Đáp ứng lâm sàng và chức năng hô hấp ở bệnh nhân được điều trị theo "chiến lược toàn cầu về xử lý hen suyển và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" tại một số đơn vị y tế của tp.hcm

ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THEO “CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU VỀ XỬ TRÍ HEN SUYỄN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH” TẠI MỘT SỐ ĐƠN VỊ Y TẾ CỦA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ

ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THEO “CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU VỀ XỬ TRÍ HEN SUYỄN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH” TẠI MỘT SỐ ĐƠN VỊ Y TẾ

CỦA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

(Đã chỉnh sửa theo ý kiến của Hội đồng nghiệm thu)

Cơ quan chủ trì : ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM Chủ nhiệm đề tài : LÊ THỊ TUYẾT LAN

TP HỒ CHÍ MINH – 2008

ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THEO “CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU VỀ XỬ TRÍ HEN SUYỄN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH” TẠI MỘT SỐ ĐƠN VỊ Y TẾ

CỦA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

(Đã chỉnh sửa theo ý kiến của Hội đồng nghiệm thu)

Cơ quan chủ trì : ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

Cộng tác : PGS TS BS ĐỖ VĂN DŨNG

PGS TS BS TRẦN VĂN NGỌC BSCKI HOÀNG SỸ MAI

BSCKI VÕ THANH HẢI

Ths BS LÊ THỊ THU HƯƠNG Ths BS LÊ KHẮC BẢO

TP HỒ CHÍ MINH - 2008

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Chủ nhiệm đề tài

Lê Thị Tuyết Lan

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giới thiệu về GINA và GOLD 4

1.2 Định nghĩa hen và BPTNMT 5

1.3 Gánh nặng của bệnh 6

1.4 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 10

1.5 Chẩn đoán 14

1.6 Phân loại độ nặng 17

1.7 Điều trị 22

1.8 Các nghiên cứu có liên quan 26

1.9 Tình hình kinh tế xã hội TP HCM và các đơn vị y tế 38

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Thiết kế nghiên cứu 42

2.2 Đối tượng nghiên cứu 42

2.3 Cỡ mẫu 44

2.4 Cách thức tiến hành nghiên cứu 44

2.5 Xử lí số liệu 48

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân hen 50

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị 51

3.1.3 Đặc điểm CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị 54

3.1.4 Đặc điểm điều trị trong quá trình nghiên cứu 54

3.1.5 Đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân hen khi điều trị theo GINA 56

3.1.6 Đáp ứng về CNHH của bệnh nhân hen khi điều trị theo GINA 62 3.1.7 Ước lượng chi phí trung bình để điều trị hen theo GINA 65

3.1.8 Tác dụng phụ của điều trị hen 67

3.2 Kết quả nghiên cứu về BPTNMT 67

3.2.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân BPTNMT 68

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị 69

3.2.3 Đặc điểm CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị 71

3.2.4 Đặc điểm điều trị trong quá trình nghiên cứu 71

3.2.5 Đáp ứng lâm sàng của BPTNMT khi điều trị theo GOLD 72

3.2.6 Đáp ứng về CNHH của bệnh nhân BPTNMT khi điều trị theo GOLD 77

3.2.7 Chi phí điều trị BPTNMT 79

3.2.8 Tác dụng phụ của điều trị BPTNMT 80

Chương 4 BÀN LUẬN 81

4.1 Bàn luận về hen 81

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân hen 82

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị hen 83

4.1.3 Đặc điểm CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị 85

4.1.4 Đặc điểm điều trị trong quá trình nghiên cứu 86

4.1.8 Tác dụng phụ của điều trị hen 97

4.2 Bàn luận về BPTNMT 97

4.2.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân BPTNMT 98

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị BPTNMT 99

4.2.3 Đặc điểm CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị 100

4.2.4 Đặc điểm điều trị trong quá trình nghiên cứu 101

4.2.5 Đáp ứng lâm sàng của BPTNMT khi điều trị theo GOLD 102

4.2.6 Đáp ứng về CNHH của bệnh nhân BPTNMT khi điều trị theo GOLD 106

4.2.7 Chi phí điều trị BPTNMT 107

4.2.8 Tác dụng phụ của điều trị BPTNMT 108

KẾT LUẬN 109

KIẾN NGHỊ 111

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 : BỆNH ÁN HÔ HẤP

PHỤ LỤC 2 : TRẮC NGHIỆM KIỂM SOÁT HEN (ACT)

PHỤ LỤC 3 : THANG ĐIỂM ST GEORGE

PHỤ LỤC 4 : CÁC BIỂU MẪU

PHỤ LỤC 5 : PHIẾU ĐIỀU TRA VỀ VIỆC BỎ TRỊ

PHỤ LỤC 6 : DANH SÁCH BỆNH NHÂN

BMRC : British Medical Research Council

BPTNMT : bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BVĐHYD : Bệnh viện Đại Học Y Dược

BVĐKKV : Bệnh viện Đa khoa khu vực

FVC : Forced vital capacity, dung tích sống gắng sức

GINA : Global Initiative for Asthma, chiến lược toàn cầu về hen

GOLD : Global Initiative for Chronic Lung Disease, chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ICS : Inhaled Corticosteroid, Corticosteroid hít

KTC95% : khoảng tin cậy 95%

OR : odd ratio, tỉ số số chênh

PEF : Peak expiratory flow, lưu lượng thở ra đỉnh

T0, T3, T6, T9, T12 : tại thời điểm lúc bắt đầu, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng điều trị

Bảng 1.1 Phân loại độ nặng của bệnh hen 18

Bảng 1.2 Phân loại độ nặng của cơn hen 19

Bảng 1.3 Mức độ kiểm soát hen .21

Bảng 1.4 Phân loại độ nặng của BPTNMT 22

Bảng 1.5 Thuốc điều trị tùy theo độ nặng của hen 22

Bảng 1.6 Liều các ICS hàng ngày 23

Bảng 1.7 Các bậc trong điều trị BPTNMT ổn định 25

Bảng 3.8 Trình độ văn hóa của đối tượng nghiên cứu về hen 50

Bảng 3.9 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu về hen .51

Bảng 3.10 Tiền căn sử dụng thuốc điều trị hen .52

Bảng 3.11 Phân bố bậc nặng hen tại T0 theo từng đơn vị 52

Bảng 3.12 Phân bố mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA tại T0 53

Bảng 3.13 Các chỉ số CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị theo từng đơn vị 54

