NGHIÊN cứu đặc điểm VIÊM PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN lơ xê MI cấp điều TRỊ tại TRUNG tâm HUYẾT học TRUYỀN máu BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ năm 2019 2020

Lấ KHÁNH LINHNghiên cứu đặc điểm viêm phổi Trên bệnh nhân lơ xê mi cấp điều trị tại Trung tâm huyết học truyền máu Bệnh viện bạch mai Từ năm 2019-2020 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ

Lấ KHÁNH LINH

Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi Trên bệnh nhân lơ xê mi cấp điều trị tại Trung tâm huyết học truyền máu Bệnh viện bạch mai Từ năm 2019-2020

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi Trên bệnh nhân lơ xê mi cấp điều trị tại Trung tâm huyết học truyền máu Bệnh viện bạch mai Từ năm 2019-2020

Chuyờn ngành : Huyết Học - Truyền Mỏu

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS VŨ MINH PHƯƠNG

HÀ NỘI – 2019DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

6MP

ALL

AML

6 mercaptopurin

lơ xờ mi cấp dũng lympho

lơ xờ mi cấp dũng tủy

huyết áp tâm thu

huyết áp tâm trương

hematocrit

healthcare – asociated pneumonia: viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế

hospital – acquired pneumoni: viêm phổi bệnh viện

human T-lymphotropic virus

intensive care unit

đảo đoạn nhiễm sắc thể 16

terminal deoxynucleotidyl transferase

ventilator – asociated pneumonia: viêm phổi liên quan đến thở máyvancomycin-Resistant Enterococci

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về lơ xê mi cấp 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Sinh bệnh học và nguyên nhân 3

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 5

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng 6

1.1.6 Chẩn đoán LXM cấp 10

1.1.7 Phân loại LXM cấp 11

1.1.8 Điều trị 14

1.1.9 Tiến triển, biến chứng sau điều trị 18

1.2 Viêm phổi 19

1.2.1 Định nghĩa 19

1.2.2 Dịch tễ 19

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh 21

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi 23

1.2.5 Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh 24

1.2.6 Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi 25

1.2.7 Điều trị viêm phổi ở BN nội trú 25

1.3 Viêm phổi ở bệnh nhân lơ xê mi cấp 26

1.3.1 Căn nguyên gây viêm phổi 26

1.3.2 Điều trị 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 33

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 33

2.3 Phương pháp nghiên cứu 33

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 33

2.3.3 Nội dụng nghiên cứu và các biến số nghiên cứu 34

2.3.4 Các tiêu chuẩn trong nghiên cứu 35

2.3.5 Quy trình nghiên cứu 36

2.3.6 Thu thập và xử trí số liệu 38

2.3.7 Đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 39

3.1.1 Phân bố theo tuổi 39

3.1.2 Phân bố theo giới 39

3.1.3 Phân bố BN theo thể bệnh 40

3.1.4 Đặc điểm BN theo giai đoạn điều trị 40

3.1.5 Đặc điểm BN phân bố theo mức độ đáp ứng điều trị 41

3.2 Đặc điểm viêm phổi ở nhóm lơ xê mi cấp 41

3.2.1 Tỷ lệ BN LXM cấp có viêm phổi 41

3.2.2 Thời gian xuất hiện viêm phổi 42

3.2.3 Ảnh hưởng của viêm phổi lên thời gian điều trị hóa chất 42

3.2.4 Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi trên BN LXM cấp điều trị hóa chất 42 3.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng 43

3.2.6 Đáp ứng với điều trị kháng sinh 47

3.3 Yếu tố ảnh hưởng đến viêm phổi 49

3.3.1 Tuổi 49

3.3.2 Giới 50

3.3.5 Số lượng bạch cầu và bạch cầu hạt trung tính 53

3.3.6 Bệnh lý mạn tính kèm theo 54

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 55

4.2 Đặc điểm viêm phổi ở nhóm lơ xê mi cấp 55

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến viêm phổi ở nhóm lơ xê mi cấp 55

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 55

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2 Các yếu tố tiên lượng trong AML 10

Bảng 1.3 Phân loại LXM cấp dòng tủy theo FAB 11

Bảng 1.4 Phân loại LXM cấp dòng tủy (AML) theo phân loại WHO 2016 12

Bảng 1.5 Phân loại LXM cấp dòng lympho theo FAB 1986 13

Bảng 1.6 Phân loại ALL dựa vào dấu ấn miễn dịch 13

Bảng 1.7 ECIL4 khuyến cáo về điều trị kháng sinh ban đầu ở trên bệnh nhân sốt có giảm bạch cầu hạt 31

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi 39

Bảng 3.2 Đặc điểm BN theo giai đoạn điều trị 40

Bảng 3.3 Đặc điểm BN phân bố theo mức độ đáp ứng điều trị 41

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng 42

Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể 43

Bảng 3.6 Mức độ biến đổi các marker viêm trên BN viêm phổi 43

Bảng 3.7 Số lượng bạch cầu và BCHTT khi xuất hiện nhiễm trùng 43

Bảng 3.8 Hình thái tổn thương phổi trên phim XQ 44

Bảng 3.9 Tỷ lệ phân lập được tác nhân gây bệnh 44

Bảng 3.10 Lựa chọn kháng sinh ban đầu 47

Bảng 3.11 Đánh giá hiệu quả của các kết hợp kháng sinh trên BN LXM cấp có viêm phổi chưa cấy ra vi khuẩn 48

Bảng 3.12 Mức độ đáp ứng với điều trị 49

Bảng 3.13 Tình trạng viêm phổi theo nhóm tuổi 49

Bảng 3.14 Tình trạng viêm phổi theo giới 50

Bảng 3.15 Tình trạng viêm phổi theo thể bệnh 50

Bảng 3.16 Tình trạng viêm phổi theo giai đoạn điều trị 51

Bảng 3.17 Tình trạng viêm phổi theo phác đồ điều trị 52

Bảng 3.20 Liên quan giữa số lượng bạch cầu thấp nhất và tỷ lệ viêm phổi.53Bảng 3.21 Liên quan giữa số lượng BCHTT thấp nhất và tỷ lệ viêm phổi 54Bảng 3.22 Tỷ lệ viêm phổi theo bệnh lý mạn tính kèm theo 54

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm BN phân bố theo thể bệnh 40

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ BN viêm phổi trước và sau điều trị hóa chất 41

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ BN bị trì hoãn điều trị viêm phổi do viêm phổi 42

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tác nhân gây bệnh được tìm thấy 45

