nghiên cứu sự liên quan giữa nồng độ digoxin huyết thanh và đáp ứng lâm sàng ở bệnh nhân suy tim do bệnh van tim

Ở Việt Nam, trong khoảng 80 triệu người thì cũng có từ320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần được điều trị, trong đó hay gặp làbệnh van tim hậu thấp, tim bẩm sinh, viêm nội tâm mạc và b

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng phức tạp, là biến chứng của nhiều nguyên nhânkhác nhau, hiện nay tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, tiên lượng bệnh khôngkhả quan lắm so với bệnh ung thư, hậu quả là đưa đến tử vong [24] Tại Mỹhiện nay có khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm có trên500.000 người được chẩn đoán lần đầu suy tim Tại Châu Âu, với trên 500triệu dân, ước lượng tần suất suy tim từ 0,4 - 2%, do đó có từ 2 - 10 triệungười suy tim [22] Ở Việt Nam, trong khoảng 80 triệu người thì cũng có từ320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần được điều trị, trong đó hay gặp làbệnh van tim hậu thấp, tim bẩm sinh, viêm nội tâm mạc và bệnh cơ tim [22].Mặc dù xu hướng hiện nay nguyên nhân của suy tim là do bệnh mạch vành,tăng huyết áp , nhưng tỷ lệ bệnh van tim do thấp vẫn còn cao [24] Côngtrình nghiên cứu của Trần Đỗ Trinh và cộng sự vào năm 1991 cho thấy bệnh

lý van tim hậu thấp chiếm 67% (500 bệnh nhân trong tổng số 1291 bệnh nhântim mạch được nghiên cứu) [16]

Việc điều trị suy tim luôn là vấn đề trăn trở của các nhà tim mạch.Glycosid trợ tim đã được phát hiện và mô tả từ thế kỷ 13, nhưng mãi đến năm

1785 mới được chú ý khi William Withering (Anh) lần đầu tiên nhận xét vềtác dụng của thuốc này trên các hoạt động của tim [4] Tuy hiện nay có nhiềuloại thuốc mới ra đời, được ứng dụng trong điều trị suy tim, nhưng ở nước taGlycosid trợ tim nói chung và Digoxin nói riêng vẫn là thuốc kinh điển, làphương tiện điều trị suy tim thông dụng

Thế nhưng vai trò của thuốc luôn có giá trị theo thời gian Việc sử dụngthuốc như thế nào để đạt hiệu quả điều trị đã gây nhiều lúng túng cho các nhàlâm sàng vì sự nhạy cảm và đặc điểm sinh lý của mỗi cơ thể khác nhau, trongkhi ranh giới giữa liều điều trị và liều độc là rất hẹp [31] Tai biến ngộ độc do

sử dụng Digoxin ở nước ngoài chiếm khoảng 5 - 20% các trường hợp, trong

đó 10 - 15% là trầm trọng, có nguy cơ đưa đến tử vong [31] Hiện tại trongnước vẫn chưa có con số thống kê cụ thể những trường hợp này Việc sử dụngthuốc khá thay đổi tuỳ theo từng tác giả Một số tác giả cho dùng liều cao rồiduy trì, một số tác giả chọn điều trị liều thấp ngay từ đầu và kéo dài Tất cảđều nhằm giảm nguy cơ ngộ độc Digoxin Tiêu chuẩn sau cùng vẫn là sự đápứng của bệnh nhân với việc điều trị

Trong khi đó, các nghiên cứu về nồng độ Digoxin trong huyết thanh vẫnchưa nhiều, nhất là ở nước ta, trên cơ địa người Việt Nam Chính vì vậy, đểđánh giá sự liên quan giữa nồng độ Digoxin huyết thanh và đáp ứng lâm sàng

ở bệnh nhân suy tim, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sự

liên quan giữa nồng độ Digoxin huyết thanh và đáp ứng lâm sàng ở bệnh nhân suy tim do bệnh van tim” Mục tiêu của đề tài:

1 Đánh giá các đặc điểm suy tim theo tiêu chuẩn của Framingham ở bệnh nhân bị bệnh van tim mắc phải.

