở BN đã có cơn thiếu máu não thoáng qua

4 Nguyên nhân chính gây ra cơn thiêú máu não thoáng qua:

 Bệnh lý mạch máu lớn, đại diện là huyết khối xơ vữa động mạch

 Bệnh lý mạch máu nhỏ, điển hình là bệnh mạch máu nhỏ do tăng huyết áp

 Lắp mạch từ tim, phổ biến nhất là rung nhĩ

 Bệnh lý huyết học

 Yếu tố nguy cơ mắc cơn thiếu máu não thoáng qua:

 Tiền sử gia đình: bố bị tăng huyết áp, suy tim

 Rượu bia: uống nhiều rượu bia làm tăng nguy cơ bệnh lý mạch máu não

 Bệnh tim (cần cho BN xét nghiệm thêm vì bố BN đã bị suy tim)

 Đái tháo đường (bt)

 Rối loạn lipid máu (bt)

 Mối quan hệ giữa tăng huyết áp và bệnh tim:

 Theo thống kê của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ: 90% số trường hợp bị suy tim có tiền sử tăng

huyết áp

 Ở giai đoạn đầu, huyết áp cao làm cho tim bơm máu khó khăn hơn, cơ tim phải làm việc nhiều hơn để thắng sức cản trong lòng mạch

 Tình trạng này tái diễn lâu ngày, cơ tim sẽ phát triển dày lên và làm thay đổi cấu trúc tim

→ rối loạn chức năng thất trái, loạn nhịp, suy tim,…

 Mối liên quan giữa suy tim và đột quỵ:

 Khi BN bị suy tim, máu chảy qua tim sẽ chậm hơn so với người có trái tim khoẻ do đó làm tăng khả năng phát triển các cục máu đông dẫn đến nguy cơ đau tim hay đột quỵ

 Vết bầm tím bên tay trái và phần đùi trên:

 Nguyên nhân: do va đập khi bị choáng ngã tại nhà

3.2 Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị

Bệnh nhân chưa được điều trị

 Trạng thái bệnh: nặng, mãn tính do đã có dấu hiệu của cơn thiếu máu não thoáng qua, bị choáng ngã tại nhà

 Yếu tố nguy cơ tim mạch cao

→ Việc điều trị là cần thiết để tránh biến chứng nặng nhất của cao huyết áp là đột quỵ

3.3 Các khuyến cáo trong điều trị và lựa chọn điều trị

 Theo AHA/ACC:

 Huyết áp 165/80 mmHg thuộc THA độ 2 => Cần phối hợp thuốc trong điều trị ( theo hội tim mạch VN2015 là THA tâm thu đơn độc => đơn trị LT hoặc CCB 1 st vì rẻ tiền, dễ dung nạp và an toàn ACEi và ARB là thuốc hang 2, khi ko dung nạp mới sử dụng)

 BN lại có nhiều yếu tố nguy cơ => Dùng thuốc kèm thay đổi lối sống

 Theo Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ, nhịp tim khi nghỉ ngơi ở người trưởng thành khỏe mạnh dao

động trong khoảng từ 60 – 100 nhịp/ phút Nhưng ở nam giới độ tuổi 46-55 tuổi: nhịp tim 84+ làtiên lượng xấu

(+Thuốc: Các thuốc ức chế adrenaline (chất làm tăng nhịp tim) như thuốc chẹn beta làm chậm nhịp

tim trong khi thuốc trị bệnh cường giáp (basedow) làm tăng nhịp tim.

+Nhịp tim có thể thay đổi liên tục trong ngày, nó có thể tăng lên nhanh chóng khi bạn đang ở trong các trạng thái cảm xúc khác nhau như căng thẳng, áp lực, hồi hộp… hoặc đang ở trong trạng thái vận động thể chất cường độ cao).

 Các lựa chọn phối hợp thuốc cho BN: ACEI, ARB, BB, CCB, LT:

 Lưu ý rằng từng bước phối hợp các thuốc hạ HA cơ bản, bắt đầu từ liều thấp ( vì hiện tại BN chưa có chỉ định sử dụng thuốc trước đây):

 Trong nhóm LT thì ưu tiên nhóm Thiazid ( Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh vai trò

làm giảm cả bệnh suất và tử suất do tai biến tim mạch) như: Hydrochlorothiazid, indapamid ( có ưu điểm là giá thành tương đối thấp và được dung nạp trên phân lớn BN).