Biểu đồ 3.6 Tác nhân gây bệnh được phân lập 45

Biểu đồ 3.7 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của E.coli 46

Biểu đồ 3.8 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K.pneumonia 46

Biểu đồ 3.9 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của P.aeruginosa 47

dịch chính của LXM cấp tính 8Hình 1.2 Thay đổi số lượng tế bào máu ngoại vi trong quá trình điều trị

hóa trị liệu 15Hình 1.3 Nguyên tắc điều trị LXM cấp 16

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Lơ xê mi cấp (LXM) là một bệnh lý ác tính của hệ tạo máu và đặctrưng của bởi sự tăng sinh các tế bào non ác tính của hệ tạo máu trong tủyxương và máu ngoại vi Tế bào non ác tính phát triển, lấn át và ức chế quátrình sinh sản và biệt hóa các tế bào máu bình thường trong tủy xương,trong đó có cả các tế bào bạch cầu Chính vì thế, cơ chế miễn dịch bảo vệ

cơ thể của bệnh nhân lơ xê mi bị suy giảm, bao gồm cả miễn dịch đặchiệu và không đặc hiệu Hậu quả là bệnh nhân lơ xê mi dễ bị nhiễm trùng.Thêm vào đó, hóa trị liệu trong điều trị lơ xê mi cấp gây ra giảm mạnhcác dòng tế bào máu, đặc biệt là gây giảm bạch cầu hạt trung tính(BCHTT) Ngoài ra, tình trạng nhiễm trùng bệnh viện, tình trạng khángkháng sinh của vi khuẩn diễn biến phức tạp Trong các nhiễm trùng trênbệnh nhân lơ xê mi cấp, viêm phổi là vị trí thường gặp Tình trạng viêmphổi, làm tăng nguy cơ tử vong, trì hoãn hóa trị liệu của bệnh nhân lơ xê

mi Đồng thời, do những yếu tố kể trên mà tình trạng viêm phổi của trênbệnh nhân lơ xê mi thường nặng, diễn biến nhanh, điều trị lâu dài, khóđiều trị, tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh gặp phải nhiều Do vậy,việc chẩn đoán sớm các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao bị viêm phổi làrất quan trọng để bác sĩ có tiến hành điều trị sớm cho bệnh nhân Đồngthời, việc điều trị kháng sinh phù hợp với mô hình tác nhân gây viêm phổithường gặp và tình trạng kháng kháng sinh tại cơ sở y tế đóng vai trò quantrọng trong điều trị thành công viêm phổi cho bệnh nhân

Tại trung tâm Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai, hiện tượngnhiễm trùng trên bệnh nhân lơ xê mi cấp nói chung hay cụ thể là tình trạngviêm phổi trên bệnh nhân lơ xê mi cấp là khá phổ biến Từ đó yêu cầu chúng

ta phải có những hiểu biết cập nhật về tình trạng viêm phổi trên bệnh nhân lơ

xê mi cấp, đặc biệt trong định hướng sớm về loại vi khuẩn gây nhiễm trùng và

sử dụng kháng sinh trong điều trị Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu đánhgiá về mức độ nặng của viêm phổi trên bệnh nhân LXM Tuy nhiên, ở ViệtNam, số lượng nghiên cứu về vấn đề này chưa phải nhiều Thêm vào đó, gầnđây tỷ lệ viêm phổi trên bệnh nhân LXM ngày càng tăng, mô hình tác nhângây bệnh và tình trạng kháng kháng sinh có sự chuyển biến Từ thực tế lâm

sàng đặt ra, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi ở

bệnh nhân lơ xê mi cấp được điều trị hóa chất tại Trung tâm Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai năm 2019 – 2020”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm viêm phổi trên các bệnh nhân lơ xê mi cấp được điều trị tại Trung tâm Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2019-2020.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng viêm phổi ở bệnh nhân

lơ xê mi cấp đang được điều trị tại Trung tâm Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai từ 2019-2020.

2 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về lơ xê mi cấp

1.1.1 Định nghĩa

Lơ xê mi cấp là một bệnh lý ác tính của hệ tạo máu với đặc trưng chủyếu là sự tăng tích lũy các tế bào non ác tính của hệ tạo máu (blast) trongtủy xương và máu ngoại vi Tế bào non ác tính lấn át và ức chế quá trìnhsinh sản và biệt hóa của tế bào máu bình thường của tủy xương LXM cấpđược chia thành 2 nhóm chính: LXM cấp dòng tủy (Acute MyelogenousLeukemia - AML) và LXM cấp dòng lympho (Acute LymphoblasLeukemia - ALL)

1.1.2 Dịch tễ

Theo thống kê thì LXM cấp là bệnh đứng hàng đầu trong các bệnh vềmáu Theo nghiên cứu của viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, từnăm 1997-1999 bệnh chiếm 38.5% các bệnh về máu [1] Cũng theo sốliệu của viện năm 1986, tỷ lệ mắc khoảng 3-4 trường hợp/100000 dân [1].Tại Bệnh viện Bạch Mai, LXM cấp chiếm 21% cấc bệnh máu vào thời kỳ

1979 – 1984, chiếm 39,2% năm 1997, trong đó tủy chiếm 64,3% và dònglympho chiếm 25% [2] Ở Mỹ, hàng năm có 30800 người được chẩnđoán mắc bệnh LXM và cướp đi sinh mạng của 21700 người

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất ở trẻ em và người lớn tuổi

Ở trẻ em, gặp nhiều là LXM cấp dòng lympho, ở người lớn hay gặp LXMcấp dòng tủy Nam hay nữ đều có thể mắc bệnh

1.1.3 Sinh bệnh học và nguyên nhân

1.1.3.1 Sinh bệnh học

Quá trình biệt hóa và sinh sản của tế bào được điều hòa như sau:

- Yếu tố kích thích tác động lên màng tế bào.

- Truyền thông tin kích thích qua màng tế bào và bào tương đến nhân

Mô hình đột biến kép (double hit model) được cho là mô tả đầy đủnhất các khâu trong cơ chế bệnh sinh của LXM cấp Theo mô hình này,cần không chỉ một mà một số bất thường nhiễm sắc thể (NST) và đột biếngen nối tiếp nhau, tác động vào quá trình kiểm soát tăng sinh của tếbàotạo máu, ngăn chặn sự biệt hóa của tế bào và ức chế quá trình chết bìnhthường theo chương trình của tế bào (apotosis) mới là điều kiện cần và đủ

để bệnh nhân biểu hiện bệnh lý LXM cấp Các nghiên cứu mới đây còncho thấy có sự tham gia của các đột biến gen liên quan đến các phân tửgắn và tương tác tế bào trong vi môi trường tạo máu của bộ xương cũngnhư các đột biến liên quan đến di truyền ngoại gen [3]

Bộ gen trong AML chứa trung bình khoảng 10 đột biến các gen mãhóa protein – nằm trong nhóm ít đột biến tích hợp nhất trong các ung thư

ở người lớn Nhiều đột biến đã được xác định là gây ra AML, trong đóthường gặp là FLT3, NPM1 và DNMT3A Một số đột biến khác nhưASXL1 thường xuất hiện trong rối loạn sinh tủy, và khi một LXM cấpdòng tủy tìm thấy đột biến này thì nó gợi ý đến một LXM cấp thứ phátsau rối loạn sinh tủy Các đột biến thường xảy ra ở 1 trong 2 allen của

gen, đó có thể là đột biến làm mất chức năng hoặc ngược lại, tăng chứcnăng [4].