2 Đánh giá nồng độ Digoxin huyết thanh ở bệnh nhân suy tim điều trị có đáp ứng lâm sàng theo các phân độ suy tim của NYHA và một số yếu tố thuận lợi của các trường hợp ngộ độc Digoxin.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.2.2 Hở van 2 lá:

- Do máu phụt ngược lên nhĩ trái, sức cản đối với quá trình đẩy máu khỏithất trái bị giảm, sức căng trong thất trái kỳ tâm thu giảm xuống nhanh, tức làhậu gánh của thất trái giảm xuống từ từ, làm các sợi cơ thất co nhiều hơn.Tình trạng tăng gánh thất trái nặng thêm do máu từ nhĩ trái đã tăng tạo bởimáu phụt ngược từ thất trái và từ tĩnh mạch phổi đổ về Suy thất trái lâu ngàylàm tăng áp lực động mạch phổi, tăng áp lực thất phải ,suy tim phải [15], [43]

1.1.2.3 Hở van động mạch chủ:

- Do van động mạch chủ đóng không kín nên trong thì tâm trương có mộtlượng máu từ động mạch chủ bị phụt trở ngược lại tâm thất gây tăng gánh tâmtrương thất trái Tim sẽ có cơ chế bù trừ đưa đến giãn thất trái và phì đại thấttrái, đến một lúc nào đó không bù trừ được nữa thì dung lượng và áp lực thấttrái cuối tâm trương tăng, kết quả là suy tim xung huyết xuất hiện.[24]

1.1.2.4 Hẹp van động mạch chủ:

- Hẹp van động mạch chủ gây gia tăng áp lực thất trái đưa đến dày đồngtâm thất trái để bù trừ Nhưng một lúc nào đó vách thất không thể dày hơnđược nữa, sức căng thành gia tăng, dẫn đến giãn buồng thất và suy tim.[24]1.1.3 NGUYÊN NHÂN

1.1.3.1 Suy tim trái:

- Tăng huyết áp động mạch Bệnh van tim (hở van 2 lá, hẹp, hở van độngmạch chủ đơn thuần hay phối hợp) Nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim Rối loạnnhịp tim (nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh thất, block nhĩ thất hoàntoàn) Bệnh tim bẩm sinh như hẹp eo động mạch chủ, còn ống động mạch [10], [17], [30], [33], [35]

1.1.3.2 Suy tim phải:

- Các nguyên nhân về phổi, dị dạng lồng ngực, cột sống: hen phế quản,viêm phế quản mạn, giãn phế quản, gù vẹo cột sống [10], [17], [30], [33]

- Các nguyên nhân về tim mạch: hẹp van 2 lá, bệnh tim bẩm sinh, viêm nộitâm mạc nhiễm khuẩn, u nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva [35]

1.1.3.3 Suy tim toàn bộ:

- Thường là suy tim trái tiến triển thành Các nguyên nhân như: bệnh cơtim giãn, viêm tim toàn bộ do thấp tim, suy tim với “cung lượng tim tăng”trong bệnh cường giáp, thiếu vitamin B1, thiếu máu nặng, dò động-tĩnh mạch[10], [17], [30], [33], [35]

1.1.4 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN SUY TIM

1.1.4.1 Suy tim trái

+ Nhìn và sờ thấy mỏm tim đập hơi lệch sang trái

+ Nghe tim: biểu hiện của các bệnh lý van tim, nhịp tim nhanh, tiếngngựa phi, thổi tâm thu nhẹ ở mỏm (do hở van 2 lá cơ năng vì thất trái giãn to)

+ Khám phổi: ran ẩm rải rác 2 đáy phổi, hen tim: có thể nghe thấy ranrít và ran ẩm ở 2 đáy phổi, phù phổi cấp: có thể nghe thấy ran ẩm to nhỏ hạtdâng nhanh từ 2 đáy phổi lên khắp 2 phế trường như nước thuỷ triều dâng

