Nghiên cứu đặc điểm tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân lơ xê mi cấp được điều trị hóa chất tại khoa Huyết học – Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai năm 2014- 2016

Điều quan trọng là việc lựa chọn khángsinh phải phụ thuộc vào mô hình tác nhân gây bệnh vì tỷ lệ nhiễm trùng, loại vi khuẩn thường gặp tình trạng kháng kháng sinh không giống nhau giữanh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lơxêmi cấp là một nhóm bệnh ác tính của hệ tạo máu với đặc trưng chủyếu là sự tăng sinh tích lũy tế bào non ác tính của hệ tạo máu (tế bào blast)trong tủy xương và máu ngoại vi Tế bào ác tính lấn át và ức chế quá trìnhsinh sản và biệt hóa của tế bào tạo máu bình thường của tủy xương Bệnhnhân lơxêmi cấp thường có những biểu hiện bất thường trong cơ chế miễndịch bảo vệ cơ thể, bao gồm cả miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu, do đó

dễ bị nhiễm khuẩn Ngoài ra, việc sử dụng hóa trị liệu trong điều trị lơ xê micấp gây giảm mạnh các dòng tế bào máu đặc biệt là giảm bạch cầu hạt trungtính (BCTT), tổn thương niêm mạc làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Đặcbiệt, tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện, tình trạng kháng kháng sinh của vikhuẩn diễn biến rất phức tạp Chính những lý do trên làm tăng khả năngnhiễm trùng, kéo dài thời gian nhiễm trùng, làm giảm hiệu quả điều trị khángsinh và làm tăng nguy cơ cũng như tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng sau điều trịhóa chất Việc khống chế nhiễm trùng đóng vai trò cực kỳ quan trọng trongchăm sóc hỗ trợ bệnh nhân lơ xê mi cấp, đặc biệt trong giai đoạn giảm BCTTsau điều trị hóa chất Chính vì vậy việc cân nhắc lựa chọn kháng sinh đượcđặt ra ở mỗi cơ sở điều trị bệnh máu Điều quan trọng là việc lựa chọn khángsinh phải phụ thuộc vào mô hình tác nhân gây bệnh vì tỷ lệ nhiễm trùng, loại

vi khuẩn thường gặp tình trạng kháng kháng sinh không giống nhau giữanhững cơ sở điều trị

Tại khoa Huyết Học-Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai, là khoa điều trịbệnh máu, hiện tượng nhiễm trùng sau điều trị hóa chất khá phổ biến Do đó

từ thực tế lâm sàng yêu cầu cần có những hiểu biết cập nhật về tình hìnhnhiễm trùng, nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân Để có những

hiểu biết về tình trạng nhiễm trùng tại khoa Huyết học- Truyền máu, Bệnhviện Bạch Mai, góp phần giúp các bác sỹ lâm sàng có định hướng sớm về loại

vi khuẩn gây nhiễm trùng, từ đó có thể dự phòng cũng như sử dụng kháng

sinh hợp lý, an toàn và hiệu quả, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểmtình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân lơ xê mi cấp đượcsau điều trị hóa chất tại khoa Huyết học – Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai năm 2014- 20165”, với hai mục tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm nhiễm trùng của các bệnh nhân lơxêmi cấp đượcsau điều trị hóa chất tại khoa Huyết học- Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai năm 2014- 2016.

2. Nghiên cứu một số yếu tố có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng.

1.1.2 Dịch tễ và nguyên nhân gây bệnh LXM cấp

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất là trẻ em và người lớn tuổi Ởtrẻ em gặp nhiều là LXM lympho cấp, ở người lớn thì tỷ lệ LXM tủy cấpnhiều hơn

Theo các nghiên cứu thì tỷ lệ mắc hàng năm là khoảng 4-6 trườnghợp/100000 dân Ở Mỹ, hàng năm có 30.800 người được chẩn đoán mắc bệnhlơxêmi và nó cướp đi sinh mạng của khoảng 21.700 người Tại Việt Nam,năm 1986 nghiên cứu của Viện Huyết Học-Truyền máu cho thấy khoảng 3-4trường hợp/100000 dân Có thể do nhiều nguyên nhân mà bệnh nhân ở cácvùng xa chưa được phát hiện Theo thống kê thì lơxêmi cấp là bệnh đứnghàng đầu trong số các bệnh về máu Cũng theo số liệu tại Viện Huyết Học-Truyền máu, từ năm 1997-1999 lơxêmi cấp chiếm 38.5%

Tại bệnh viện Bạch Mai: LXM cấp chiếm 21% các bệnh máu vào thời

kỳ 1979-1984, 39.2% năm 1997; trong đó dòng tủy chiếm 64.3% và dònglympho chiếm 25%

Các nguyên nhân gây bệnh bao gồm:

- Yếu tố di truyền: yếu tố gia đình, bệnh di truyền

- Yếu tố môi trường

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm lơxêmi cấp

1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh lơ xê mi cấp thường không đặc hiệu

và thường liên quan chặt chẽ với quá trình giảm sinh các tế bào máu bìnhthường do sự tăng sinh của tế bào LXM và sự thâm nhiễm của tế bào LXMvào các cơ quan

Lơxêmi cấp thường có 5 hội chứng chính

- Hội chứng thiếu máu: mức độ thiếu máu tùy thuộc từng bệnh nhân

nhưng thường là nặng và rất nặng

- Hội chứng xuất huyết: biểu hiện xuất huyết do giảm tiểu cầu cụ thể là

xuất huyết dưới da đa dạng, xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng,máu mũi, đái máu LXM cấp M3 thường có hội chứng xuất huyết nặng hơncác thể khác

- Hội chứng nhiễm trùng: do thiếu bạch cầu trưởng thành có chức năng

nên bệnh nhân thường bị nhiễm trùng, biểu hiện sốt, có các dấu hiệu nhiễmtrùng tại chỗ như viêm nhiễm đường hô hấp, tiết niệu… trường hợp nặng cóthể nhiễm trùng huyết

- Hội chứng thâm nhiễm: phì đại lợi, gan to, lách to, hạch to, có u da.