1.1.3.2 Nguyên nhân

Hiện nay, nguyên nhân gây LXM cấp vẫn chưa được xác định mộtcách chính xác Một số yếu tố được coi là yếu tố thuận lợi cho quá trìnhphát triển bệnh, cụ thể là:

- Yếu tố di truyền: Một số trường hợp bệnh có tính gia đình, trẻ sinhđôi cùng trẻ LXM có nguy cơ mắc bệnh tới 25% Những bệnh nhân bị một sốbệnh di truyền như hội chứng Down, hội chứng Bloom, thiếu máu Fanconi cónguy cơ cao bị LXM cấp

- Tia xạ: có thể gây tổn thương vật liệu di truyền hoặc suy giảm miễndịch Ví dụ minh chứng cho điều này là những người tiếp xúc nhiều với tiaion hóa hoặc tai nạn tia xạ có nguy cơ cao bị LXM cấp

- Hóa chất: người nhiễm mạn tính Benzen hoặc dang sử dụng hóa chất

để chữa các bệnh ác tính khác dễ mắc LXM cấp

- Virus: người ta thấy mối quan giữa nhiễm một số loại virus với LXMcấp ở động vật thực nghiệm Chẳng hạn như HTLV1, HTLV2 có thể gâyALL tế bào T ở người

- LXM cấp thứ phát sau hội chứng rối loạn sinh tủy, hội chứng tăngsinh tủy

- LXM cấp thứ phát sau dùng thuốc hóa chất: tác nhân akyl hóa vàtopoisomerase II inhibitors Thời gian bị bệnh khoảng 3-5 năm sau phơinhiễm với tác nhân akyl hóa hoặc tia xạ, 9-12 tháng sau điều trị bằng tác nhântopoisomerase II inhibitors

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh LXM cấp thường không đặchiệu và thường liên quan chặt chẽ với các quá trình giảm sinh các tế bào

máu trưởng thành do sự tăng sinh của các tế bào LXM và sự thâm nhiễmcủa tế bào LXM vào các cơ quan.

Có 5 hội chứng chính thường được đề cập đến trong bệnh cảnh lâmsàng của LXM cấp:

- Hội chứng thiếu máu: mức độ thiếu máu tùy thuộc bệnh nhân nhưngthường là nặng và rất nặng

- Hội chứng xuất huyết: Biểu hiện xuấy huyết do giảm tiểu cầu, cụ thể

là xuất huyết dưới da đa dạng, xuất huyết niêm mạc Ngoài ra, LXM cấp thểM3 thường có rối loạn đông máu do DIC, nặng nề hơn các thể khác

- Hội chứng nhiễm trùng: do thiếu bạch cầu trưởng thành có chứcnăng nên bệnh nhân thường dễ bị nhiễm trùng

- Hội chứng thâm nhiễm: Phì đại lợi, gan to, lách to, hạch to, u dưới

da Một số có thâm nhiễm thần kinh trung ương nên có các dấu hiệu thần kinhkhu trú, tăng áp lực nội sọ Các triệu chứng thâm nhiễm thường hay gặp trongLXM cấp dòng mono và trong các thể khác của LXM cấp dòng tủy với sốlượng bạch cầu cao

- Hội chứng loét phì đại: bệnh nhân thường loét miệng họng, hoại tử tổchức tạo mùi hôi đặc biệt

Thường các triệu chứng diễn ra rầm rộ, cấp tính [1]

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng

1.1.5.1 Xét nghiệm máu ngoại vi

Đa số bệnh nhân có tình tạng giảm 3 dòng của tế bào máu ngoại vi

và có bạch cầu non trong công thức bạch cầu Các chỉ số hồng cầu máungoại vi cho thấy thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường Trên 90%bệnh nhân LXM cấp có bạch cầu non trong máu ngoại vi

1.1.5.2 Xét nghiệm tủy xương

Tủy đồ là xét nghiệm quyết định chẩn đoán với tế bào blast>20%các tế bào có nhân trong tủy

Tủy đồ của bệnh nhân LXM cấp thường cho thấy tình trạng giàu tếbào Tuy nhiên trong trường hợp LXM cấp thứ phát, tủy thường nghèo tếbào hoặc có mật độ tủy bình thường Các dòng hồng cầu, tiểu cầu, bạchcầu bị lấn át bởi các tế bào blast

1.1.5.3 Nhuộm hóa học tế bào

Nhuộm hóa học tế bào cho phéo chẩn đoán thể bệnh LXM cấp theobảng xếp loại của FAB Các phương pháp nhuộm hóa học tế bào được sửdụng là: Nhuộm periodic acid – Schiff (PAS), sudan đen hoặcmyeloperoxidase (MPO) và esterase (đặc hiệu và không đặc hiệu)

Thể Peroxidase PAS Estease

đặc hiệu

Esteasekhôngđặc hiệu

M1 ≥3% Không bắt màu đến bắt

màu các hạt mịn ø ØM2 ≥3% Không bắt màu đến bắt

1.1.5.4 Sinh thiết tủy xương

Sinh thiết tủy xương được chỉ định trong trường hợp chọc hút tủykhông chẩn đoán được do tủy nghèo tế bào

1.1.5.5 Xét nghiệm miễn dịch

Đây là kỹ thuật dùng kháng thể đơn dòng để phát hiện những dấu

ấn miễn dịch trên bề mặt tế bào hoặc trong bào tương Dấu ấn miễn dịchthay đổi theo từng lứa tuổi và từng dòng tế bào

Dòng của các tế bào blast sẽ được xác định bằng cách kiểm tra hìnhthái dưới kính hiển vi quang, dấu ấn miễn dịch (flow cytometry) (hình1.1), phân tích rối loạn di truyền (bảng 1.2) Dấu ấn miễn dịch đặc trưngcủa LXM cấp dòng tủy là CD13, CD33(+) và TdT(-) Các kháng thể đặcbiệt tỏ ra hữu ích trong chẩn đoán các phân nhóm khó phân biệt, dướinhóm của LXM dòng hồng cầu hoặc mẫu tiểu cầu (bảng 1.2)

CD2 CD10 CD13, CD33

CD7, cCD3 cCD22 CD117

CD19

T-ALL B-ALL AML

Hình 1.1 Sự phát triển thành 3 dòng từ tế bào gốc đã 3 phân nhóm

miễn dịch chính của LXM cấp tính.