Ngoài ra chỉ số nguy cơ/ lợi ích của nhóm này được chứng minh tốt nhất trên nhóm đối tượng người già có THA tâm thu đơn độc ( theo hội TMVN 2015)

 CCB ( tương đương vs LT): Amlodipin, Nicardipin, Nifedipin, không sử dụng

verapamil và diltiazem vì CCĐ suy tim Thông qua các thử nghiệm lâm sàng chứng minhđược vai trò trong điều trị hạ HA ở người già và bảo vệ BN khỏi biến cố tim mạch; thuốc không gây RLLP và ảnh hưởng đến đương huyết => thích hợp vs BN 50 tuổi

 ACEi/ARB ( Captopril, Enalapril, Trandolapril, Losartan, Valsartan, Eprosartan, ):

Trên lâm sàng thuốc được chứng minh giảm nguy cơ tim mạch cho BN, đặc biệt lam giảm bệnh suất và tử suất trên các BN có kèm theo suy tim, bệnh thận mạn Bên cạnh đó,thuốc làm giảm được nguy cơ bệnh tim mạch trong các trường hợp Bn có kèm đau thắt ngực không ổn định, BN NMCT, giảm nguy cơ đột quỵ và dung nạp tốt trên hầu hết Bn

 BB : theo AHA/ACC đây không phải là nhóm thuốc điều trị đầu tay.

(theo hội TMVN thì vẫn dùng được BB - nhưng tăng HA đơn độc thì vẫn không nên sử dụng).

 BN thuộc đối tượng người cao tuổi có THA ,kèm có nguy cơ tim mạch cao… không bị các bệnhkèm như ĐTĐ hay RLLP Từ trên là có những lựa chọn phối hợp sau:

o Thiazid + CCB: có hiệu trên người già kèm THA tâm thu đơn độc

o Thiazid + ACEi/ARB: giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong do bệnh tim mạch ở người cao tuổi

o ACEi + CCB

3.4 Đánh giá điều trị hiện tại

Chưa sử dụng thuốc điều trị nên chưa đánh giá

IV Kế hoạch điều trị:

 Điều trị sớm và lâu dài

 KH điều trị thuốc với chế độ sinh hoạt hợp lí

 Đưa về HA mục tiêu từ từ

 Chọn thuốc ít TDP, phù hợp

4 2 Lựa chọn phác đồ:

A.BỆNH CAO HUYẾT ÁP

- Theo ACC/AHA 2017:

 Bệnh nhân nằm trong phân loại tăng huyết áp độ 2 (HATT > 140 mmHg hoặc HATTr < 90 mmHg)

 Thời gian điều trị 2-3 tuần, sau đó tái khám tại cơ sở y tế

 Phối hợp thuốc lợi tiểu Thiazid và ACEi/ARB hoặc CCB:

o Lợi tiểu Thiazid: tăng thải Na+ dẫn đến tăng thải nước làm giảm thể tích tuần hoàn, giảm cung lượng tim và hạ huyết áp Bên cạnh đó, Thiazid còn tác động trực tiếp lên thành mạch, làm giảm sức cản ngoại vi Ưu điểm giá thành thấp, dung nạp tốt, lợi ích tốt nhát trên nhóm bệnh nhân suy tim

o ACEi/ARB: tác dụng trực tiếp lên cơ tim, ngăn phì đại thất trái trong suy tim và biến

chứng sau nhồi máu cơ tim, làm giảm sức cản ngoại biên mà không tăng nhịp tim, an toàn, dễ dung nạp, không gây rối loạn chuyển hoá

o CCB: giãn cơ trơn mạch máu, giảm sức cản ngoại biên, giảm trương lực mạch vành,

không gây phản xạ tim nhanh, giảm co thắt, giảm cung lượng tim và giảm nhu cầu oxi của tim

Lợi tiểu Thiazid

B BỆNH THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA

 Các thuốc điều chỉnh huyết áp trong nhồi máu não:

 Thuốc chống huyết khối, chống kết tập tiểu cầu:

chế enzym thromboxan synthetase làm giảm tổng hợp thromboxan A2 (chất gây kết tập tiểu cầu) Ưu tiên sử dụng Aspirin trong các điều trị lâu dài do nó có giá thành rẻ

diphosphat (ADP) lên thụ thể của nó ở tiểu cầu dẫn đến sự hoạt hóa qua trung gian ADP của phức hợp glycoprotein GPIIb/IIIa, do vậy mà ức chế sự ngưng tập tiểu cầu

Clopidogrel được ưu tiên sử dụng nhiều hơn do có tính an toàn hơn

tổng hợp các yếu tố đông máu (yếu tố II, VII, IX, X) bằng cách ngăn cản sự hoạt động của vitamin K (yếu tố đông máu)

4.3 Các thuốc cần tránh:

 BB : theo hội TMVN thì vẫn dùng được BB - nhưng tăng HA TT đơn độc thì vẫn không nên

sử dụng Nên cân nhắc phối hợp BB vs từng trường hợp cụ thể ( NMCT, ĐTN) Ngoài ra hạnchế dùng BB ở người cao tuổi trừ khi có chỉ định ưu tiên như NMCT hoặc ĐTN

