Đáp án thi tình huống lâm sàng

Các cơ quan khác không có gì đặc biệt →Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán gì, cần làm gì để chẩn đoán xác định?. →Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán gì ở bệnh nhân này, cần làm gì để chẩn đoán x

Trang 1

CÂU HỎI VÀ ĐÁP ÁN CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Case 1

• BN nam 64 tuổi, vào viên vì lý do đau bụng, nổi hạch toàn thân Bệnh hơn 30 năm nay khôngđiều trị gì 1 tháng nay, bệnh nhân mệt mỏi ăn kém, đau tức trên rốn, không sốt, gầy sút cân 3kg trong 1 tháng

• Khám lâm sàng: Nhiều hạch dọc cơ ức đòn chũm, thượng đòn 2 bên, hạch nách, hạch bẹn 2 bên kích thước 1 đến 2,5 cm chắc, ranh giới rõ, thành chùm, di động hạn chế

• Bụng mềm, mass trên rốn kích thước 6cm chắc, không di động, ranh giới không rõ, ấn đau tức Các cơ quan khác không có gì đặc biệt

→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán gì, cần làm gì để chẩn đoán xác định?

→Câu hỏi 2: BN được sinh thiết hạch cổ, kết quả GPB: U lympho non hodgkin hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ thể nang (có chỗ lan tỏa), tb B (LCA,CD20,CD10,Bcl2 dương tính, CD3 âm tính) Cần phải làm thêm những gì cho bệnh nhân này để chẩn đoán giai đoạn?

→Câu hỏi 3: Thái độ xử lý với bệnh nhân này là gì?

Trả lời:

→Câu hỏi 1: Nghĩ tới u lympho, cần làm sinh thiết hạch

→Câu hỏi 2: PET-CT (nếu có điều kiện) hoặc làm CLVT ngực, bụng, tủy đồ để chẩn đoán giai đoạn Làm thêm một số XN khác để tiên lượng bệnh: LDH, β2M, acid uric

Chẩn đoán hiện tại của bệnh nhân là : u lympho không Hodgkin giai đoạn IIIb (biểu hiện hạch cổ, nách bẹn, hạch ổ bụng).

Kết quả BN đã có:

• CLVT ổ bụng:Nhiều hạch trong ổ bụng và khoang sau phúc mạc, kích thước khối lớn nhất ôm quanh ĐMC bụng và dưới ĐM thân tạng kích thước 10x 6 cm

• CLVT ngực: bình thường

• Tủy đồ: xâm lấn tủy

• LDH: 943 U/l, acid uric 620 Mmol/l, β2M: 3,6 mg/L

• HC: 3,55 T/l, Hb 115 g/l BC: 11,2 BCTT 71,6%

• HbsAg (-), anti HCV (-)

• Ure, Cre: Bình thường

→Câu hỏi 3: Điều trị hóa chất, phác đồ lựa chọn RCHOP

Case 2

• Bn nữ 62 tuổi

• Đc: Sơn Thịnh, Văn Chấn, Yên Bái

• TS: 2011 chẩn đoán u tuyến mang tai (P) đã phẫu thuật lấy u tại bv K không rõ GPB

Trang 2

• Sau mổ 6 tháng u tái phát tại chỗ, phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến mang tai

• GPB sau mổ: u lympho MALT

• Hiện sau mổ khám: vết mổ khô, vài hạch dọc cơ ức đòn chũm 2 bên kích thước 0,8 đến 1,2

cm mềm di động

→Câu hỏi 1: Chẩn đoán hiện tại của bệnh nhân là gì?

→Câu hỏi 2: Cần làm gì để chẩn đoán xác đinh?

→Câu hỏi 3: Hướng điều trị của bệnh nhân?