Một số thâm nhiễm thần kinh trung ương nên có thể có dấu hiệu thần kinhkhu trú như liệt mặt, sụp mi mắt; dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, tê

đầu chi Các triệu chứng thâm nhiễm thường hay gặp trong LXM cấp dòng

mono và trong các thể khác của LXM cấp dòng tủy với số lượng bạch cầu cao

- Hội chứng loét, hoại tử: bệnh nhân thường loét miệng, họng, hoại tử

tổ chức tạo mùi hôi đặc biệt

Thường các triệu chứng xuất hiện rầm rộ cấp tính

1.1.4.2 Các xét nghiệm LXM cấp:

* Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi

Đa số bệnh nhân thể hiện tình trạng giảm 3 dòng của tế bào máu ngoại vi

và có bạch cầu non trong công thức bạch cầu Các chỉ số hồng cầu máu ngoại

vi cho thấy thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường Số lượng bạch cầu cóthể dưới 1 G/l đến hơn 200 G/l và trên 90% bệnh nhân có bạch cầu non trongmáu ngoại vi

* Xét nghiệm tủy xương:

Tủy đồ là xét nghiệm quyết định chẩn đoán với tế bào blast >20% các tếbào có nhân trong tủy

Tủy đồ của bệnh nhân LXM cấp thường cho thấy tình trạng giàu tế bào.Tuy nhiên trong những trường hợp lơ xê mi cấp thứ phát, tủy thường nghèo tếbào hoặc có mật độ bình thường Các dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu bị lấn

át bởi các tế bào blast

* Nhuộm hóa học tế bào:

Nhuộm hóa học tế bào cho phép chẩn đoán thể bệnh LXM cấp theo bảngxếp loại của FAB Các phương pháp nhuộm hóa học tế bào dang được sử

dụng là: nhuộm periodic acid- Schiff (PAS), sudan đen hoặc myeloperoxidase(MPO) và esterase (đặc hiệu và không đặc hiệu)

* Sinh thiết tủy xương:

Sinh thiết tủy xương và nhuộm reticulin được chỉ định trong trường hợpchọc hút tủy không chẩn đoán được do tủy nghèo tế bào

* Xét nghiệm miễn dịch: phát hiện dấu ấn màng tế bào của tế bào non ác tính

Đây là kỹ thuật sử dụng kháng thể đơn dòng để phát hiện những dấu ấnmiễn dịch trên bề mặt tế bào hoặc trong bào tương Dấu ấn miễn dịch thay đổitùy theo lứa tuổi và dòng tế bào Các tế bào LXM dòng tủy sẽ phản ứngdương tính với kháng nguyên CD13, CD14, CD15, CD33 LXM cấp dònglympho dương tính với kháng nguyên CD10, CD19, CD22 Một tỷ lệ bệnhnhân LXM cấp có thể có dấu ấn dòng tủy và dòng lympho trên cùng một loại

tế bào ác tính, hoặc có cùng lúc 2 quần thể tế bào ác tính mang dấu ấn dòngtủy hoặc dòng lympho (LXM cấp lai tủy- lympho)

* Xét nghiệm nhiễm sắc thể và gen:

Trong LXM cấp gặp khá nhiều rối loạn NST và gen, trong đó có nhữngbất thường NST và gen đặc trưng trong chẩn đoán thể bệnh, lựa chọn điều trị

và tiên lượng bệnh nhân Ví dụ như NST Philadenphia và/ hoặc genBCR/ABL trong LXM cấp dòng lympho, chuyển đoạn t (15;17) và/hoặc genPML/RARα trong LXM cấp tiền tủy bào

1.1.5 Chẩn đoán xác định và phân loại LXM cấp

1.1.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán LXM cấp

Theo FAB năm 1986 có bổ sung, bệnh nhân được chẩn đoán LXM cấpkhi số lượng tế bào blast trong tủy xương ≥ 30% số lượng tế bào có nhântrong tủy xương Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra tiêu chuẩn mới,theo đó chẩn đoán xác định LXM cấp khi tỷ lệ blast trong tủy xương ≥ 20%

số lượng tế bào có nhân trong tủy, kết hợp với các bất thường về di truyền là

có thể chẩn đoán LXM cấp Trong nghiên cứu này, việc chẩn đoán LXM cấp

áp dụng khi số lượng blast ≥20% số lượng tế bào có nhân trong tủy

1.1.5.2 Phân loại lơxêmi cấp

Phân loại theo FAB: năm 1976 các nhà Huyết học của Pháp, Mỹ và Anh

đã họp và đưa ra cách phân loại lấy tên là FAB Từ đó đã có nhiều bổ sung,hiện nay Việt Nam và nhiều nơi còn áp dụng phân loại FAB bổ sung 1986 cụthể như sau:

Chia lơxêmi cấp thành hai nhóm chính là lơxêmi tủy cấp và lơxêmilympho cấp

* Lơxêmi cấp dòng lympho

Phân loại theo hình thái:

L1 : các tế bào bạch cầu non có kích thước đồng đều

L2 : tế bào to nhỏ không đều

L3 :đa số tế bào lớn có không bào (thể Burkitt)

Bảng 1.1 Phân loại lơxêmi cấp dòng lympho

51

3

L1,L2L1,L2

L1,L2

L3

HLA-DR, TdT, CD19HLA-DR,TdT,CD19,Ig trong bàotương;

HLA-DR,TdT,CD19,CD10(CALLA)

L1,L2L1,L2

TdT, CD3, CD7TdT, CD3, CD7, CD1a/2

* Phân loại lơxêmi cấp dòng tủy

Bảng 1.2 Phân loại lơxêmi cấp dòng tủy

Biến đổi di truyền

sud đen

Est không đặc hiệu

M3v: ít hạt đặc hiệu

-CD13, 15,33,HLA-DR-

t(15,17),(q22,q21-12)

M4 : LXM

cấp hạt mono 20-25

Tế bào non dòng hạt

và dòng monoM4Eo: tăng bạch cầu

ái toan trong tủy

Tế bào non dòng hạt>

30% các tế bào không thuộc dòng hồng cầu

Trisom 8 Del(5q và/ hoặc7q)

-CD41,61Không liênquan yếu tốVIII (+)

1.1.6 Điều trị:

1.1.6.1 Nguyên tắc điều trị:

Là tiêu diệt tế bào ác tính, để các tế bào bình thường tiếp tục biệt hóa vàtrưởng thành Thông thường hiện nay dùng một số hóa chất tiêu diệt tế bào.

