Một số tình huống lâm sang sử dụng thuốc KHÁNG ĐÔNG đường uống mới trong RUNG NHĨ

Tóm tắt kết quả nghiên cứu RE-LY So với warfarin, dabigatran 150 mg x 2/ngày: đột quị/thuyên tắc hệ thống tương đương chảy máu nói chung, chảy máu nguy hiểm đến tính mạng và chảy m

Trang 1

MỘT SỐ TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG SỬ DỤNG THUỐC

KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG

MỚI TRONG RUNG NHĨ

PGS TS Trương Quang Bình

ĐHYD TP HCM

Trang 4

HA: 130/80 mmHg TST: 120-130/phút, không đều Không dấu hiệu suy tim

ECG: Rung nhĩ; Sokolow-Lyon 45

mm Siêu âm tim: LVEDD 56 mm; EF 30% Chức năng tuyến giáp: BT

Tình huống lâm sàng 1

Trang 5

Dec 2011

Risk of stroke according to CHA 2 DS 2 -VASc

CHA2DS2-VASc criteria Score

C ongestive heart failure/

left ventricular dysfunction 1

V ascular disease (prior myocardial

infarction, peripheral artery

disease, or aortic plaque) 1

S ex c ategory (i.e female gender) 1

Lip G et al Chest 2010;137:263–72; Lip G et al Stroke 2010;41:2731–8;

ESC guidelines: Camm J et al Eur Heart J 2010;31:2369–429; Hart RG et al Ann Intern Med 2007;146:857–67

*Adjusted for warfarin use Theoretical rates without therapy; assuming that warfarin provides a 64% reduction in stroke risk, based on Hart RG et

al 2007

TE = thromboembolism

Total score N stroke rate Adjusted

Trang 6

Phòng ngừa đột quị / thuyên tắc mạch hệ thống

trong rung nhĩ không do bệnh van tim

(ESC 2012)

• CHA 2 DS 2 -VASc = 0: Không cần dùng thuốc (I–B)

• CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2: Dùng thuốc chống đông uống, trừ khi có chống chỉ định (I–A)

• CHA 2 DS 2 -VASc = 1: Xem xét dùng thuốc chống

đông uống sau khi đánh giá nguy cơ chảy máu và

hỏi ý kiến của BN (IIa–A)

• Nếu BN từ chối dùng thuốc chống đông: Xem xét

dùng thuốc chống tiểu cầu với phối hợp ASA 75-100

mg + clopidogrel 75 mg (nguy cơ chảy máu thấp)

hoặc ASA 75-325 mg (IIa–B)

Trang 8

Thuốc chống đông uống so với ASA + clopidogrel

Nghiên cứu ACTIVE W

Lancet 2006;367:1903-1912

- TNLS: RCT

- Đối tượng: 6706 BN rung nhĩ kèm ≥ 1YTNC đột quị

- Can thiệp: Thuốc chống đông uống hoặc ASA + clopidogrel

Tần suất dồn đột quị

ASA+Clopi

Oral anticoagu

Trang 9

Dec 2011

Risk of bleeding according to HAS-BLED

HAS-BLED risk criteria Score

H ypertension

(SBP >160 mmHg) 1

A bnormal renal or liver

function (1 point each) 1 or 2

Trang 10

Điều trị kháng đông

•Anti vitamin K

•INR

Trang 11

Tình huống lâm sàng 2

• - Bắt đầu cho dùng Acenocoumarol uống

• - Tái khám 3 lần để chỉnh liều dựa vào INR, lần cuối INR đạt 2,7 với liều 3 mg/ngày

• - Acenocoumarol 3 mg/ngày, TK sau 1 tháng

• - Gần đến ngày tái khám, nhập viện vì cơn thiếu máu não thoáng qua

• - INR lúc nhập viện: 1,4

Trang 12

April 2012

Therapeutic range

VKAs have a narrow therapeutic window

VKAs = vitamin K antagonists

ACCF/AHA/HRS focused update guidelines: Fuster V et al Circulation 2011;123:e269-e367;