CD34TdT

CD34 được bộc lộ ở hầu hết tế bào gốc, trong khu TdT chỉ bộc lộ ởdòng lympho 3 dấu ấn bề mặt đặc trưng trong T-AML, B-AML, AMLđược thể hiện trên hình trên.

Các tế bào LXM cấp dòng tủy sẽ dương tính với kháng nguyênCD13, CD14, CD15, CD33… LXM cấp dòng lympho dương tính vớikháng nguyên CD10, CD19, CD22 Một tỷ lệ bệnh nhân LXM cấp có thể

có dấu ấn dòng tủy và dòng lympho cùng lúc trên cùng một loại tế bào áctính, hoặc có cùng lúc 2 quần thể tế bào ác tính mang dấu ấn dòng tủyhoặc dòng lympho (LXM cấp lai tủy – lympho)

Phân tích di truyền tế bào học và phân tử rất cần thiết và thườngđược thực hiện trên tế bào tủy xương, mặc dù tế bào máu ngoại vi cũng cóthể được sử dụng trong trường hợp số lượng tế bào blast trong máu ngoại

vi cao

1.1.5.6 Xét nghiệm nhiễm sắc thể và gen.

Trong LXM cấp gặp khá nhiều rối loạn NST và gen, trong đó cónhững bất thường NST và gen đặc trưng trong chẩn đoán thể bệnh, lựachọn điều trị và tiên lượng bệnh nhân

Bất thường di truyền tế bào dùng để phân loại các thể AML (bảng1.1) Hai bất thường di truyền thường gặp nhất liên quan tới tiên lượng tốtcủa bệnh nhân là t(8;21) và inv(16) LXM cấp dạng tiền tủy bào là một thểcủa AML, có chuyển đoạn t(15;17) của 2 gen PML trên NST 15 và genRARα trên NST 17 Kết quả của chuyển đoạn là tạo ra protein PML-RARα

có chức năng ức chế phiên mã trong khi gen RARα nguyên thể có chứcnăng hoạt hóa phiên mã

Ngoài ra, các đột biến điểm trên các gen FLT3, NPM1, DNMT3A,CEBPA, TET2 WT1, IDH1, RUNX1, … cũng thường gặp trong các thểcủa AML Các bất thường về di truyền học tế bào ngoài việc được sử

dụng trong phân loại các thể của AML, chúng còn được sử dụng trongtiên lượng bệnh.

Tốt Trung bình Kém

Bât thường di

truyền

t(8;21)t(15,17)inv(16)đột biến NPMđột biến CEBPA

Bình thườngCác đột biến khác

Mất NST 5 hoặc 7, đột biến TP53Đột biến phức tạp (>3 bất thường không liên quan)Đáp ứng trong tủy

xương với điều trị

tấn công

<5% blast sau đợt điều trị đầu

>20% blast sau đợt điều trị đầu

Theo FAB năm 1986 có bổ sung, BN được chẩn đoán LXM cấp khi

có số lượng tế bào blast trong tủy xương ≥30% số lượng tế bào có nhântrong tủy xương Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa ra tiêu chuẩn mới,theo đó chẩn đoán xác định LXM cấp khi tỷ lệ blast trong tủy xương hoặctrong máu ngoại vi ≥20% số lượng tế bào có nhân Tuy nhiên, bệnh có thể

được chẩn đoán với số lượng blast ít hơn 20% nếu kết hợp với có bấtthường di truyền đặc trưng

Chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO trong nghiên cứunày

1.1.7 Phân loại LXM cấp

1.1.7.1 Phân loại LXM cấp dòng tủy theo FAB.

Th

ể

Đặc điểm hình thái, hóa học tế bào Dấu ấn miễn dịch

M0 Tế bào non chưa biệt hóa chiếm ≥90% các tế bào

có nhân không thuộc dòng hồng cầu, không có

thể Auer, <3% MPO +

CD34

M1 Tế bào non chưa biệt hóa ≥ 90% các tế bào có

nhân không thuộc dòng hồng cầu, hiếm thể

Auer, >3% MPO +

HLA-DR, CD13,CD33, CD15,CD11±

M2 Tế bào non chưa biệt hóa <90% các tê bào có

nhân không thuộc dòng hồng cầu, nhiều thể

Auer

HLA-DR, CD13,CD33, CD15,CD11±

M3 LXM cấp thể tiền tủy bào

Dưới nhóm M3v

CD13, CD33, CD15,CD11

M4 LXM cấp dòng tủy – mono

Dưới nhóm M4Eo

HLA-DR, CD34±CD33, CD15±,CD14, CD64, CD11M5 LXM cấp dong mono HLA-DR, CD34±,

CD33, CD15±,CD14, CD64, CD11M6 ≥50% là các tiền thân dòng hồng cầu, blast dòng

tủy ≥30% các tế bào có nhân không thuộc dòng

hồng cầu

GlycophorinA

M7 ≥30% là các tế bào tiền thân dòng mẫu tiểu cầu HLA-DR, CD61,

CD42, CD34±,CD33±

Bảng 1.3 Phân loại LXM cấp dòng tủy theo FAB.

1.1.7.2 Phân loại LXM cấp dòng tủy

a, LXM với bất thường vật chất di truyền tái diễn

-AML với t(8;21)(q22;q22); gen RUNX1-RUNX1T1;

-AML với inv(16)(p13.1; q22) hoặc t(16;16)(p13.1;q22); gen CBFβ/MYH11 -AML tiền tủy bào với PML – RARα

-AML với t(19;11)(p22;q23); gen MLLT3/KMT2A

-AML với t(6;9)(p23;q34); gen DEK/NUP214

-AML với inv(3)(q21;q26.2) hoặc t(3;3)(q21.3;q26.2); gen GATA2, MECOM

-AML (dòng mẫu tiểu cầu) với t(1;22)(p13;q13); gen RB<15-MKL1

-Thể đề xuất bổ sung AML với BCR-ABL1

-AML có biến đổi gen NPM1

-AML có biến đổi gen CEBPA

-Thể đề xuất bổ sung LXM có đột biến RUNX1

b, AML có liên quan tới hội chứng rối loạn sinh tủy

c, AML tủy cấp có liên quan đến điều trị

d, AML không xếp loại được theo cấc cách phân loại khác:

- AML có sự biệt hóa tối thiểu

- AML không có sự trưởng thành

- AML có sự trưởng thành

- LXM cấp tủy – mono

- LXM cấp mono/nguyên bào mono

- LXM cấp dòng hồng cầu

- LXM cấp dòng mẫu tiểu cầu

- LXM cấp dòng bạch cầu hạt ưa base

- Tăng tế bào tủy cấp kèm theo xơ tủy

e,Sarcoma tủy

f, Tăng sinh dòng tủy có liên quan đến hội chứng Down

- Sinh tủy bất thường thoáng qua (transient abnormal myelopoiesis – TAM)

- AML liên quan đến hội chứng Down.

g, Tân sản tế bào tua non dạng tương bào

h, LXM cấp hỗn hợp dòng

- LXM cấp tế bào không biệt hóa

- LXM cấp kiểu hình hỗn hơp (mixd phenotyped acute leukemia – MPLA) với t(9;22)(q34.1;q12); gen BCR-ABL1

- MPAL dòng tế bào B/tủy, không phân loại được theo cách khác

- MPAL dòng tế bào T/tủy, không phân loại được theo cách khác.