+ Đo huyết áp: huyết áp tâm thu bình thường hay giảm, huyết áp tâmtrương bình thường [3], [30]

- Cận lâm sàng:

+ Xquang: phim thẳng thấy tim to, cung dưới trái phồng, 2 phổi mờ,đường Kerley, hình ảnh “cánh bướm” ở 2 rốn phổi khi có phù phổi

+ Điện tâm đồ: trục trái, dày nhĩ trái, dày thất trái

+ Siêu âm: chức năng buồng thất trái giãn to, biết vài nguyên nhân.+ Các thăm dò khác: thông tim, chụp mạch, cộng hưởng từ [31]

1.1.4.2 Suy tim phải

+ Phù: mềm, lúc đầu chỉ khu trú 2 chi dưới, sau phù toàn.

+ Gan to, đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau tự phát hay khi sờ vào, điều trị trợtim, lợi tiểu, gan nhỏ lại, hết điều trị gan lại to ra gọi là “gan đàn xếp”.+ Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính

+ Có thể thấy dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải đập ở mũi ức)

+ Nghe tim: nhịp tim nhanh, có thể có tiếng ngựa phi, thổi tâm thu nhẹ

ở mỏm hay mũi ức, hít vào sâu nghe rõ hơn (dấu hiệu Rivero Carvalho)+ Đo huyết áp: huyết áp tâm thu bình thường, huyết áp tâm trươngtăng

- Cận lâm sàng:

+ Xquang: phim thẳng thấy cung dưới phải giãn, mỏm tim hếch lên,cung động mạch phổi giãn to, phổi mờ nhiều do ứ máu ở phổi Phim nghiêngtrái có thể thấy thất phải to làm khoảng sáng sau xương ức bị hẹp lại

+ Điện tâm đồ: trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải

+ Siêu âm: thất phải giãn to, tăng áp lực động mạch phổi

+ Thăm dò huyết động: tăng áp lực cuối tâm trương thất phải [3], [30], [31]

1.1.4.3 Suy tim toàn bộ:

- Là bệnh cảnh của suy tim trái và suy tim phải, nhưng suy tim phải trộihơn Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi tựnhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịchmàng phổi, huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trương tăng, Xquang có tim

to toàn bộ, điện tâm đồ có dày cả 2 thất [3], [30]

1.1.5 ĐIỀU TRỊ SUY TIM

1.1.5.1 Những nguyên tắc chính

- Điều trị nguyên nhân Dùng thuốc tăng sức co bóp cơ tim (glycosid,dopamin, dobutamin ), thuốc giảm tiền gánh, hậu gánh (lợi tiểu, giãnmạch ) Ghép tim khi điều trị nội khoa không kết quả [4], [31]

1.1.5.2 Các phương pháp điều trị

- Biện pháp không dùng thuốc: muối < 2 g/ngày, nước < 1,5 l/ngày, thởOxy, chọc tháo dịch màng bụng, màng phổi, chạy thận nếu có suy thận, loại

bỏ các yếu tố nguy cơ (rượu , thuốc lá, cafe, stress ) [2], [9], [30], [31]

- Các thuốc dùng trong điều trị suy tim:

+ Nhóm thuốc trợ tim: Glycosid (Digoxin, Digitoxin, Ouabaine), chấtkích thích thụ thể  (Dopamin, Dobutamin ), chất ức chế menphosphodiesterase: Amrinon, Milrinon, Enoximon [2], [30], [31]

+ Thuốc lợi tiểu: Thiazide, lợi tiểu quai (Furosemide, Axit Ethacrynic),lợi tiểu giữ Kali (Spironolactone) [2], [30], [31]

+ Thuốc giãn mạch: dẫn chất nitrate (Risordan - Isorbide dinitrate,Trinitrin), Dihydralazin, thuốc ức chế calci, Minipress, thuốc ức chế menchuyển (Captopril, Enalapril, Lisinopril ), Natri Nitroprussiat [2], [9], [19]

