PHCN thoái hóa khớp gối PDF

Bệnh sử: BN đau khớp gối 3 năm nay, đau âm ỉ, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, không sưng đau nóng đỏ.. BN đau thành từng đợt, tái phát nhiều lần, khám và điều trị tại bệnh viện P

BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

I HÀNH CHÍNH

1 Họ tên bệnh nhân: : NGUYỄN THỊ THÀNH

2 Giới: Nữ 3 Tuổi: 77

4 Nghề nghiệp: Hưu Trí

5 Địa chỉ: Quan Nhân- Nhân Chính- Thanh

Xuân- Hà Nội

6 Ngày vào viện: 11h-24/11/2017

7 Ngày làm bệnh án: 14/12/2017

8 Liên hệ: Con gái: Vũ Bích Thủy – 09061400105

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện:

Đau, hạn chế vận động khớp gối 2 bên

2 Bệnh sử:

BN đau khớp gối 3 năm nay, đau âm ỉ, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, không sưng đau nóng đỏ BN đau thành từng đợt, tái phát nhiều lần, khám và điều trị tại bệnh viện PHCN Hà Nội, chụp X-Quang gối và được chẩn đoán “ thoái hóa khớp gối 2 bên Đợt này cách vào viện 1

trên, buổi sang khó cử động khớp, phải xoa bóp vận động 15-20 phút mới đi lại được Cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân đau tăng lên, hạn chế vận động khớp gối nhiều hơn,

mông được, không thể ngồi xổm, đi lại và sinh hoạt khó khan, cần có người trợ giúp => vào viện

Hiện tại sau 3 tuần điều trị (đắp = parafin, xoa bóp bấm huyệt, điện trị liệu), BN giảm đau nhiều, 2 khớp gối

đỡ hạn chế vận động hơn, đi lại được nhưng cần dụng cụ

hỗ trợ (gậy)

3 Tiền sử

a Bản thân:

• Sinh lý: Mãn kinh năm 48 tuổi

• Bệnh lí:

- Thoái hóa khớp gối 2 bên 3 năm nay, đã điều trị nhiều đợt

- THA 2 năm có điều trị thường xuyên bằng Nifedipin, HA cao nhất 150/90, HA nền 130/80

• Thói quen: Không sử dụng thuốc lá, rượu bia

• Dị ứng: Hiện tại chưa phát hiện tiền sử dị ứng

b Gia đình:

Chưa phát hiện gì bất thường

4 Khám bệnh

4.1 Toàn thân

• BN tỉnh, tiếp xúc tốt

• Da- niêm mạc hồng, không phù, không XHDD

• Thể trạng trung bình, BMI: 21.8 (cao 150cm, nặng 49 kg)

• Tuyến giáp không to

• Hạch ngoại vi không sờ thấy

• DHST:

– Mạch 85 lần/phút

– Nhịp thở: 18l/p

Trái (bậc/5) Phải (bậc/5)

Cơ Delta (dạng vai) 5 5

Cơ nhị đầu (gập khuỷu tay) 5 5

Cơ tam đầu (duỗi cẳng tay) 5 5

Cơ gấp liên đốt xa 5 5

Cơ dạng ngón út 5 5

Cơ thắt lưng chậu (gấp đùi) 5 5

Cơ nhị đầu đùi (duỗi gối) 4 or 5 4 or 5

Cơ chày trước (gấp mu chân) 4 or 5 4 or 5

Cơ duỗi ngón chân cái 5 5

Cơ tam đầu cẳng chân (gấp gan

chân)

4 or 5 4 or 5

4.2 Bộ phận

a Thần kinh

-Thử cơ :

• Cảm giác: Cảm giác nông- sâu bình thường, đều 2 bên

• Phản xạ( gân-xương-da): không có gì bất

thường

• Không có phản xạ bệnh lý: Babinski (-)

• Lasegue T: 90 độ Lasegue P: 90 độ

• 12 đôi dây thần kinh sọ: Không liệt, không mất cảm giác

• Dinh dưỡng: Không có teo cơ, không loét da, lông tóc- móng bình thường

• Cơ tròn tự chủ

• HCMN (-), không có dấu hiệu TKKT

b Cơ xương khớp:

 Khớp gối:

– Không sưng nóng đỏ, không teo cơ quanh khớp – Không có dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè

– Dấu hiệu rút ngăn kéo trước (-), rút ngăn kéo sau (-) – Có điểm đau cạnh khớp gối T(trên lồi cầu trong

xương đùi)

– Kêu lạo xạo khi vận động

– Dấu hiệu bào gỗ (+)

– Cứng khớp, hạn chế vận động do cứng khớp-đau

– Khoảng cách mông gót: P 18cm ; T 22cm

 Đo tầm vận động:

(Bảng sau)

Động tác Chủ động (P) Thụ động (P) Chủ động (T) Thụ động(T) Gập cổ 0-45 độ 0-45 độ 0-45 độ 0-45 độ