 NSAID : giảm tác dụng hạ huyết áp của thuốc do ức chế tổng hợp prostaglandin tăng huyết

áp do tăng giữ muối nước và làm giảm hiệu quả điều trị của các thuốc trị tăng huyết áp

 Captopril có thể làm tăng tác dụng của allopurinol, amifostin, cyclosporin, các thuốc điều trị tăng huyết áp, lithi khi dùng đồng thời

 Dùng đồng thời captopril với furosemid, ARB, diazoxid, thuốc ức chế MAO, trimethoprim gây ra tác dụng hiệp đồng hạ huyết áp

 Các thuốc gây mê làm tăng tác dụng hạ huyết áp của amlodipin và có thể làm huyết áp giảm quá mức

 Lithi: Khi dùng cùng với amlodipin, có thể gây độc thần kinh, buồn nôn, nôn, ỉa chảy

 Thuốc sủi có chứa nhiều muối

4.4 kế hoạch theo dõi điều trị

Các xét nghiệm cần là thêm cho bệnh nhân :

 Vì bệnh nhân nhập viện sau một cơn choáng tại nhà → nguy cơ đột quỵ cao → cần làm thêm các xét nghiệm về não (lựa chọn)

 Siêu âm mạch cảnh : Có thể giúp phát hiện và đánh giá tình trạng vữa xơ gây hẹp lòng hoặcbóc tách ở ĐM cảnh là nguyên nhân gây đột quỵ não

 chụp CT sọ :Là thăm dò đầu tiên nên được lựa chọn ở bệnh nhân đột quỵ não, nó giúp người

thầy thuốc phân biệt được đột quỵ não là do xuất huyết hay nhũn não (huyết khối

ở não làm tắc động mạch não khiến cho tổ chức não thiếu máu nuôi dưỡng gây ra nhũn não),

ngoài ra còn giúp phát hiện được u não hay các bất thường khác trong não có thể gây ra các

triệu chứng giống đột quỵ não

 Chụp MRI sọ (đắt) :Có độ nhậy cao hơn hẳn so với chụp CT sọ trong giai đoạn cấp đặc biệt

là với ổ nhồi máu nhỏ, hoặc tổn thương ở vùng thân não

 Làm xét nghiệm các chỉ số lipid máu, ALT, AST, GFR để đánh giá lipid máu cũng như chức năng

của các cơ quan trong cở thể

4.5 Các thông số cần theo dõi

 Dùng thuốc kèm thay đổi lối sống trong 2-4 tuần => đi khám => nếu kiểm soát tốt tiếp tục sử dụng và theo dõi hàng tháng; nếu không kiểm soát tốt thì tăng liều hoặc phối hợp

 Bệnh nhân cần kiểm tra huyết áp thường xuyên mỗi ngày trong 1-2 tuần đầu điều trị

 Kế hoạch theo dõi:

 Nên tái khám sau 2 - 4 tuần để đánh giá hiệu quả điều trị hạ HA và phát hiện các tác dụngphụ nếu có

 Khi đã đạt được HA mục tiêu, có thể tái khám định kỳ sau vài tháng

 Nên đánh giá các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích không triệu chứng ít nhất 2năm một lần

 Phải tìm nguyên nhân không kiểm soát được huyết áp như sự tuân thủ của bệnh nhân, kémđáp ứng với điều trị, hiệu ứng tăng huyết áp áo choàng trắng, sử dụng các chất gây tănghuyết áp,…

4.6 Giáo dục bệnh nhân

 Điều trị không dùng thuốc

o Thay đổi lối sống

o Không hút thuốc lá

o Giảm cân (nếu thừa cân)

o Giảm thức uống có cồn, caffein

o Không tự ý điều chỉnh liều, đổi thuốc

o Tập sử dụng máy đo huyết áp cá nhân., theo đõi huyết áp mỗi ngày

• Bệnh nhân cần hiểu được tình trạng bệnh của mình và nắm rõ những việc nên làm, khôngnên làm để tốt cho sức khỏe Để hiểu được những biến chứng nguy hiểm của tăng huyết

áp  bệnh nhân tuân thủ

• Theo dõi:

 Đo huyết áp, tái khám định kỳ

 Ngăn ngừa biến chứng

 CÁCH ĐO HA

CA 27: HEN PHẾ QUẢN

1 Thông tin chủ quan (Subjective data)

Bệnh nhân: Lưu Thu Th., nữ, 24 tuổi

Lý do khám: khó thở nhiều, lơ mơ, nói từng từ

 Gia đình: bố và anh trai bị viêm phế quản

 Dùng thuốc: fluticasone và salbutamol dạng xịt

Lối sống- sinh hoạt: là nhân viên thẩm mỹ  có thể tiếp xúc với hóa chất, không uống rượu, không hútthuốc

Sáng vào viện, bệnh nhân thấy khó thở nên đã dùng thuốc hít có salmeterol và salbutamol nhưng khônghiệu quả.