Trả lời

→Câu hỏi 1: U lympho biểu hiện tại tuyến mang tai giai đoạn IA

→Câu hỏi 2: Xét nghiệm làm thêm để chẩn đoán giai đoạn: CLVT ngực, bụng, huyết tủy đồ

Bệnh nhân nữ 29 tuổi, Nguyễn Thị T vào viện vì xuất hiện hạch cổ 2 bên, khó thở nhẹ, bệnh tăng dần

2 tháng nay Kèm theo sốt nhẹ về chiều khoảng 38 độ C, gầy sút 4 kg trong 2 tháng Khám lâm sàng thấy: nhiều hạch cổ 2 bên nhóm 2,3,4,5, chắc, dính nhau thành chùm, kích thước 1-2cm gây biến dạng cổ Hạch nách, bẹn 2 bên không sờ thấy Các bộ phận khác không phát hiện gì đặc biệt

→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán gì ở bệnh nhân này, cần làm gì để chẩn đoán xác định?

→Câu hỏi 2: BN được sinh thiết hạch cổ, kết quả GPB: Hodgkin thể xơ nốt Cần phải làm thêm những

gì cho bệnh nhân này để chẩn đoán giai đoạn?

→Câu hỏi 3: Thái độ xử lý với bệnh nhân này là gì?

Trang 3

Trả lời:

→Câu hỏi 1: Nghĩ tới u lympho, cần làm sinh thiết hạch

→Câu hỏi 2: PET-CT (nếu có điều kiện) hoặc làm CLVT ngực, bụng, tủy đồ để chẩn đoán giai đoạn Làm thêm một số XN khác để tiên lượng bệnh: LDH, β2M, acid uric

• CLVT ổ bụng:Bình thường

• CLVT ngực: nhiều hach trung thất thành khối kích thước 3,7 x 4,9 cm, sau tĩnh mạch chỉ trên, cạnh quai ĐMC đè ép nhẹ khí quản

• Tủy đồ: không có xâm lấn tủy

• LDH, acid uric, β2M: bình thường

Bệnh nhân nữ 53 tuổi, đau hạ sườn trái 1 tháng, đau âm ỉ, không sốt, không gầy sút cân Bệnh nhân

đi khám tại bệnh viện Bạch Mai, siêu âm phát hiện u lách, đã được phẫu thuật cắt lách tại bệnh viện Bạch Mai Sau mổ giải phẫu bệnh trả lời: u lympho không Hodgkin lan tỏa tế bào lớn Sau mổ bệnh nhân được chuyển tới bệnh viện K Khi vào viện, bác sĩ khám không phát hiện hạch ngoại vị, các cơ quan bộ phận khác hoàn toàn bình thường

→Câu hỏi 1: Chẩn đoán hiện tại của bệnh nhân là U lympho không Hodgkin biểu hiện ở lách đã phẫu thuật Bạn cần làm thêm những xét nghiệm gì để chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh

→Câu hỏi 2: Điều trị u lympho không Hodgkin như thế nào? Thái độ điều trị với bệnh nhân này là gì?

Trả lời:

→Câu hỏi 1: Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh bằng mô bệnh học, cần làm thêm một số xét nghiệm để chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh Các xét nghiệm cần làm: PET-CT (nếu có điều kiện) hoặc làm CLVT ngực, bụng, tủy đồ để chẩn đoán giai đoạn Làm thêm một số XN khác để tiên lượng bệnh: LDH, β2M, acid uric Thêm vào đó cần nhuộm lại hóa mô miễn dịch định lại typ tế bào.

• CLVT ngực, ổ bụng:Bình thường

Trang 4

• Tủy đồ: không có xâm lấn tủy

• LDH, acid uric, β2M: bình thường

• CTM bình thường

• HbsAg (-), anti HCV (-)

• Ure, Cre: BT

• Nhuộm hóa mô miễn dịch kết quả: u lympho không Hodgkin lan tỏa tế bào B lớm, CD 20 (+)

→Câu hỏi 2: Điều trị u lympho ác tính không Hodgkin hóa chất là chính, chọn lựa phác đồ hóa chất phụ thuộc chủ yếu vào thể mô bệnh học Ở bệnh nhân này: mô bệnh học thuộc thể ác tính cao, tế bào B có CD 20 (+), nên điều trị sớm với phác đồ hóa chất R-CHOP.