1.2 DIGOXIN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

1.2.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ THUỐC DIGOXIN

- Digitalis nói chung và Digoxin nói riêng được phát hiện và mô tả từ thế

kỷ 13, nhưng đến năm 1785 mới được chú ý khi William Withering (Anh)nhận xét về tác dụng của thuốc lên các hoạt động của tim và tác dụng lợi tiểucủa nó Tuy nhiên thuốc vẫn chưa được dùng phổ biến vì nhiều tai biến Mãiđến đầu thế kỷ XX, Me Kenzie và Lewis mới dùng trong điều trị rung cuồngnhĩ và năm 1910 Wenlkeback đề nghị dùng thuốc trong suy tim [4], [32]

- Trong vòng 20 năm nay, người ta hiểu sâu sắc hơn về cơ chế tác dụng vàchuyển hoá của thuốc Hiện nay, Glycozid trợ tim vẫn là loại thuốc chính làmtăng co bóp cơ tim, điều trị suy tim [4], [32]

1.2.2 PHÂN NHÓM VÀ TÊN CHUẨN QUỐC TẾ

- Tên chung quốc tế: Digoxin

- Thuộc nhóm Glycosid trợ tim, thu được từ lá Digitalis lanata [32]

1.2.3 CƠ CHẾ TÁC DỤNG

- Digoxin làm tăng sức co bóp cơ tim gián tiếp thông qua ức chế Kali - Adenosin Triphosphatase (Na-K-ATPase) của bơm ion ở màng tếbào cơ tim, cản trở ion Natri thoát ra ngoài màng tế bào Sự ức chế này làmcho nồng độ Na trong tế bào tăng cao, vì vậy sự vận chuyển Na-Ca  quamàng tế bào cũng bị rối loạn, làm tăng nồng độ Ca trong tế bào cơ tim, từ đóthúc đẩy các sợi cơ tim tăng cường co bóp Mặt khác Digoxin còn tác độnglên hệ thống thần kinh tự động của tim, giảm tính tự động nút xoang, giảmnhịp tim, giảm tốc độ dẫn truyền nhĩ - thất Ngoài ra, Digoxin còn làm tăngtrương lực hệ phó giao cảm, làm giảm hoạt tính của hệ giao cảm [31], [32].1.2.4 TÁC DỤNG DƯỢC LÝ

Natri Digoxin có các tác dụng: tăng sức co bóp cơ tim, tăng trương lực cơ tim,làm chậm nhịp tim thông qua dây X và trực tiếp làm giảm tính tự động củanút xoang, giảm dẫn truyền trong nhĩ, đặc biệt trong nút nhĩ thất, giảm kíchthích cơ nhĩ, nhưng lại tăng kích thích cơ thất và các sợi Purkinje [31], [32] 1.2.5 DƯỢC ĐỘNG HỌC

- Khi uống, Digoxin hấp thu ở ruột non, phân bố ở các mô (thận, tim, gan,ống tiêu hoá ), chuyển hoá chủ yếu ở gan, thải trừ qua nước tiểu 85%, còn lạiqua phân Ở người lớn, chức năng gan thận bình thường, thời gian bán huỷcủa thuốc là 36 giờ Thuốc bắt đầu tác dụng trong vòng 30 phút-1 giờ (uống),

10 phút (tiêm), tác dụng đầy đủ trong vòng 5-7giờ (uống), 2-4 giờ (tiêm) [4]1.2.6 CHỈ ĐỊNH

- Suy tim cung lượng tim thấp, nhất là khi có rung nhĩ, cuồng nhĩ

- Rất có hiệu lực trong điều trị suy tim xung huyết do bệnh tim thiếu máucục bộ, bệnh van tim, tăng huyết áp

- Loạn nhịp trên thất: rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất [4], [31], [32]

