liệt 2 chi dưới

Bệnh sử: BN có tiền sử tai nạn lao động cách 8 tháng, bị tường đổ vào người.. Sau tai nạn BN tỉnh, đau, hạn chế vận động nửa người dưới, được cấp cứu tại bv Việt Đức, chẩn đoán: Rạn xươn

Bệnh án

I Hành chính:

1 Họ tên bệnh nhân: Dương Văn Thụy

2 Giới: nam 3 Tuổi: 57

8 Liên hệ: con trai Dương Văn Tân

Địa chỉ: như trên, sđt : 0979844808

II Chuyên môn

1 Lý do vào viện: liệt 2 chân

2 Bệnh sử:

BN có tiền sử tai nạn lao động cách 8 tháng, bị tường đổ vào người Sau tai nạn BN tỉnh, đau, hạn chế vận động nửa người dưới, được cấp cứu tại bv Việt Đức, chẩn đoán: Rạn xương chậu-chấn thương niệu đạo, chụp MRI cột sống thắt lưng chưa phát hiện tổn thương BN được đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu, sau đó được mổ niệu đạo Sau mổ

10 ngày, BN đi tiểu được nhưng tiểu khó, tia tiểu yếu, tự đi lại được Khoảng 6 tháng trước, BN bắt đầu xuất hiện đi lại yếu hơn kèm tê bì 2 chân, BN đi tiểu khó hơn rồi không tiểu được, bí tiểu vào bv Việt Đức đặt dẫn lưu bàng quang lần

2, hẹn 1 tháng sau mổ lại niệu đạo, BN vẫn đi lại khó khăn

Khoảng 3 tháng trước, BN bị yếu 2 chân nhiều hơn, BN không đi lại được, kèm theo đó BN cảm thấy tê bì, rát

bỏng 2 chân từ đùi xuống BN vẫn được đặt dẫn lưu bàng quang, khi kẹp sonde vẫn cảm thấy cảm thấy căng tức trên xương mu, buồn tiểu BN không sốt, đại tiện bình thường  vào viện Khoa PHCN BV BM

Khám lúc vào viện:

- BN tỉnh, G 15đ

- Liệt hoàn toàn 2 chân.

- Tăng phản xạ gân xương 2 bên.

- Tê bì 2 chân

- Tiểu qua sonde, nước tiểu đục có cặn.

Hiện tại sau nửa tháng điều trị, bệnh nhân vẫn chưa đi lại được, tê bì 2 chân, tiểu qua sonde.

3 Tiền sử

- Chấn thương cách 8 tháng bị tường đổ vào người  rạn xương chậu, chấn thương niệu đạo

- Không hút thuốc, không uống rượu

- Chưa phát hiện các bệnh nội khoa trước đó

4 Thăm khám và lượng giá:

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.

- Huyết áp nằm: 120 /80 mmHg, Huyết áp ngồi: 120/70

mmHg, mạch: 80 ck/ phút, nhiệt độ: 36.8 o C , nhịp thở: 18l/ p.

4.2 Bộ phận:

a Thần kinh

- Trương lực cơ: chi trên bình thường, 2 chi dưới giảm

- Phản xạ: + chi trên: bình thường

+ chi dưới : mất phản xah gân bánh chè 2 bên, ko

có phản xa gân gót bên P, phản xạ gân gót (T) tăng

+ phản xạ da bụng: không rõ

- Cảm giác:

+ CG nông: giảm cảm giác đau, nóng lạnh từ mức L2

(ngang Dc bẹn) trở xuống 2 chân

+ CG sâu: bình thường

- Teo cơ : teo chi dưới hai bên mức độ nhẹ

- Cơ tròn: ko có rối loạn

- Babinski 2 bên ko trả lời

- Không liệt thần kinh sọ.

- HCMN (-), HC TALNS (-).

c Cơ quan khác:

Tuần hoàn: Tim T1,T2 đều rõ, không có tiếng tim bệnh lý.

Hô hấp: Lồng ngực cân đối, rì rào phế nang rõ, không

4.3 Lượng giá chức năng:

- Ngôn ngữ: giao tiếp tốt, hiểu lời nói và diễn đạt rõ

ràng, trả lời đúng câu hỏi

- Tâm lý: tinh thần thoải mái, tiếp xúc tốt với người

xung quanh.