CASE 5

• BN nam 64 tuổi, vào viên vì lý do sờ thấy khối u vùng cổ Bệnh diễn biến 1 năm nay, bệnhnhân xuất hiện khối u vùng cổ to dần Gần đây u to nhiều, bệnh nhân cảm giác nuốt vướng

BN ăn uống bình thường, không gầy sút cân

• Khám lâm sàng: Toàn trạng chung ổn định, Hạch ngoại vi không sờ thấy Sờ thấy khối u thùyphải tuyến giáp kt 1 x 2 cm, chắc, di động theo nhịp nuốt

• Các cơ quan khác không có gì đặc biệt

→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán sơ bộ là gì, chẩn đoán phân biệt?

→Câu hỏi 2: Cần làm gì để chẩn đoán xác định?

→Câu hỏi 3: Thái độ xử trí với bệnh nhân này là gì?

→Câu hỏi 4: Nêu chỉ định của phẫu thuật cắt tuyến giáp bán phần và toàn bộ trong ung thư tuyến

giáp?

Trả lời:

→Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ: u đơn nhân thùy phải tuyến giáp

Chẩn đoán phân biệt: nang thùy phải tuyến giáp, ung thư tuyến giáp

→Câu hỏi 2: Các xét nghiệm để chẩn đoán (Siêu âm vùng cổ, cyto u giáp, xét nghiệm chức năng

• Cyto u thùy phải tuyến giáp: không thấy tế bào ác tính

• FT3, FT4, TSH: bình thường

• CTM : bình thường

• SHM, Chức năng gan thận: bình thường

• SÂ ổ bụng, Xquang phổi, ĐTĐ: bình thường

→Câu hỏi 3: Lấy u STTT (+) à cắt giáp toàn bộ

Trang 5

• Khám lâm sàng: Toàn trạng chung ổn định, Hạch thượng đòn (T) 1x1cm, mật độ chắc Sờthấy khối u thùy Trái tuyến giáp kt 3 x 2 cm, mật độ chắc, ranh giới rõ, di động theo nhịpnuốt Thùy P tuyến giáp không có u.

→Câu hỏi 4: Bn được xác nhận là ung thư tuyến giáp, khi phẫu thuật không lấy được hết tổn thương

u Hướng điều trị tiếp theo sau phẫu thuật là gì?

Trả lời:

→Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ: TD ung thư thùy trái tuyến giáp di căn hạch cổ trái

Chẩn đoán phân biệt: nang thùy trái tuyến giáp, u lành giáp, hạch viêm

→Câu hỏi 2: Các xét nghiệm để chẩn đoán (Siêu âm vùng cổ, cyto u giáp, cyto hạch thượng đòn, xét

nghiệm chức năng tuyến giáp FT3, FT4, TSH),

• SÂ vùng cổ:

Thùy phải tuyến giáp: nhu mô đều, không thấy tổn thương khu trú Thùy trái tuyến giáp: nhu mô

có ổ giảm âm bờ không đều co kéo tổ chức xung quanh kt 28 x 20 mm, bên trong có nhiều vôihóa nhỏ Eo giáp: lệch phải, có nhân keo kt 6 x 3 mm Hạch cổ 2 bên: máng cảnh thấp bên trái cókhối hạch thâm nhiễm bên trong có vôi hóa kt 10 x 9 mm

• Cyto u thùy trái tuyến giáp: hình ảnh nghĩ đến carcinom thể nhú

• FT3, FT4, TSH: bình thường

• NS TMH: chưa phát hiện gì đặc biệt

→Câu hỏi 3: cắt thùy trái + lấy hạch cổ trái STTT (+) à cắt giáp toàn bộ + vét hạch cổ trái

Trang 6

→Câu hỏi 4:

Điều trị iod phóng xạ

Tia xạ để tránh nguy cơ gây chèn ép sau này

CASE 7:

• BN nữ 66 tuổi, vào viên vì lý do sờ thấy khối u vùng cổ Bệnh diễn biến khoảng 6 tháng nay,

BN tự sờ thấy hạch vùng cổ P, hạch to dần, chắc, không sưng nóng, không đau Khoảng 2tháng nay Bn thấy ngạt mũi tăng dần, thỉnh thoảng xuất hiện đau đầu Bn tự dùng thuốcgiảm đau tại địa phương nhưng không đỡ Ngoài ra BN không khàn tiếng, không khó thở,không sốt, không khạc ra máu Bn ăn uống, đại tiểu tiện bình thường, không gầy sút cân

• Tiền sử: Hút thuốc lá nhiều năm: 40 bao/năm Chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type II

• Khám lâm sàng: Toàn trạng chung ổn định Hạch cổ 2 bên (+): Có 3 hạch cổ P, hạch lớn nhấtkích thước 2x2 cm, chắc, di động hạn chế Có 1 hạch cổ T kích thước 1x1 cm, chắc, di độnghạn chế Tuyến giáp 2 bên không to, không có u

→Câu hỏi 1: Hướng tới hạch lành tính hay ác tính? Vì sao?