1.2.7 CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định tuyệt đối khi có nhiễm độc Digital

- Các rối loạn nhịp (ngoại tâm thu thất, bloc nhĩ thất cấp II, III không cómáy tạo nhịp, nhịp nhanh thất, rung thất, nhịp tim chậm) Hội chứng Wolff-Parkinson - White, bệnh cơ tim nghẽn, thiếu Oxy, hạ K máu

- Thận trọng với: nhồi máu cơ tim cấp (trừ khi có rung nhĩ nhanh), suy timnhịp chậm không có máy tạo nhịp, suy tim giai đoạn cuối, tâm phế mạn, viêmmàng ngoài tim co thắt, suy tim cung lượng tim cao [4], [31], [32]

- Các phác đồ đã và/hoặc đang được sử dụng: [4], [24], [31], [32]

1 - Tổng liều: 2 - 2,5 mg/24 giờ

- Ngày đầu cho ngay liều tínhtoán hoặc cho rải rác trong một

số ngày: thường là 0,5 - 0,75mg/24 giờ hoặc 0,25 - 0,375mg/24 giờ trong 4 - 6 ngày

0,25 - 0,5 mg/24 giờ

2 - Tổng liều: 1 - 1,5 mg/24 giờ

0,25-0,5mg (hay 0,5 - 0,75 mg),

0,125 - 0,375mg/24 giờ

sau đó mỗi 6 giờ thêm 0,25 mg

3 0,25 mg x 2 lần/24 giờ x 7ngày 0,125 - 0,25 mg/24 giờ uống

cách nhật, hoặc 5 ngày nghỉ 2ngày rồi uống tiếp, hoặc uốngliên tục tuỳ từng bệnh nhân

- Trước đây, người ta hay dùng liều tấn công, sau đó chuyển sang liều duytrì, hiện nay xu hướng người ta lại hay dùng liều duy trì ngay từ đầu [7] 1.2.10 BIỂU HIỆN NHIỄM ĐỘC THUỐC

- Tần xuất: 5 - 20%, trong đó 10 - 15% là trầm trọng

- Tim: ngoại tâm thu thất 1/nhiều ổ, nhịp nhanh thất, bloc nhĩ thất, phân lynhĩ thất, nhịp chậm xoang, bloc xoang nhĩ, xoắn đỉnh, rung thất

- Tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn, nôn , tiêu chảy

- Thần kinh trung ương: ngủ lơ mơ, ngủ lịm, mất phương hướng, đau đầu,choáng váng, vô cảm, bệnh tâm thần

- Mắt: nhìn mờ, nhìn đôi, thấy màu vàng hoặc xanh lá cây, sợ ánh sáng

- Điện tâm đồ: có các dấu hiệu như

+ Ngấm thuốc: ST chênh xuống hình đáy chén hay dốc xuống, tráichiều với QRS, T dẹt hay âm, QT ngắn lại Nặng hơn có QT dài ra, U cao lên

+ Ngộ độc thuốc: ngoại tâm thu thất (nhất là ngoại tâm thu thất phải và

đi nhịp đôi), bloc nhĩ - thất, đôi khi có tim nhanh thất, phân ly nhĩ - thất, blocxoang nhĩ, rung nhĩ, rung thất [4], [28], [31], [32], [41], [44]

1.2.11 XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC THUỐC

- Ngừng ngay Digoxin Theo dõi điện tâm đồ Điều chỉnh rối loạn điệngiải, thăng bằng kiềm toan Dùng Atropin nếu nhịp chậm xoang, bloc nhĩ thất.Nếu rối loạn nhịp thất truyền Lidocain 2 mg/phút Dùng kháng thể đặc hiệucủa Digoxin là Fab fragments (Fab) [4], [31], [32], [39], [40]

1.2.12 TƯƠNG TÁC THUỐC

- Các thuốc làm tăng nồng độ Digoxin huyết thanh:

Thuốc Cơ chế

Tetracyclin, Erythromycin Kìm hãm cyt P450 ở gan

Quinidin, quinin, Amiodarone

Verapamil, Spironolactone

Giảm thải trừ Digoxin qua thận

Paregoric, Diphenoxylate có atropin Tăng hấp thu Digoxin

Phenylbutazon, Sulfamid Giảm liên kết với protein huyết tươngGlucocorticoid, Insulin Tăng khả năng liên kết với tổ chức

- Chú ý: không bao giờ kết hợp Digoxin với các muối Calci (đường tĩnhmạch) vì đưa đến rối loạn nhịp tim nặng, thậm chí tử vong [4], [24]

1.2.13 CÁC PHƯƠNG PHÁP XÉT NGHIỆM DIGOXIN HUYẾT THANH

- Định tính: 2 phương pháp dựa trên cơ sở miễn dịch học là phương phápthử nghiệm TDX và phương pháp thử nghiệm OPVS [5]

- Định lượng: Phương pháp miễn dịch đồng vị phóng xạ, sắc ký khí hay

đo lường bằng Rubidium86, phương pháp ức chế Na-K-ATPase, phươngpháp đo độ đục và phương pháp xét nghiệm miễn dịch enzym vi hạt [5]

1.2.14 NỒNG ĐỘ DIGOXIN HUYẾT THANH VÀ CÁC NGHIÊN CỨUTRONG, NGOÀI NƯỚC

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Các bệnh nhân suy tim do các bệnh lý van tim như hẹp van 2 lá, hở van 2

lá, hẹp van động mạch chủ, hở van động mạch chủ đơn thuần hay phối hợp đãđược chẩn đoán xác định và đang điều trị nội trú tại khoa nội tim mạch Bệnhviện Trung Ương Huế

- Cỡ mẫu: 30 bệnh nhân

- Tiêu chuẩn chọn:

+ Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định suy tim do các bệnh lý vantim (hẹp van 2 lá, hở van 2 lá, hẹp van động mạch chủ, hở van động mạchchủ) và đang điều trị với Digoxin, lợi tiểu, giãn mạch

+ Chức năng gan, thận bình thường

- Tiêu chuẩn loại trừ: không đưa vào nghiên cứu các đối tượng sau

+ Bệnh nhân suy tim do các nguyên nhân không phải bệnh van tim.+ Có biểu hiện rối loạn tiêu hoá: nôn, tiêu chảy, mất nước điện giải.+ Có hội chứng kém hấp thu

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh van tim:

+ Hở van 2 lá:

• Lâm sàng: thổi tâm thu ở mỏm tim, lan ra nách

• Cận lâm sàng: Xquang (thất trái to, nhĩ trái to, các nhánh phế

quản, huyết quản đậm); điện tâm đồ (dày nhĩ trái, dày thất trái); siêu âm 2D (2

lá van đóng chênh nhau không kín), siêu âm Doppler (dòng chảy phụt ngược

từ thất lên nhĩ) Siêu âm đóng vai trò quyết định.[15]

+ Hở van động mạch chủ:

• Lâm sàng: thổi tâm trương ở gian sườn II bên phải, gian sườn III bên trái cạnh ức, lan dọc bờ trái xương ức Dấu Muset, dấu nhấp nháy đầumóng tay, mạch Corrigan, huyết áp tối đa tăng, huyết áp tối thiểu giảm

• Cận lâm sàng: Xquang (cung động mạch chủ to, cung dưới trái giãn, mỏm tim hạ thấp) Điện tâm đồ có dày thất trái Siêu âm Doppler ( dòngmáu trào ngược từ động mạch chủ trở về thất trái trong kỳ tâm thu).[30]

+ Hẹp van động mạch chủ:

• Lâm sàng: thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ

• Cận lâm sàng: siêu âm 1 hay 2 bình diện có dày van, giảm độ mở van, van mở hình vòm Siêu âm Doppler: tăng độ chênh áp tâm thu qua van.[26], [36]

- Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim: theo tiêu chuẩn Framingham

- Tiêu chuẩn phân độ suy tim:

+ Phân độ theo NYHA (New York Association)

• Độ 1: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng

nào cả, vẫn hoạt động thể lực bình thường.

