MRI thoai hoa khop goi

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối trên MRIDo nhóm hình ảnh học thoái hóa khớp OARSI* Định nghĩa thoái hóa khớp chày-đùi trên MRI = sự hiện diện cả hai đặc điểm nhóm A hoặc một đặc

MRI THOÁI HÓA KHỚP GỐI

BS CK2 CAO THIÊN TƯỢNG Khoa CĐHA-BVCR

Đại cương về thoái hóa khớp

trị.

hạn chế.

tiên để can thiệp

mô quanh khớp.

Vai trò của MRI trong thoái hóa khớp

sụn khớp trước khi có thay đổi hình thái

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối trên MRI

Do nhóm hình ảnh học thoái hóa khớp OARSI*

Định nghĩa thoái hóa khớp chày-đùi trên MRI = sự hiện diện cả hai đặc điểm nhóm A hoặc một đặc điểm nhóm A và 2 hoặc nhiều hơn 2 đặc điểm nhóm B

• Nhóm A sau khi loại trừ chấn thương khớp trong vòng 6 tháng cuối (bệnh sử) và loại trừ viêm khớp (X quang, bệnh sử

và xét nghiệm):

(i) Gai xương

(ii) Khuyết sụn toàn bộ bề dày

• Nhóm B

(i) Tổn thương tủy xương hoặc nang xương dưới sụn không liên quan chỗ bám sụn chêm hoặc dây chằng

(ii) Bán trật sụn chêm, tiêu hoặc rách sụn chêm do thoái hóa (rách ngang)

(iv) Mòn xương

*OARSI: Hội nghiên cứu thoái hóa khớp quốc tế (Osteoarthritis Research Society International.)

Các chuỗi xung MRI không tiêm thuốc đánh giá thoái hóa khớp gối

Sụn khớp Thay đổi 3D GRE phân giải cao ( FLASH, DESS, SPGR) và T2w, IW, or PDw TSE (FS or không FS tùy từng trường hợp cụ thể)

Tổn thương tủy xương Axial/sagittal/coronal T2w, IW, or PDw FS TSE/FSE, or STIR

Nang xương dưới sụn Axial/sagittal/coronal T2w, IW, or PDw FS TSE/FSE, or STIR

Gai xương Axial/sagittal/coronal 3D GRE phân giải cao (FLASH, DESS, SPGR) và không FS TE ngắn

(T1 > PD và không FS >FS)Viêm bao hoạt dịch Hoffa Sagittal các lát cắt đường giữa T2w, IW, or PDw FS

Viêm bao hoạt dịch tràn dịch Axial T2w, IW, or PDw TSE (FS or không FS tùy từng trường hợp cụ thể)

Dây chằng Axial/sagittal/coronal IW or PDw FS TSE

Nang quanh khớp, viêm túi hoạt dịch và thể

loose

Hayashi et al, Imaging in Osteoarthritis, Radiologic Clinics, Vol 55, Issue 5, p1085–1102

So sánh các chuỗi xung

Khuyết sụn hoàn toàn

Hayashi et al, Imaging in Osteoarthritis, Radiologic Clinics, Vol 55,

Issue 5, p1085–1102

FLASH IW FS

F.W Roemer et al., The role of imaging in osteoarthritis, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28 (2014) 31–60

IW FS DESS 3D

3D SPGR IM-FSE 2D SSFP (FIESTA)

Link, MR Imaging in Osteoarthritis: Hardware, Coils, and Sequences, Radiol Clin N Am 47 (2009) 617–632

Tổn thương sụn, phù tủy xương, gai

xương, gân, sụn chêm, dây chằng

Chuỗi xung IM FSE (TE trung gian

~30-60ms)

Link, MR Imaging in Osteoarthritis: Hardware, Coils, and Sequences, Radiol Clin N Am 47 (2009) 617–632

PD FS, TE=26ms IW FS, TE=52ms

Khoa CĐHA, BVCR

DESS 3D

Link, MR Imaging in Osteoarthritis: Hardware, Coils, and Sequences, Radiol Clin N Am 47 (2009) 617–632

2D vs 3DFSE

Link, MR Imaging in Osteoarthritis: Hardware, Coils, and Sequences, Radiol Clin N Am 47 (2009) 617–632

PD, T2W và DESS 3D

Khoa CĐHA-BVCR

Đánh giá thoái hóa khớp gối trên MRI

Các tổn thương không sụn trong thoái hóa khớp

• Tổn thương giống phù tủy xương dưới sụn

• Tổn thương giống nang xương dưới sụn

• Mòn xương

Tổn thương giống phù tủy xương dưới sụn và nang xương dưới sụn

Crema et al, MR Imaging of Intra and Periarticular Soft Tissues and Subchondral Bone in Knee Osteoarthritis, Radiol Clin N Am 47 (2009) 687–701

T2W FS DESS

DESS T2W FS

Khoa CĐHA-BVCR

Crema et al, MR Imaging of Intra and Periarticular Soft Tissues and Subchondral Bone in Knee Osteoarthritis, Radiol Clin N Am 47 (2009) 687–701

Tổn thương giống nang xương dưới sụn

Crema et al, MR Imaging of Intra and Periarticular Soft Tissues and Subchondral Bone in Knee Osteoarthritis, Radiol Clin N Am 47 (2009) 687–701

Mòn xương dưới sụn

Ép hoặc dẹt bề mặt xương dưới

sụn, không liên quan đến gãy đại

thể

Crema et al, MR Imaging of Intra and Periarticular Soft Tissues and Subchondral Bone in Knee Osteoarthritis, Radiol Clin N Am 47 (2009) 687–701

Thay đổi tín hiệu vùng dưới bánh chè và vùng gian lồi cầu của dải mỡ Hoffa, gợi ý viêm bao hoạt dịch quanh bánh chè

Vai trò của tiêm Gd trong chẩn đoán và phân

độ viêm bao hoạt dịch

PD FS T1W FS + Gd

Crema et al, MR Imaging of Intra and Periarticular Soft Tissues and Subchondral Bone in Knee Osteoarthritis, Radiol Clin N Am 47 (2009) 687–701

Crema et al, Magnetic Resonance Imaging Assessment of Subchondral Bone and Soft Tissues in Knee Osteoar thritis, Rheum Dis Clin N Am 35 (2009) 557–577

PD FS

Dày, bắt thuốc bao hoạt dịch Dày, bắt thuốc bao hoạt dịch

Nang Baker

Crema et al, MR Imaging of Intra and Periarticular Soft Tissues and Subchondral Bone in Knee Osteoarthritis, Radiol Clin N Am 47 (2009) 687–701

Thể loose

Cần chẩn đoán phân biệt với tăng sinh sụn xương bao hoạt dịch (synovial

osteochondromatosis)

MRI đánh giá sụn

MRI vs nội soi khớp trong đánh giá sụn

*Friemert B et al., Diagnosis of chondral lesions of the knee joint: can MRI replace arthroscopy? A prospective study, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2004 Jan;12(1):58-64

Các kỹ thuật MRI đánh giá sụn

Các kỹ thuật MRI đánh giá hình thái sụn

T1W • Chi tiết giải phẫu

• Ở máy 3T, T2W FS đánh giá tốt sụn và hơn PD để đánh giá tủy xương

• Xóa mỡ chọn lọc tần số có thể không hoàn toàn do không đồngnhất từ trường khu vực

PD +/- FS • Tiêu chuẩn vàng cho hình ảnh sụn thường qui

• Tương phản bề mặt sụn và tín hiệu bên trong sụn

• Phát hiện kém dịch và bệnh lý tủy xương khi không FS

• Nhạy hiệu ứng góc ảo

• Xóa mỡ chọn lọc tần số có thể không hoàn toàn do không đồngnhất từ trường khu vực

STIR • Tốt với bệnh lý tủy xương và mô mềm

• Xóa mỡ đồng nhất

• Tỉ lệ tín hiệu/nhiễu nền và tương phản/nhiễu nền kém

• Đánh giá sụn kém

GRE • Độ phân giải không gian cao

• Sụn xơ (sụn chêm, sụn viền)

• Phát hiện thể loose và xuất huyết

• Phát hiện bệnh lý tủy xương kém

• Ảnh giả kim loại do nhạy từ

Các kỹ thuật MRI 3D đánh giá hình thái sụn

3D FSE • Chuỗi xung 3D có thể có độ phân giải cao

• Lát cắt mỏng hơn 2D FSE, giảm hiệu ứng thể tích bán phần

• Tái tạo đa mặt phẳng và giảm hiệu ứng thể tích bán phần

• Tương phản mô thấp hơn

• Có thể gây nhòe hình so với 2D

3D SPGR • Tiêu chuẩn vàng cho hình ảnh hình thái 3D

• Độ nhạy cao hơn 2D FSE

• Dùng để định lượng thể tích và bề dày sụn

• Tái tạo đa mặt phẳng và giảm hiệu ứng thể tích bán phần

• Thời gian khảo sát dài

• Tương phản kém giữa dịch và sụn

• Ảnh giả kim loại do nhạy từ

3D DESS • Nhanh hơn SPGR

• Tương phản dịch-sụn và tỉ lệ tín hiệu độ nhiễu cao

• Tái tạo đa mặt phẳng và giảm hiệu ứng thể tích bán phần

• Có thể khó phát hiện thay đổi tín hiệu bên trong sụn

• Đánh giá tủy xương kém

• Ảnh giả kim loại do nhạy từ

3D SSFP cân bằng • Tương phản dịch-sụn và tỉ lệ tín hiệu độ nhiễu cao

• Dùng đánh giá dây chằng và sụn chêm

• Tái tạo đa mặt phẳng và giảm hiệu ứng thể tích bán phần

• TR dài dẫn đến ảnh giả dải băng, đặc biệt ở máy từ trường cao

Hình thái sụn bình thường

Forney et al., MR Imaging of the Articular Cartilage of the Knee and Ankle, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 379–405

1 Lớp sâu, tín hiệu thấp

2 Lớp giữa dày hơn, tín hiệu

từ trung gian đến cao

3 Lớp bề mặt mỏng, tín hiệu

thấp

Forney et al., MR Imaging of the Articular Cartilage of the Knee and Ankle, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 379–405

Lớp sâu, hình ảnh FS khó phân biệt hơn không FS

Forney et al., MR Imaging of the Articular Cartilage of the Knee and Ankle, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 379–405

Giả tổn thương

Tổn thương

Cạm bẫy

Đọc tổn thương sụn như thế nào?

Tổn thương đa khoang

Tổn thương một khoang

• Có nhiều lựa chọn điều trị khi có nhiều hơn 1 hoặc 2 tổn thương đơn độc: phẫu thuật cắt xương chỉnh trực, ghép xương sụn đồng loài, tạo hình khớp một khoang, cấy ghép tái tạo mặt khớp

• Mô tả tổng quát độ sâu và phân bố tổn thương cho khoang liên quan

Forney et al., MR Imaging of the Articular Cartilage of the Knee and Ankle, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 379–405

Đọc tổn thương sụn đơn độc như thế nào?

Mô tả phân vùng

Mặt

bánh chè ngoài

Chỏm bánh chè trong

Chỏm ròng rọc ngoài

Đỉnh ròng rọc

Mặt bánh chè trong

Chỏm ròng rọc ngoài

Kích thước tổn thương sụn

phân giải cao hơn có thể làm rõ tổn thương và đo chính xác

trên nội soi khớp

Forney et al., MR Imaging of the Articular Cartilage of the Knee and Ankle, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 379–405

Phân tách lớp sụn

Độ mạnh từ trường

2D vs 3D FSE

Strickland & Kijowski, Morphologic Imaging of Articular Cartilage, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 229–248

Hình thái tổn thương sụn

18 tháng sau

Strickland & Kijowski, Morphologic Imaging of Articular Cartilage, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 229–248

Phân độ tổn thương sụn

2 Một phần bề dày, <1.5cm Khuyết <50% bề dày

3 Một phần bề dày, >1.5cm Khuyết >50% bề dày

4 Toàn bộ bề dày (lộ xương dưới sụn) Khuyết toàn bộ bề dày có phù/nang xương dưới

sụn

Độ 1

Thay đổi tín hiệu

Forney et al., MR Imaging of the Articular Cartilage of the Knee and Ankle, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 379–405

Độ 2 (<50%)

Độ 3 (>50%)

Forney et al., MR Imaging of the Articular Cartilage of the Knee and Ankle, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 379–405

Độ 4

Forney et al., MR Imaging of the Articular Cartilage of the Knee and Ankle, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 379–405

Độ 4

Dấu hiệu gián tiếp:

Phù tủy xương dưới

sụn kế cận

Forney et al., MR Imaging of the Articular Cartilage of the Knee and Ankle, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 379–405

PD FS

PD FS T2 FS DESS 3D

Tổn thương sụn độ IV

Khoa CĐHA-BVCR

Khoa CĐHA-BVCR

Bờ tổn thương sụn

• Có chứa sụn bình thường xung quanh không?

• Đường bờ sắc nét hay không đều, tạo sợi?

MRI đánh giá thành phần sụn khớp

Các kỹ thuật MRI đánh giá sụn

Các kỹ thuật MRI 3D đánh giá thành phần sụn

T2 Mapping Mạng lưới collagen, hàm lượng nước • Rất có giá trị, tương thích với hầu hết các máy MRI

• Đánh giá mô phục hồi sụn sau thủ thuật vi gãy xương, ghép xương sụn, ghép tự thân có hỗ trợ cơ chất; đánh giá trưởng thành mảnh ghép sau ghép tế bào sụn tự thân

• Không cần dùng thuốc tương phản

• Thời gian khảo sát dài với chuỗi xung multiecho SE

• Hoạt động thể lực dường như có vai trò trong giá trị T2 sụn

T2*Mapping Mạng lưới collagen, hàm lượng nước • Khảo sát nhanh hơn T2 mapping

• Đánh giá mô phục hồi sụn sau thủ thuật vi gãy xương

• Không cần dùng thuốc tương phản

• Không có giá trị hoàn toàn, nhạy với tính không đồng nhất từ trường sau phẫu thuật và ảnh giả góc ảo

T1ρ (rho) Mạng lưới collagen, glycosaminoglycans • Nhạy với thoái hóa sụn sớm

• Đánh giá mô phục hồi sụn sau thủ thuật vi gãy xương

• Không cần dùng thuốc tương phản

• Hướng sợi collagen và nồng độ các đại phân tử khác có thể góp phần thay đổi giá trị T1ρ

• Có thể không đặc hiệu cho thay đổi đại phân tử trong thoái hóa, “không đặc hiệu” cho tổn thương thoái hóa sớm

• Đòi hỏi chuỗi xung đặc biệt, thường chỉ có ở các viện nghiên cứu

• Đòi hỏi nhiều dữ liệu mất thời gian

Các kỹ thuật MRI 3D đánh giá thành phần sụn

MRI sụn tăng tương

phản muộn

(dGEMRIC)

Glycosaminoglycans (GAG) • Rất có giá trị

• Đo tương quan gián tiếp với hàm lượng glycosaminoglycans

• Cần dùng thuốc tương phản với thì muộn trước khi chụp

• Chỉ số dGERMIC đã được chứng minh là chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh lý gồm hoạt động thể lực và chỉ số khối cơ thể

Sodium (Na-23) MRI Glycosaminoglycans • Liên quan trực tiếp với GAG

• Không dùng thuốc tương phản

• Phân biệt sụn khớp bình thường và mô phục hồi ghép

tự thân có hỗ trợ cơ chất

• Tỉ lệ tín hiệu độ nhiễu nền thấp so với MRI proton

• Cần phần cứng đặc biệt, chỉ có ở vài nơi

• Thời gian khảo sát dài

DWI Mạng lưới collagen, glycosaminglycans • Thời gian chuỗi xung ngắn

• Phân biệt sụn khớp bình thường và thủ thuật vi gãy xương và/hoặc mô phục hồi ghép tự thân có hỗ trợ cơ chất

• Không cần dùng thuốc tương phản

• Đòi hỏi xử lý hình ảnh bán định lượng

• Nhạy với ảnh giả cử động

T2 mapping

• Mạng lưới collagen, hàm lượng nước

• Đánh giá mô phục hồi sụn sau thủ thuật vi gãy xương, ghép xương sụn, ghép tự thân có hỗ trợ

cơ chất; đánh giá trưởng thành mảnh ghép sau ghép tế bào sụn tự thân

A Guermazi et al., Compositional MRI techniques for evaluation of cartilage degeneration in osteoarthritis, Osteoarthritis and Cartilage 23 (2015) 1639-1653

Khoa CĐHA-BVCR

T1ρ (rho) mapping

• Mạng lưới collagen, glycosaminoglycans

• Nhạy với thoái hóa sụn sớm

• Đánh giá mô phục hồi sụn sau thủ thuật vi gãy xương

A Guermazi et al., Compositional MRI techniques for evaluation of cartilage degeneration in osteoarthritis, Osteoarthritis and Cartilage 23 (2015) 1639-1653

Kỹ thuật MRI sụn tăng tương phản muộn (dGEMRIC)

• Glycosaminoglycans (GAG)

• Đo tương quan gián tiếp với hàm lượng glycosaminoglycans

• Thời gian delay 90 phút

A Guermazi et al., Compositional MRI techniques for evaluation of cartilage degeneration in osteoarthritis, Osteoarthritis and Cartilage 23 (2015) 1639-1653

Chẩn đoán phân biệt thoái hóa khớp

• Thường ở người già, sau vi chấn thương, thường ở khoang chày đùi trong

• Mòn xương rõ rệt và ảnh hưởng đến cả khoang chày đùi trong và ngoài như nhau

• Nhiều thể loose nội khớp Thoái hóa khớp số lượng thể loose ít hơn

Điểm chính và cạm bẫy trong MRI thoái hóa khớp

• MRI có thể nhìn được các đặc điểm thoái hóa không xương sụn không thấy trên X quang

• Viêm bao hoạt dịch đánh giá tốt nhất trên hình sau tiêm thuốc tương phản

để nghiên cứu thoái hóa khớp

Tài liệu tham khảo

1. Hayashi et al, Imaging in Osteoarthritis, Radiologic Clinics, Vol 55, Issue 5 (2017), p1085–1102

2. F.W Roemer et al., The role of imaging in osteoarthritis, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28 (2014) 31–60

3. Link, MR Imaging in Osteoarthritis: Hardware, Coils, and Sequences, Radiol Clin N Am 47 (2009) 617–632

4. Friemert B et al., Diagnosis of chondral lesions of the knee joint: can MRI replace arthroscopy? A prospective study, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2004

Jan;12(1):58-64

5. Strickland & Kijowski, Morphologic Imaging of Articular Cartilage, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 229–248

6. Forney et al., MR Imaging of the Articular Cartilage of the Knee and Ankle, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 379–405

7. A Guermazi et al., Compositional MRI techniques for evaluation of cartilage degeneration in osteoarthritis, Osteoarthritis and Cartilage 23 (2015) 1639-1653

8. Crema et al, MR Imaging of Intra and Periarticular Soft Tissues and Subchondral Bone in Knee Osteoarthritis, Radiol Clin N Am 47 (2009) 687–701

Xin cám ơn sự lắng nghe của quí vị