Để điều trị bệnh và giảm các tác hại hóa chất, người ta điều trị thành nhiềugiai đoạn, đầu tiên là điều trị tấn công, sau đó là điều trị củng cố để có đượclui bệnh hoàn toàn và tiếp đến điều trị duy trì để kéo dài tình trạng lui bệnhcủa người bệnh Bên cạnh điều trị đặc hiệu cần điều trị hỗ trợ và điều trị cáctriệu chứng, biến chứng của bệnh

+ Daunorubicin 40mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1,2,3 và

+ ARA-C 100-200 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-7

Điều trị củng cố hay tái tấn công Sử dụng cho những trường hợp sau

một tháng kết thúc điều trị tấn công đạt lui bệnh hoàn toàn Thường dùngphác đồ tương tự điều trị tấn công hay diệt tế bào nhanh hơn, và điều trị liêntiếp 2 đợt, mỗi đợt cách nhau một tháng Hai phác đồ phổ biến hiện nay là:

truyền tĩnh mạch ngày 1-5)

truyền TM 2 lần/ ngày, trong các ngày 1,3,5,7)

+ Với thể M3 cần kết hợp thêm all trans retinoic acid (ATRA) ở cả

điều trị tấn công cũng như điều trị củng cố Liều: ATRA 45mg/m2 da uốngtrong 60 ngày

Điều trị tái phát và kháng thuốc: một số phác đồ kết hợp nhiều hóa chất

liều cao dùng cho các bệnh nhân tái phát hay điều trị tấn công không kết quả,

ví dụ như dùng cytarabin liều cao kết hợp 3 ngày truyền TM daunorubixin 50mg/m2 da và epotoside 75 mg/m2 da 7 ngày

Với thể M3 thì điều trị tái phát bằng arsenic trioxide 10 mg/ ngày, trong

30 ngày

Điều trị duy trì: điều trị lâu dài bằng cách dùng đều đặn hàng tháng với các

hóa chất liều nhẹ (khoảng 1/2 liều tấn công); hoặc dùng một loại thuốc nhưARA-C hay 6MP Hiện nay phổ biến dùng 50-100 mg 6MP, uống liên tục

+ Cyclophosphamid 300 mg/m2 da, 2 lần/ ngày, TM, ngày 1- 3

+ Mesna 600 mg/m2 da/ngày, dùng sau truyền cyclophosphamid 12giờ, ngày 1-3

+ Daunorubicin 50 mg/m2 da, TM, ngày 4

+ Vincristin 2 mg/m2 da, TM ngày 1,4

+ Dexamethazone 40 mg/ngày 1-4, 11-14

Course B:

+ Methotrexate 1 mg/m2 da, ngày 1

+ Cytarabin 3000 mg/m2 da, 2 lần/ ngày (ngày 2,3)

+ Calcifolinat 25 mg/m2da , 4 lần/ngày , ngày 2,3.

1.1.6.3 Điều trị thâm nhiễm thần kinh trung ương:

Trường hợp có thâm nhiễm thần kinh trung ương, tiêm tủy sống phốihợp các thuốc sau, tiêm cách ngày: methotrexate 10 mg, solumedrol 40mg,cytarabin 50mg

Có thể điều trị dự phòng thâm nhiễm bằng cách tiêm tủy sống 10mgmethotrexate vào tuần thứ 2 và tuần thứ 4 của đợt điều trị tấn công và củng cố

1.1.6.4 Điều trị duy trì:

Đối với lơxêmi lympho cấp, điều trị duy trì cũng dùng phối hợp thuốcliều thấp, thường phối hợp xen kẽ giữa một tháng dùng 6MP : 100 mg uống từngày 1-30 và methotrexate 5mg uống từ ngày 1-20 rồi một tháng dùngcytarabin 50 mg tiêm dưới da ngày 1-8, 18-24 và cyclophosphamid 100 mg,uống từ ngày 1-14

1.1.6.5 Điều trị hỗ trợ:

Đây là vấn đề rất quan trọng, bệnh nhân cần được chăm sóc tốt trongđiều kiện càng sạch càng tốt, cần được truyền máu và chế phẩm máu, sử dụngkháng sinh phổ rộng khi có nhiễm trùng

1.1.6.6 Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại:

Có thể sử dụng phương pháp ghép tủy đồng loại sau khi dùng hóa chấtmạnh tiêu diệt tế bào ác tính ở tủy xương

1.1.7 Tiến triển, biến chứng sau điều trị:

Nếu không được điều trị đúng cách theo phác đồ bệnh diễn biến ngàycàng nặng, các triệu chứng nhiễm trùng, thiếu máu, xuất huyết có thể giảmtạm thời do sử dụng kháng sinh và chế phẩm máu , nhưng nhanh chóng tái

phát và bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng hay xuất huyết.

Nếu được điều trị đúng phác đồ có thể có các tình huống sau:

+ Lui bệnh hoàn toàn , bệnh nhân có tình trạng sức khỏe trở lại gần bìnhthường; hết các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm thấy hết tế bào lơxêmitrong máu, nồng độ huyết sắc tố hơn 100G/l không phải do truyền máu Xétnghiệm tủy có số lượng tế bào tủy bình thường, trong tủy có tỷ lệ tế bào blastdưới 5% Tùy từng trường hợp cụ thể nếu được điều trị củng cố và duy trì tốt

có thể kéo dài tình trạng lui bệnh hoàn toàn hàng năm, tuy nhiên nhiều trườnghợp tái phát nhanh Khi tái phát điều trị vẫn có thể đạt lui bệnh hoàn toànnhưng sau đó sẽ sớm tái phát hơn

+ Không lui bệnh, bệnh diễn biến ngày càng nặng và tử vong

1.2 TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LƠXÊMI CẤP SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT

1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng sau điều trị hóa chất

Chẩn đoán nhiễm trùng sau điều trị hóa chất thường rất khó vì bệnh nhântrong giai đoạn này bị giảm BCTT không có khả năng tạo ra một đáp ứngviêm đầy đủ với nhiễm trùng Hậu quả là các triệu chứng lâm sàng của nhiễmtrùng như rale phế nang, có BC trong dịch cơ thể và sự hình thành apxe cóthể là không có Bằng kỹ thuật đo cửa sổ da, nhiều nghiên cứu đã cho thấychức năng di chuyển và thực bào của BCTT ở những bệnh nhân điều trị hóachất bị tổn thương nặng nề Do đó bệnh nhân có thể bị viêm phổi mà không

có biểu hiện lâm sàng hay có đám mờ trên X quang, viêm thận bể thận màkhông có BC niệu , hoặc viêm màng não mà không có BC trong dịch não tủy Những triệu chứng XQ cổ điển của nhiễm trùng, đặc biệt trong khi viêm phổithường không có vì viêm phổi trong trường hợp này thường đi kèm với dịch rỉmáu tạo hình ảnh giống như viêm phổi lan tỏa Nghiên cứu giải phẫu bệnhcho thấy hình ảnh những mô hoại tử và dịch tiết ngoại tế bào và sự biến mất

gần như hoàn toàn của các tế bào viêm cùng vô số vi khuẩn nằm trên thànhmạch máu và khắp cả vùng tổn thương.

Mặc dù những bệnh nhân này không có khả năng tạo ra một đáp ứngviêm đầy đủ, họ vẫn có sốt trong thời gian nhiễm trùng Sốt thường là triệuchứng báo trước nhiễm trùng mặc dù một số bệnh nhân dù bị nhiễm trùngnặng nhưng không hề có sốt, phần lớn sốt là do nhiễm trùng đã có từ trước.Sốt trong giai đoạn này gợi ý rằng tác nhân gây bệnh đang được giải phóng

ra khỏi tế bào hơn là do tác dụng của các yếu tố gây sốt do BCHTT giảiphóng ra Sốt trên 390C hoặc cao hơn gặp ở hầu hết các bệnh nhân có nhiễm

trùng Gr(-) nặng 90-97% bệnh nhân có nhiễm trùng huyết do Pseudomonas

và Klebsiella biểu hiện sốt 390C hoặc cao hơn vào lúc bắt đầu nhiễm trùng Tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân giảm BCHTT có sốt nhưngkhông tìm thấy nhiễm trùng; đó có thể là do những nguyên nhân sau :

+ Nhiễm trùng do nấm (Candida,Aspergillus)

+ Nhiễm trùng do virus (CMV, Herpes virus…)

+ Nhiễm trùng do vi khuẩn kháng lại loại kháng sinh đang sử dụng+ Có nhiễm trùng thứ phát

+ Nhiễm trùng do vi khuẩn không bị tiêu diệt hết do nồng độ kháng sinhtrong máu và trong mô không đủ

1.2.2 Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn ở bệnh nhân lơxêmi cấp

Xu hướng đi tìm các tác nhân gây bệnh thường gặp bắt đầu có từ nhữngnăm 1950 và năm 1960 khi các hóa chất gây độc tế bào bắt đầu được đưa vào

sử dụng trong điều trị bệnh lý ung thư Vào những năm này cầu khuẩn Gr(+)

là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất Đến những năm 1970 trực khuẩn Gr(-) lại

là tác nhân gây bệnh hay gặp hơn cả ở những bệnh nhân có truyền hóa chấtđiều trị Tuy nhiên đến những năm 1980 và 1990 cầu khuẩn Gr(+) lại tái xuấthiện, là loại vi khuẩn gây bệnh được phân lập ở rất nhiều trung tâm nghiên

cứu, điều trị bệnh về máu trên toàn thế giới Trong khi ý nghĩa của nhữngthay đổi về loại vi khuẩn thường gặp rất hữu ích trên lâm sàng, thì vẫn khôngthể áp dụng được một mô hình nhiễm trùng chung ở tất cả những nơi điều trịbệnh máu Thực tế ở một số trung tâm đang điều trị bệnh nhân lơxêmi cấp vẫnthấy trực khuẩn Gr(-) là tác nhân gây bệnh quan trọng nhất gây nên tình trạngnhiễm trùng Vì vậy mỗi bác sỹ lâm sàng nên có những hiểu biết cập nhật vềtác nhân gây bệnh thường gặp tại nơi bệnh viện họ đang làm việc

Nhiễm trùng ở bệnh nhân có điều trị hóa chất có thể do vi khuẩn nội sinhtrong cơ thể do sự thay đổi nơi cư trú mà gây nhiễm trùng ở vị trí khác hoặc

do vi khuẩn sống trong môi trường bệnh viện xâm nhập vào cơ thể gây nhiễmtrùng Theo nghiên cứu cuarVictorio năm 1976, 50% bệnh nhân bị lơxêmi cấp

trở thành người mang Pseudomonas aeruginosa trong khi đang được điều trị

tại bệnh viện Tỷ lệ bệnh nhân là người mang vi khuẩn tăng lên từ 25% lúcvào viện đến gần 50% trong quá trình điều trị, phần lớn tác nhân gây bệnhtrong thời gian bệnh nhân nằm viện là vi khuẩn Gr(-)

1.2.2.1 Vi khuẩn Gr (-).

Là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng và tử vong Những bệnh nhânsau truyền hóa chất thường có nguy cơ nhiễm trùng nặng do bản thân bị giảmbạch cầu , đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính, do đó rất dễ bị các vi khuẩn

Gr(-) xâm nhiễm, đặc biệt là các vi khuẩn như Pseudomonas aeruginosa,

Escherichia coli, Klebsiella pneumonia…trong đó E.coli và klebsiella là

những vi khuẩn cư trú trên đường tiêu hóa Nhiễm trùng huyết ở những bệnhnhân này thường là do các vi khuẩn từ đường tiêu hóa gây ra, các vi khuẩn từđường hô hấp và đường tiết niệu có thể là tác nhân gây ra nhiễm trùng huyết

nhưng hiếm gặp hơn.Vào những năm 1960 -1970 P.aeruginosa là loại hay gặp

và thường gây nhiễm trùng huyết ở những bệnh nhân lơxêmi cấp, nhưng theo

thời gian tỷ lệ nhiễm trùng do P.aeruginosa đã giảm đi đáng kể tuy nhiên gần đây những loại vi khuẩn có thể gây nhiễm trùng nặng là Enterobacter,