2 Thông tin khách quan (Objective data)

Tổng trạng: cân nặng 48kg, chiều cao 1.59m  BMI = 18.99  bt

 Lưu lượng đỉnh thở ra (PEF): không ghi được

Khám lâm sàng: Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, trạng thái lo âu, căng thẳng

Thuốc điều trị:

 Methylprednisolon 80mg IV ngay lập tức, tiếp theo 10mg mỗi 6 giờ

 Salbutamol 5mg: khí dung 6 lần/ngày với 6L oxy/phút

 Ipratropium 500mcg: khí dung 4 lần/ngày với 6L oxy/phút

 Co-amoxiclav: 1200 mg IV tid

 Aminophyllin: 240 mg IV chậm, 2 ống/ngày (ống pha trong 100ml glucose 5%)

 TRẢ LỜI CÂU HỎI :

 BẬC 1: SABA khi cần/ICS liều thấp

 BẬC 2: SABA khi cần/ICS liều thấp

 BẬC 3: SABA khi cần/ICS liều thấp + LABA

 BẬC 4: SABA khi cần/ICS liều trung bình hoặc cao + LABA

 BẬC 5: SABA khi cần/OCS + LABA/ICS => Tiêm thêm kháng thể đơn dòng => có liều uống

 => OCS trong điều trị thay thế nhưng được dùng cho đầu tay vì tiện lợi và dễ dùng hơn đường tiêm

 Độ thì có 4 độ, 5 bậc

Sử dụng GINA 2018

Câu 1: Đánh giá cơn hen:

Theo GINA, đánh giá cơn hen kịch phát:

Trạng thái của bệnh nhân như sau:

 Khó thở nhiều, nói từng từ, lơ mơ

 Trạng thái lo âu, căng thẳng

 Mạch > 120 lần/phút

 Độ bão hòa oxy SpO2 < 90% (85%)

 Nghe qua lồng ngực thấy hầu như yên lặng  không có ran rít, ran ngáy  cơ trơn phế quản cothắt quá nhiều làm không có oxy vào phổi

 Không có mạch nghịch thường (mạch đảo)  mệt cơ hô hấp

 Hen kịch phát nặng, đe dọa sống còn cần cấp cứu

Câu 2: Kế hoạch chăm sóc:

Kế hoạch hành động hen nên bao gồm:

• Các thuốc hen thường dùng của bệnh nhân

• Khi nào và làm thế nào để tăng thuốc và bắt đầu dùng corticoid uống (OCS)

• Làm thế nào để tiếp cận chăm sóc y tế nếu các triệu chứng không đáp ứng Kế hoạch hành động có thểdựa vào triệu chứng và /hoặc lưu lượng đỉnh PEF (ở người lớn) Bệnh nhân có tình trạng xấu đi nhanhchóng nên được tư vấn để đi đến một cơ sở chăm sóc cấp cứu hoặc đi khám bác sĩ của họ ngay lập tức

 Đối với các đợt kịch phát nặng, thêm ipratropium bromide, và xem xét cho SABA bằng máy phun

khí dung Tại các cơ sở cấp cứu, tiêm tĩnh mạch sulfat magiê có thể được xem xét nếu bệnh nhânkhông đáp ứng với điều trị tích cực ban đầu

 Không cần thực hiện chụp X-quang hoặc khí máu thường quy hoặc kê toa kháng sinh cho đợt cấphen kịch phát

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG:

 Theo dõi sát bệnh nhân và thường xuyên trong quá trình điều trị và điều chỉnh điều trị theo đáp ứng.Chuyển bệnh nhân đến cơ sở chăm sóc mức độ cao hơn nếu tình trạng xấu đi hoặc không đáp ứng

 Quyết định về việc cần thiết phải nhập viện dựa trên tình trạng lâm sàng, triệu chứng và

 chức năng hô hấp, đáp ứng điều trị, tiền căn và bệnh sử gần đây có các đợt kịch phát và khả năng xửtrí ở nhà