Bảng 3.14 Lý do không sử dụng ICS liên tục của 53 bệnh nhân .55

Bảng 3.15 Tương quan giữa thời gian không sử dụng ICS và các đơn vị 56 Bảng 3.16 Phân bố bậc hen sau 12 tháng điều trị 56

Bảng 3.17 Diễn tiến của mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA 57

Bảng 3.18 Mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA ở T12 giữa các đơn vị 58

Bảng 3.19 Mức độ kiểm soát hen theo GINA ở T12 giữa nhóm sử dụng ICS liên tục so với không liên tục 58

Bảng 3.20 Tương quan giữa mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA ở T12 với thời gian không sử dụng ICS 59

Bảng 3.21 So sánh mức độ kiểm soát hen theo ACT giữa T0 và T12 .59

Bảng 3.24 Tương quan giữa mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn ACT ở

T12 với thời gian không sử dụng ICS 61

Bảng 3.25 Diễn tiến của (F)VC và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 62

Bảng 3.26 Thay đổi (F)VC ở T12 so với T0 giữa nhóm sử dụng ICS liên tục so với không liên tục 63

Bảng 3.27 Diễn tiến của FEV1 và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 63

Bảng 3.28 Thay đổi FEV1 ở T12 so với T0 giữa nhóm sử dụng ICS liên tục so với không liên tục 64

Bảng 3.29 Diễn tiến của FEF25-75% và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 64

Bảng 3.30 Diễn tiến của PEF và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 64

Bảng 3.31 Thay đổi PEF ở T12 so với T0 giữa nhóm sử dụng ICS liên tục so với không liên tục 65

Bảng 3.32 Chi phí trung bình/người/năm để điều trị hen theo từng đơn vị 66

Bảng 3.33 Sự chấp nhận chi trả của bệnh nhân giữa các đơn vị 66

Bảng 3.34 Tác dụng phụ của điều trị hen 67

Bảng 3.35 Trình độ văn hóa của bệnh nhân BPTNMT 68

Bảng 3.36 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 68

Bảng 3.37 Phân bố giai đoạn BPTNMT tại T0 69

Bảng 3.38 Phân bố mức độ khó thở theo BMRC của bệnh nhân BPTNMT tại T0 69

Bảng 3.39 Thang điểm St Goerge lần đầu của bệnh nhân BPTNMT tại T0 theo đơn vị 70

Bảng 3.40 Các chỉ số CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị theo từng đơn vị71

BPTNMT tại T12 73

Bảng 3.44 Phân bố điểm số St George tại T12 giữa các đơn vị 74 Bảng 3.45 Sự cải thiện điểm số St George sau 12 tháng ở các đơn vị 74 Bảng 3.46 Sự cải thiện thang điểm St George ít nhất 4 điểm ở các đơn

vị sau 12 tháng điều trị 75

Bảng 3.47 So sánh sự cải thiện điểm số St George sau 12 tháng

giữa nhóm điều trị liên tục và không 75

Bảng 3.48 So sánh số lần nhập viện giữa nhóm điều trị liên tục và không 76 Bảng 3.49 Diễn tiến của FVC và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 77 Bảng 3.50 Diễn tiến của FEV1 và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 77 Bảng 3.51 Diễn tiến của FEF25-75% và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng

Hình 3.1 So sánh bậc hen giữa tháng 12 với lúc bắt đầu điều trị 56

Hình 3.2 Diễn tiến của mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA 57

Hình 3.3 Diễn tiến của ACT theo thời gian điều trị 60

Hình 3.4 Diễn tiến của các chỉ số CNHH theo thời gian điều trị hen 65

Hình 3.5 So sánh mức độ khó thở theo BMRC giữa T12 và T0 73

Hình 3.6 Diễn tiến của các chỉ số CNHH theo thời gian điều trị BPTNMT 79

Hình 1.1 Lưu đồ xử trí cơn hen 24

Hình 1.2 Lưu đồ xử trí đợt kịch phát BPTNMT 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen và Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là hai dạng bệnh phổi mạn tính không lây, là những vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng Tần suất hiện mắc của hai bệnh này ngày càng tăng Theo ước tính của TCYTTG, trên toàn Thế giới có khoảng 600 triệu người bị BPTNMT và 2,75 triệu người bị tử vong

vì bệnh này vào năm 2004 [98]; 300 triệu người bị hen và 250.000 người tử vong

vì bệnh này trong năm 2005 [70] Ở Việt Nam, khoảng 6,7% dân số bị BPTNMT [93] và 5% dân số bị hen [19], [26], [34] Ngoài chi phí trực tiếp cho việc chẩn đoán và điều trị hen và BPTNMT, chi phí gián tiếp do nghỉ làm hoặc nghỉ học, tàn phế, mất việc, chết sớm và chăm sóc bệnh nhân đã gây ra gánh nặng kinh tế lớn lao cho xã hội ở mọi quốc gia

Đứng trước gánh nặng của những bệnh này, TCYTTG phối hợp với Viện

Tim, Phổi và Huyết học Hoa Kỳ đã xuất bản Chiến lược toàn cầu về hen (GINA) vào năm 1995 và Chiến lược toàn cầu về BPTNMT (GOLD) vào năm 2001 Đây

là các hướng dẫn cho việc chẩn đoán, phân độ nặng, điều trị và phòng ngừa từng bệnh dựa trên Y học chứng cứ do các tác giả đến từ nhiều quốc gia trên Thế giới soạn ra Các hướng dẫn này được cập nhật mỗi năm một lần, được truy cập miễn phí và có thể điều chỉnh cho phù hợp nguồn lực y tế của từng quốc gia GINA và

GOLD là 2 tổ chức thành viên trong Liên minh toàn cầu về phòng chống bệnh hô hấp mạn tính do TCYTTG thành lập vào tháng 3 năm 2006 Ở Việt Nam, các

hướng dẫn này đã được dịch đầy đủ ra Tiếng Việt, đã được áp dụng tại một số cơ

sở y tế có chuyên khoa Hô hấp

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị hen và BPTNMT trong 2 thập kỷ qua, nhưng nhiều bệnh nhân vẫn chưa được hưởng lợi từ tiến bộ này Nhiều người ở nhiều nơi trên Thế giới, đặc biệt là những nơi có phương tiện

chăm sóc y tế hạn chế, tài chính dành cho y tế hạn hẹp, vẫn chưa được điều trị thích hợp, thậm chí chưa được điều trị cơ bản như các hướng dẫn của GINA và GOLD Tùy hệ thống y tế, nguồn lực y tế và thuốc men có sẵn khác nhau ở mỗi nước và ở mỗi vùng, GINA và GOLD khuyến cáo việc điều chỉnh các hướng dẫn này cho phù hợp với từng nơi Việc chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp những bệnh nhân hen và BPTNMT sẽ giúp làm giảm gánh nặng cho ngành y tế, cho xã hội, tăng chất lượng sống cho bệnh nhân và tránh tử vong sớm