Duỗi cổ 0-45 độ 0-45 độ 0-45 độ 0-45 độ

Gấp vai 0-180 độ 0-180 độ 0-180 độ 0-180 độ

Duỗi vai 0-60 độ 0-60 độ 0-60 độ 0-60 độ

Dạng vai 0-180 độ 0-180 độ 0-180 độ 0-180 độ

Khép vai 0-75 độ 0-75 độ 0-75 độ 0-75 độ

Dạng ngang vai 0-40 độ 0-40 độ 0-40 độ 0-40 độ

Áp vai 0-130 độ 0-130 độ 0-130 độ 0-130 độ

Gấp khuỷu 0-150 độ 0-150 độ 0-150 độ 0-150 độ

Duỗi khuỷu 0-10 độ 0-10 độ 0-10 độ 0-10 độ

Gấp cổ tay (gan) 0-80 độ 0-80 độ 0-80 độ 0-80 độ

Duỗi cổ tay (mu) 0-70 độ 0-70 độ 0-70 độ 0-70 độ

Gấp háng 0-120 độ 0-120 độ 0-120 độ 0-120 độ

Duỗi háng 0-30 độ 0-30 độ 0-30 độ 0-30 độ

Dạng háng 0-50 độ 0-50 độ 0-50 độ 0-50 độ

Khép háng 0-30 độ 0-30 độ 0-30độ 0-30 độ

Gấp gối 0-120 độ 0-130 độ 0-115 độ 0-125 độ

Gấp mu chân 0-70 độ 0-70 độ 0-70 độ 0-70 độ

Gấn gan chân 0-25 độ 0-25 độ 0-25 độ 0-25 độ

c Cơ quan khác : Hiện tại chưa phát hiện gì bất

thường

4.3 Lượng giá chức năng

 Ngôn ngữ: giao tiếp tốt, hiểu lời nói và diễn đạt

rõ ràng, trả lời đúng câu hỏi

 Tâm lý: tinh thần thoải mái, tiếp xúc tốt với

người xung quanh

 Sinh hoạt: Làm việc nhà, không đi lại nhiều, ít

leo cầu thang

 Xã hội: Môi trường xung quanh ít ôi nhiễm,

độc hại

Phụ thuôc Trợ giúp trung bình Trợ giúp tối thiểu Chỉ giám sát Độc lập

Ăn uống +

Chải tóc +

Đánh răng, rửa mặt +

Tắm +

Mặc quần áo +

Đi vệ sinh +

Kiểm soát bàng quang +

Kiểm soát ruột +

Di chuyển trên giường +

Di chuyển vệ sinh +

Di chuyển bằng xe lăn +

Lên xuống cầu thang +

5 Tóm tắt bệnh án:

BN nữ 77 tuổi tiền sử đau khớp gối nhiều đợt vì thoái hóa khớp 3 năm nay(đã khám và điều trị tại BV PHCNHN nhiều lần), tăng huyết áp 2 năm điều trị thường xuyên Vào viện vì đau, hạn chế vận động khớp gối 2 bên Qua hỏi bệnh

và thăm khám phát hiện:

 Đau khớp gối 2 bên, không sưng nóng đỏ, không teo cơ quanh khớp

 Có điểm đau cạnh khớp gối T(trên lồi cầu trong xương đùi)

 Có tiếng lạo xạo khi vận động

 Dấu hiệu bào gỗ (+)

 Cứng khớp, hạn chế vận động do cứng khớp-đau

 Khoảng cách mông gót: P 18cm ; T 22cm

 Khớp gối 2 bên hạn chế vận động: Tầm vận động

Gấp: Trái: Chủ động(0-115) Thụ động(0-125) Phải: Chủ động(0-120) Thụ động(0-130)

 Lasegue T: 90 độ Lasegue P: 90 độ

 Không có bập bềnh xương bánh chè, rút ngăn kéo trước- sau (-)

 DHST: Mạch 85 lần/phút HA: 130/70mmHg

Nhiệt độ: 36.8 độ Nhịp thở: 18l/p

6 Chẩn đoán sơ bộ:

Cứng khớp gối 2 bên do thoái hóa/THA độ 1

7 Chẩn đoán phân biệt

8 Đề xuất xét nghiệm:

- XN cơ bản: Công thức máu, Sinh hóa máu( chức năng tim- gan- thận)

- X-Quang gối:

• Kết quả X-Quang gối: Thoái hóa khớp gối 2

bên mức độ nặng; vôi hóa diện khớp, gai chày, mặt sau xương bánh chè và quanh khớp; thưa xương

9 Chẩn đoán xác định

Cứng khớp gối 2 bên do thoái hóa/THA độ 1

10 Điều trị

* Mục tiêu điều trị:

 Giảm đau

 Tăng tầm vận động của khớp về gần mức bình

thường nhất có thể

 Tăng sức mạnh cơ chi dưới

 Giảm sự phá hủy khớp do thoái hóa

 Tiếp tục điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân

** Điều trị cụ thể

Mobic 7.5mg x 1 viên - uống vào buổi sáng Jexmax x 2 viên - chia 2 lần sáng-tối Nifedipin x 1 viên - uống buổi sang

 Bài tập phục hồi chức năng

 Tập các bài tập vận động khớp chủ động và thụ động

 Xoa bóp bấm huyệt vùng gối

 Vật lý trị liệu, điện châm

 Hạn chế đi lại xa, leo cầu thang, đứng lâu

 Không mang vác nặng, ngồi ghế cao vừa đủ, đi lại nên dùng gậy trợ giúp