Chẹn beta giao cảm và các bệnh lý tim mạch PGS châu ngọc hoa

Đầu mút TK Phó giao cảm Đầu mút TK giao cảm với Chẹn chọn lọc b1 Chẹn không chọn lọc b Chẹn b không chọn lọc kèm chẹn a1 a=Alpha receptor, Ach=Acetylcholine, b=Beta receptor, M=Musca

Chẹn bêta giao cảm và các Bệnh lý Tim Mạch qua các khuyến cáo mới

PGS.TS Chau Ngoc Hoa

Trưởng đơn vị TMCT – Viện Tim Mạch Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Việt Nam

Bệnh Tim Mạch Là Nguyên Nhân

Gây Tử Vong Hàng Đầu

WHO 2013

Adapted from Dzau, Braunwald Am Heart J 1991;121:1244–1263

Chuỗi diễn tiến bệnh tim mạch

MAPHY

BCAPS

ELVA

MERIT-HF CIBIS

COMMIT-2

Amsterdam Belfast Gothenburg LIT (PMI) Stockholm (PMI) MIAMI (AMI) CCS-2

Beta Blocker

Phân tích tổng hợp 147 RCTs

Lợi ích vượt trội của chẹn Beta giao cảm ở bệnh nhân THA kèm bệnh ĐMV

BMJ 2009;338:b1665

Phân tích tổng hợp 147 RCTs

Chẹn Beta làm giảm biến cố ĐMV ở bệnh nhân THA không kèm bệnh ĐMV

BMJ 2009;338:b1665

Phân tích tổng hợp 147 RCTs

UC Beta giảm suy tim ở bệnh nhân THA không kèm bệnh ĐMV

BMJ 2009;338:b1665

Hệ TK giao cảm và ảnh hưởng các

bệnh tim mạch

Upregulated SNS

Increased NE level

Increased RAS Decreased

Renal blood flow

Direct Myocardial toxicity

Myocyte dysfunction

Increased HR , PVR

& vasoconstriction Myocyte necrosis

Increased AngII, Aldo

Na & water retension

Vasconstriction

Cardiac remodeling

Intracellular Ca+ overload/

energy depletion

Apoptosis

Increased myocardial O2 demand

Hệ TKGC thận

– Tiết renin: b 1 – Co mạch: a 1 – Na/H 2 0 hấp thu: a 1 – Tái cấu trúc mạch: a 1

renin

SNS Activity

NE

SNS=sympathetic nervous system; NE=norepinephrine; A-II=angiotensin II

Cody Am J Cardiol 1997;80:9J-14J

Đầu mút TK Phó giao cảm

Đầu mút TK giao cảm với

Chẹn chọn lọc b1

Chẹn không chọn lọc b

Chẹn b không chọn lọc

kèm chẹn a1

a=Alpha receptor, Ach=Acetylcholine, b=Beta receptor,

M=Muscarinic receptor, NE=Norepinephrine

Source: Klabunde, RE (ed) Cardiovascular Physiology Concepts LWW 2001

Thuốc chẹn b giao cảm: cơ chế tác động hệ tim mạch thông qua hệ TK giao cảm

Các thụ thể ß giao cảm trong cơ thể

Betablocker qua các khuyến cáo điều

trị THA

Chẹn ß giao cảm trong lịch sử

ra đời các thuốc điều trị THA

Direct vasodilators

b -blockers

Thiazides diuretics

Calcium antagonists- DHPs

ARBs

1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2002

ACE inhibitors

Hiệu quả Tính dung nạp

So sánh một số điểm chính về điều trị THA theo khuyến cáo ESC/ESH và

NS 140/90 140/90

140/90

NS 150/90 140/85 140/90

Lợi tiểu thiazide; ACEi; ARB; CCB; BB

ACEi hoặc ARB ACEi hoặc ARB

Phối hợp thuốc:

- Ngay từ đầu (nếu cần)

- Phương thức phối hợp

Có thể Theo hình tứ giác

Có Theo hình thang

Tại sao?

Nghiên cứu Tổng hợp của Bangalore

Tại sao?

Nghiên cứu Tổng hợp của Bangalore

(J Am Coll Cardiol 2007; 50:563–72)

Kết luận từ Nghiên cứu Tổng hợp

của Bangalore

(J Am Coll Cardiol 2007; 50:563–72)

Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation Restrictions may apply

Bangalore, S et al J Am Coll Cardiol 2007;50:563-572

Đề xuất sử dụng Beta-Blockers trong

điều trị THA

Lựa chọn thuốc điều tri THA: quan điểm ESC 2013

• Nên chọn lợi tiểu nào? HCTZ / Chlorthalidone /

hoặc vượt trội trong một số trường hợp khác ->

không có lý do để loại trừ nhóm này khỏi lựa chọn đầu tay

• ACEI vs ARBs: có thể có hiệu quả tương đương về bảo vệ cơ quan đích trong các nghiên cứu đối đầu