Hiện nay, có một thực tế là các trường hợp hen và BPTNMT chỉ được điều trị trong các đợt kịch phát Việc điều trị bệnh trong giai đoạn ổn định, giúp bệnh nhân sống ổn định trong cộng đồng, giảm chi phí y tế, vẫn chưa được thực hiện tốt ở đa số các cơ sở y tế tại Việt Nam Do đó, để đạt được các mục tiêu điều trị hen và BPTNMT trong các hướng dẫn của GINA và GOLD ở Việt Nam vẫn cần rất nhiều nổ lực Việt Nam là một trong những nước có thu nhập thấp, hệ thống y tế cơ sở chưa hoàn chỉnh Việc áp dụng các hướng dẫn điều trị của quốc

tế, trong đó có GINA và GOLD, vẫn chưa đủ và còn gặp nhiều khó khăn như các nước có thu nhập trung bình và thấp khác TP HCM là một trong những địa phương có tốc độ tăng trưởng kinh tế nhanh, có thu nhập trên đầu người cao và

hệ thống y tế có nhiều điều kiện để đi đầu trong việc áp dụng các hướng dẫn mới nhất của Thế giới cho công tác thực hành lâm sàng hàng ngày Người dân Thành phố xứng đáng được hưởng lợi từ các dịch vụ chẩn đoán và điều trị tiên tiến của Thế giới Tuy nhiên, các hướng dẫn quốc tế chỉ thực sự đem lại lợi ích cho cộng đồng khi nó được triển khai một cách hiệu quả trong cộng đồng Vậy nếu GINA

và GOLD được phổ biến và triển khai thực tế tại một số cơ sở y tế của TP HCM thì kết quả sẽ như thế nào ? Những hướng dẫn này có khả thi trong điều kiện kinh tế xã hội và văn hóa hiện tại của TP HCM hay không ? Việc áp dụng các

hướng dẫn này vào trong cộng đồng có những trở ngại gì ? Đó là các lý do khiến chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1) Xác định tỉ lệ kiểm soát hen hoàn toàn ở bệnh nhân hen được điều trị theo GINA

2) Xác định tỉ lệ có cải thiện ít nhất 4 điểm trong thang điểm St George ở bệnh nhân BPTNMT khi được điều trị theo GOLD

3) Ước lượng chi phí trung bình một năm cho mỗi bệnh nhân để được điều trị theo GINA và GOLD

4) Đánh giá mức độ chấp nhận và tính chi trả được của bệnh nhân được điều trị theo GINA và GOLD

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giới thiệu về GINA và GOLD :

GINA là từ viết tắt của Global Initiative for Asthma, Chiến lược toàn cầu

về hen GINA do Viện Tim, Phổi và Huyết học Quốc gia Hoa Kỳ phối hợp với TCYTTG thành lập vào năm 1993 nhằm mục đích làm giảm tàn tật và tử vong sớm và giúp người bị hen có một cuộc sống bình thường Năm 1995,

GINA lần đầu xuất bản Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa hen [79]

GOLD là từ viết tắt của Global Initiative for chronic Lung Disease, Chiến lược toàn cầu về BPTNMT GOLD được bắt đầu hình thành từ năm 1998 do Viện Tim, Phổi và Huyết học Quốc gia Hoa Kỳ phối hợp với TCYTTG nhằm mục đích tăng cường sự quan tâm, giảm tàn tật và tử vong do BPTNMT Năm

2001, GOLD lần đầu xuất bản Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa BPTNMT [80]

Cả hai bản hướng dẫn trên đã được viết bởi các chuyên gia trong lĩnh vực

Hô hấp có nhiều kinh nghiệm trong việc chẩn đoán, điều trị hen và BPTNMT, dịch tễ, kinh tế xã hội, y tế công cộng và giáo dục y tế Các thông tin khoa học đáng tin cậy nhất đã được công bố về hai bệnh này sẽ được Ủy Ban Khoa học của GINA và GOLD tổng hợp để cập nhật các hướng dẫn một lần mỗi năm Năm 2006, cả hai bản hướng dẫn đã được viết lại cho phù hợp với nhiều

bác sĩ bận rộn ở tuyến y tế cơ sở Ngoài các Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa, GINA và GOLD còn xuất bản các Sổ tay chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa cho nhân viên y tế, các sách Hướng dẫn cho bệnh nhân Các phiên bản này đã được dịch ra nhiều thứ tiếng, trong đó có

Tiếng Việt Việc tiếp cận các tài liệu này là hoàn toàn miễn phí qua website của GINA là www.ginasthma.org, của GOLD là www.goldcopd.org

Mục tiêu quan trọng khác của GINA và GOLD là phổ biến các kiến thức mới nhất về điều trị (bao gồm thuốc và không dùng thuốc), phối hợp với các chuyên gia tại từng nước để triển khai chương trình điều trị hiệu quả hen và BPTNMT phù hợp với công tác chăm sóc y tế tại mỗi nước Mỗi năm, Ủy ban Khoa học của GINA và GOLD tổ chức gặp các Thành viên hội đồng GINA và các lãnh đạo GOLD của các quốc gia để thảo luận, ghi nhận những

ý kiến đóng góp, các sáng kiến, … nhằm xây dựng các đơn vị chăm sóc y tế cho việc triển khai hiệu quả nhất các chương trình này GINA và GOLD cho phép các bác sĩ cải biên cho phù hợp với hệ thống và nguồn lực y tế của từng địa phương GINA và GOLD được áp dụng rộng rãi nhất trên toàn cầu cho việc điều trị hen và BPTNMT [79], [80]

1.2 Định nghĩa hen và BPTNMT :

Hen là một bệnh lý viêm mạn tính đường dẫn khí trong đó có nhiều tế bào và thành phần tế bào tham gia Viêm mạn tính kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí làm xuất hiện các đợt khò khè, khó thở, nặng ngực, và ho, đặc biệt là về ban đêm hoặc sáng sớm, tái đi tái lại Các đợt này thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan tỏa, nhưng hay thay đổi theo thời gian, thường có khả năng phục hồi tự nhiên hoặc sau điều trị [69], [79]

BPTNMT là một bệnh lý có thể phòng ngừa và có thể điều trị được với các ảnh hưởng ngoài phổi đáng kể, góp phần vào độ nặng của bệnh Thành phần phổi của bệnh được đặc trưng bởi tắc nghẽn luồng khí không hồi phục hoàn toàn