Citrobacter và Serratia marcescens đang gặp ngày càng nhiều Hầu hết những

bệnh nhân bị nhiễm trùng đường ruột do vi khuẩn Gr(-) thường không có triệu

chứng lâm sàng điển hình, ngược lại nhiễm trùng P.aeruginosa thường biểu

hiện triệu chứng rầm rộ hơn và chắc chắn gây nhiễm trùng sau khi xâm nhậpvào cơ thể, đặc biệt là sau điều trị hóa chất, lượng BCTT giảm nặng Nghiêncứu của Trần Việt Hà (2001) trên 136 bệnh nhân bệnh cơ quan tạo máu chothấy vi khuẩn Gr(-) là tác nhân gây bệnh hàng đầu, chiếm 80% Vi khuẩn hay

gặp nhất là Acinetobacter spp, P.aeruginosa, E.coli, Klebsiella pneumonia

1.2.2.2 Vi khuẩn Gr(+).

Hay gặp nhất là Staphylococci coagualage(+) (S.aureus),

Staphylococcicoagualage (-), Streptococci nhóm D hay gặp nhất là S.faecalis

và Streptococcus α (S mutans hoặc S viridian) Nhiễm trùng do

Staphylococci coagualage(+) hoặc coagulage(-) thường gặp ở những bệnh

nhân đặt catheter tĩnh mạch hoặc hàng rào da bị phá vỡ do nhiều nguyên

nhân S aureus có xu hướng gây ra những nhiễm trùng nặng hơn và có thể

nhanh chóng chuyển thành shock nhiễm khuẩn hoặc tạo những ổ mủ sâu Hầu

hết những nhiễm khuẩn do Staphylococci coagualage (-) thường tương đối nhẹ hơn so với S.aureus, hiếm khi gây shock nhiễm khuẩn Staphylococci

nhóm D bình thường nằm trên đường tiêu hóa phần lớn nằm trong khoangmiệng và là tác nhân thường gặp của những nhiễm trùng trong ổ bụng vànhiễm khuẩn đường tiết niệu Nhiễm trùng này ngày càng tăng lên sau khidùng các hóa chất gây ra tổn thương niêm mạc miệng( ví dụ liều cao ARA-

C) Vi khuẩn Gr(+) khác hay gặp nữa gồm những loài Bacillus, C.jeikeium,

S.faecium và Lactobacillus Nhóm vi khuẩn này hầu hết khu trú trên da và

đường tiêu hóa ở người bình thường, trong khi một số khác như S.aureus kháng methicillin và Corynebacterium jeikeium thường không nằm trong các

khoang tự nhiên mà thường mắc phải từ các nguyên nhân bên ngoài, đặc biệthay gặp ở những bệnh nhân nằm viện lâu ngày Nhiễm trùng huyết do những

vi khuẩn cư trú trên da thường do việc sử dụng kim tiêm chọc tĩnh mạch vàđặt catheter tĩnh mạch Một nghiên cứu của Klastersky và cộng sự( Anh) năm

1998 cho thấy nhiễm trùng huyết thường do các vi khuẩn sống trên đườngtiêu hóa gây ra nhiều hơn những vi khuẩn nằm trên da

1.2.2.3 Vi khuẩn yếm khí:

Cũng có thể gặp ở những bệnh nhân dùng hóa chất, tuy nhiên ít gặp hơncác vi khuẩn ái khí, nó chỉ chiếm 5-10% các nhiễm trùng do vi khuẩn Phầnlớn những vi khuẩn kỵ khí này cư trú bình thường trong đường tiêu hóa,chiếm tỷ lệ 90% vi khuẩn trong phân Các vi khuẩn yếm khí thường gặp nhất

là B.flagilis và loài Clostridium, cả hai loại này bình thường đều sống trong

đường tiêu hóa của người Nhiễm trùng do vi khuẩn kỵ khí hay gặp nhất ởnhững bệnh nhân có tổn thương đường tiêu hóa, thường là hậu quả của hóa trị

liệu và sự xâm lấn của tế bào ác tính Nhiễm trùng do Clostridium difficile là

nguyên nhân hay gặp nhất và thường gây tử vong nhanh chóng Nó ít gây ranhiễm trùng huyết hoặc tổn thương khu trú mà thường gây ỉa chảy do tácdụng của độc tố Điều này gây ra tình trạng rối loạn điện giải và rối loạn thăngbằng kiềm toan nghiêm trọng

Những vi khuẩn yếm khí ở trên khi phân lập được thường là tác nhân củaviêm lợi hoại tử hoặc của những nhiễm trùng trong ổ bụng gồm viêm phúcmạc, apxe trong ổ bụng, viêm mô tế bào hoặc apxe quanh trực tràng Nhiễmtrùng do vi khuẩn kỵ khí thường là nhiễm trùng thứ phát

1.2.2.4 Nấm:

Nấm là tác nhân gây bệnh hay gặp thứ hai sau vi khuẩn những bệnhnhân đang dùng hóa chất hoặc kháng sinh phổ rộng trước đó có nguy cơnhiễm trùng nấm cao hơn cả Mặc dù có nhiều loại nấm có thể gặp nhưng

loài Candida và Aspergillus hay gặp hơn cả Bình thường Candida cư trú

trong đường tiêu hóa, nhưng một số tác nhân nhất định tác động tới bệnh nhân

làm thay đổi môi trường sống của loại nấm này.Loài Candida có thể gặp trong

nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng đường tiêu hóa ở những bệnh nhân có giảm

BCTT sau một thời gian dài điều trị hóa chất Loài Aspergillus bình thường

không nằm trên đường tiêu hóa của người nhưng dễ mắc phải từ những tácnhân bên ngoài có trong môi trường bệnh viện, nó thường gây nhiễm trùngphổi nhiều hơn Có thể gặp hai thể loại đó là: nhiễm trùng nấm toàn thể cấp

tính hoặc mạn tính tiến triển dần nặng hơn

1.2.3 Những yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm trùng

1.2.3.1 Giảm nặng bạch cầu đoạn trung tính

- Giảm BCTT là tình trạng khi số lượng bạch cầu đoạn trung tính trongmáu ngoại vi dưới 0.5G/l hoặc từ 0.5-1G/l nhưng đang có xu hướng giảmdưới 0.5G/l