Bảng 1.4 Phân loại LXM cấp dòng tủy (AML) theo phân loại WHO 2016.

Phân loại LXM cấp dòng lympho theo FAB 1986

Thể bệnh Đặc điểm hình thái tế bào

ALL thể L1 Các tế bào kích thước nhỏ đồng đều

ALL thể L2 Các tế bào kích thước lớn, to nhỏ không đều

ALL thể L3 Các tế bào kích thước lớn, nhiều hốc trong nguyên sinh

chất

Bảng 1.5 Phân loại LXM cấp dòng lympho theo FAB 1986.

1.1.7.3 Phân loại LXM cấp dòng lympho theo dấu ấn miễn dịch

ALL tế bào tiền B (pre-B) Bào tương μ(+), trên màng

Ig(-), CD10(±)ALL có kháng nguyên B phổ biến CD10(+), trên màng Ig(-)

ALL tế bào B trưởng thành TdT (-), trên màng Ig(+)

Dòn

g T

ALL tế bào T sớm (pro-T) Trên màng CD3(-), cCD3(+),

CD7(+), CD2(-), CD4(-),CD8(-), CD34(±)

ALL tế bào tiền T (pre-T) cCD3(+), CD7(+), CD1a(+),

CD2(+), CD4(-), CD8(-),CD34(±)

ALL tế bào T trưởng thành Trên màng CD3(+), CD1a(-)

hoặc CD4 hoặc CD8±

Bảng 1.6 Phân loại ALL dựa vào dấu ấn miễn dịch.

1.1.8 Điều trị

Trong LXM cấp, tình trạng giảm 3 dòng máu ngoại vi là thường gặp

Do đó, cần điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân bằng cách truyền các chế phẩmmáu (duy trì lượng tiểu cầu >10G/L,nồng độ huyết sắc tố >80 g/l), sốt cầnđược điều trị kịp thời Ngoài ra, cần phải điều trị để tránh hội chứng lygiải u

Mục tiêu của điều trị LXM cấp là đạt lui bệnh hoàn toàn (LBHT)(<5% blast trong tủy xương, không có blast trong máu ngoại vi, tình trạngsức khỏe ổn định) và sau đó điều trị củng cố để duy trì trạng thái lui bệnhkéo dài Ghép tế bào gốc được cân nhắc trong các trường hợp tiên lượngtồi hoặc tái phát

Liệu pháp hóa trị liệu lựa chọn dựa vào tuổi, thể trạng và bất thườngtrong di truyền của bệnh nhân đó Ở những bệnh nhân trẻ, hóa trị liệuthường được lựa chọn Các thuốc hay dùng như cytosine arabinoside,daunorubicin Ngoài ra, mitoxantrone, etoposide cũng được sử dụng trongcác phác đồ khác nhau Các thuốc sử dụng trong hóa trị liệu gây ra mộttình trạng suy tủy nghiêm trọng và kéo dài do khả năng tác động chọn lọclên tế bào non ác tính trong tủy xương kém Do đó, điều trị hỗ trợ chobệnh nhân trong quá trình hóa trị liệu cần được quan tâm Các thuốc mớinhư ức chế FLT3 trong trường hợp có đột biến FLT3, các thuốc điều hòamiễn dịch chống lại CD33 hoặc CD45 đã mở ra một hướng điều trị bổsung mới

Hình 1.2.Thay đổi số lượng tế bào máu ngoại vi trong quá trình điều trị

hóa trị liệu.

LXM cấp thể tiền tủy bào có hướng dẫn điều trị riêng Một hộichứng rối loạn đông máu gây xuất huyết nghiêm trọng có thể xảy ra ngaytại thời điểm chẩn đoán hoặc sau khi bắt đầu điều trị vài ngày Điều trị rốiloạn này bằng cách truyền bổ sung tiểu cầu, bổ sung yếu tố đông máubằng cách truyền huyết tương tươi đông lạnh, tủa VIII Thêm vào đó,ATRA được sử dụng ngay từ đầu trong liệu pháp điều trị, ATRA có thểdùng đơn độc hoặc kèm với ATO hoặc anthracycline Hội chứng biệt hóa(hay còn được gọi là hội chứng ATRA là biến chứng đặc biệt trong quatình điều trị bằng ATRA Triệu chứng lâm sàng gồm có: sốt, suy hô hấp

do thâm nhiễm phổi, và thừa dịch Cơ chế của hội chứng được cho là do

sự biệt hóa thành các tế bào bạch cầu trưởng thành của các tế bào non áctính (tiền tủy bào ác tính) dưới tác dụng của ATRA.Điều trị hội chứngbiệt hóa bằng corticoid có tác dụng, dừng ATRA được chỉ định trong cáctrường hợp nặng

Điều trị củng cố hay tái tấn công

Chỉ định: Sau một tháng kết thúc điều trị tấn công đạt lui bệnh hoàntoàn

Thường dùng phác đồ tương tự phác đồ tấn công hoặc diệt tế bàonhanh hơn, và điều trị liên tiếp 2 đợt, mỗi đợt cách nhau 1 tháng

- Phác đồ ADE (phác đồ 3+7 thêm etoposid 100mg/m2 da/ngày, truyềntĩnh mạch ngày 1-5)

- Phác đồ Cytarabin liều cao: Cytarabin 3000mg/m2 da mỗi 12 giờ,truyền tĩnh mạch, ngày 1,3,5,7.

- Phác đồ Cytarabin liều trung bình: Cytarabin 2000-3000 mg/m2da/ngày, ngày 1,3,5,7

Với thể M3, cần kết hợp thêm ATRA ở cả điều trị tấn công và điềutrị củng cố Sử dụng ATRA 45mg/m2 da, uống trong 60 ngày

Điều trị tái phát và kháng thuốc

Một số phác đồ kết hợp nhiều hóa chất được chỉ định trong trườnghợp này,chẳng hạn như cytarabin liều cao kết hợp với 3 gày truyềnDaunorubincin 50mg/m2 da và etoposide 75mg/m2 da trong 7 ngày

Điều trị duy trì

Điều trị lâu dài đều đặn hàng tháng với các hóa chất liều nhẹ (khoảng

½ liều tấn công); hoặc dùng các thuốc như ARA-C hay 6MP Hiện nayphổ biến dùng 6-MP 50-100mg dùng liên tục

Daunorubicin 50mg/m2 da, TM ngày 4

Vincristin 2mg/m2 da, TM ngày 1,4

Dexamethazone 40mg/ngày 1-4, 11-14

Course B: Methotrexate 1mg/m2 da, ngày 1

Cytarabine 3000mg/m2 da, 2 lần/ngày, ngày 2,3.