Tắc nghẽn luồng khí thường là tiến triển và liên quan đến đáp ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử hoặc khí độc hại [80], [90]

1.3 Gánh nặng của bệnh:

1.3.1 Gánh nặng của hen:

Hen là vấn đề của cộng đồng vì đây là một trong các bệnh mạn tính phổ biến nhất trên Thế giới TCYTTG ước tính có khoảng 300 triệu người mắc bệnh hen vào năm 2005 và sẽ tăng lên khoảng 400 triệu vào năm 2025 Có khoảng 250.000 người tử vong hàng năm do hen, trong đó rất nhiều trường hợp tử vong

có thể phòng ngừa được [44], [70] Tỉ lệ bệnh toàn bộ hen thay đổi từ 1-18% tùy quốc gia và sẽ còn tăng trong thời gian tới, kể cả Châu Á Thái Bình Dương [63], [94]

Tại Việt Nam, Phạm Duy Linh đã điều tra về tần suất hen ở Thành phố Hồ Chí Minh vào năm 1996, cho thấy có 3,2% dân số bị hen [19]

Tác giả Lê Ngọc Trọng và cộng sự nghiên cứu tần suất hen ở một số địa phương năm 2001 [34] Vương Thị Tâm khảo sát tình hình hen người lớn trong cộng đồng dân cư Hà Nội với tỷ lệ là 4% [26]

TCYTTG ước đoán rằng 15 triệu năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn phế (DALYs) đã mất đi mỗi năm vì hen, đại diện cho 1% gánh nặng bệnh tật toàn bộ trên toàn thế giới [96]

Chi phí trực tiếp do hen chiếm 1-3% tổng chi phí y tế ở hầu hết quốc gia Nghiên cứu tại vùng châu Á Thái Bình Dương [64], Châu Âu [87], Mỹ La tinh

và Hoa Kỳ [88]cho thấy: nghỉ học, nghỉ làm là các hậu quả kinh tế và xã hội của hen So sánh chi phí điều trị hen ở nhiều vùng khác nhau dẫn đến một loạt kết luận rõ ràng sau đây :

• Chi phí cho hen tùy thuộc vào mức độ kiểm soát hen và khả năng tránh được đợt kịch phát của từng cá nhân bệnh nhân [50]

• Điều trị cấp cứu bao giờ cũng tốn kém hơn điều trị dự phòng theo kế hoạch [47]

• Chi phí không phải cho y tế (chi phí gián tiếp) trong hen là rất lớn [47]

• Chăm sóc hen dựa trên các Hướng dẫn có thể là có lợi so với chi phí bỏ

ra

• Gia đình phải chịu các gánh nặng tài chính to lớn vì phải điều trị hen Mặc dù chi phí kiểm soát hen còn cao đối với cả bệnh nhân và xã hội, chi phí phải trả cho việc không kiểm soát hen còn cao hơn nữa

ở nữ Tuy nhiên, đây là tần suất BPTNMT cho mọi lứa tuổi nên thấp hơn tần suất BPTNMT ở người lớn tuổi Cũng theo GOLD 2006, các tần suất BPTNMT công

bố trong nghiên cứu này không nên xem là rất chính xác Tuy nhiên, từ đây cũng

có một số vấn đề chung được thấy rõ Tần suất BPTNMT cao nhất ở những quốc gia có tỉ lệ người hút thuốc cao và ngược lại Tần suất BPTNMT thấp nhất ở phụ

nữ các nước Châu Á, trong đó có Việt Nam [80]

Nghiêm trọng hơn, trong khi tần suất các bệnh gây tử vong hàng đầu hiện nay như bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não và các nguyên nhân khác có khuynh hướng giảm xuống thì tần suất BPTNMT lại gia tăng đến 163% [67], [68]

ƒ Tại Bắc Mỹ:

o Hoa Kỳ : Công trình Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) cho thấy có 6,8% dân số mắc BPTNMT theo tiêu chuẩn chẩn đoán bằng hô hấp ký [67]

o Canada : Tần suất chung là 5,7%, dựa trên bảng câu hỏi

ƒ Châu Mỹ La Tinh : Chương trình PLATINO được tiến hành ở 5 thành phố lớn ở vùng này cho thấy tần suất bệnh cao nhất ở người trên 60 tuổi, thay đổi từ 18,4% đến 32,1% tùy thành phố [71]

ƒ Tại Châu Âu: Nghiên cứu tại bảy nước (Phần Lan, Hà Lan, Ý, Croatia, Serbia, Hy Lạp và Đức) cho thấy tần suất BPTNMT thay đổi từ 3 đến 12,9% [72]

ƒ Tại Châu Á:

o Nghiên cứu của TCYTTG cho thấy tần suất BPTNMT ở Trung Quốc là: 2,6% ở nam và 2,3% ở nữ [39]

o Nghiên cứu này cũng cho thấy tỉ lệ BPTNMT ở phụ nữ là thấp nhất

ở các quốc gia và vùng khác ở Châu Á (có Việt Nam): 0,18% [39]

o Hội Hô Hấp Châu Á-Thái Bình Dương trong nghiên cứu dựa trên

mô hình 12 nước của vùng đã cho thấy Việt Nam có tần suất BPTNMT cao nhất : 6,7% ở người trên 30 tuổi [93]

o Các nước khác trong vùng như Nhật Bản [49] cho thấy tần suất BPTNMT tăng theo tuổi và ước lượng trước đó là còn thấp so với thực tế

Tại Việt Nam, dịch tễ học BPTNMT ở các tỉnh thành miền Bắc đã được Nguyễn Đình Hường (1994) [9], Ngô Quỳnh Loan (2002) [21], Nguyễn Thế Cường (2004) [6], Ngô Quý Châu (2005) [5] và Chu Thị Hạnh (2005) [8] nghiên cứu với kết quả như sau: Tần suất mắc bệnh chung cho cả hai giới dao động từ 1,53 đến 4,7% Theo Ngô Quý Châu (2005) [5] tần suất ở nam giới là 7,1% Các yếu tố nguy cơ được đề cập là thuốc lá, ô nhiễm môi trường và khói bếp

Ở miền Nam, theo Phạm Duy Linh (2005) tần suất BPTNMT ở người hơn 35 tuổi tại TP HCM dao động từ 6,3 đến 7,74% Nam mắc BPTNMT cao hơn nữ từ

3 đến 10 lần [20]