• Độ 2: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều,

+ Phân giai đoạn ACC (American College Cardiology)

• Giai đoạn A: Có bệnh nguy cơ cao suy tim (tăng huyết áp,bệnh mạch vành, đái tháo đường, tiền sử thấp tim, tiền sử gia đình có bệnh cơtim ) Chưa có tổn thương cấu trúc hay cơ năng ở tim, van tim hoặc màngngoài tim Chưa bao giờ có dấu hiệu hay triệu chứng suy tim

• Giai đoạn B: Có tổn thương cấu trúc tim (phì đại thất trái, giảm

co bóp tim, nhồi máu cơ tim cũ ) Nhưng chưa bao giờ có dấu hiệu hay triệuchứng suy tim Dù sao các thương tổn trên hay dẫn đến suy tim thực thụ

• Giai đoạn C: Có các triệu chứng của suy chức năng tâm thu thất trái (khó thở, thở gấp và ngắn, mệt mỏi nhiều khi là triệu chứng nổi bật nhất

là với những người ít hoạt động ) do một tổn thương cấu trúc tim Bao gồm

cả bệnh nhân không có triệu chứng suy tim vì đang điều trị tốt nên kìm chếđược các triệu chứng suy tim có từ trước

• Giai đoạn D: Có triệu chứng nặng của suy tim (khó thở, mệt mỏi khi nghỉ ngơi ) dù điều trị nội khoa tối đa Bệnh nhân hay phải vào viện vàkhông thể ra viện một cách thật an toàn, ở nhà cũng phải truyền tĩnh mạchthuốc Có tổn thương cấu trúc tim nặng, cần can thiệp đặc biệt như thay tim

- Phác đồ điều trị của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu:

+ Digoxin 0,25 mg x ½ viên/ngày uống 5 ngày nghỉ 2 ngày

+ Furosemide 40 mg x 2 viên/ngày uống chia 2 (8 giờ, 16 giờ)

+ Kali 0,6 g x 2 viên/ngày uống chia 2 (8 giờ, 16 giờ).

+ Phối hợp các thuốc giãn mạch, kháng sinh tuỳ từng bệnh nhân.[29]

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu

- Lập phiếu điều tra cho từng đối tượng theo mẫu quy định

- Cách tiến hành: bệnh nhân được khám lâm sàng kỹ lưỡng bởi các bác sỹchuyên khoa tim mạch, làm đầy đủ xét nghiệm cần thiết, chẩn đoán xác địnhsuy tim do bệnh van tim, điều trị với Digoxin, lợi tiểu, giãn mạch Sau đóbệnh nhân sẽ được hỏi, đánh giá theo từng mục trong phiếu nghiên cứu Thờiđiểm khi bệnh nhân đáp ứng lâm sàng với điều trị thì lấy máu xét nghiệm

2.3 KHÔNG GIAN VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Không gian: khoa nội tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế

- Thời gian nghiên cứu: tháng 5 năm 2006 đến tháng 5 năm 2007

2.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1 XQUANG: đánh giá bóng tim lớn, ứ huyết phổi và tổ chức kẽ, tràn dịchmàng phổi, màng tim

2.4.2 SIÊU ÂM TIM

- Phương tiện nghiên cứu: Máy siêu âm màu Aligent của Nhật có 2 đầu dòsector 2.5 MHz và 5 MHz, và đầu dò linear 3.5 MHz có đầy đủ chức năng

TM, 2D, Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu

- Khảo sát các thông số siêu âm: diện tích lỗ van 2 lá, lỗ van động mạchchủ, độ chênh áp qua van, đường kính thất trái cuối tâm trương, đường kínhthất trái cuối tâm thu, chỉ số phân suất co hồi, chỉ số phân suất tống máu 2.4.3 ĐIỆN TÂM ĐỒ