Calcifolinat 25 mg/m2 da, 4 lần/ngày, ngày 2,3

Điều trị thâm nhiễm thần kinh trung ương

Tiêm tủy sống phối hợp các thuốc sau, tiêm cách ngày: methotrexat10mg, solumedrol 40mg, cytarabin 50mg

Có thể điều trị dự phòng thâm nhiễm bằng cách tiêm tủy sống10mg methotrexat vào tuần 2 và tuần 4 của điều trị tấn công củng cố

Điều trị duy trì

Thường phối hợp xen kẽ giữa 1 tháng dùng 6MP 100mg uống ngày1-30 và Methotrexat 5mg ngày 1-20 và một tháng dùng cytarabin 50mgtiêm dưới da ngày 1-8, 18-24 và cyclophosphamid 100mg uống ngày 1-14

1.1.8.3 Ghép tế bào gốc đồng loài

Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài được chỉ định trong các trườnghợp tiên lượng tồi hoặc bệnh nhân tái phát sau điều trị.Để ghép được tếbào gốc đồng loài cần tìm được người hiến thích hợp và cần dùng hóachất mạnh tiêu diệt tế bào ác tính trong tủy xương

1.1.9 Tiến triển, biến chứng sau điều trị

Nếu không được điều trị đúng cách theo phác đồ, diễn biến bệnhngày càng nặng hơn, các triệu chứng nhiễm trùng, thiếu máu, xuất huyết

có thể giảm tạm thời do sử dụng kháng sinh và các chế phẩm máu, nhưngnhanh chóng tái phát và bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng hoặc xuấthuyết

Nếu điều trị đúng phác đồ có thể diễn biến các tình huống sau:

- Lui bệnh hoàn toàn, bệnh nhân có tình trạng sức khỏe trở lại gần bình

thường; hết các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm không phát hiện tế bào non

ác tính trong máu Xét nghiệm tủy có số lượng blast <5% các tế bào có nhântrong tủy xương Tùy từng trường hợp cụ thể mà nếu được điều trị củng cố vàduy trì tốt, có thể kéo dài tình trạng lui bệnh hàng năm, tuy nhiên nhiềutrường hợp thường tái phát nhanh Khi tái phát, điều trị vẫn có thể đạt luibệnh hoàn toàn nhưng sau đó sẽ tái phát sớm

- Không lui bệnh, diễn biến ngày càng nặng và tử vong.

1.2 Viêm phổi

1.2.1 Định nghĩa

Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm ở nhu mô phổi bao gồm viêmphế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết kẽ và viêm tiểu phếquản tận cùng Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, không phải

do trực khuẩn lao [6]

Viêm phổi được chia thành 4 loại:

- Viêm phổi cộng đồng (CAP): viêm phổi mắc phải khi bệnh nhân đangsống ngoài cộng đồng hoặc là không sử dụng các phương tiện chăm sóc dài ngày

- Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP): viêm phổi xảy ratrên nhóm dân số mà sức khỏe không tốt (ở trung tâm dưỡng lão, ở nhữngbệnh nhân phải chăm sóc lâu dài, những bệnh nhân phải hằng ngày dùngthuốc đường tĩnh mạch, những bệnh nhân phải lọc máu)

- Viêm phổi bệnh viện (HAP): Viêm phổi mới xuất hiện ngay sau khibệnh nhân nhập viện 48 giờ hoặc muộn hơn

- Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP): viêm phổi xuất hiện sau đặtnội khí quản 48-72 giờ [7].

1.2.2 Dịch tễ

Viêm phổi là bệnh thường gặp Năm 1988, tại Mỹ, có khoảng 4-5triệu trường hợp viêm phổi, trong đó có khoảng 500.000-600.000 (chiếm10-20%) ca phải phập viện [8] Năm 2005, tỷ lệ mắc viêm phổi ở PhầnLan là 10,8 người /1000 dân/năm Nhìn chung tần suất mắc viêm phổithay đổi từ 2,6-16,8 trường hợp/1000 dân/năm và tỷ lệ tử vong là 2-30% ởbệnh nhân được nhập viện và <1% ở bệnh nhân điều trị ngoại trú [9]

Tuy nhiên, trong những năm gần đây, dịch tễ học của viêm phổi đãgia tăng rất nhiều do tình trạng khói bụi, ô nhiễm môi trừng, da tăng dân

số, thay đổi khí hậu, có bệnh lý nội khoa kèm theo như COPD, đái tháođường, suy tim, suy thận,bệnh lý suy giảm miễn dịch,… và do sự xuấthiện những tác nhân gây bệnh mới cũng như sự thay đổi của các vi khuẩnthường gặp

Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi Trong số 3606bệnh nhân điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996-

2000, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi chiếm 9,57%, đứng thứ 4 [10]

CAP là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người lớn[11] Hàng năm Mỹ có khoảng 5-10 triệu người mắc CAP với xấp xỉ 1,1triệu người nhập viện và 45 nghìn người tử vong, là nguyên nhân thử 8gây tử vong tại Mỹ Ở Châu Âu, tỷ lệ chung của CAP là 44 ca /1000 dânhằng năm, ở nhóm tuổi >60 con số này tăng gấp 2-4 lần [11] Theo một sốnghiên cứu, thì tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân phải nhập viện điều trị là12-14%, đối với những bệnh nhân nặng phải điều trị ở ICU, tỷ lệ này lêntới 30-40% [12]

HAP đứng đầu trong các nhiễm trùng bệnh viện ở Việt Nam, lànguyên nhân quan trọng của mắc bệnh và tử vong HAP làm tăng tỷ suấtchết thô đến 70%, tỷ lệ tử vong do HAP từ 33-50% [13] Các nghiên cứutrong nước và trên thế giới đều thống nhất trong các nhiễm khuẩn bệnhviện thì HAP chiếm tỷ lệ cao nhất, dao động từ 30-45% Nghiên cứu củaGiang Thục Anh năm 2004 tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ HAP trong nhiễmtrùng bệnh viện là 64,8% [14] Một nghiên cứu khác của Bùi Hồng Giangnăm 2013 cũng tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy HAP chiếm 68,1% cácnhiễm khuẩn bệnh viện [15].