- Chức năng dịch chuyển, di chuyển: phụ thuộc hoàn

toàn vào người chăm sóc.

- Chức năng sinh hoạt hàng ngày:

• Không đứng được, chưa tự di chuyển ra xe lăn được

• Các sinh hoạt hàng ngày như ăn uống, đánh răng, chải đầu, thay quần áo, đều tự làm được

• Cần có người hỗ trợ chăm sóc sonde BQ, tắm rửa,

vệ sinh cá nhân

Phụ thuôc Trợ giúp trung

bình

Trợ giúp tối thiểu

5 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 57 tuổi vào viện vì yếu liệt 2 chi dưới tiền sử bị chấn thương khung châu, dập niệu nào cách đây 8 tháng đã được mổ tạo hình niệu đạo nhưng bị tắc trở lại hiện đang được dẫn lưu bàng quang trên xương mu, bệnh diễn biến 6 tháng nay, qua hỏi bệnh và thăm

khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

- Hội chứng liệt tủy

+Giảm cảm giác từ L2 trở xuống

+2 chi dưới liệt mềm, đồng đều 2 bên, thử cơ bằng tay bậc 1

+ko có rối loạn cơ tròn:

+Phản xạ hậu môn còn

+2 chi dưới trương lực cơ giảm, phản xạ gân xương mất , tăng phản xạ gân gót (T)

5 Tóm tắt bệnh án

- Lượng giá chức năng:

• Di chuyển: tự lăn trở, thăng bằng ngồi tĩnh tốt, thăng bằng ngồi động chưa tốt, chưa tự di chuyển ra xe lăn được

• Không hạn chế tầm vận động thụ động

• Sinh hoạt hàng ngày: tự làm được như ăn uống, đánh

răng, chải đầu, thay quần áo

• Cần có người chăm sóc sonde BQ, tắm rửa vệ sinh cá

nhân, đi lại.

- Thương tật thứ cấp: teo cơ 2 chi dưới, không cứng khớp, không có loét

6 Chẩn đoán sơ bộ: Liệt 2 chân TD do tổn

thương tủy sống/hẹp niệu đạo

7 Chẩn đoán phân biệt:

8 Đề xuất xét nghiệm:

- XN cơ bản: Công thức máu, Đông máu cơ bản, Sinh hóa máu

- Chẩn đoán xđ: MRI, XQ cột sống ngực, thắt lưng

- tập mạnh 2 tay để di chuyển lên bục, xuống bục

- tập đi xe lăn với mọi địa hình và xử trí mọi tình

huống (leo cầu thanh, ngã…)

+ chi dưới: tập vận động thụ động chi dưới

• Vật lý trị liệu: điện xung dòng điện 2 pha 2 chiều để phòng ngừa teo cơ

• Đặt chi thể ở tư thế đúng, vận động hết ROM

b Điều trị cụ thể:

- Chăm sóc da: tự lăn trở ít nhất 2 giờ/lần, chú ý đặc biệt vùng đè ép ở chi dưới như: cùng cụt,

ụ ngồi, mấu chuyển lớn, khoeo chân, gót, mắt

cá ngoài, nếu sưng đỏ >15 phút thì có nguy cơ vùng da đó bị loét cần báo để điều trị kịp thời

- Chăm sóc đường tiết niệu: Luyện tập bàng

quang; uống nhiều nước 2-3l/ngày, toan hóa nước tiểu bằng cách uống nhiều Vitamin C;

nước tiểu màu sắc đỏ/đục/ mủ/hôi tanh cần

xử trí ngay

• Tâm lý: nhân viên y tế và người nhà luôn khuyến khích, động viên

BN lạc quan, cố gắng tập luyện trong 1 năm đầu và chấp nhận tình trạng tàn tật của mình

• Cải tạo nhà ở: làm cầu, giá đỡ lên xuống quanh nhà, giường và bếp

có chiều cao thích hợp cho người ngồi xe lăn.

• Hướng nghiệp: các công việc không phải sử dụng 2 chi dưới, ít di chuyển