Chẹn beta giao cảm được chỉ định điều trị trong nhiều thể THA (ESC/ESH 2013)

Chẹn Beta giao cảm trong điều trị bệnh động mạch

vành

Sự thiếu máu cơ tim liên quan đến cung

và cầu O 2

Adapted from Morrow DA et al In: Braunwald’s Heart Disease 7th ed

Nhu cầu Oxygen

Cung cấp Oxygen

Tần số tim

Sức co bóp

Sức căng thành tim

Dòng chảy ĐMV

Tuần hoàn bàng hệ

Chênh áp AoP – LVED

HA tâm

thu Thể tích

LVEDP

Áp lực tâm trương ĐMC

Thiếu máu

cơ tim

Thời gian tâm trương Co thắt/tự điều hòa

Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology Eur Heart J 2008;29:2388-2442 - Gheorghiade M and Bonow RO Circulation 1998;97:282-289

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and CHF:

« Coronary heart disease is by far the most common cause of myocardial disease, being the initiating cause in over 70% of patients with heart

failure »

Bệnh ĐMV lại thường dẫn tới rối loạn chức năng thất trái (LVD) và Suy tim

Rối loạn chức năng thất trái sau NMCT là một yếu tố tiên lượng nặng và các biện pháp kinh điển trong điều trị giảm tái cấu trúc

Khuyến cáo 2013 của ACC/AHA trong điều trị NMCT cấp có ST

chênh lên

(2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of

ST-Elevation Myocardial Infarction)

Developed in Collaboration with American College of Emergency

Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and

Interventions

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc

Chẹn bê ta đường uống nên được chỉ định trong 24 giờ đầu ở BN không có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau: 1) Dấu suy tim,

2) Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp, 3) Nguy cơ choáng tim cao ,

hoặc 4) chống chỉ định tương đối khác của chẹn bêta (PR > 0.24 s, Bloc nhĩ-thất độ 2, 3, hen phế quản tiến triển, bệnh đường thở tiến triển)

Chẹn bêta nên được chỉ định tiếp tục trong và sau khi nằm viện ở tất cả bệnh nhân STEMI mà không có

chống chỉ định với chẹn bêta

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Chỉ định của Beta blocker

trong NMCT cấp

*Risk factors for cardiogenic shock (the greater the number of risk factors present, the

higher the risk of developing cardiogenic shock) are age >70 years, systolic BP <120 mm

Hg, sinus tachycardia >110 bpm or heart rate <60 bpm, and increased time since onset of symptoms of STEMI

Bệnh nhân có chống chỉ định với chẹn Bêta trong 24 giờ đầu tiên sau STEMI nên được đánh giá lại để xem lại chỉ định chẹn bêta sau

đó

Việc cho chẹn bêta đường tĩnh mạch là hợp

lý khi nhập viện ở bệnh nhân STEMI và không có chống chỉ định nếu có THA hoặc thiếu máu cục bộ tiến triển

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Chỉ định của Beta blocker trong NMCT cấp (tiếp)

Beta-blocker nên được bắt đầu và điều trị kéo dài tới 3 năm cho mọi B/N sau HCMV cấp với chức năng thất trái bảo tồn

Beta-blocker cần được cho mọi BN có rối loạn chức năng thất trái (EF ≤40%) có suy tim hoặc sau NMCT, trừ khi có CCĐ (nên dùng trong số các loại

metoprolol succinate, carvedilol, hoặc bisoprolol,

những thứ đã được NC giảm tỷ lệ TV.)

Beta blockers có thể được dùng như là thuốc điều trị lâu dài cho mọi BN khác bị bệnh ĐMV mạn tính hoặc bệnh lý tim mạch khác

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Khuyến cáo dùng Beta-Blocker để cải

thiện tiên lượng ở bệnh nhân sau

NMCT cấp (ACC/AHA 2013)

2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update Incorporated Into the 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management

of Patients With Stable Ischemic Heart

Disease

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc

Ngăn ngừa tử vong và NMCT

Cải thiện tiên lượng bệnh

Mục tiêu trong điều trị

• Nitrates tác dụng kéo dài

Thêm hoặc thay thế

• Ranolazine

Tái tưới máu

ĐMV (Can thiệp/CABG

Chẹn Beta giao cảm trong điều trị suy tim

Packer Progr Cardiovasc Dis 1998;39(suppl I):39-52

Myocardial toxicity

Increased arrhythmias

activity to kidneys + peripheral vasculature

Cơ chế chẹn beta trong điều trị suy tim

Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2008, 7th ed p.180

Study Pts/mo ↓Mortality ↓Hospitaliz

Carvedilol

Placebo (n=398)