 Trước khi xuất viện, sắp xếp việc điều trị liên tục Đối với hầu hết bệnh nhân, kê toa điều

 trị kiểm soát thông lệ (hoặc tăng liều hiện tại) để giảm nguy cơ các cơn kịch phát khác Tiếp tụctăng liều kiểm soát trong 2-4 tuần và giảm thuốc cắt cơn đến chỉ dùng khi cần Kiểm tra kỹ thuật hít

và tuân thủ điều trị Cung cấp một kế hoạch hành động hen tạm thời

 Sắp xếp việc theo dõi sớm sau đợt kịch phát, trong vòng 2-7 ngày

 Xem xét giới thiệu để được tư vấn chuyên gia cho các bệnh nhân hen nhập viện, hoặc thường xuyênnhập vào khoa cấp cứu

THEO DÕI SAU ĐỢT KỊCH PHÁT:

Các đợt cấp thường là biểu hiện của việc chăm sóc bệnh hen mãn tính thất bại, và là cơ hội để xem xétlại việc xử trí hen của người bệnh Tất cả bệnh nhân phải được theo dõi thường xuyên bởi một đơn vịchăm sóc sức khỏe cho đến khi các triệu chứng và chức năng hô hấp trở lại bình thường

Tận dụng cơ hội để xem xét lại:

• Hiểu biết của bệnh nhân về nguyên nhân của đợt kịch phát

• Các yếu tố nguy cơ thay đổi được cho đợt kịch phát, ví dụ hút thuốc lá

• Hiểu biết về mục đích của sử dụng thuốc và kỹ thuật hít

• Xem lại và chỉnh sửa bảng kế hoạch hành động hen

Thảo luận về việc sử dụng thuốc, việc tuân thủ với ICS và OCS (corticoid uống) có thể giảm xuống50% trong vòng một tuần sau khi xuất viện

Chương trình toàn diện sau xuất viện bao gồm tối ưu hóa việc xử trí kiểm soát, kỹ thuật hít, tự giámsát, bảng kế hoạch hành động hen và thường xuyên xem xét chi phí-hiệu quả và thường kết hợp với sựcải thiện đáng kể dự hậu bệnh hen

Giới thiệu cho chuyên gia tư vấn cần được xem xét cho những bệnh nhân đã nhập viện vì hen, hoặcnhững bệnh nhân quay trở lại điều trị vì cơn hen cấp

Câu 3: Thuốc điều trị cơn hen cấp:

 Thời điểm nhập viện, được thở mặt nạ oxy lưu lượng cao 60% và truyền tĩnh mạch nhỏ giọtNaCl 0,9%

 Methylprednisolon 80mg IV ngay lập tức, tiếp theo 10mg mỗi 6 giờ  phù hợp

 Salbutamol 5mg: khí dung 6 lần/ngày với 6L oxy/phút  phù hợp

 Ipratropium 500mcg: khí dung 4 lần/ngày với 6L oxy/phút  phù hợp

 Co-amoxiclav: 1200 mg IV tid  không phù hợp Kháng sinh chỉ cho nếu có biểu hiện nhiễmtrùng phế quản-phổi kèm theo, hoặc cho kèm để đề phòng nhiễm khuẩn cơ hội Xét nghiệm cậnlâm sàng của bệnh nhân: số lượng bạch cầu bình thường, không sốt, không có tràn dịch, tràn khímàng phổi  hen không có bội nhiễm vi khuẩn hay virus  không cần dùng kháng sinh

 Aminophyllin: 240 mg IV chậm, 2 ống/ngày (ống pha trong 100ml glucose 5%)  theo hướngdẫn thì không có

Không cần thực hiện chụp X-quang hoặc khí máu thường quy cho đợt cấp hen kịch phát

Câu 4: Các thông số cần giám sát trong pha cấp của cơn hen phế quản cho bệnh nhân:

 Kiểm soát lưu lượng oxy nếu có thể

 Kiểm tra đáp ứng của các triệu chứng và độ bão hòa oxy thường xuyên

 Đo chức năng hô hấp sau 1h

 Điều chỉnh oxy để duy trì độ bão hòa từ 93-95% ở người lớn

 PaO2: phân áp O2 (hòa tan) trong máu ĐM

 PaCO2: phân áp CO2 (hòa tan) trong máu ĐM

 pH: đo tính toan hay kiềm của máu

 HCO3-A: nồng độ HCO¬3 thật sự

 HCO3-St: nồng độ HCO3 chuẩn hóa

 SpO2: độ bão hòa O2 mao mạch ngoại vi  ước lượng lượng oxy trong máu  không chínhxác khi có Hgb bất thường hoặc hạ huyết áp

Phân tích kết quả khí máu động mạch:

Có 3 loại suy hô hấp:

 Do giảm O2 máu

 Do tăng CO2 máu

 Hỗn hợp: vừa giảm O2, vừa tăng CO2 máu

Câu 5: Bác sĩ chỉ kê thuốc hít salmeterol đơn độc cho bệnh nhân là không thích hợp vì đây là thuốc

chủ vận β2 tác dụng kéo dài có tác dụng dự phòng, bệnh hen cần có thuốc cắt cơn khi cần