- Nguyên nhân gây giảm BCTT

+ Do ức chế tủy xương và suy tủy: ở những bệnh nhân lơxêmi cấp, tủyxương thường bị lấn át bởi tế bào non ác tính nên không thể sản xuất đượcBCTT

+ Do hóa chất: hóa trị liệu gây giảm BCTT với nhiều mức độ, gây giảmtiểu cầu và làm giảm sự hình thành hồng cầu

- Ý nghĩa của giảm BCTT

Trong một loạt những bất thường gặp trên các bệnh nhân lơxêmi cấp,giảm BCTT có lẽ là biến đổi quan trọng nhất Vì:

+ Giảm BCTT làm bệnh nhân tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bởi nhiều loại

vi khuẩn Số lượng BCTT càng thấp thì nguy cơ nhiễm trùng càng cao, đặcbiệt khi số lượng BCTT≤0,1G/l là một yếu tố nguy cơ cao đối với sự xuấthiện và mức độ nhiễm trùng

+ Thời gian giảm BCTT càng kéo dài thì mức độ nhiễm trùng càngnhiều

+ Quá trình nhiễm khuẩn ở bệnh nhân giảm BCTT xảy ra nhanh chóng

và thường không có những triệu chứng và hội chứng điển hình

1.2.3.2 Tổn thương hàng rào da và niêm mạc:

Da và niêm mạc là hàng rào bảo vệ đầu tiên rất quan trọng giúp cơ thểchống lại các tác nhân gây nhiễm trùng cả bên trong và bên ngoài cơ thể Khi

da và niêm mạc tổn thương tạo cửa ngõ để vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể Những bệnh nhân leukemia cấp thường có những tổn thương hàng rào da

và niêm mạc có thể do sự xâm nhập của tế bào ác tính hoặc là hậu quả sau

dùng hóa chất, tiêm chọc tĩnh mạch nhiều lần, hoặc những nhiễm trùng gâytổn thương niêm mạc

Những vị trí tổn thương trên niêm mạc sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho vikhuẩn khu trú,sinh sôi và xâm nhập vào cơ thể Loại vi khuẩn hay gặp tại vị trítổn thương trên da và niêm mạc sẽ phụ thuộc vào vị trí tổn thương và sự có mặthay không các yếu tố đi kèm khác Ví dụ da bị chọc do tiêm tĩnh mạch hoặc đặtcatheter sẽ tăng nguy cơ nhiễm trùng do cầu khuẩn Gr(+), hay gặp là

Streptococcus viridans Tuy nhiên ở những bệnh nhân nằm viện lâu ngày hoặc

những bệnh nhân đang điều trị hóa chất có số lượng bạch cầu giảm nặng hoặcđang điều trị kháng sinh phổ rộng trước đó thì nhiễm trùng tại vị trí chọc thườnggây ra bởi rất nhiều loại vi khuẩn Có thể gặp vi khuẩn gram (-) hoặc nấm

Bình thường đường tiêu hóa cũng tồn tại các loại vi khuẩn ái khí và kỵkhí Tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa có thể dẫn đến nhiễm trùng do cáctác nhân gây bệnh khác nhau và đôi khi còn nhiễm trùng do nhiều loại vikhuẩn cùng lúc Phát hiện tổn thương trên niêm mạc đường tiêu hóa có thểgiúp chẩn đoán được loại vi khuẩn gây bệnh từ hiểu biết về vị trí khu trú tạivùng tổn thương của nó và định hướng phương pháp điều trị thích hợp trướckhi có kết quả cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

1.2.3.3 Yếu tố môi trường:

Môi trường xung quanh bệnh nhân là những nguồn vi khuẩn bên ngoài

cơ thể có thể đến cư trú hoặc gây nhiễm trùng khi đang điều trị hóa chất Tácnhân nhiễm trùng có thể mắc phải từ người ví dụ bệnh nhân khác hoặc nhânviên y tế, hoặc từ môi trường ví dụ những đồ vật bị nhiễm bẩn, thức ăn , nước,không khí….Bất cứ vị trí ẩm ướt nào trong môi trường bệnh viện cũng cungcấp một môi trường màu mỡ cho sự tồn tại và nhân lên của các trực khuẩn

Gr(-), đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn thuộc nhóm

Cơ sở xử trí nhiễm trùng là cho kháng sinh theo kinh nghiệm ở nhữngbệnh nhân sốt và giảm BCHTT Điều này rất cần thiết bởi vì những xétnghiệm chẩn đoán hiện nay chưa đủ nhanh, nhạy cảm hoặc chuyên biệt đểnhận dạng hoặc loại trừ nguyên nhân vi sinh gây sốt từ những nguyên nhânkhông do nhiễm trùng khác

Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào :

+ Bệnh sử của bệnh nhân, tiền sử dị ứng thuốc

+ Các triệu chứng, dấu hiệu nghi ngờ tổn thương cơ quan

+ Chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng phổ biến ở nơi điều trị

+ Kháng sinh đã được dùng trước đó

+ Những hiểu biết về tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện

+ Rối loạn chức năng cơ quan trước đó

+ Đánh giá yếu tố nguy cơ nhễm trùng của bệnh nhân

Lý tưởng nhất là dùng kháng sinh diệt khuẩn, phổ rộng, đường tĩnhmạch Đối với bệnh nhân nặng cần phối hợp đa kháng sinh

Giảm liều kháng sinh ở những bệnh nhân suy thận (dựa và mức lọc cầu thận)

Sự lựa chọn cẩn thận những kháng sinh khởi đầu có thể giúp tăng hiệuquả điều trị và giảm tối thiểu phản ứng phụ của thuốc.

