liệt 2 chi dưới

Sau tai nạn bệnh nhân bất tỉnh, được cấp cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, chẩn đoán: liệt hai chi dưới, vỡ D5-D6, gãy xương đòn T, TKTD màng phổi 2 bên.. Sau phẫu thuật bệnh nh

Bệnh án Phục hồi chức năng

I Hành chính

1 Nghề Họ tên bệnh nhân: LÊ VĂN TẦN Nam 36 tuổi

2 nghiệp: Công nhân mỏ Dân tộc: Kinh

3 Địa chỉ: Hà Khánh- Hạ Long- Quảng Ninh

4 Ngày vào viện: 7/12/2017

5 Liên hệ: Chị gái Lê Thị Tần – Sđt: 016995620379

II Chuyên môn

1 Lí do vào viện: liệt hai chi dưới

2 Bệnh sử:

BN có tiền sử tai nạn giao thông xe máy- xe máy cách đây 1 tháng Sau tai nạn bệnh nhân bất tỉnh, được cấp cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, chẩn đoán: liệt hai chi dưới, vỡ D5-D6, gãy xương đòn (T), TKTD màng phổi 2 bên Đươc phẫu thuật cố định đốt sống ngực, dẫn lưu màng phổi 2 bên Sau phẫu thuật bệnh nhân còn liệt, mất cảm giác hai chi dưới, đại tiểu tiện không tự chủ, được giới thiêu sang khoa PHCN BVBM

- Tình trạng lúc vào viện:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Liệt 2 chi dưới

Loét vùng cùng cụt

Tiểu qua sonde, nước tiểu vàng đục

Đại tiện táo

- Hiện tại sau 2 tuần điều trị:

Bn tê bì, liệt 2 chi dưới, tiểu qua sonde, nước tiểu vàng trong

3 Tiền sử

Bản thân:

- Tai nạn giao thông xe máy- xe máy, vỡ D5-D6, gãy xương đòn (T), TKTD màng phổi 2 bên, cách đây 1 tháng Đã được PT cố định cột sống ngực

- Hút thuốc 10 bao/năm

- Chưa phát hiện các bệnh lý nội khoa trước đó

Gia đình: chưa phát hiện bất thường.

4 Thăm khám và lượng giá

4.1 Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, thuận tay (P)

m=60kg (m trước đây=68kg) h=176cm BMI=19,4

Da niêm mạc bình hồng

Không phù, không xuất huyết dưới da

Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to

Huyết áp: 120/80mmHg, mạch 80l/p, t0 37

4.2 Bộ phận:

a Thần kinh

Tri giác: BN tỉnh táo Vận động:

- Đánh giá cơ lực : thử cơ bằng tay

cơ lực chi trên từ bậc 5, cơ lực chi dưới mất hoàn toàn

- Khám trương lực cơ: (?)

- Khám phản xạ gân xương:

+ chi trên: bình thường

+ chi dưới: Phản xạ gân bánh chè 2 bên tăng Không có phản xạ gân gót 2 bên Các phản xạ bệnh lý: Babinski (-) , Hoffman(-)

- Khám cảm giác :

+ cảm giác nông:

bên (T) giảm từ D4 Mất từ D6

bên (P) giảm từ D5 Mất từ D7

+ cảm giác sâu:

Chân (P) bình thường

giảm bên chân (T)

- Khám cơ tròn:

Bệnh nhân tiểu không tự chủ, đặt sonde lưu 1,5-2l/ngày nước tiểu vàng trong

Đại tiện táo, không có cảm giác hậu môn Còn phản xạ co hậu môn chủ động

- Teo cơ : teo chi dưới 2 bên mức độ nhẹ

- Không tổn thương các dây thần kinh sọ, không có hội chứng màng não, hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng tiểu não

b Khám cơ xương khớp: đo tầm vận động khớp

- Các khớp không bị hạn chế tầm vận động

- Không có sưng khớp, chi và cột sống không biến dạng, lệch trục

- sẹo mổ cũ dọc cột sống lưng: D4-D8 Kích thước 15cm

- Teo 2 chi dưới mức độ nhẹ

- Khám các thương tật thứ phát:

+ loét độ 3 cùng cụt kích thước 1x2 cm

+ loét độ 2 vùng mặt ngoài gối 2 bên Kích thước 2x2 cm

+ nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu nhiễm khuẩn hô hấp

c Các bộ phận khác:

Tuần hoàn: tim đều T1,T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý

Hô hấp: lồng ngực cân đối,tần số 18l/p, rì rào phế nang rõ, không rales

Tiêu hóa: bụng mềm không chướng, gan lách không sờ thấy

Thận tiết niệu: chạm thận (-), đặt sonde tiểu liên tục, nước tiểu 1,5-2l/24h, vàng trong

Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

5 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 36 tuổi vào viện vì liệt 2 chi dưới TS bị tai nạn giao thông xe máy – xe máy, vớ D5-D6, gãy xương đòn (T), TDTK màng phổi 2 bên cách đây 1,5 tháng Đã được PT cố định cột sống ngực Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện thấy các TC và HC sau:

- Bn tỉnh, tiếp xúc tốt

- Liệt hoàn toàn 2 chi dưới, liệt cứng

- cảm giác:

Giảm cảm giác bên T từ D4 Mất từ D6

Giảm cảm giác bên P từ D5 Mất từ D7

- Thăm hậu môn: mất cảm giác hậu môn Còn phản xạ co hậu môn tự động

- đặt sonde liên tục, nước tiểu vàng trong 1,5-2l/ngày

- đại tiện táo

- thương tật thứ cấp: teo nhẹ cơ chi dưới, loét độ 3 cùng cụt (1x2cm),

độ 2 mặt ngoài gối 2 bên (2x2cm, không cứng khớp

6 Chẩn đoán: Liệt hai chi dưới sau CTCS tổn thương tủy ASISA B-D4 giai đoạn hồi phục

7 lượng giác chức năng:

- ngôn ngữ: giao tiếp tốt

- tâm lý: thoải mái, tiếp xúc tốt với mọi người xung quanh.

- vận động:

+ chức năng dịch chuyển, lăn trở, ngồi dậy cần trợ giúp một phần từ người chăm sóc giữ thăng bằng tĩnh khi ngồi chưa vững

+ BN tư đi được xe lăn dịch chuyển sang xe lăn phụ thuộc hoàn toàn vào người chăm sóc

- chức năng sinh hoạt hàng ngày:

+ ăn uống: độc lập

+ tắm rửa, vệ sinh cá nhân, dùng nhà VS: phụ thuộc 1 phần vào người chăm sóc

+ mặc quần áo: phụ thuộc 1 phần vào người chăm sóc

8 Cận lâm sàng:

- XN cơ bản: CTM, HSM, tổng phân tích nước tiểu

- chẩn đoán xác định: CLVT cột sống ngực

- đề xuất thêm: XQ Xương đòn (T)

 Các xét nghiệm đã có:

Các kết quả máu và nước tiểu trong giới hạn bình thường

9 Điều trị

(1) Mục tiêu điều trị:

- Điều trị loét: chăm sóc, thay bằng da hàng ngày

- Cải thiện chức năng vận động: tự lăn trở, tự ngồi dậy, giữ thăng bằng khi ngồi, dịch chuyển sang xe lăn

- Di chuyển được

- Cải thiện chức năng hô hấp

- Phục hồi chức năng đường ruột

- phòng NKTN, loãng xương

(2) điều trị cụ thể:

- điều trị loét:

+ tại chỗ: loại bỏ đè ép (nằm đệm hơi, lăn trở 2h/lần) rửa vết

thường, thay băng hàng ngày

+ toàn thân: dinh dưỡng đủ chất, ăn thêm đạm, vitamin vệ sinh thân thể hàng ngày

- tập vận động: vận động trị liệu để sử dụng xe lăn độc lập

* chi trên:

+ tập mạnh 2 tay để tự lăn trở được, tự ngồi

+ tập mạnh cơ thân mình để BN tự ngồi được, giữ được thăng bằng ngồi

*chi dưới: tập vận động thụ động

- phục hồi chức năng đường ruột: tập nín thở, tập rặn, tập đi ngoài ngày 1 lần vào buổi sáng

- Chăm sóc đường tiểu: chuyển sonde ngắt quãng uống nhiều nước, vitamn C theo dõi màu sắc nước tiểu

- cải thiện chức năng hô hấp: tập ho, tập thở

- chống táo bón: ăn thức ăn mềm, ăn thêm hoa quả, uống nhiều nước