Bệnh nhân đang trong cơn hen kịch phát  sử dụng salmeterol đơn độc là không thích hợp

Câu 6: Bệnh nhân đã làm đúng nhưng không có hiệu quả Để giảm cơn hen, đầu tiên phải dùng thuốc

chủ vận β2 tác dụng ngắn (1-2 nhát xịt mỗi lần dùng, không giới hạn liều nếu triệu chứng dai dẳng).Nếu chưa cắt được cơn hen, nên xịt lại Trong trường hợp thất bại, nghi ngờ có xuất hiện cơn hen cấptính nặng và gọi cấp cứu Trường hợp cơn hen cấp nặng (nói khó và ho khó, đổ mồ hôi, khó thở, nhịptim nhanh, PEF < 30% chỉ số lý thuyết, chủ vận β2 tác dụng ngắn không hiệu quả), cần nhập viện khẩncấp để được điều trị kịp thời

Câu 7: Ý nghĩa của lưu lượng đỉnh (PEF):

PEF (peak expiratory flow) là lưu lượng đỉnh ở thì thở ra: là lưu lượng thở ra tối đa gắng sức mà không

bị ngắt quãng sau khi đã hít vào tối đa Lưu lượng đỉnh giúp bạn biết đường thở của bạn mở rộng hayhẹp ngay cả trước khi triệu chứng xuất hiện Để đo lưu lượng đỉnh, cần có một thiết bị gọi là lưu lượngđỉnh kế

Chẩn đoán hen trong trường hợp nghi ngờ hen nhưng hô hấp ký bình thường dựa vào:

- Dao động PEF sáng chiều > 20% – 30%

- Dao động PEF trong các ngày > 20% – 30%

Đánh giá mức độ kiểm soát hen:

Mức độ kiểm soát Tiêu chíKiểm soát PEF > 80% dự đoán hay tốt nhất

Dao động PEF sáng – chiều < 20%

Kiểm soát 1 phần PEF > 80% dự đoán hay tốt nhất

Dao động PEF sáng – chiều 20% – 30%

Không kiểm soát PEF < 60% – 80% dự đoán

Dao động PEF sáng – chiều >30%

Câu 8: Tính được PEF dự đoán của BN theo công cụ tính của Medscape

https://reference.medscape.com/calculator/peak-expiratory-flow  PEF dự đoán của BN = 477 L/phút

- Không cần thiết dùng aminophyllin

- Xem xét sử dụng ipratropium, theo dõi độc tính

Câu 10: KỸ NĂNG DÙNG THUỐC HÍT VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

Huấn luyện kỹ năng để sử dụng hiệu quả các dụng cụ hít

Đa số bệnh nhân (80%) không thể sử dụng ống thuốc hít đúng cách Điều này góp phần làm kiểm soáttriệu chứng kém và tăng số đợt kịch phát Để đảm bảo sử dụng thuốc hít hiệu quả:

• Chọn lựa dụng cụ thích hợp nhất cho bệnh nhân trước khi kê toa: cân nhắc loại thuốc sử

dụng, các vấn đề thể chất như là viêm khớp, các kỹ năng của bệnh nhân, và chi phí; đối với ICS dạngxịt định liều cần phải kê toa buồng đệm kèm

• Kiểm tra kỹ thuật hít mỗi khi có cơ hội Yêu cầu bệnh nhân thực hiện cách họ sử dụng

ống hít Kiểm tra kỹ thuật của họ dựa vào bảng kiểm chuyên biệt của dụng cụ.

• Sửa lỗi bằng cách minh họa kỹ thuât, chú ý các bước không đúng Kiểm tra lại kỹ thuật

hít lần nữa, kiểm tra lại 2-3 lần nếu cần thiết

• Khẳng định rằng bạn có bảng kiểm tra mỗi loại ống hít khi bạn kê toa và bạn có thể minh họa kỹ thuậtchính xác trên các dụng cụ này

Cách sử dụng

1 Turbuhaler

2 Accuhaler

3 MDI (bình xịt định liều)

4 MDI + buồng đệm

5 Respimat

Câu 11: Các ICS có vai trò dự phòng hen: làm giảm triệu chứng, cải thiện chức năng hô hấp, cải thiện

chất lượng cuộc sống, làm giảm nguy cơ cơn kịch phát và nhập viện hay tử vong

Tác dụng phụ: hầu hết không gặp tác dụng phụ Tác dụng phụ tại chỗ gồm nhiễm nấm Candida hầuhọng và khàn tiếng Liều cao làm tăng nguy cơ tác dụng phụ toàn thân