Wann LS et al Circulation 2011;123:104–23 & Circulation 2011;123:1144–50

Trang 13

Hạn chế của kháng vitamin K trong dự phòng

đột quị ở BN rung nhĩ

Thuốc kháng vitamin K có hiệu quả cao

hơn nhưng khó dùng: 2,3

1 ACCF/AHA/HRS focused update guidelines: Fuster V et al Circulation 2011;123:e269-367; Wann LS et al

Circulation 2011;123:104–23 & Circulation 2011;123:1144–50; 2 Turpie AG Eur Heart J 2008;29:155–65;

3 Khoo CW et al Int J Clin Pract 2009;63:630–41

Trang 15

 Thuốc ức chế trực tiếp thrombin dạng uống

 Ức chế cả thrombin tự do lẫn thrombin gắn fibrin

 Gắn với thrombin bằng một nối đơn

Dabigatran etexilate

Dabigatran

Trang 16

Nghiên cứu RE-LY

 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên

 Mục tiêu: So sánh hiệu quả ngừa đột quị/thuyên tắc hệ

thống của dabigatran và warfarin ở BN rung nhĩ

 Đối tượng:

 Rung nhĩ kèm ≥ 1 yếu tố nguy cơ: tiền sử đột quị/TIA, EF

< 40%, NYHA ≥ II, tuổi ≥ 75 hoặc tuổi 65-74 kèm ĐTĐ,

tăng HA hoặc bệnh mạch vành

 Loại trừ: bệnh van tim nặng, đột quị ≤ 14 ngày, cl cr < 30

ml/phút, bệnh gan tiến triển, có thai

N Engl J Med 2009;361:1139-1151

Trang 17

Tóm tắt kết quả nghiên cứu RE-LY

So với warfarin, dabigatran

150 mg x 2/ngày:

đột quị/thuyên tắc hệ thống

tương đương

chảy máu nói chung, chảy

máu nguy hiểm đến tính

mạng và chảy máu trong

hộp sọ

So với warfarin, dabigatran

110 mg x 2/ngày:

tắc hệ thống tương đương

chảy máu nói chung, chảy máu nặng, chảy máu nguy hiểm đến tính mạng và chảy máu trong hộp sọ

Trang 18

Dabigatran 150 mg x 2 / ngày, uống

Trang 19

Jan 2013

Tình huống 3: 4 năm sau

Đang dùng Dabigatran etexilate 150 mg BID Nhập cấp cứu vì XHTH mức độ vừa – nặng

Vừa uống Dabigatran 5 giờ trước

19

ASA = acetylsalicylic acid; BID = twice daily; BP = blood pressure; CrCL = creatinine clearance;

ER = emergency room; PCI = percutaneous coronary intervention

Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries

Please check local prescribing information for further details

Trang 20

Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain

countries Please check local prescribing information for further details

Trang 21

Jan 2013

HƯỚNG XỬ TRÍ

*Recommendation based only on limited non-clinical data; there is no experience in volunteers or patients

PCC = prothrombin complex concentrates (non-activated or activated); rFVIIa = recombinant activated Factor VII

van Ryn J et al Thromb Haemost 2010;103:1116–27

• Can thiệp phẫu thuật

• Truyền dịch, nâng đỡ tuần hoàn

BN bị XH khi đang dùng Dabigatran

XH đe dọa tính

mạng

Trang 22

Jan 2013

Xử trí và kết quả

Chức năng thận BT, aPTT = 2.5 lần giới hạn trên BT Ngưng ASA

Ngưng Dabigatran, truyền plasma tươi đông lạnh

Ngưng XH, không cần can thiệp thêm, BN xuất viện ngày sau

Dùng bảng HAS-BLED đánh giá lại nguy cơ chảy máu

để giảm thiểu nguy cơ XH về sau

Dùng Dabigatran 110x2/ngày uống

22

aPTT= activated partial thromboplastin time; ASA = acetylsalicylic acid

Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial

fibrillation in certain countries Please check local prescribing information for further details

Trang 23

Dabigatran 110 mg x 2 / ngày, uống

Trang 24

Dec 2011

Tình huống 4: phẫu thuật chương trình

Đang dùng dabigatran 110 mg x 2 lần/ ngày

Cần colonoscopic polypectomy 1.5 cm polyp

ở sigmoid colon vào tuần tới

ACE = angiotensin-converting enzyme; BP = blood pressure; CrCl = creatinine clearance; ECG = electrocardiogram