1.2.4.2 Sử dụng thuốc kích thích tăng sinh bạch cầu

Ở những bệnh nhân điều trị hóa chất có nhiễm trùng nặng dai dẳng,không đáp ứng với kháng sinh, tủy xương bị ức chế mức độ nặng với sốlượng BCHTT < 0,5 G/l nên được chỉ định sử dụng thuốc kích thích tăng sinhbạch cầu hạt (G-CSF, GM-CSF) Các cytokine này kích thích tăng sinh biệthóa các tế bào tiền thân dòng bạch cầu trong tủy xương, tăng giải phóng bạchcầu hạt từ tủy xương vào máu ngoại vi, nhờ đó rút ngắn thời gian giảmBCHTT, giảm nguy cơ nhiễm trùng, giảm thời gian sử dụng kháng sinh

về đặc điểm lâm sàng, hình thái tế bào và hóa học tế bào

Tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, từ năm 1998 đến nay,nhiều tác giả đã nghiên cứu về dấu ấn miễn dịch trong quá trình biệt hóa tếbào máu, từ đó nâng cao xếp loại và tiên lượng bệnh nhân LXM cấp Năm

2003, Phạm Quang Vinh đã công bố những kết quả cụ thể về biến đổi NSTtrên 200 bệnh nhân LXM cấp Tất cả các công trình này góp phần xếp loại

chính xác thể bệnh từ đó điều trị đúng hướng Về điều trị, từ sau năm 1995,các thầy thuốc bắt đầu xây dựng và áp dụng phác đồ hóa trị liệu mạnh chobệnh nhân LXM cấp Từ đó đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu công

bố về hiệu quả điều trị hóa chất, mang lại đời sống không bệnh kéo dài chobệnh nhân Song trong quá trình điều trị bệnh nhân LXM cấp, các tác giả thấyrằng tình trạng nhiễm trùng, các rối loạn đông cầm máu là những nguyênnhân gây tử vong chính, đặc biệt sau hóa trị liệu

Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân LXM cấp, tạiviện Huyết học- Truyền máu Trung ương, tình trạng nhiễm trùng đã đượcquan tâm nghiên cứu Trần Việt Hà (2001), Trương Thị Như Ý (2004) vàNguyễn Hà Thanh (2008) đã nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng do giảmBCHTT ở bệnh nhân LXM cấp sau hóa trị liệu tấn công Kết quả cho thấy tỷ

lệ nhiễm trùng gặp khá cao, lần lượt là 76,1%; 85% và 85% Trong đó cónhững nhiễm trùng nặng đe dọa mạng sống của bệnh nhân như nhiễm trùnghuyết, sốc nhiễm trùng, viêm phổi…Vị trí nhiễm trùng hay gặp nhất là nhiễmtrùng miệng họng, nhiễm trùng hô hấp Vi khuẩn hay gặp nhất là VK Gram(-) Hoàng Thị Thủy (2014) đã đi sâu nghiên cứu đặc điểm nhiễm trùng ởnhóm bệnh nhân LXM cấp người lớn và nhận thấy vị trí nhiễm trùng thườnggặp là nhiễm trùng họng miệng, tác nhân thường gặp là vi khuẩn Gram (-)(62,5%)

Bệnh viện Truyền máu- Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh cũng đã cónhiều công trình nghiên cứu về phác đồ điều trị LXM cấp, trong đó tình trạngnhiễm trùng cũng được các thầy thuốc quan tâm Năm 2004, Nguyễn TấnBỉnh đã có những nghiên cứu tổng hợp để góp phần điều trị nhiễm trùng ởbệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung tính

Tại khoa Huyết học -Truyền máu bệnh viện Bạch Mai, tình trạng nhiễmtrùng cũng đã và đang được đặc biệt quan tâm nghiên cứu Nguyễn Thị Lan

và cộng sự (2010) đã tiến hành nghiên cứu đánh giá tình trạng nhiễm trùng ởtất cả bệnh nhân bệnh máu điều trị tại khoa Kết quả cho thấy LXM cấp làmột trong hai bệnh có tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng cao nhất Vị trí nhiễmtrùng thường gặp là nhiễm khuẩn hô hấp (viêm phổi chiếm 20,7%) Vi khuẩnphân lập được khi cấy máu hầu hết là trực khuẩn (84,37%) và vi khuẩn Gram(-) (80,26%) Nguyễn Ngọc Khôi (2013) đã nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng

ở bệnh nhân LXM cấp hóa trị liệu tại khoa Kết quả cho thấy 100% bệnh nhânLXM cấp có nhiễm trùng sau truyền hóa chất Vị trí nhiễm trùng hay gặp nhất

là đường hô hấp, sau đó là đường tiêu hóa, nhiễm khuẩn huyết Vi khuẩn Gr(-) là loại vi khuẩn hay gặp nhất, là tác nhân gây bệnh hàng đầu chiếm58.8%, nhiễm trùng do cầu khuẩn Gr(+) ít gặp hơn (29.4%), nấm (11.8%)

Loại vi khuẩn hay gặp nhất là Escherichia coli và Staphylococcus aureus.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện tại phòng lâm sàng , khoa Huyết học- Truyềnmáu bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Thời gian nghiên cứu:

Từ t71/2014 đến tháng 612/20165

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

+ Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

+ Được chẩn đoán xác định lơxêmi cấp theo tiêu chuẩn của WHO 2001+ Xếp loại LXM cấp theo phân loại của FAB 1986 có bổ sung

+ Đánh giá đáp ứng điều trị

+ Được điều trị bằng cách truyền hóa chất theo các phác đồ tấn công,củng cố …

+ Có tình trạng nhiễm trùng biểu hiện trên lâm sàng

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cách chọn mẫu: theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện Trong thời

gian nghiên cứu, bệnh nhân nào đủ tiêu chuẩn thì đưa và nhóm nghiên cứu

2.3.3 Vật liệu sinh phẩm dùng trong nghiên cứu

2.3.3.1 Bệnh phẩm xét nghiệm

- Máu tĩnh mạch: lấy 1ml máu tĩnh mạch chống đông bằng EDTA K3,

lắc đều, máu được xét nghiệm trong 6 giờ để đếm số lượng BCTT trong máungoại vi

- Chất loét ở miệng họng: lấy bằng tăm bong vô trùng, cho vào ống vô

trùng để bảo quản

- Đờm: lấy đờm vào buổi sáng, bệnh nhân ngủ dậy đánh răng xúc

miệng, sau đó khạc đờm vào lọ vô khuẩn

- Nước tiểu: lấy nước tiểu vào buổi sáng Cả đêm bệnh nhân nhịn tiểu

hoặc nhịn tiểu trước đó 2 giờ Rửa sạch bộ phận sinh dục ngoài bằng xàphòng Lấy nước tiểu đoạn giữa vào ống vô khuẩn Bệnh phẩm được gửi tớiphòng xét nghiệm trong 2 giờ đầu