Câu 14: Theo GINA, triệu chứng của BN đã được cải thiện, tỷ lệ PEF dự đoán = 460/477 = 96,4% >

60-80%  được xuất viện

Câu 15: Symbicort SMART gồm formoterol và budesonide để dự phòng và cắt cơn  phù hợp

Câu 16: Những yếu tố quan trọng trong kế hoạch điều trị hen phế quản:

Điều trị hen để kiểm chứng và giảm thiểu nguy cơ bao gồm:

• Thuốc Mỗi bệnh nhân bệnh hen nên có một loại thuốc cắt cơn và hầu hết người lớn và thanh bị hencần có 1 loại thuốc kiểm soát hen

• Xử trí các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

• Các chiến lược và liệu pháp không dùng thuốc

Mỗi bệnh nhân cũng nên được đào tạo những kỹ năng cơ bản và được hướng dẫn xử trí bệnh hen, baogồm:

 Thông tin về bệnh hen

Điều trị không dùng thuốc:

 Tư vấn cai thuốc lá  khuyên cha mẹ và người chăm sóc không hút thuốc

 Hoạt động thể chất

 Hen nghề nghiệp: xác định và loại bỏ yếu tố nhạy cảm nghề nghiệp càng sớm càng tốt

 Gửi bệnh nhân đến chuyên gia tư vấn (nếu được)

 Nhiễm siêu vi hô hấp  tiêm vaccine cúm, vaccine viêm phổi, …

 Giảm stress

 Thuốc NSAIDs bao gồm aspirin  luôn phải hỏi khi kê toa

Câu 17: Tư vấn về đơn thuốc:

 Dùng thuốc đúng liều lượng, đúng giờ, không được dùng quá liều chỉ định Trong trường hợpquên liều, không được dùng gấp đôi liều trong lần dùng kế tiếp

 Nếu gặp các tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc dị ứng cần ngừng thuốc ngay và đến khám tạibệnh viện gần nhất để được hỗ trợ kịp thời

Câu 18: Kế hoạch chăm sóc trong vài tháng tiếp theo:

Bao lâu thì bệnh nhân hen được khám lại?

Các bệnh nhân tốt nhất nên được xem lại trong 1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị và mỗi 3-12 tháng sau

đó, ngoại trừ trường hợp thai nghén nên được xem lại sau mỗi 4-6 tuần Sau mỗi đợt kịch phát, cầnphải có kế hoạch kiểm tra lại trong vòng 1 tuần Tần suất của việc khám lại phụ thuộc vào mức độ kiểmsoát hen ban đầu của bệnh nhân, đáp ứng của người bệnh với điều trị trước đó và khả năng cũng nhưthiện chí của họ tham gia vào việc tự quản lý kèm với kế hoạch hành động

Các vấn đề của bệnh nhân:

1 Hen suyễn

Khi xuất viện bệnh nhân được kê đơn như sau:

 Salbutamol 100 microgam/1 nhát xịt: 2 nhát xịt/lần, 4 lần/ngày và khi cần thiết

 Seretid (salmeterol + fluticasone) 25/125: 2 nhát xịt/lần, 2 lần/ngày, có sử dụng buồng đệm liều ICS trung bình (125 x 4 = 500 mcg)

 Prednisolon 40 mg/lần vào buổi sáng trong 5 ngày, sau đó ngừng  trên lâm sàng bác sĩ thường

kê thêm OCS để ổn định tình trạng hen bất kể bậc nào

 Đo đỉnh lưu lượng thở ra và vẽ biểu đồ

 Bệnh nhân được điều trị theo bậc 4 và cần được tiếp tục điều trị duy trì ít nhất 2-3 tháng: nếu cáctriệu chứng và/hoặc cơn kịch phát vẫn còn mặc dù điều trị kiểm soát trong 2-3 tháng, đánh giá cácvấn đề sau đây trước khi xem xét tăng bậc kế tiếp:

2.Tăng huyết áp: điều trị theo ACC/AHA

 THA độ 2

 HA mục tiêu: < 130/80 mmHg

 Lisinopril 5mg qd + hydrochlorothiazide 12,5 mg qd

 Không dùng thuốc β-blocker do BN bị hen suyễn

CA 50 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Phần S: Thông tin chủ quan

 Đang được điều trị với thuốc đái tháo đường và tăng huyết áp

 Hôm nay, sau khi uống thuốc bệnh nhân đột nhiên khó thở kèm phù môi liều nên nhập viện (cho thấy bệnh nhân đang bị sốc phản vệ) Bệnh nhân được tiêm IM Epinephrin 1%o 0,01 ml/kg

để xử trí cấp cứu, sau đó tiêm IV hydrocortisol 200mg à bệnh nhân ổn định

Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp, ĐTĐ type 2 (1 năm) và béo phì.