Lê Thị Tuyết Lan (2002) thực hiện việc xác định tần suất BPTNMT bằng Hô hấp ký trên các công nhân ở ngành có ô nhiễm không khí cho kết quả như sau: Pin Acqui: 12,4%, thép: 13%, thủy tinh: 21,4% và nhựa: 28% [10]

Trong nông nghiệp, nghiên cứu trên các công nhân trồng và sơ chế cao su bằng hô hấp ký, Lê Thị Tuyết Lan (2004) cho thấy tần suất BPTNMT ở nam lên tới 13,4% và ở nữ là 4,6% Thông tin này báo động tần suất cao của BPTNMT trong nông nghiệp Việt Nam [11]

Nghiên cứu của Lê Bá Quang bằng bảng câu hỏi trên một xã thuần nông nghiệp tại TP Hồ Chí Minh cho thấy tần suất BPTNMT là 5,8% [25]

BPTNMT giai đoạn tiến triển sẽ làm người bệnh tàn phế nặng nề, CLCS bị sụt giảm nghiêm trọng Ngoài chi phí trực tiếp cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chi phí gián tiếp do tàn phế, mất việc, chết sớm và chăm sóc bệnh nhân đã gây ra gánh nặng kinh tế lớn lao cho xã hội ở mọi quốc gia

Ở các nước đã phát triển, các đợt kịch phát của BPTNMT tạo ra gánh nặng lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe Ở Liên minh Châu Âu, tổng chi phí trực tiếp của các bệnh hô hấp ước tính là khoảng 6% tổng ngân sách chăm sóc sức khỏe, với BPTNMT chiếm khoảng 56% của chi phí này [48]

Ở các nước đang phát triển, chi phí y tế trực tiếp ít quan trọng hơn là ảnh hưởng của BPTNMT đến năng lực ở nơi làm việc và ở nhà BPTNMT khi đã diễn tiến nặng sẽ làm cho hai người phải nghỉ việc - bệnh nhân và một thành viên trong gia đình phải ở nhà để chăm sóc cho họ Bởi vì nhân lực là tài sản quốc gia quan trọng nhất để phát triển đất nước, chi phí gián tiếp của BPTNMT

có thể là mối đe dọa nặng nề đến kinh tế của đất nước đó [77]

BPTNMT còn là một trong những nguyên nhân gây tử vong sớm cho bệnh nhân Tại Việt Nam, theo ước tính của TCYTTG, trong năm 2002, tử vong do BPTNMT chiếm 10% trong số các trường hợp tử vong do tất cả các bệnh mạn tính gây ra [99]

1.4 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ :

1.4.1 Hen [69], [79] :

Hiện tại, nguyên nhân cụ thể gây ra bệnh hen vẫn chưa được xác định Người ta cho rằng, bệnh hen là kết quả của sự phối hợp nhiều yếu tố nguy cơ, gồm yếu tố bản thân và yếu tố môi trường

1.4.1.1 Yếu tố bản thân :

ƒ Di truyền: Có những bằng chứng rõ ràng cho rằng hen là một bệnh di truyền 35-70% trường hợp bị hen có liên quan đến yếu tố di truyền Khả năng bị hen của một người sẽ tăng lên nếu có mẹ bị hen, và còn tăng cao hơn nữa nếu cả cha cũng bị hen

ƒ Cơ địa dị ứng: là một yếu tố quan trọng làm cho một người dễ bị hen 50% trường hợp bị hen có liên quan đến dị ứng

ƒ Giới tính: ở trẻ em, hen gặp ở nam nhiều hơn nữ, với tỉ lệ là 2:1 Đến tuổi dậy thì, tỉ lệ này là 1:1 Sau đó, bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam

ƒ Béo phì: cũng đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ của hen

1.4.1.2 Yếu tố môi trường:

a Yếu tố khiến một người dễ bị hen trở thành bệnh nhân hen:

ƒ Dị nguyên: mạt nhà, lông thú nuôi, con gián, nấm mốc, phấn hoa

ƒ Hóa chất nghề nghiệp

ƒ Khói thuốc lá, ô nhiễm môi trường, thuốc kháng viêm không steroid,…

b Yếu tố kích phát cơn hen:

Những gene khác liên quan đến sinh bệnh học của BPTNMT vẫn chưa được nhận biết đầy đủ

1.4.2.2 Tăng phản ứng đường dẫn khí :

Năm 1960, Orie đã đưa ra giả thuyết cho rằng những người có cơ địa dị ứng (dễ bị hen, tăng phản ứng đường dẫn khí và tăng bạch cầu ái toan trong máu) thường cũng dễ mắc BPTNMT và họ cho rằng thuốc lá chỉ là một yếu tố ngoại lai phụ thêm trên cơ địa này Tuy nhiên, các tác giả khác thì cho rằng, tăng phản ứng đường dẫn khí xuất hiện sau khi tiếp xúc với khói thuốc lá hoặc các tác nhân môi trường khác, do đó, nó có thể là hậu quả của bệnh đường dẫn khí liên quan đến thuốc lá

này không được chẩn đoán đầy đủ Những người hút thuốc lá thụ động cũng tăng nguy cơ mắc bệnh

1.4.2.4 Bụi và hóa chất nghề nghiệp :

Bụi và hóa chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích, khói, …) cũng có thể gây BPTNMT khi tiếp xúc nhiều và đủ thời gian như những người thợ mỏ Các chất này có thể gây bệnh độc lập với khói thuốc hoặc làm tăng thêm nguy cơ cho khói thuốc

1.4.2.5 Ô nhiễm không khí :

Chưa có bằng chứng cho thấy ô nhiễm không khí gây ra BPTNMT, nhưng nó

có thể gây hại cho những người có sẵn bệnh tim hay phổi Các chất gây ô nhiễm bao gồm các hạt nhỏ do sự cháy không hoàn toàn của nhiên liệu dạng rắn và dầu diesel, tro, bụi mịn và các loại khí là các hợp chất dạng oxyt của lưu huỳnh, nitơ

và carbon

1.4.2.6 Nhiễm trùng :

Có một số bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa nhiễm trùng hô hấp ở trẻ nhỏ với sự gia tăng các triệu chứng hô hấp và suy giảm chức năng phổi ở người trưởng thành Các virus thường gặp trong trường hợp này là adenovirus và virus hợp bào hô hấp Ở những người đã mắc BPTNMT, các đợt nhiễm trùng hô hấp

do cả virus lẫn vi trùng đều làm cho sự sụt giảm CNHH nhanh thêm và trầm trọng thêm