→Câu hỏi 2: Hướng tới chẩn đoán sơ bộ là gì? Cần làm gì để chẩn đoán xác định?

→Câu hỏi 3: BN được nội soi tai mũi họng, thấy khối u trần vòm, GPB: UCNT Thái độ xử trí với bệnh

nhân này là gì?

Trả lời:

→Câu hỏi 1: Hướng tới hạch ác tính Vì các tính chất của hạch không nghĩ đến hạch viêm: hạch to,

chắc, di động hạn chế, không sưng nóng, không đau

→Câu hỏi 2: Chẩn đoán sơ bộ: TD ung thư vòm họng

Các xét nghiệm để chẩn đoán (Nội soi tai mũi họng kết hợp sinh thiết tổn thương; cyto hạch cổ, siêu

âm vùng cổ, CT hoặc MRI vùng đầu cổ), các xét nghiệm cơ bản khác

• CT: Hình ảnh hạch dọc máng cảnh 2 bên, tập trung nhiều ở vùng cảnh cao, hạch hình tròn,lớn nhất 25mm.Mô mềm vùng vòm họng 2 bên cân đối, hình thái và cấu trúc trong giớn hạnbình thường Không có tổn thương xương nền và vòm sọ

→Câu hỏi 3: Hóa xạ đồng thời

CASE 8:

• BN nam 40 tuổi, vào viên vì lý do đau loét lưỡi Bệnh diễn biến khoảng 2 tháng nay, bệnhnhân xuất hiện đau loét vùng bờ T lưỡi, sau đó sờ thấy khối sùi ở lưỡi, khối to tăng dần, đaurát, đau tăng khi ăn uống, BN đã tự dùng thuốc giảm đau, kháng sinh ở nhà nhưng không đỡ.Ngoài ra, BN không gầy sút cân, không sốt, không ho, không khạc máu

Trang 7

• Khám lâm sàng: Toàn trạng chung ổn định Hạch ngoại vi không sờ thấy Vùng bờ T lưỡi cókhối sùi loét 2x2cm, chắc, thâm nhiễm.

→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán gì? Cần làm thêm gì để chẩn đoán xác định?

→Câu hỏi 2: BN được sinh thiết lưỡi, GPB là Carcinoma vảy Chẩn đoán xác định là gì? Cần làm gì để

chẩn đoán giai đoạn?

→Câu hỏi 3: Phẫu thuật Cắt ½ lưỡi T, vét hạch cổ T.

• Khám lâm sàng: Toàn trạng chung ổn định Hạch ngoại vi không sờ thấy Khối u vùng lợi hàm

T kích thước lớn 7x8cm, sùi loét, chắc, thâm nhiễm, không rõ ranh giới

→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán gì? Cần làm thêm gì để chẩn đoán xác định?

→Câu hỏi 2: BN được sinh thiết kết quả là Carcinoma vảy Cần làm gì để chẩn đoán giai đoạn?

→Câu hỏi 3: Chụp MRI đầu cổ thấy Hình ảnh u lợi hàm dưới bên trái lan rộng, xâm nhiễm xương

hàm dưới và tổn thương hạch dưới hàm cùng bên Thái độ xử trí với bệnh nhân này là gì?

• SÂ vùng cổ: Hạch viêm dưới hàm 4mm, Nhiều hạch nhỏ dọc cơ ức đòn chũm T.