- Phương tiện: máy đo điện tim 6 cần Cardiofax V do Nhật sản xuất, máy

đo với vận tốc 25 mm/giây, biên độ 1mV=1mm

2.4.4 KỸ THUẬT ĐỊNH LƯỢNG DIGOXIN HUYẾT THANH

2.4.4.3 Thiết bị:

- Máy AxSYM (hãng Abbott)

- Thuốc thử: của hãng Abott, số catalogeu: 34-3469/R6

2.4.4.4 Cách thức tiến hành:

- Lấy 1ml máu của bệnh nhân cho vào ống nghiệm không chứa chất chốngđông, để một thời gian để hình thành cục máu đông, sau đó quay ly tâm vàtách huyết thanh Chuẩn bị hoá chất trong máy Cho huyết thanh vào ô đựng,vận hành máy Sau thời gian khoảng 10 phút, ta sẽ có kết quả xét nghiệm.2.4.5 CÁCH ĐÁNH GIÁ VÀ NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ:

2.4.5.1 Cách đánh giá các mức độ đáp ứng lâm sàng:

- Đáp ứng tốt: giảm 2 độ suy tim

- Đáp ứng vừa: giảm 1 độ suy tim

- Đáp ứng kém: độ suy tim có giảm nhưng dao động

- Ngộ độc [42].

2.4.5.2 Cách đánh giá các mức độ ngộ độc:

- Nghi ngờ ngộ độc: nếu có nôn, buồn nôn, chán ăn, tiêu chảy, trên điện tim

có rải rác ngoại tâm thu, sau khi ngừng thuốc vài ngày thì bệnh nhân ổn định

- Ngộ độc rõ: nếu có đầy đủ dấu hiệu tiêu hoá, điện tim có dấu ngấmDigoxin, rối loạn nhịp mới xuất hiện, xử trí bằng cách ngưng Digoxin, bùkali, xoá rối loạn nhịp thì bệnh nhân cải thiện [45]

2.4.5.3 Cách nhận định kết quả: Nồng độ Digoxin huyết thanh được chia

làm 3 nhóm theo ý kiến của nhiều tác giả: [14], [45], [46]

+ Nhóm 1: nồng độ < 0,5 ng/ml, xem như không có tác dụng điều trị.+ Nhóm 2: nồng độ trong khoảng 0,5-2 ng/ml, có hiệu quả điều trị.+ Nhóm 3: nồng độ > 2 ng/ml, có khả năng bị ngộ độc Digoxin

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học

- Tính tỷ lệ % các dữ liệu

- Tính trị trung bình của mẫu, độ lệch chuẩn, so sánh 2 tỷ lệ,

- Xử lý số liệu theo chương trình xử lý số liệu thống kê Epi Info 6,04 với

sự hỗ trợ của phần mềm Excel 2000

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 TỶ LỆ CÁC BỆNH TRONG BỆNH VAN TIM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1: Phân loại theo vị trí giải phẫu van tim

Nhận xét: - Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có bệnh lý van 2 lá(73,3%) Sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh van 2 lá và bệnh van 2 lá-van độngmạch chủ có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001)

3.2 PHÂN BỐ TUỔI - GIỚI Ở NHÓM NGHIÊN CỨU

Bảng 3.2: Phân bố tuổi - giới ở nhóm nghiên cứu Tuổi

 60 2 28,6 2 8,7 4 13,3

Tuổi TB X  SD= 43,913,0 TMax =19, TMin =74

Nhận xét: - Tuổi trung bình: 43,913,0 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi, lớn nhất

là 74 tuổi Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê (p<0,001)

Độ tuổi hay gặp nhất là 30 - 45 tuổi (53,4%) Tỷ lệ nữ/nam = 3,3/1

3.3 PHÂN ĐỘ SUY TIM Ở NHÓM NGHIÊN CỨU

Bảng 3.3: Phân độ suy tim theo NYHA ở nhóm nghiên cứu

Bảng 3.4: Phân giai đoạn suy tim theo ACC ở nhóm nghiên cứu