1.4.2.7 Tình trạng kinh tế – xã hội :

Có bằng chứng cho thấy rằng nguy cơ mắc BPTNMT tỉ lệ nghịch với tình trạng kinh tế xã hội Có thể những người có tình trạng kinh tế xã hội thấp thì tiếp xúc nhiều hơn với không khí ô nhiễm, hóa chất hay bụi độc hại, hút thuốc lá nhiều hơn, …

có thể tự hết hoặc hết khi dùng thuốc giãn phế quản Ngoài cơn hen, bệnh nhân

có thể cảm thấy bình thường, không triệu chứng

Các biểu hiện của hen có thể thay đổi tùy bệnh nhân và ở các thời điểm khác nhau ở cùng một bệnh nhân

Bệnh nhân hen có thể có biểu hiện dị ứng đi kèm (viêm mũi dị ứng, mề đay, chàm, dị ứng thức ăn, …), có bệnh sử gia đình (cha, mẹ, ông, bà, …) bị hen hoặc bệnh dị ứng khác

1.5.1.2 Triệu chứng thực thể :

Ngoài cơn, bệnh nhân có thể không có triệu chứng thực thể

Tùy theo độ nặng của cơn hen mà triệu chứng thực thể có thể khác nhau Bệnh nhân có thể thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, tím tái, vật vả, … Có thể nghe bệnh nhân thở khò khè khi đứng bên cạnh Nghe phổi thường có ran rít hoặc ran ngáy, một số trường hợp có ran ẩm do ứ đọng đàm nhớt Những trường hợp nặng thì âm phế bào hai bên giảm hẳn

Chẩn đoán hen sẽ được thiết lập nếu hô hấp ký chứng tỏ bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí (FEV1/FVC hoặc FEV1/VC < giới hạn dưới bình thường; thường là 75-80% ở người lớn, thậm chí 90% ở trẻ em) và có đáp ứng với thuốc giãn phế quản (FEV1 hoặc FVC tăng từ 200 ml trở lên và tăng từ 12% trở lên hoặc PEF tăng từ 20% trở lên hoặc tăng từ 60 lít/phút trở lên sau khi xịt thuốc giãn phế quản)

Hô hấp ký bình thường cũng không loại trừ hen, khi mà triệu chứng lâm sàng

và tiền căn gợi ý nhiều đến hen

Hô hấp ký còn có vai trò trong việc chẩn đoán phân biệt các trường hợp có biểu hiện giống hen như ho kéo dài, khò khè, khó thở

FEV1 và PEF là hai chỉ số của hô hấp ký giúp đánh giá độ nặng và mức độ kiểm soát hen

1.5.2 Chẩn đoán xác định BPTNMT [80], [90] :

Chẩn đoán BPTNMT dựa vào tiền căn, triệu chứng lâm sàng và hô hấp ký

1.5.2.1 Tiền căn :

Hầu hết bệnh nhân đều có bệnh sử hút thuốc lá lâu năm với trung bình khoảng hơn 20 gói-năm (gói-năm = số gói thuốc lá (20 điếu/gói) hút mỗi ngày X

số năm hút thuốc lá)

Một số ít bệnh nhân có tiếp xúc với bụi và hóa chất nghề nghiệp, khói do đun

củi hay đốt nhiên liệu

1.5.2.2 Triệu chứng lâm sàng :

ƒ Ho mạn tính : là ho kéo dài hơn ba tuần lễ, thường là triệu chứng đầu tiên

của BPTNMT Ban đầu, ho không liên tục, sau thì ho mỗi ngày, thường là

ho suốt ngày và hiếm khi chỉ ho vào ban đêm Ho mạn tính có khi chỉ là

ho khan Vài trường hợp, bệnh nhân có tình trạng giới hạn luồng khí xảy

ra mà vẫn không có ho

ƒ Khạc đàm : bệnh nhân thường khạc ít đàm nhầy sau mỗi cơn ho

ƒ Khó thở : là triệu chứng chính của BPTNMT, khiến người bệnh phải đi

khám bệnh, làm mất khả năng lao động và gây lo lắng cho người bệnh Khó thở trong BPTNMT có đặc trưng là liên tục và tiến triển Ban đầu, khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức, kế đến khó thở khi thực hiện các sinh hoạt cá nhân và cuối cùng khó thở cả khi nghỉ ngơi

ƒ Khò khè và nặng ngực : là những triệu chứng tương đối không đặc hiệu,

thay đổi theo thời gian

ƒ Triệu chứng của các đợt kịch phát của bệnh : được gọi là đợt kịch phát

của bệnh khi người bệnh có biểu hiện xấu hơn tình trạng ổn định trước đó, bao gồm gia tăng lượng đàm hoặc đàm đổi màu thành đàm mủ, khó thở nhiều hơn, khò khè nhiều hơn

ƒ Khám thực thể :

- Ở giai đoạn sớm, khám lâm sàng có thể không phát hiện được gì hoặc chỉ

có thể thấy có nhịp tim nhanh và thì thở ra kéo dài hơn bình thường

- Ở những giai đoạn muộn hơn có thể thấy các dấu chứng sau :

∗ Lồng ngực hình thùng, tăng đường kính trước sau

∗ Tăng hoạt động các cơ hô hấp phụ : co kéo hõm ức, hố thượng đòn và

co kéo cơ liên sườn

∗ Khoảng liên sườn giãn rộng

∗ Âm phế bào giảm đều 2 bên

∗ Ran ngáy hoặc ran rít rải rác 2 bên, chủ yếu thì thở ra

1.5.2.3 Hô hấp ký :

Hô hấp ký là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định BPTNMT Chẩn đoán BPTNMT đòi hỏi phải có hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí, nghĩa là tỉ lệ FEV1/FVC giảm < giới hạn dưới bình thường (70%) sau thử thuốc giãn phế quản FEV1 giúp đánh giá độ nặng của bệnh, diễn tiến lâm sàng và đáp ứng với điều trị FEV1 cũng là một yếu tố tiên lượng khả năng tử vong của bệnh nhân Khi FEV1 < 1 lít thì khả năng sống còn sau 5 năm chỉ là 50% Trong BPTNMT, FEV1 phần lớn là không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản (FEV1 vẫn

< 80%)

1.6 Phân loại độ nặng :

1.6.1 Phân loại độ nặng của hen [69], [79] :

ƒ Độ nặng của hen được chia làm 4 bậc theo bảng sau :

Bảng 1.1 Phân loại độ nặng của hen (Biểu hiện trước điều trị)

- Thường có cơn cấp

Thường xuyên

≤ 60% trị số dự đoán hoặc trị số tốt nhất của bệnh nhân

Bậc 3

Vừa

Dai dẳng

- Mỗi ngày -Cơn cấp có thể ảnh hưởng hoạt động thể lực

Bậc 2

Nhẹ

Dai dẳng

-> 1 lần / tuần nhưng < 1 lần / ngày

- Cơn cấp có thể ảnh hưởng hoạt động thể lực

và giấc ngủ

> 2 lần/tháng ≥ 80% trị số dự

đoán hoặc trị số tốt nhất của bệnh nhân

Chỉ cần bệnh nhân có 1 trong các biểu hiện nêu trên là đủ để xếp vào độ nặng

Khó thở Khi đi lại

Có thể nằm được

Khi nói chuyện Trẻ em khóc yếu và ngắn;

bú / ăn kém Ngồi dễ chịu hơn

Cả khi nghỉ ngơi Trẻ em bỏ bú / ăn

Ở tư thế chồm ra trước

Nói chuyện Từng câu Từng nhóm từ Từng từ

Tri giác Có thể bị

kích động

Thường bị kích động

Thường bị kích động

Ngủ gà hoặc lẫn lộn

Nhịp thở Tăng Tăng Thường> 30 l/ph

nghịch đảo ngực-bụng

Khò khè Trung

bình,

khò khè

thường chỉ cuối kỳ thở ra Mạch (l/ph) < 100 100 - 120 > 120 Chậm

Thường có

> 25 mmHg (người lớn)

20-40 mmHg (trẻ em)

Không có Æ gợi ý mệt cơ

2 giờ PaO2 (khí

trời)(mm

Hg)

Bình thường

Chỉ cần có một vài thông số, mà không phải là tất cả, đã đủ để phân loại cơn hen

ƒ Mức độ kiểm soát hen :

Bảng 1.3 Mức độ kiểm soát hen

cả đặc tính sau)

Kiểm soát một phần (Bất kỳ đặc tính nào / bất kỳ tuần nào)

Không kiểm soát

Triệu chứng ban

ngày

Không (≤ 2 lần/tuần)

> 2 lần /tuần

Chức năng phổi

(PEF hoặc FEV1)

Bình thường < 80% dự đoán hoặc

giá trị tốt nhất ( nếu biết trước)

3 hay hơn các đặc tính của phần hen kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần nào

Đợt kịcch phát hen Không Một hay hơn /năm * 1 lần / bất kỳ

1.6.2 Phân loại độ nặng BPTNMT [80], [90] :

Bảng 1.4 Phân loại độ nặng của BPTNMT

- FEV1 > 80% giá trị dự đoán

- Có hay không có triệu chứng mạn tính (ho, khạc đàm)

II: Trung

bình

- FEV1/FVC < 70%

- 50% ≤ FEV1 < 80% giá trị dự đoán

- Có hay không có triệu chứng mạn tính (ho, khạc đàm)t

- 30% ≤ FEV1 < 50% giá trị dự đoán

- Có hay không có triệu chứng mạn tính (ho, khạc đàm)

- FEV1 < 30% giá trị dự đoán hoặc FEV1 < 50% giá trị

dự đoán và có suy hô hấp mạn (PaO2 < 60 mmHg và/hoặc PaCO2 > 50 mmHg)

1.7 Điều trị :

1.7.1 Điều trị hen [69], [79] :

1.7.1.1 Điều trị hen trong giai đoạn ổn định :

Bảng 1.5 Thuốc điều trị tùy theo độ nặng của hen

Tất cả các bậc: ngoài thuốc ngừa cơn dùng hàng ngày, sử dụng thuốc cắt cơn (kích thích ß2 như Ventolin, Bricanyl) khi cần để làm giảm triệu chứng nhưng không dùng quá 4 lần một ngày Giáo dục bệnh nhân là cần thiết cho mỗi bậc

Bậc 1 Không cần thiết

Bậc 2 ICS liều thấp Theophylline phóng thích chậm

hoặc

Leukotriene modifier Bậc 3 ICS liều thấp đến trung bình +

kích thích ß2 hít tác dụng kéo

dài (Salmeterol, Formoterol)

ƒ ICS liều thấp đến trung bình + theophylline phóng thích chậm,

hoặc

ƒ ICS liều thấp đến trung bình + kích thích ß2 uống tác dụng kéo

dài, hoặc

ƒ ICS liều cao, hoặc

ƒ ICS liều trung bình + leukotriene modifier

Bậc 4 ICS liều cao + kích thích ß2 hít

tác dụng kéo dài + một hoặc

nhiều thuốc sau nếu cần:

Bảng 1.6 Liều các ICS hàng ngày (µg)

tuổi

< 12 tuổi

> 12 tuổi < 12

tuổi

> 12 tuổi

< 12 tuổi Beclomethasone-

HFA

200-500 100-200 500-1000 200-400 >1000 >400

Budesonide-DPI 200-400 100-200 400-800 200-400 >800 >400 Fluticasone 100-250 100-200 250-500 200-500 >500 >500

ĐÁNH GIÁ SAU 1 GIỜ BẰNG CÁC DẤU HIỆU SAU:

Ho, khó thở, khò khè, nặng ngực, co kéo trên hõm ức, trên hõm xương đòn

và co kéo cơ giữa các xương sườn Đo lưu lượng đỉnh (PEF)

ĐÁP ỨNG TỐT NẾU:

ƒ Triệu chứng giảm sau

khi dùng thuốc giãn

ƒ Triệu chứng giảm nhưng tái lại trong vòng

3 giờ

ƒ PEF bằng 60-80% giá trị tốt nhất của bệnh nhân

ĐÁP ỨNG XẤU NẾU:

ƒ Triệu chứng không giảm hoặc xấu hơn

ƒ PEF < 60% giá trị tốt nhất của bệnh nhân

ƒ Hít thuốc giãn phế quản khác: AtroventTM: 2 nhát

x 3 lần/ngày

ƒ Tiếp tục sử dụng thuốc cắt cơn

ƒ Gặp bác sĩ trong vòng

24 giờ

ƒ Uống corticosteroids (Prednisone: 0,5-1 mg/Kg/ngày)

ƒ Hít lại thuốc cắt cơn ngay lập tức, lặp lại mỗi 20 phút

ƒ Hít thuốc giãn phế quản khác:

AtroventTM: 2 nhát x 3 lần/ngày

ƒ Đi cấp cứu ngay

Hình 1.1 Lưu đồ xử trí cơn hen

1.7.2 Điều trị BPTNMT [80], [90] :

1.7.2.1 Điều trị BPTNMT trong giai đoạn ổn định :

Bảng 1.7 Các bậc trong điều trị BPTNMT ổn định

ĐIỀU TRỊ THEO TỪNG GIAI ĐOẠN BPTNMT

I: Nhẹ II: Trung bình III: Nặng IV: Rất nặng

Tránh các yếu tố nguy cơ – chích ngừa cúm

Thêm thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần

Điều trị thường xuyên với một hoặc nhiều thuốc giãn phế quản tác

Bắt đầu dùng hoặc tăng thêm thuốc dãn phế

quản Xem xét dùng kháng sinh

Đánh giá lại trong vài giờ

Phục hồi hoặc cải thiện các

triệu chứng và dấu hiệu

Không phục hồi hoặc cải thiện

Thêm corticosteroid uống

Trở về việc điều trị lâu dài

Các triệu chứng xấu thêm

Nhập viện

Tiếp tục điều trị, giảm mức

độ điều trị nếu được Đánh giá lại trong vài giờ

Hình 1.2 Lưu đồ xử trí đợt kịch phát BPTNMT

1.8 Các nghiên cứu có liên quan :

GINA và GOLD là hai bản Hướng dẫn xử trí hen và BPTNMT được áp dụng rộng rãi nhất trên toàn cầu Ngoài GINA và GOLD, TCYTTG cũng có những ấn phẩm về chiến lược đề phòng và kiểm soát các bệnh phổi mạn tính [96], [97]

1.8.1 Các nghiên cứu có liên quan về hen :

Tình trạng kiểm soát hen ở Châu Âu và Châu Á Thái Bình Dương đã được các tác giả Rabe K F và Lai C K W nghiên cứu [64], [87] cho thấy trên thực tế số

bệnh nhân kiểm soát được hen vẫn còn xa so với mức mong đợi – chỉ đạt 5% Các nghiên cứu này cũng cho thấy rằng, 40-60,3% bệnh nhân hen đã không được làm hô hấp ký như hướng dẫn của GINA, bệnh nhân và bác sĩ có khuynh hướng chẩn đoán mức độ nhẹ hơn so với các tiêu chí phân bậc của GINA, chỉ có 13,6%-23% bệnh nhân hen có sử dụng ICS, 42%-43,6% bệnh nhân có sử dụng dịch vụ điều trị khẩn cấp trong 12 tháng vừa qua Các nghiên cứu này đưa ra kết luận là chúng ta cần có chiến lược giáo dục tốt hơn về hen và cách điều trị nó Năm 2004, Rabe K F và cộng sự đã công bố về mức độ nặng và kiểm soát hen ở trẻ em và người lớn trên toàn cầu, cũng cho thấy mức độ kiểm soát hen hiện nay còn thấp so với các mục tiêu của các hướng dẫn Quốc tế [88] Năm 2006, Lalloo

U G và McIvor R A đã nghiên cứu về việc xử trí hen người lớn ở những vùng khác nhau trên Thế giới, cho thấy kết quả điều trị còn thấp, chủ yếu là người bệnh không mua nổi thuốc ICS vì giá còn quá cao [65] Năm 2004, Bateman E D

và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu GOAL để xác định xem liệu có thể đạt được kiểm soát hen như các khuyến cáo kỳ vọng không Kết quả cho thấy có đến 41% bệnh nhân có thể kiểm soát hoàn toàn và 71% bệnh nhân đạt tiêu chuẩn kiểm soát tốt (gồm kiểm soát hoàn toàn và kiểm soát tốt) hen sau một năm điều trị theo GINA [43] Đánh giá mức độ kiểm soát hen theo GINA (1999-2002) giữa nhóm bệnh nhân có sử dụng ICS và không tại các nước Châu Âu, Cazzoletti L

và cộng sự thấy rằng, kiểm soát hen hoàn toàn là 45% so với 15%, không kiểm soát 18% so với 49% Trong nhóm có sử dụng ICS, 65% bệnh nhân không đạt kiểm soát và 87% bệnh nhân kiểm soát một phần đã sử dụng thuốc ICS thấp hơn GINA khuyến cáo Do đó, cần chú ý hơn trong việc quản lý hen và triển khai GINA [46]

Nghiên cứu ARIAP 2 về tình trạng kiểm soát hen ở Châu Á Thái Bình Dương đã được thực hiện lại vào năm 2006 và công bố vào năm 2008 [95] Nghiên cứu mới này đã đánh giá mức độ kiểm soát hen của bệnh nhân theo tiêu chuẩn GINA (nhưng không gồm tiêu chuẩn hô hấp ký) và theo ACT Kết quả như sau : Tỉ lệ phân bố mức độ nặng hen ở vùng Châu Á Thái Bình Dương theo bậc 4, 3, 2 và 1 lần lượt là 11%, 16%, 24% và 49% Về mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA, chỉ có 2% bệnh nhân được kiểm soát hoàn toàn, 49% bệnh nhân được kiểm soát một phần và 49% bệnh nhân chưa được kiểm soát Về mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn ACT, 56% bệnh nhân được kiểm soát (ACT ≥20) và 44% bệnh nhân chưa được kiểm soát (ACT <20) 58% bệnh nhân

có triệu chứng ban ngày, 52% bị thức giấc ban đêm do hen trong 4 tuần qua 57% có nhập viện hoặc cấp cứu hoặc khám bệnh đột xuất vì hen trong 12 tháng qua Trong đó 17% phải nhập viện, 19% phải nhập khoa cấp cứu để điều trị hen

Tỉ lệ nhập viện tăng theo độ nặng của bệnh, tỉ lệ nhập viện cho hen bậc 1, 2, 3 và

4 lần lượt là 8%, 19%, 26%, và 35% Tỉ lệ cấp cứu cũng thay đổi theo độ nặng, với tỉ lệ cho hen bậc 1, 2, 3 và 4 lần lượt là 12%, 22%, 28%, và 29% Nhóm bệnh nhân không được kiểm soát thì tỉ lệ nhập viện và cấp cứu là 30% và 33% so với 4% và 6% của nhóm bệnh nhân được kiểm soát một phần.Trong 4 tuần qua, chỉ có 19% bệnh nhân sử dụng ICS, 51% sử dụng thuốc cắt cơn Chỉ có 28% bệnh nhân khám bệnh định kỳ, 48% bệnh nhân được làm hô hấp ký 30% bệnh nhân hen phải nghỉ làm trong 12 tháng qua Kết quả này cho thấy, bậc nặng và mức độ kiểm soát hen ở vùng Châu Á Thái Bình Dương không thay đổi sau 6 năm nghiên cứu lần đầu

Để đơn giản hóa việc kiểm tra mức độ kiểm soát hen, Nathan RA và cộng

sự đã đề xuất Bảng trắc nghiệm kiểm soát hen (ACT: asthma control test) [78]