• MRI: Hình ảnh khối tổn thương mô mềm bao quanh ngành ngang xương hàm dưới T, ranhgiới không rõ, xâm nhiễm mô mềm sàn miệng cùng bên và vỏ xương ngành ngang xương

Trang 8

hàm dưới, kích thước 68x49mm Hạch dưới hàm T bờ gọn, kích thước 12mm KL: Hình ảnh ulợi hàm dưới bên trái lan rộng, xâm nhiễm xương hàm dưới và tổn thương hạch dưới hàmcùng bên

• NS TMH: U lợi hàm T, tổn thương lớn, sùi loét

• GPB: Carcinoma vảy xâm nhập độ II

→Câu hỏi 3: Hóa xạ đồng thời.

→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán sơ bộ là gì?

Trả lời:

→Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ: ung thư cổ tử cung

→Câu hỏi 2: Cần sinh thiết u cổ tử cung để chẩn đoán xác định; làm thêm các xét nghiệm khác: MRI

tiểu khung, siêu âm ổ bụng, XQ phổi để chẩn đoán giai đoạn

• Sinh thiết: Ung thư biểu mô vảy

• MRI tiểu khung: khối khu trú cổ tử cung sau tiêm ngấm thuốc đối quang từ kích thước 2,1x2,2 cm, ranh giới rõ, không xâm lấn

• SÂ ổ bụng, Xquang phổi: bình thường

Chẩn đoán xác định bệnh nhân này: UT cổ tử cung FIGO Ib

→Câu hỏi 3: Hướng điều trị với ung thư cổ tử cung giai đoạn Ib: phẫu thuật Wertheim

CASE 11:

• BN nữ 56 tuổi vào viện vì bụng to dần Thăm khám phát hiện:

• Bụng mềm, không có dịch cổ trướng

• Mass hố chậu 2 bên kích thước 7*8 cm, di động hạn chế

• Thăm âm đạo: 2 buồng trứng kt lớn, di động hạn chế, mật độ chắc

• Thăm TT: phân vàng, không thấy u

• Hạch ngoại biên không sờ thấy

Trang 9

→Câu hỏi 4: Vai trò phẫu thuật trong ung thư buồng trứng là gì?

Trả lời:

→Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ: Ung thư buồng trứng

Chẩn đoán phân biệt: u buồng trứng lành tính, ung thư từ nơi khác di căn buồng trứng

→Câu hỏi 2: Hỏi thêm các triệu chứng cơ quan khác như của dạ dày, đại trực tràng để loại trừ tình

huống ung thư di căn từ dạ dày, đại trực tràng tới buồng trứng Các xét nghiệm cân lâm sàng chỉ định: SA ổ bụng hoặc CLVT ổ bụng, CA 125 hoặc HE4

• SA, CLVT ổ bụng với kết quả: hình ảnh u buồng trứng 2 bên dạng nan kích thước7x7cm, thành dày không đều có nhiều vách dày và tổ chức đặc lồi vào trong khôi,vách có tín hiệu mạch, không có dịch ổ bụng

• CA 125: 478

Dựa vào kết quả xét nghiệm và lâm sàng: chẩn đoán ung thư buồng trứng

Làm thêm: XQ phổi chẩn đoán giai đoạn

→Câu hỏi 3: Chỉ định phẫu thuật, sau phẫu thuật tùy thuộc mô bệnh học sau mổ và giai đoạn bệnh

đánh giá trong mổ quyết định điều trị hóa chất bổ trợ

BN đã phãu thuật cắt tử cung toàn bộ , 2 phần phụ , lấy u tối đa; đánh giá trong mổ ung thư buồng trứng FIGO IIIc, GPB: UTBM tuyến nhú thanh dịch

→Câu hỏi 4: Học viên tự trình bày

– Đợt này khám định kỳ thấy u phổi tăng kích thước à vào viện

CT phổi: U thùy dưới phổi (P), kích thước 40*35mm, bờ tua gai, ngấm thuốc sau tiêm

Không phát hiện hạch bất thường trung thất

→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán sơ bộ là gì?

→Câu hỏi 2: Hướng điều trị của bệnh nhân ?

Trả lời:

→Câu hỏi 1: Ung thư cổ tử cung tái phát di căn phổi hoặc ung thư phổi nguyên phát/ ung thư cổ tử

cung đã điều trị

→Câu hỏi 2: Sinh thiết u phổi làm GPB

Làm thêm các xét nghiệm khác chẩn đoán giai đoạn: siêu âm ổ bụng

Trang 10

Kết quả sinh thiết: Carcinom tuyến vảy

à BN được nhuộm thêm hóa mô miễn dịch: CK 7(+) P16(+),CA125(+),EMA(+),TTF1(-), CK20(-), kết luận gợi ý carcinom tuyến vảy di căn từ cổ tử cung

à Chẩn đoán xác định: ung thư cổ tử cung di căn phổi

→Câu hỏi 3: Làm thêm các xét nghiệm để xác định thêm: di căn đơn độc hay nhiều ổ (Gợi ý có thể

chụp PET/CT) Nếu di căn đơn độc ở phổi chỉ định phẫu thuật lấy tổn thương di căn; nếu di căn trên 2

ổ điều trị hóa chất toàn thân

CASE 13:

• BN Lê Thị thơ nữ 61 tuổi

• LDVV: đau bụng hố chậu (T)

• BS: 3 tháng trước BN đau vùng hố chậu (T), vào BV tỉnh Thanh Hóa chẩn đoán UT đại tràng

sigma, đã phẫu thuật cắt ĐT sigma, không rõ kết quả gpb, sau mổ điều trị điều trị hóa chất( không rõ phác đồ) 2 tuần nay BN đau bụng hố chậu (T) âm ỉ, không sốt, đại tiện phân vàng,không ra máu âm đạo, siêu âm phát hiện u buồng trứng (T) à chuyển viện

Lâm sàng:

• Thể trạng chung tốt

• Bụng mềm, không sờ thấy khối bất thường

• Thăm TT: không sờ thấy u

• Thăm ÂĐ: tử cung kt nhỏ, cạnh (T) TC có khối kt 5*6cm di động được

• Hạch ngoại biên không sờ thấy

• Tim phổi bt

→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán gì?

→Câu hỏi 2: Cần làm thêm gì để chẩn đoán xác định?

Trả lời:

→Câu hỏi 1: Ung thư đại tràng di căn buồng trứng # U buồng trứng/ UT đại tràng đang điều trị

→Câu hỏi 2: Các xét nghiệm cần làm thêm

CLVT ổ bụng: xác định rõ tổn thương trong tiểu khung

Chỉ điểm u: CEA, CA125

→Kết quả đã có:

• CT ổ bụng, tiểu khung: u buồng trứng (T) kt 4,6* 4,8cm,

• CEA: 2,07 ng/ml

• CA 125: 35 U/ml

Trang 11

→ Chẩn đoán: TD u krukenberg/ UT đại tràng sigma đang điều trị tiến triển

→Câu hỏi 3: Xử trí: chỉ định phẫu thuật cắt u buồng trứng Tùy vào kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

để có hướng điều trị tiếp

CASE 14:

Họ tên: Phạm Thị Lan nữ 54t

-2010: BN được CĐ K nội mạc tử cungà đã PT cắt TCTB + TX (+ đặt sonde JJ do khối u chép ép NQ

gây giãn ĐBT)

-1/2015: BN vv vì đau đầu,mờ mắt, buồn nôn, kèm đau tức vùng mạng sườn thắt lưng (T)

Khám: -BN tỉnh,HC TALNS (±), không liệt.HA 110/70

-Bụng mềm,mass(-),chạm thận (-),BBT(-)

-Hạch ng

-Các bộ phận khác không phát hiện gì đặc biệt

→Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ là gì?

→Câu hỏi 3: Thái độ điều trị với bệnh nhân này?

Trả lời:

→Câu hỏi 1:.Theo dõi ung thư nội mạc tử cung tái phát di căn não

→Câu hỏi 2: Chỉ định một số xét nghiệm

MRI não

SA ổ bụng

XQ phổi

CA 125 Kết quả đã có:

SA: khối tái phát tiểu khung kích thước 6x5 cm đã XL NQ (T) (còn sonde JJ bể thận-NQ (T)-BQ) MRI não:khối tt kt 61*47 mm vị trí thùy chẩm đỉnh (T)à TD tt di căn

Chỉ điểm u: CA12-5 > 500

→ Chẩn đoán xác định: ung thư nội mạc tử cung tái phát tại chỗ, di căn não

→Câu hỏi 3: Điều trị triệu chứng

• Xạ toàn não: di căn não, lâm sàng có triệu chứng phù não

• Phẫu thuật lấy u tái phát tiểu khung, điều trị hóa chất phác đồ có platinum.