Tiền sử gia đình: Ba mất cách đây 2 năm do ung thư phổi.

Lối sống:

 Hút thuốc lá 1 bao/ ngày từ năm 25 tuổi à hút được 7 năm

 BN đi bộ 30 phút, ngày vào buổi trưa, nhưng ít kiểm soát lượng thức ăn mỗi bửa, có xu hướng

ăn nhiều vào buổi tối

Tiền sử dùng thuốc:

 Glipizid 10mg QD sáng ( sử dụng được 6 tháng) : thuốc trị ĐTĐ nhóm SU thế hệ 2

 Felodipin 10mg QD ( dùng được 1 năm) : thuốc trị THA nhóm CCB thế hệ 2 (dihydro pyridin)

 Acid Folic 1mg QD ( dùng được 1 năm) :

 Multivitamin 1 viên QD ( dùng được 1 năm) :

 Lisinopril 10mg QD ( dùng trong 2 tuần nay) : thuốc trị THA nhóm ACEi đây là thuốc gây dị ứng, gây phù ở bệnh nhân do bệnh nhân đã được điều trị bệnh với các thuốc trên trong thời gian

1 năm nhưng trong 1 năm đó bệnh nhân không có dấu hiệu của việc dị ứng thuốc nhưng sau khi

BS kê thêm thuốc Lisinopril cho BN dùng trong 2 tuần nay thì BN phải nhập viện cấp cứu bởi tác dụng phụ của thuốc này ( ho khan, dị ứng, phù)

 BN dùng thêm Aspirin 81 mg QD trong 3 năm nay do lời khuyên của người nhà

Tiền sử dị ứng: ko biết

Phần O: Thông tin khách quan

Khám bệnh:

Tổng quát:

 Tình trạng bệnh ổn ( hết dị ứng) nhưng bệnh nhân cho biết thấy người mệt

 Sinh hiệu: mạch, huyết áp, thân nhiệt, nhịp thở bình thường

Chuẩn đoán: ĐTĐ, THA

Thuốc đang được sử dụng:

Vấn đề 1: Ảnh hưởng tác dụng phụ của thuốc

Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý:

- Chuẩn đoán: Do cơ địa

- Nguyên nhân: tác dụng phụ của thuốc lisinopril gây phù mạch

Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị:

- Bệnh nhân đã điều trị

- Trạng thái bệnh: Nặng, đã kiểm soát

- Cần phải đổi thuốc, do bệnh nhân đã bị ảnh hưởng của thuốc

Các khuyến cáo điều trị và các lựa chọn điều trị:

- Ngưng thuốc và thau đổi nhóm thuốc khác nếu cần thiết

- Không dùng các thuốc khác trong cùng nhóm ACEIs: Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Ramipril, Moexipril, Perindopril

Vấn đề 2: đái tháo đường

Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý:

- Chuẩn đoán: Đái tháo đường typ 2 chưa kiểm soát

- Nguyên nhân: do chế độ sinh hoạt

- Yếu tố nguy cơ khác:

• Không kiểm soát chế độ ăn

• Hút thuốc lá nhiều (1 bao/ngày)

Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị:

 Bệnh nhân đang được điều trị

 Trạng thái bệnh: Nặng, khó kiểm soát

 Cần phải thay đổi phát đồ điều trị do chưa kiểm soát bệnh

Các khuyến cáo điều trị và các lựa chọn điều trị:

 Theo phát đồ ADA 2019, HbA1C < 7.5% và glucose đói: 85 – 110 mmg/dL

 Điều trị thay thế: phối hợp với thuốc hạ đường huyết sau ăn do lý do chính gây tăng đườnghuyết là bữa ăn không kiểm sóat Đề nghị phối hợp với các thuốc hạ đường huyết sau ăn (đườnghuyết buổi sáng của bệnh nhân bình thường, tăng vào buổi tối)

 Các nhóm thuốc có thể lựa chọn:

• Thuốc ức chế α – glucosidase: Acarbose , Voglibose, Miglitol

• Meglitinid: Repaglinid, Netaglinid

• Chủ vận GLP – 1: Exenatid

 Lựa chọn nhóm thuốc điều trị phối hợp: chọn nhóm thuốc ức chế α – glucosidase do thuốc cógiá thành rẻ và tạo được tác dụng cộng hợp với thuốc đang dùng glipizid → Thuốc ưu tiên sửdụng là: acarbose

 Phương pháp thay thế nếu thuốc ưu tiên không hiệu quả: nhóm meglitinid do có ưu điểm hơnnhóm GLP – 1 về đường dùng

Đánh giá điều trị hiện tại: