thoai hoa khop goi

• Có thể phát hiện thay đổi bệnh học trước X quang và thay đổi sinh hóa trong khớp như sụn khớp trước khi có thay đổi hình thái • Phân loại thể phì đại và thể teo dựa vào gai xương kèm c

MRI THOÁI HÓA

KHỚP GỐI

BS CK2 CAO THIÊN TƯỢNG

Khoa CĐHA-BVCR

NỘI DUNG

1 Tối ưu hóa hình ảnh MRI cơ xương khớp

2 Hình ảnh MRI sụn khớp và thoái hóa khớp gối

1 Tối ưu hóa hình ảnh MRI cơ xương khớp

• Tối ưu hóa SNR

• Cần tiêm TM hay nội khớp không?

Chọn lựa xung cho MRI cơ xương khớp

Sáng

-Mỡ -Máu -Gd

Tối

-Dịch phù -Cơ

Gãy cấp không hoàn toàn cổ xương đùi

T1W rất quan trọng trong đánh giá gãy

xương!

Gai xương

Mỡ, dịch tín hiệu sáng

Mô tả giải phẫu tốt

PD

Ảnh hưởng của thay đổi TE PD 400x240

FOV 14cm

3 skip 1

BW 50 ETL 6 Phase OS 100

Giảm TE cải thiện SNR

Nguyên tắc

• Để đánh giá mô liên kết thường cần hai giá trị TE

• TE ngắn: độ nhạy cao, độ đặc hiệu thấp

• TE dài: độ nhạy thấp, độ đặc hiệu cao

Đánh giá chóp xoay:

Chuỗi xung TE ngắn

Bình thường Bất thường Bất thường

Đánh giá chóp xoay:

chuỗi xung TE dài

Bình thường Thoái hóa gân Rách hoàn toàn

Hình T2W

• Dịch sáng

• Hầu hết bệnh lý (u, nhiễm trùng, chấn thương) tăng tín hiệu

T2 TSE

T2 T2 FS

Hình T1 sau tiêm

Không xóa mỡ Xóa mỡ Viêm khớp nhiễm trùng

TSE FS: ảnh hưởng của TE

TE dài

CĐPB: Tổn thương đặc vs nang

T2 FSE fs TE=60 T2 FSE TE=120

-Ảnh giả nhạy từ hơn -Kém với kim loại

-Tốt để phát hiện máu, dị vật

T2

GRE

Gãy giật cơ tam đầu

Mảnh xương

Viêm hoạt dịch nốt lông nhiễm sắt tố (PVNS)

-hemosiderin “nhòe” trên GRE

Mô viêm chứa dị vật

T2

GRE-Gd

• Thành phần thay đổi

• GRE giúp thấy dị vật –thường nhòe,

nổi bật với mô bắt thuốc xung quanh

In/out phase

• Phân tách mỡ/nước

• Đánh giá tủy xương

Đánh giá mỡ tủy xương

Có thể khó

phân biệt

tủy đỏ với u

Giải quyết vấn đề này như thế nào?

1 Đánh giá mỡ tủy xương còn lại

2 So sánh mỡ tủy xương với cơ trên T1W

3 Tìm tín hiệu giảm trên hình out phase

1 Tìm mỡ tủy xương

Tủy xương bình thường chứa mỡ

2 So sánh tủy xương với

Tủy đỏ hay u?

Đa u tủy

Tủy đỏ hay u?

Di căn

3 Tìm giảm tín hiệu trên hình

out phase

In phase Out of phase

Tín hiệu giảm trên hình out phase là TỐT

3 Tìm giảm tín hiệu trên hình out phase

In phase Out phase

Tủy vàng Mỡ >> H2O Không thay đổi hoặc giảm nhẹ tín hiệu

Tủy đỏ H2O = Mỡ Giảm rõ rệt

U Chỉ H2O Không thay đổi

• Tủy tạo máu = nước và mỡ =hủy tín

hiệu nhau trên out phase (giảm tín hiệu)

• U = không mỡ=không giảm tín hiệu

trên out phase

In phase Out of phase

Không giảm tín hiệu trên hình out phase = nghi ngờ

Gãy suy yếu ổ cối

Giảm tín hiệu trên out phase

Phù tủy xương thoáng qua

In phase

Out of phase T1

STIR

Chất lượng hình ảnh: nghệ thuật “ cân

Tỉ lệ tín hiệu-độ nhiễu

Các thông

số MR

Tốc

độ tạo ảnh

Tín hiệu-độ nhiễu tương đối

Thời gian chụp Độ phân giải

Tam giác Bermuda

Độ phân giải

Tương

2 Hình ảnh MRI sụn khớp và thoái hóa

khớp gối

Đại cương về thoái hóa

khớp

• Là bệnh khớp gặp chủ yếu ở ngưới lớn tuổi

• Hình ảnh học ngày càng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng, theo dõi điều trị.

• X quang qui ước vẫn còn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá thoái hóa khớp, mặc dù có nhiều hạn chế.

hóa khớp và là đích đầu tiên để can thiệp

gồm xương, khớp và mô quanh khớp.

Vai trò của MRI trong thoái hóa khớp

• Chỉ có MRI mới đánh giá được toàn bộ các cấu trúc khớp như:

sụn khớp, sụn chêm, dây chằng, cơ, tủy xương, bao hoạt dịch

• Có thể phát hiện thay đổi bệnh học trước X quang và thay đổi sinh hóa trong khớp như sụn khớp trước khi có thay đổi hình thái

• Phân loại thể phì đại và thể teo dựa vào gai xương kèm có hay không có hẹp khe khớp

• Đánh giá diễn tiến bệnh trên lâm sàng

Lúc đầu Một năm sau

2 năm sau

Hayashi et al, Imaging in Osteoarthritis, Radiologic Clinics, Vol 55, Issue 5, p1085–1102

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối trên MRI

Do nhóm hình ảnh học thoái hóa khớp OARSI*

Định nghĩa thoái hóa khớp chày-đùi trên MRI = sự hiện diện cả hai đặc điểm

nhóm A hoặc một đặc điểm nhóm A và 2 hoặc nhiều hơn 2 đặc điểm nhóm B

• Nhóm A sau khi loại trừ chấn thương khớp trong vòng 6 tháng cuối (bệnh sử)

và loại trừ viêm khớp (X quang, bệnh sử và xét nghiệm):

(i) Gai xương

(ii) Khuyết sụn toàn bộ bề dày

• Nhóm B

(i) Tổn thương tủy xương hoặc nang xương dưới sụn không liên quan chỗ

bám sụn chêm hoặc dây chằng (ii) Bán trật sụn chêm, tiêu hoặc rách sụn chêm do thoái hóa (rách ngang)

(iii) Khuyết sụn một phần

(iv) Mòn xương

* OARSI: Hội nghiên cứu thoái hóa khớp quốc tế (Osteoarthritis Research Society International.)

Các chuỗi xung MRI không tiêm thuốc đánh giá thoái hóa

khớp gối

Đặc điểm thoái hóa khớp Mặt cắt Chuỗi xung đề nghị (không tiêm thuốc)

Sụn khớp Thay đổi 3D GRE phân giải cao ( FLASH, DESS, SPGR) và T2w, IW, or PDw

TSE (FS or không FS tùy từng trường hợp cụ thể)Sụn chêm Sagittal/Coronal T1w, T2w, or PDw FS

Tổn thương tủy xương Axial/sagittal/coronal T2w, IW, or PDw FS TSE/FSE, or STIR

Nang xương dưới sụn Axial/sagittal/coronal T2w, IW, or PDw FS TSE/FSE, or STIR

Gai xương Axial/sagittal/coronal 3D GRE phân giải cao (FLASH, DESS, SPGR) và không FS TE ngắn

(T1 > PD và không FS >FS)Viêm bao hoạt dịch Hoffa Sagittal các lát cắt đường

giữa T2w, IW, or PDw FSViêm bao hoạt dịch tràn

dịch Axial T2w, IW, or PDw TSE (FS or không FS tùy từng trường hợp cụ thể)Dây chằng Axial/sagittal/coronal IW or PDw FS TSE

Nang quanh khớp, viêm

túi hoạt dịch và thể loose Axial T2w or PDw

Hayashi et al, Imaging in Osteoarthritis, Radiologic Clinics, Vol 55, Issue 5, p1085–1102

So sánh các chuỗi xung

Khuyết sụn hoàn toàn

Hayashi et al, Imaging in

Osteoarthritis, Radiologic Clinics, Vol

55, Issue 5, p1085–1102

FLASH IW FS

F.W Roemer et al., The role of imaging in osteoarthritis, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28 (2014) 31–60

IW FS DESS 3D

3D SPGR IM-FSE 2D SSFP (FIESTA)

Link, MR Imaging in Osteoarthritis: Hardware, Coils, and Sequences, Radiol Clin N Am 47 (2009) 617–632

PD FS, TE=26ms IW FS, TE=52ms

Khoa CĐHA, BVCR

DESS 3D

Link, MR Imaging in Osteoarthritis: Hardware, Coils, and Sequences, Radiol Clin N Am 47 (2009) 617–632

2D vs 3DFSE

Link, MR Imaging in Osteoarthritis: Hardware, Coils, and Sequences, Radiol Clin N Am 47 (2009) 617–632

PD, T2W và DESS 3D

Khoa CĐHA-BVCR

Đánh giá thoái hóa khớp gối trên MRI

• Các tổn thương không sụn trong thoái hóa khớp

• Tổn thương sụn

Các tổn thương không sụn trong thoái hóa khớp

• Thay đổi xương dưới sụn

• Tổn thương giống phù tủy xương dưới sụn

• Tổn thương giống nang xương dưới sụn

• Mòn xương

• Viêm bao hoạt dịch

• Tràn dịch khớp

• Dây chằng chéo và dây chằng bên

• Nang và túi hoạt dịch quanh khớp

• Thể loose

Tổn thương giống phù tủy xương dưới sụn và nang xương dưới sụn

Crema et al, MR Imaging of Intra and Periarticular Soft Tissues and Subchondral Bone in Knee Osteoarthritis, Radiol Clin N Am 47 (2009) 687–701

T2W FS DESS

DESS T2W FS

Khoa CĐHA-BVCR

Crema et al, MR Imaging of Intra and Periarticular Soft Tissues and Subchondral Bone in Knee Osteoarthritis, Radiol Clin N Am 47 (2009) 687–701

Tổn thương giống nang xương dưới sụn

Crema et al, MR Imaging of Intra and Periarticular Soft Tissues and Subchondral Bone in Knee Osteoarthritis, Radiol Clin N Am 47 (2009) 687–701

Crema et al, MR Imaging of Intra and Periarticular Soft Tissues and Subchondral Bone in Knee Osteoarthritis, Radiol Clin N Am 47 (2009) 687–701

Thay đổi tín hiệu vùng dưới bánh chè và vùng gian lồi cầu của dải mỡ Hoffa, gợi ý viêm bao hoạt dịch quanh bánh chè

Vai trò của tiêm Gd trong chẩn đoán và phân độ viêm bao hoạt dịch

PD FS T1W FS + Gd

Crema et al, MR Imaging of Intra and Periarticular Soft Tissues and Subchondral Bone in Knee Osteoarthritis, Radiol Clin N Am 47 (2009) 687–701

Crema et al, Magnetic Resonance Imaging Assessment of Subchondral Bone and Soft Tissues in Knee Osteoar thritis, Rheum Dis Clin N Am 35 (2009) 557–577

PD FS T1W FS + Gd T1W FS + Gd

Dày, bắt thuốc bao hoạt dịch Dày, bắt thuốc bao hoạt dịch

Nang Baker

Crema et al, MR Imaging of Intra and Periarticular Soft Tissues and Subchondral Bone in Knee Osteoarthritis, Radiol Clin N Am 47 (2009) 687–701

Thể loose

Cần chẩn đoán phân biệt với tăng sinh sụn xương bao hoạt dịch (synovial

osteochondromatosis)

MRI đánh giá sụn

• MRI đánh giá trực tiếp sụn

• Đánh giá tin cậy mất sụn và thể tích

• Đánh giá thành phần cơ chất sụn

MRI vs nội soi khớp trong đánh giá

sụn

• MRI không thể thay thế nội soi khớp

• Kỹ thuật MRI thường qui có độ nhạy 38% và độ đặc hiệu 98% (*)

• Các kỹ thuật đặc biệt về sụn mới hơn cải thiện độ nhạy

*Friemert B et al., Diagnosis of chondral lesions of the knee joint: can MRI replace arthroscopy? A prospective

study, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2004 Jan;12(1):58-64

Các kỹ thuật MRI đánh giá

Các kỹ thuật MRI đánh giá hình thái sụn

Kỹ thuật Điểm mạnh/ứng dụng đề nghị Điểm yếu

T1W • Chi tiết giải phẫu

• Ở máy 3T, T2W FS đánh giá tốt sụn và hơn PD

để đánh giá tủy xương

• Xóa mỡ chọn lọc tần số có thể không hoàn toàn

do không đồngnhất từ trường khu vực

PD +/- FS • Tiêu chuẩn vàng cho hình ảnh sụn thường qui

• Tương phản bề mặt sụn và tín hiệu bên trong sụn

• Phát hiện kém dịch và bệnh lý tủy xương khi không FS

• Nhạy hiệu ứng góc ảo

• Xóa mỡ chọn lọc tần số có thể không hoàn toàn

do không đồngnhất từ trường khu vựcSTIR • Tốt với bệnh lý tủy xương và mô mềm

• Xóa mỡ đồng nhất • Tỉ lệ tín hiệu/nhiễu nền và tương phản/nhiễu nền kém

• Đánh giá sụn kémGRE • Độ phân giải không gian cao

• Sụn xơ (sụn chêm, sụn viền)

• Phát hiện thể loose và xuất huyết

• Phát hiện bệnh lý tủy xương kém

• Ảnh giả kim loại do nhạy từ

Các kỹ thuật MRI 3D đánh giá hình thái sụn

Kỹ thuật Điểm mạnh/ứng dụng đề nghị Điểm yếu

3D FSE • Chuỗi xung 3D có thể có độ phân giải cao

• Lát cắt mỏng hơn 2D FSE, giảm hiệu ứng thể tích bán phần

• Tái tạo đa mặt phẳng và giảm hiệu ứng thể tích bán phần

• Tương phản mô thấp hơn

• Có thể gây nhòe hình so với 2D

3D SPGR • Tiêu chuẩn vàng cho hình ảnh hình thái 3D

• Độ nhạy cao hơn 2D FSE

• Ảnh giả kim loại do nhạy từ

3D DESS • Nhanh hơn SPGR

• Tương phản dịch-sụn và tỉ lệ tín hiệu độ nhiễu cao

• Tái tạo đa mặt phẳng và giảm hiệu ứng thể tích bán phần

• Có thể khó phát hiện thay đổi tín hiệu bên trong sụn

• Đánh giá tủy xương kém

• Ảnh giả kim loại do nhạy từ3D SSFP cân

bằng •• Tương phản dịch-sụn và tỉ lệ tín hiệu độ nhiễu cao Dùng đánh giá dây chằng và sụn chêm

• Tái tạo đa mặt phẳng và giảm hiệu ứng thể tích bán phần

• TR dài dẫn đến ảnh giả dải băng, đặc biệt ở máy từ trường cao

Forney et al., MR Imaging of the Articular Cartilage of the Knee and Ankle, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 379–405

Lớp sâu, hình ảnh FS khó phân biệt hơn không FS

Forney et al., MR Imaging of the Articular Cartilage of the Knee and Ankle, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 379–405

Giả tổn thương

Tổn thương

Cạm bẫy

Đọc tổn thương sụn như thế nào?

Tổn thương đa khoang

Tổn thương một khoang

• Có nhiều lựa chọn điều trị khi

có nhiều hơn 1 hoặc 2 tổn thương đơn độc: phẫu thuật cắt xương chỉnh trực, ghép xương sụn đồng loài, tạo hình khớp một khoang, cấy ghép tái tạo mặt khớp

• Mô tả tổng quát độ sâu và phân bố tổn thương cho khoang liên quan

Forney et al., MR Imaging of the Articular Cartilage of the Knee and Ankle, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 379–405

Đọc tổn thương sụn đơn độc như thế nào?

Mô tả phân vùng

Mặt

bánh chè ngoài

Chỏm bánh chè trong

Chỏm ròng

rọc ngoài Đỉnh

ròng rọc

Mặt bánh chè trong

Chỏm ròng rọc ngoài

mâm chày ngoài

Mô tả phân vùng

Kích thước tổn thương sụn

• Đo hai chiều lớn nhất để ước lượng diện tích tổn thương

• Sử dụng các chuỗi xung cải thiện tương phản giữa sụn và cấu trúc khớp kế cận; có độ phân giải cao hơn có thể làm

rõ tổn thương và đo chính xác

• MRI thường ước lượng kích thước dưới mức so với nội soi khớp

• MRI đánh giá tách lớp (delamination) và tổn thương

xương dưới sụn, không thấy được trên nội soi khớp

Forney et al., MR Imaging of the Articular Cartilage of the Knee and Ankle, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 379–405

Phân tách lớp sụn

2 3

Strickland & Kijowski, Morphologic Imaging of Articular Cartilage, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 229–248

Hình thái tổn thương sụn

18 tháng sau

Strickland & Kijowski, Morphologic Imaging of Articular Cartilage, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 229–248

Phân độ tổn thương sụn

Độ Nội soi khớp (phân loại Outerbridge) Outerbridge cải tiến) MRI (phân loại Minh họa MRI

0 Bình thường Bình thường

1 Mềm hóa Thay đổi tín hiệu

2 Một phần bề dày, <1.5cm Khuyết <50% bề dày

3 Một phần bề dày, >1.5cm Khuyết >50% bề dày

4 Toàn bộ bề dày (lộ xương dưới sụn) phù/nang xương dưới sụnKhuyết toàn bộ bề dày có

Độ 1

Thay đổi tín hiệu

Forney et al., MR Imaging of the Articular Cartilage of the Knee and Ankle, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 379–405

Độ 2 (<50%)

Độ 3 (>50%)

Forney et al., MR Imaging of the Articular Cartilage of the Knee and Ankle, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 379–405

Độ 4

Forney et al., MR Imaging of the Articular Cartilage of the Knee and Ankle, Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 379–405

PD FS PD FS T2 FS DESS 3D

Tổn thương sụn độ IV

Khoa CĐHA-BVCR

Khoa CĐHA-BVCR

Bờ tổn thương sụn

• Có chứa sụn bình thường xung quanh không?

• Đường bờ sắc nét hay không đều, tạo sợi?

MRI đánh giá thành phần sụn khớp

Các kỹ thuật MRI đánh giá

Các kỹ thuật MRI 3D đánh giá thành phần sụn

Kỹ thuật Đánh giá thành phần sụn Điểm mạnh/ứng dụng đề nghị Điểm yếu

vi gãy xương, ghép xương sụn, ghép tự thân có hỗ trợ cơ chất; đánh giá trưởng thành mảnh ghép sau ghép tế bào sụn

tự thân

multiecho SE

trong giá trị T2 sụn

vi gãy xương

không đồng nhất từ trường sau phẫu thuật và ảnh giả góc ảo

vi gãy xương

phân tử khác có thể góp phần thay đổi giá trị T1ρ

phân tử trong thoái hóa, “không đặc hiệu” cho tổn thương thoái hóa sớm

ở các viện nghiên cứu

Các kỹ thuật MRI 3D đánh giá thành phần sụn

Kỹ thuật Đánh giá thành phần sụn Điểm mạnh/ứng dụng đề nghị Điểm yếu

hàm lượng glycosaminoglycans

• Cần dùng thuốc tương phản với thì muộn trước khi chụp

• Chỉ số dGERMIC đã được chứng minh là chịu ảnh hưởng bởi các yếu

tố sinh lý gồm hoạt động thể lực và chỉ số khối cơ thể

Sodium

(Na-23) MRI Glycosaminoglycans •• Liên quan trực tiếp với GAGKhông dùng thuốc tương phản

• Phân biệt sụn khớp bình thường

và mô phục hồi ghép tự thân có

hỗ trợ cơ chất

• Tỉ lệ tín hiệu độ nhiễu nền thấp so với MRI proton

• Cần phần cứng đặc biệt, chỉ có ở vài nơi

• Thời gian khảo sát dài

DWI Mạng lưới collagen,

glycosaminglycans •• Thời gian chuỗi xung ngắnPhân biệt sụn khớp bình thường

và thủ thuật vi gãy xương và/hoặc mô phục hồi ghép tự thân có hỗ trợ cơ chất

• Không cần dùng thuốc tương phản

• Đòi hỏi xử lý hình ảnh bán định lượng

• Nhạy với ảnh giả cử động

T2 mapping

• Mạng lưới collagen, hàm lượng nước

• Đánh giá mô phục hồi sụn sau thủ thuật vi gãy xương, ghép xương sụn, ghép tự thân có hỗ trợ cơ chất;

đánh giá trưởng thành mảnh ghép sau ghép tế bào sụn tự thân

A Guermazi et al., Compositional MRI techniques for evaluation of cartilage degeneration in osteoarthritis, Osteoarthritis and Cartilage 23 (2015) 1639-1653

g

Khoa CĐHA-BVCR

T1ρ (rho) mapping

• Mạng lưới collagen, glycosaminoglycans

• Nhạy với thoái hóa sụn sớm

• Đánh giá mô phục hồi sụn sau thủ thuật vi gãy xương

A Guermazi et al., Compositional MRI techniques for evaluation of cartilage degeneration in osteoarthritis, Osteoarthritis and Cartilage 23 (2015) 1639-1653

Kỹ thuật MRI sụn tăng tương phản muộn (dGEMRIC)

• Glycosaminoglycans (GAG)

• Đo tương quan gián tiếp với hàm lượng glycosaminoglycans

• Thời gian delay 90 phút

A Guermazi et al., Compositional MRI techniques for evaluation of cartilage degeneration in osteoarthritis, Osteoarthritis and Cartilage 23 (2015) 1639-1653