Case lâm sàng 15:

Bệnh nhân nam, 52 tuổi, chẩn đoán ung thư thuỳ trên phổi phải pT3N0M0, mô bệnh học ungthư biểu mô tuyến Xét nghiệm có đột biến gen EGFR Sau mổ bệnh nhân được điều trị hoá chất bổ

Trang 12

trợ phác đồ TC, ra viện 20 tháng Khám định kì 3 tháng 1 lần không phát hiện tái phát Lần này, bệnh nhân khám lại với than phiền có cảm giác tức vùng thắt lưng phải

Câu hỏi 1: Anh chị cần hỏi và thăm khám lâm sàng như thế nào? Cần chỉ định những cận lâm sàng

ban đầu gì?

Câu 2: Khai thác kĩ, bệnh nhân không có triệu chứng về hô hấp, không thay đổi về mạch và huyết áp,

không sờ thấy hạch ngoại vi, có triệu chứng đau đầu thoáng qua Sau khi bệnh nhân chụp xquang phổi và siêu âm bụng, phát hiện khối u thượng thận trái Anh chị đặt ra chẩn đoán sơ bộ như thế nào? cần phân biệt với bệnh gì? anh chị cần đề xuất xét nghiệm gì thêm

Câu 3: giả sử bệnh nhân chẩn đoán ung thư phổi tái phát, di căn thượng thận và di căn hạch Theo anh chị, có thể lựa chọn phương pháp điều trị nào cho bệnh nhân

Trả lời

Câu hỏi 1: Hỏi các triệu chứng cơ năng: ho, khó thở, đau đầu, buồn nôn, đau xương, tính chất đau

vùng thắt lưng, có tăng huyết áp hay mạch nhanh không, có gầy sút không Khám hạch ngoại vi, khám hô hấp

Cận lâm sàng: Xquang phổi, siêu âm bụng

Câu 2: Chẩn đoán sơ bộ: ung thư phổi tái phát, di căn tuyến thượng thận

Chẩn đoán phân biệt: u tuyến thượng thận

Đề xuất: CT ngực bụng, MRI sọ nãoCâu 3: Điều trị thuốc kháng thể đơn dòng là lựa chonj đầu tiên vì có đột biến EGFR Nếu bệnh nhân không có điều kiện điều trị có thể điều trị hóa chất toàn thân

Bệnh nhân nam, 50 tuổi, tiền sử hút thuốc lá 30 bao-năm, vào viện vì đau các khớp gối, cổ chân, khuỷu hai bên, khởi bệnh 2 tháng Kèm theo bệnh nhân gầy sút, ho khan kéo dài Khám lâm sàng: hội chứng nhiễm trùng (-), hạch ngoại vi (-), ngón tay dùi trống, nghe tim phổi bình thường, các

bộ phận khác không phát hiện bất thường

Câu 1: Theo anh chi, chẩn đoán sơ bộ nên đặt ra là gì? Cần làm gì để chứng minh chẩn đoán đóCâu 2: Trên phim CT, phát hiện u thuỳ trên phổi trái, kích thước 5cm, nằm ở ngoại vị, chưa xâm lấn màng phổi Hạch rốn phổi cùng bên kích thước dưới 1cm, chưa có hạch trung thất Sinh thiết xuyên thành cho kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến Anh chị cần làm thêm cận lâm sàng gì để chẩn đoán giai đoạn bệnh

Câu 3: Sau khi thăm khám tỷ mỷ, làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, bệnh nhân được chẩn đoán ung thư thuỳ trên phổi trái, cT2N0M0, mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến Chỉ định điều trị bệnh nhân như thế nào?

Trả lời:

Câu 1: Bệnh nhân trung niên, tiền sử hút thuốc nhiều năm, các triệu chứng khi thăm khám bao gồm:

ho kéo dài, gầy sút cân và đặc biệt có hội chứng Pierre-Marie, nên nghĩ nhiều đến ung thư phổi Để xác chẩn, trước hết cần làm XQ phổi thẳng nghiêng để xác định ban đầu CT ngực có tiêm thuốc là chẩn đoán cận lâm sàng cơ bản chẩn đoán ung thư phổi, sau đó sinh thiết qua soi phế quản hoặc sinh thiết xuyên thành dưới CT, tuỳ theo vị trí u

Câu 2: Ung thư phổi là bệnh ung thư hay di căn hạch, phổi đối bên, não, gan, xương, tuyến thượng thận Đối với đánh giá giai đoạn T và N, chúng ta dựa trên phim CT có thuốc cản quang Còn đối với

di căn xa, tuỳ mỗi vị trí mà sử dụng phương pháp thích hợp nhất

Trang 13

Di căn não: đánh giá bằng chụp MRI

Di căn xương: Xạ hình xương

Di căn gan và tuyến thượng thận: siêu âm hoặc chụp cắt lớp

Nếu bệnh nhân có điều kiện, chúng ta cân nhắc sử dụng PET-CT

Câu 3: Sau khi có chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn, chẩn đoán mô bệnh học, cần làm một số xét nghiệm đánh giá toàn trạng: các xét nghiệm đánh giá chức năng gan thận, các xét nghiệm đánh giá chức năng tim mạch, các xét nghiệm đánh giá chức năng hô hấp, huyết học Nếu không có chống chỉ định về phẫu thuật và bệnh nhân đồng ý, phẫu thuật cắt thuỳ phổi kèm vét hạch là lựa chọn tốt nhất Nếu có chống chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh nhân không đồng ý, lựa chọn xạ trị Chỉ định hoá chất hay xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật phụ thuộc vào giai đoạn sau mổ (pTNM)

Bệnh nhân nam 70 tuổi, hút thuốc Lào nhiều năm, vào viện vì tức ngực phải Bệnh diễn biến

2 tháng Khoảng 1 tuần nay, bệnh nhân khó thở khi gắng sức kèm theo khàn tiếng Khám hạch thượng đòn hai bên thành đám, tròn, ranh giới rõ, di động Phổi hai bên không thấy bất thường Các

cơ quan khác không phát hiện bất thường

Câu 1: chẩn đoán sơ bộ của anh chị? Cần đặt ra nhũng chẩn đoán phan biệt gì? anh chị đề xuất các

cận lâm sàng gì để hướng tới chẩn đoán xác định?

Câu 2: Trên phim chụp CT, hình ảnh u trung tâm Thuỳ giữa phổi phải kích thước 2 cm, cách carina

trên 2 cm nhiều hạch trung thất hai bên, hạch thượng đòn với đặc điểm ác tính Anh chị lựa chọn phương pháp gì để lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học phân tích ưu nhược điểm của từng phương pháp cũng như chỉ định

Câu 3 kết quả sinh thiết hạch thượng đòn trả lời là di căn tế bào nhỏ Anh chị chỉ định điều trị cho

bệnh nhân như thế nào?

Trả lời:

Câu 1: Bệnh nhân nam, 70 tuổi, tiền sử hút thuốc Lào nhiều năm, có triệu chứng tức ngực phải, có hạch thượng đòn hai bên tính chất hạch ác tính, kèm theo bệnh nhân có khàn tiếng có thể là hậu quả của liệt dây quặt ngược do u hoặc hạch trung thất chèn ép Với những triệu chứng lâm sàng nhưtrên, hướng tới chẩn đoán sơ bộ là ung thư phổi chẩn đoán phân biệt có thể đặt ra là u lympho ác tính biểu hiện tại hạch trung thất và thượng đòn Cận lâm sàng đề xuất là chụp cắt lớp vi tính ngực, siêu âm bụng Căn cứ vào kết quả chụp sẽ chỉ định xét nghiệm tiếp theo

Câu 2: Sinh thiết hạch thượng đòn/ soi phế quản phổi sinh thiết (vì u trung tâm)

Câu 3 Đánh giá lại giai đoạn, nếu giai đoạn khu trú điều trị hóa xạ trị đồng thời, nếu lan tràn điều trị hóa chất triệu chứng phác đồ EP

Case 18

Định dạng
Số trang	26
Dung lượng	41,77 KB