McMurray Heart 1999 37

Lợi ích của Beta-blockers và

ACE-inhibitors trên tử vong trong điều trị suy tim

diuretic digoxin ACE-I

diuretic digoxin ACE-I

diuretic digoxin ACE-I + β-blocker

CIBIS II MERIT-HF (1999)

Điều trị suy tim ESC 2012

o Đưa ivabradine vào

guideline:

-Nhịp xoang

-Nhịp tim trên 70 lần/phút

- Từ KQ nghiên cứu

SHIFT & BEAUTIFUL

ESC Guidelines for the diagnosis and

Treatment of acute and chronic heart failure 2012

o Betablocker vẫn là thuốc

được lựa chọn hàng đầu

Khuyến cáo 2013 của ACCF/AHA trong điều trị

Suy tim

Developed in Collaboration With the American Academy of Family Physicians, American College of Chest Physicians, Heart Rhythm Society, and International Society for Heart and Lung Transplantation

Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary

Rehabilitation

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc

Pharmacologic Treatment for Stage C HF r EF

HFrEF Stage C NYHA Class I – IV

Treatment:

For NYHA class II-IV patients Provided estimated creatinine

>30 mL/min and K+ <5.0 mEq/dL

For persistently symptomatic African Americans, NYHA class III-IV

Add

For all volume overload,

NYHA class II-IV patients

BB ở B/N chu phẫu

2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery

Should we still use beta-blockers?

http://www.forbes.com/sites/larryhusten/2014/ 01/15/medicine-or-mass-murder-guideline- based-on-discredited-research-may-have- caused-800000-deaths-in-europe-over-the-

last-5-years/

Early Randomized Clinical Trials

99 Atenolol / 101 Placebo; started 30 min

before surgery and 7 days post-op

High-Risk Patients/Surgery; Not ITT

In-hospital deaths: 4 atenolol / 2 placebo

59 Bisoprolol / 53 Placebo; started > 7 days before surgery and 30 days post-op

High-Risk Patients; Positive Dobutamine Test

846 with Cardiac risk factors / 173 positive Dobu

… in patients who were discharged alive from Hospital Cardiac Deaths and Non-fatal Myocardial Infarction

Mangano DT et al N Engl J Med 1996;335:1713-20 Poldermans D et al N Engl J Med 1999;341:1789-94

β-blocker and Mortality

Influence of Pre-op Withdrawal

Propensity-Matched Cohort

London MJ, et al JAMA 2013;309:1704 (suppl material)

Atenolol

Inpatient β-blocker, atenolol or metoprolol, and postoperative mortality (Cox survival analysis log -rank test P value, P < 0.0001)

3,787 patients on a single choice of β-blocker continuously during their inpatient hospital stay

Wallace AW et al Anesthesiology 2011;114:824–36

β-blocker and Mortality Influence of Baseline Cardiac Risk

30-day Mortality Propensity Model (All Surgeries)

Revised Cardiac Risk Index (1 pt each)

●

●

National Danish registry

28 263 patients with ischemic heart disease

undergoing non-cardiac surgery

7990 (28.3%) had heart failure

30-day risks of MACE (ischemic stroke, myocardial infarction,

or cardiovascular death) All-cause mortality

2014 ESC/ESA Recommendations

d Treatment should ideally be initiated between 30 days and (at least) 2 days before surgery, starting at

a low dose, and should be continued post-operatively The target is a resting heart rate of 60–70 bpm, and a systolic blood pressure > 100 mm Hg

Level of evidence B: Data derived from a single randomized clinical trial or large

non-randomized studies

Lựa chọn thuốc chẹn Beta giao cảm nào?

CHẸN BETA

Metoprolol

Atenolol Esmolol Bevantolol*

Bisoprolol

Betaxolol

Nebivolol#

Acebutolol Celiprolol

Cardiac Drug Therapy 7th edition 2007; Page 9

ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)

* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu

#: có tính giãn mạch

Did the 2009 Guideline cause 800,000 deaths?

Charles Maurice de Talleyrand-Perigord

Vấn đề không bao giờ được quên

Trước khi cho bệnh nhân dùng chẹn beta giao cảm, cần đảm bảo:

– Bệnh nhân nhịp không chậm/bloc nhĩ thất độ cao

– Không bị hen phế quản/ bệnh phổi tắc nghẽn

có co thắt phế quản

– Cẩn thận Bệnh động mạch ngoại vi

– Huyết áp thấp có triệu chứng

Trong điều trị chuỗi các bệnh lý Tim

Mạch, việc kiểm soát hệ TK giao cảm bằng chẹn bêta là phù hợp cơ chế

bệnh sinh

Chẹn bêta đã được chứng minh là 1

liệu pháp hữu hiệu để điều trị chuỗi

các bệnh lý tim mạch từ THA (đặc biệt THA có các yếu tố nguy cơ cao); bệnh ĐMV; sau NMCT; suy tim…

Kết luận

Chẹn bêta giao cảm

Forget – me- not