Với phân loại mới thì HCAP chiếm hơn 20% số các bệnh nhân đượcchẩn đoán CAP trước đây Nhiều nghiên cứu thấy rằng, so sánh với CAP,

BN HCAP có tuổi cao hơn, mắc nhiều bệnh lý mạn tính hơn, nguy cơ sặccũng cao hơn [16] Đây có thể là nguyên nhân tử vong của bệnh nhânHCAP thường cao hơn bệnh nhan CAP Năm 2015, một số nghiên cứu tạikhoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vìHCAP cao gấp 2 lần số bệnh nhân nhập viện vì CAP [17]

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh

1.2.3.1 Khả năng đề kháng của phổi

Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ Từthanh quản đến tiểu phế quản tận có lớp niêm mạc bao phủ bởi tế bào hìnhtrụ có lông chuyển, những tế bào hình đài tiết nhầy kết dính và đẩy cácvật thể lạ lên phế quản, từ đó phản xạ ho tống các vật thể lạ ra ngoài

Vai trò của globin miễn dịch là cơ sở để bảo vệ đường hô hấp IgA

có nồng độ cao ở đường hô hấp trên, có tác dụng chống lại virus, ở đường

hô hấp dưới có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc tố vikhuẩn, làm giảm sự bám dính của vi khuẩn vào niêm mạc IgG có tác

dụng làm ngưng kết vi khuẩn, làm tăng bổ thể, trung hòa độc tố vi khuẩn,virus, làm dung giải vi khuẩn gram âm Trong phế nang, có nhiều đại thựcbào ăn vi khuẩn.

1.2.3.2 Các cơ chế bệnh sinh của viêm phổi

Sự khiếm khuyết của hàng rào bảo vệ bộ máy hô hấp có thể dẫn đếnviêm phổi Ví dụ như sự thay đổi ý thức hoặc rối loạn cơ chế nuốt làmmất chức năng nắp thanh quản, dẫn tới cho phép những chất tiết của hầuhọng lọt vào khí phế quản

Các vi sinh vật tiết protease có khả năng phân hủy IgA gây phá hủyniêm mạc phế quản,ảnh hưởng đến khả năng diệt khuẩn của các đại thựcbào, do đó dễ dàng dẫn đến viêm phổi

BN giảm bạch cầu hạt làm hạn chế khả năng miễn dịch của cơ thể và

hệ quả là bệnh nhân dễ bị viêm phổi, đặc biệt là Gram âm

Sự suy giảm miễn dịch do HIV, suy dinh dưỡng, cấy ghép cơ quan,

… làm tăng nguy cơ viêm phổi do Legionella pneumophia, lao và nấm

Các tổn thương của hàng rào máu bảo vệ đường hô hấp gây ra nhiễmtrùng đường hô hấp bao gồm: thiếu oxy, tan múa, phù phổi, nghiện rượu,hút thuốc lá, suy giảm miễn dịch, thiếu hụt chức năng của lông chuyển vàkhuyết tật cấu trúc cơ quan hô hấp

Ngoài ra, sự thay đổi số lượng vi khuẩn và độc tố vi khuẩn cũng ảnhhưởng đến khả năng viêm phổi Nếu số lượng vi khuẩn quá lớn, vượt quákhả năng làm sạch của phổi, khi đó vi khuẩn sẽ nhân lên và phát triển dẫnđến viêm phổi

Tóm lại, viêm phổi sẽ xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa vi khuẩnxâm nhập và khả năng đề kháng của phổi

1.2.3.3 Nguyên nhân và đường vào

Nguyên nhân gây viêm phổi đa dạng, thường do vi khuẩn và chúng cóthể gây bệnh đơn độc hoặc kết hợp với nhau Có hai nhóm vi khuẩn gâybệnh thường gặp bao gồm nhóm các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí nhưH.influenza, P.aeruginosa, E.coli, K.pneumoniae, A.baumanii, và nhóm các

vi khuẩn Gram dương như S.aureus, s.pneumonia Tần suất xuất hiện củacác căn nguyên liên quan đến độ tuổi, mức độ nặng, môi trường khởi phát vàtình trạng bệnh đi kèm

Những tác nhân viêm phổi có thể theo những đường sau:

- Hít phải vi khuẩn ở môi tường bên ngoài, trong không khí

- Hít phải vi khuẩn do ổ nhiễm trùng đường hô hấp trên (thường gặp docác tác nhân vi khuẩn cư trú vùng hầu họng: S.pneumonis, S.aureginosa,K.pneumoniae,…) [18], [19]

- Vi khuẩn theo đường máu từ những ổ nhiễm khuẩn xa (thường xuấthiện sau nhiễm trùng huyết do S.aureus xảy ra ở người tiêm chích ma túy,viêm nội tam mạc nhiễm khuẩn, hoặc những bệnh nhân được đặt đườngtruyền tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn)

- Vi khuẩn theo đường bạch huyết đến phổi (một số vi khuẩn nhưP.aeruginosa, K.pneumonia, S.aureus có thể tới phổi theo con đường bạchhuyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử và apxe phổi)

- Ngoài ra, vi khuẩn có thể vào phổi trực tiếp qua đặt nội khí quản hoặcqua vết thương ngực nhiễm khuẩn,…

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi

1.2.4.1 Triệu chứng toàn thân

Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ với các triệu chứng sốt thành cơnhay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không Nhiệt độ có thể lêntới 40-41oC, có khi chỉ sốt nhẹ 38-38,5oC ở những bệnh nhân có suy giảmmiễn dịch, người già, trẻ nhỏ, mắc các bệnh mạn tính kèm theo Các biểuhiện của hội chứng nhiễm trùng như: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi Kèmtheo bệnh nhân có thể mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau đầu, đau mỏingười, nếu nặng bệnh nhân có thể thay đổi ý thức

1.2.4.2 Triệu chứng cơ năng

Bao gồm ho, khạc đờm, khó thở, đau ngực Trong đó, ho là triệuchứng xuất hiện sớm, thường gặp lên tới 80% các trường hợp, một sốtrường hợp ho khan Đờm thường màu trắng đục, có khi màu xanh hoặc

có mùi thối Bệnh nhân thường đau ngực vùng tổn thương, ít nhiều tùytrường hợp Trường hợp viêm phổi nhẹ có thể không có khó thở, trườnghợp nặng bệnh nhân có thể thở nhanh nông, co kéo cơ hô hấp

1.2.4.3 Triệu chứng thực thể

Thở nhanh, nghe tiếng rale bệnh lý (rale ẩm, rale nổ, rale ngáy), cácdấu hiệu của HC đông đặc hoặc hội chứng 3 giảm nếu BN có kèm theotràn dịch màng phổi Tần số thở tăng, có thể co kéo cơ hô hấp hoặckhông Trong trường hợp viêm phổi nặng, BN có thể có sốc (huyết áp tụt,mạch nhanh nhỏ, khó bắt)

1.2.5 Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh

- XQ phổi thường quy: các thay đổi trên phim chụp thẳng và nghiêngphổi có thể chia thành 4 dạng sau:

 Hình ảnh tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếmmột thùy hoặc phân thùy phổi, có hình đường hơi phế quản bên trong (hìnhảnh viêm phổi thùy điển hình).

 Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: hình mờ lốm đốm không đồng nhất

 Hình ảnh tổn thương phổi kẽ: hình mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp

cả hai trường phổi

 Thâm nhiễm dạng nốt: Hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớnhơn 1cm trên phim XQ phổi

Sự cải thiện trên XQ bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng[20]

- Chụp cắt lớp vi tính: độ nhạy của XQ phổi khoảng 40% vì vậy tỷ lệ

âm tính giả khá cao, trường hợp XQ không rõ hoặc nghi ngờ cần cho chụp cắtlớp vi tính để chẩn đoán

- Khí máu: biến đổi khí máu tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh

- Chẩn đoán vi sinh:

 Cấy máu: nên lấy ít nhất 2 lần ở 2 vị trí khác nhau

 Xét nghiệm đờm: soi tươi và cấy

 Cấy dịch phế quản, dịch màng phổi

 Xét nghiệm huyết thanh học và phát hiện kháng nguyên

1.2.6 Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi

Có nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng của viêm phổi nhưngthang điểm CURB65 của hội lồng ngực Anh đơn giản dễ áp dụng vàthường được sử dụng trên lâm sàng

CURB65: 1 Rối loạn ý thức.

2 ure>7 mmol/l

3 Nhịp thở ≥30 lần/phút

4 HATT<90 mmHg hoặc HATTr>60 mmHg

5 Tuổi ≥65

Mỗi tiêu chuẩn được 1 điểm và viêm phổi nặng khi ≥2 điểm

1.2.7 Điều trị viêm phổi ở BN nội trú.

Trong điều trị viêm phổi do vi khuẩn,sử dụng kháng sinh là biệnpháp điều trị hiệu quả nhất Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh là biệnpháp đúng loại, đúng thời điểm đóng vai trò vô cùng quan trọng trongchiến lược điều trị, quyết định tới tiên lượng và hiệu quả điều trị chongười bệnh Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng, kháng sinh banđầu phù hợp sẽ giúp ngăn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm

tỷ lệ tử vong, điều trị hiệu quả với chi phí thấp

Theo hướng dẫn của AST-IDSA 2007, điều trị kháng sinh càng sớmcàng tốt ngay khi được chẩn đoán (4-8 giờ đâu), nếu BN có sốc thì khángsinh phải được sử dụng ngay trong 1 giờ đầu, thời gian sử dụng khángsinh là 7-10 ngày [21]

Ở các BN phải nằm viện, kháng sinh tốt nhất là dùng theo đường tĩnhmạch đến khi tình trạng BN ổn định về huyết động lâm sàng, uống đượcthuốc, đường tiêu hóa hoạt động bình thường, thì đổi sang kháng sinh đườnguống

Ban đầu thường sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xácđịnh được nguyên nhân gây bệnh bằng phương pháp vi sinh vật đáng tin

cậy thì kháng sinh nên dùng loại mà loại vi khuẩn gây bệnh nhạycảm.Phần lớn BN viêm phổi đáp ứng với điều trị viêm phổi sau 2-3 ngàyđiều trị.

Ngoài sử dụng kháng sinh, các biện pháp điều trị khác bao gồm đánhgiá tình trạng thiếu Oxy máu và có điều trị thích hợp duy trì SaO2 94-98%, duy trì huyết áp ổn định, đảm bảo dinh dưỡng cho BN, cân bằngnước điện giải, điều trị các triệu chứng và biến chứng

1.3 Viêm phổi ở bệnh nhân lơ xê mi cấp

1.3.1 Căn nguyên gây viêm phổi

Trong bệnh cảnh của LXM cấp, tình trạng giảm bạch cầu, giảm bạchcầu trung tính là đặc trưng của bệnh Chính vì đặc điểm đó mà vi khuẩn,nấm, virus, kí sinh trùng đều có thể gây nhiễm trùng ở BN LXM cấp Nguy

cơ nhiễm vi khuẩn tăng lên khi số lượng bạch cầu trung tính giảm xuốngdưới 0,5 G/l và trở nên đặc biệt rõ rệt ở số lượng bạch cầu trung tính dưới0,1 G/l [22]

Vi khuẩn

Trước kia, Gram (-) là tác nhân hàng đầu gây nhiễm trùng nói chunghay viêm phổi nói riêng trên BN có suy giảm bạch cầu Điển hình phảinhắc tới Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas,… Tuy nhiên hiệnnay, gần một nửa số ca nhiễm trùng phân lập được tác nhân gây bệnh là

do vi khuẩn Gram (+) gây ra Điều này có thể do việc sử dụng rộng rãi cácđường truyền tĩnh mạch và việc dự phòng vi khuẩn Gram (-) trong điều trịkhi có xuất hiện tình trạng giảm bạch cầu

Nấm

Nấm cũng là một trong các căn nguyên gây viêm phổi trên BN LXMcấp Tuy nhiên, nấm gây bệnh phổ biến ở các bện nhân có suy giảm miễndịch qua trung gian tế bào kéo dài như U lympho, LXM kinh dònglympho hơn là trên các BN LXM cấp.

Trước kia, căn nguyên gây bệnh do nấm Candida albicans là phổbiến nhất Tuy nhiên, những năm gần đây, tỷ lệ gây bệnh do Candidaalbicans đang giảm xuống Kết quả này, có thể do công tác điều trị dựphòng bằng thuốc kháng nấm trong giai đoạn giảm bạch cầu ở BN LXMcấp

1.3.2 Điều trị

Có nhiều khuyến nghị về điều trị ban đầu trong viêm phổi trên BN

có giảm bạch cầu hạt đã được đưa ra và chấp nhận Khuyến nghị hiện naylà: điều trị bằng một thuốc họ beta lactam có tác dụng chống lại trựckhuẩn mủ xanh là liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm ban đầu ở BN sốtgiảm bạch cầu trung tính [23], [24] Piperacillin-tazobactam [25],imipenem [26], meropenem [27], cefepime [28] và ceftazidime [29] là cácthuốc tiêu biểu được lựachọn Ertapenem, một loại carbapenem, không cóhoạt tính chống lại trực khuẩn mủ xanh, không nên được dùng trong lựachọn kháng sinh ban đầu [30] Sau khi có kết quả nuôi cấy trở về, bác sỹlâm sàng sẽ điều chỉnh kháng sinh theo độ nhạy của vi khuẩn gây bệnhvới kháng sinh theo kháng sinh đồ

Việc phổ kháng sinh phủ cả Gram (-) đóng vai trò quan trọng trongviệc cải thiện kết quả điều trị viêm phổi của BN Do đó, nếu BN không ổnđịnh hoặc nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc, bác sỹ lâm sàng nên bổ sungthêm kháng sinh thứ 2 Aminoglycoside là sự lựa chọn đáng lưu ý, do nó

mở rộng hơn nữa phổ trên vi khuẩn Gram (-) và tác dụng diệt khuẩn mạnh