HA: 120/60 mmHg M: 80 bpm (regular) ECG: BT

CTM: BT Ion đồ: BT CrCl: 45 mL/min

Trang 25

Xem xét

Chức năng thận

Nguy cơ chảy máu trung bình

Kích thước của polyp/nguy cơ chảy máu

Trang 26

Dec 2011

Xử trí

Ngưng Dabigatran 48 giờ trước thủ thuật

– RE- LY ® khẳng định là việc ngừng để PT không làm thay đổi nguy cơ chảy máu hay thuyên tắc huyết khối khi so

sánh với warfarin

Cắt polyp thành công, không biến chứng

Dùng lại Dabigatran 110 mg 6 giờ sau nội soi

Hôm sau dùng lại thuốc theo chế độ bình thường

1 Healey JS et al Circulation 2012;126:343–8

Trang 27

Thời điểm ngưng dabigatran trước PT

Nguy cơ chảy máu thông thường

Nguy cơ chảy máu

cao*

≥ 80 13 (11-22) 24 giờ trước 2 ngày trước

≥ 50 đến < 80 15 (12-34) 1-2 ngày trước 2-3 ngày trước

≥ 30 đến < 50 18 (13-23) 2-3 ngày trước 4 ngày trước

* Nguy cơ chảy máu cao là những trường hợp cần có tình trạng đông máu-cầm máu hoàn chỉnh khi mổ, gồm phẫu thuật tim, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật bụng và phẫu thuật trên các cơ

quan lớn Gây tê tủy sống cũng đòi hỏi tình trạng đông máu-cầm máu hoàn chỉnh

( Huisman MV et al Thromb Haemost 2012; doi:10.1160/TH11-10-0718)

Trang 28

Dec 2011

Periprocedural outcomes subgroup analysis:

thromboembolic events

Low incidence of thromboembolic events across all treatment groups

CV= cardiovascular; D110 = dabigatran 110 mg twice daily; D150 = dabigatran 150 mg twice daily;

RR = relative risk; SE =systemic embolism

Healey JS et al Circulation 2012;126:343–8

% patients D110 vs warfarin D150 vs warfarin D110

n=1487

D150 n=1546

Warfarin n=1558

RR (95% CI) value P (95% CI) RR value P

Trang 29

Dec 2011

Periprocedural outcomes subgroup analysis:

major bleeding by type of surgery

Similar risk of bleeding within each surgery type; no significant interaction

between surgery type and treatment

D110 = dabigatran 110 mg twice daily; D150 = dabigatran 150 mg twice daily; RR = relative risk

Healey JS et al Circulation 2012;126:343–8

Urgent surgery 17.8

(19/107) (25/141) 17.7 (24/111) 21.6 (0.48–1.41) 0.82 0.47 (0.50–1.35) 0.82 0.43 Elective

surgery (38/1380) 2.8 (53/1405) 3.8 (48/1447) 3.3 (0.55–1.26) 0.83 0.38 (0.77–1.67) 1.14 0.51

P (interaction) 0.90 0.31

Major surgery 6.1

(29/473) (33/511) 6.5 (39/498) 7.8 (0.49–1.24) 0.78 0.30 (0.53–1.29) 0.82 0.40 Minor surgery 1.9

(8/424) (14/435) 3.2 1.8 (8/436) (0.39–2.71) 1.03 0.96 (0.74–4.14) 1.75 0.19

P (interaction) 0.61 0.13

29

Backup data

Trang 30

KẾT LUẬN

được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị phòng ngừa đột quị cho BN rung nhĩ

- Đã có cơ sở để dùng thuốc cho nhiều tình huống

rung nhĩ trên lâm sàng và cũng đã bắt đầu có kinh nghiệm dùng thuốc này

- Hiệu quả và an toàn không thua anti vitamin K

nhưng mức độ tiện lợi thì cao hơn

Trang 31

XIN CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ Vị

DABIGATRAN = COMFORTABLE

Định dạng
Số trang	31
Dung lượng	2,09 MB