- Cấy máu tĩnh mạch: lấy 10 ml máu tĩnh mạch bằng bơm tiêm vôtrùng cho vào canh thang theo tỷ lệ 10%lấy máu 2 vị trí, mỗi vị trí 10 ml chovào chai cấy máu kỵ khí, hiếu khí theo tỷ lệ 1:5

- Mủ: với vị trí apxe chưa vỡ, dùng bơm tiêm vô khuẩn hút cho mủ vào

lọ vô khuẩn; với apxe đã vỡ, sát trùng da xung quanh tổn thươngrửa sạchbằng natriclorua 0,9%, dùng tăm bông vô khuẩn chấm vào mủ, bảo quảntrong ống vô khuẩnquệt ở vùng ranh giới giữa mô lành và mô bệnh

- Phân: lấy phân qua bô Bô không có chất sát trùng và tráng bằng nước

sôi để nguội Chọn chỗ phân có biểu hiện bệnh lý như nhầy máu, lợn cợntrắng Dùng tăm bông lấy một lượng phân ít là 1g ( khoảng bằng ngón tay út).Lấy xong gửi ngay đến phòng xét nghiệm trong 1 2 giờ

2.3.3.2 Dụng cụ làm xét nghiệm

- Lọ vô trùng để đựng sinh phẩm gồm: lọ đựng mủ, lọ đựng nước tiểu,

lọ đụng phân, lọ có tăm bông vô trùng dùng để lấy sinh phẩm

- Môi trường nuôi cấy vi khuẩn: nuôi cấy phân lập vi khuẩn, sinh phẩm,máy phoenix Kháng sinh đồ: môi trường Muller- Hinton, khoanh giấy Oxoid,Bromieux, máy Vitek 2 compactkhoanh giấy kháng sinh đồ do hãng Sannofi

và Bio Merieux cung cấp Tất cả các xét nghiệm định danh vi khuẩn đều làm

ở khoalabo Vvi sinh, thuộc Bệnh viện Bạch Mai

- Máy đếm tế bào tự động Sysmex K800, kính hiển vi quang học

Nikon Xét nghiệm công thức máu, huyết tủy đồ được làm tại Phòng Tế bBàokhoa Huyết học Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai

- XQ tim phổi được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh việnBạch Mai

2.3.4 Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu

2.3.4.1 Đặc điểm của nhiễm trùng và tỷ lệ nhiễm trùng

* Tỷ lệ nhiễm trùng

* Đặc điểm lâm sàng:

- Sốt, rét run khi sốt

- Ho, loét họng, khạc đờm, phổi có rale,

- Đái buốt, đái rắt

- Buồn nôn, nôn, đại tiện phân lỏng,

- Mụn mủ hoặc bọng nước trên da, ổ áp xe ở da,

- Sốc

- Tử vong

* Biểu hiện của viêm: định lượng pro- calcitonin máu

* Đặc điểm xét nghiệm chung:

- Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số

- Tổn thương phổi qua phim X quang phổi, CT- scanner ngực

* Đặc điểm xét nghiệm theo từng ổ nhiễm khuẩn:

- Kết quả cấy máu, dịch ngoáy họng, đờm, nước tiểu, phân, dịch ổ áp xe

- Kết quả kháng sinh đồ với vi khuẩn mọc

- Tình trạng nhiễm trùng trước điều trị

- Phác đồ hóa chất điều trị

- Tình trạng giảm bạch cầu, bạch cầu hạt trung tínhSố lượng bạch cầu,BCHTT lúc nhiễm trùng Loại thuốc kích bạch cầu.

- Nằm ghép hay không, thời gian nằm viện

- Đáp ứng kháng sinhgiường tự nguyện hay giường bình thường

2.3.5 Các tiêu chuẩn trong nghiên cứu:

2.3.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán LXM cấp:

- Lâm sàng: bệnh nhâncó các hội chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễmtrùng và thâm nhiễm

- Xét nghiệm: bệnh nhân có số lượng blast ≥ 20 % tế bào tuỷ xươnghoặc máu

2.3.5.2 Chẩn đoán phân loại LXM cấp

- Phân loại LXM cấp theo tiêu chuẩn FAB 1986 có bổ sxung (bảng 1.1

và bảng 1.2)

2.3.5.3 Đánh giá kết quả điều trị:

Đánh giá bằng huyết tủy đồ (sau 4 tuần khi kết thúc điều trị) theo tiêuchuẩn của Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ (1990)

- Lui bệnh hoàn toàn (LBHT): bệnh nhânổn định trên lâm sàng, có sốlượng bạch cầu trung tính >1,5G/l, Hct >0,3l/l, số lượng tiểu cầu >100 G/l,không còn blast ở máu ngoại vi, blast trong tủy xương < 5% trên một nền tủysinh máu bình thường

- Lui bệnh không hoàn toàn (LBKHT): blast ở tủy xương từ 5- 25%

- Không lui bệnh (KLB): blast ở tủy xương >25%

Physicians/Society of Critical Care Medicine, 1992)

* Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)

Đáp ứng viêm toàn thân đối với các tổn thương lâm sàng nặng được biểuhiện ≥2 trong các điều kiện sau:

+ Thân nhiệt > 380C hoặc < 360C

+ Mạch lớn hơn 90 lần/ phút

+ Nhịp thở > 20 lần/ phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg

+ Số lượng bạch cầu > 12 G/l hoặc >10% các dạng chưa trưởng thành

* Nhiễm trùng:

Đáp ứng viêm toàn thân đối vớihệ thống do nhiễm khuẩn (vi khuẩn, virút, kí sinh trùng, nấm)trùng Biểu hiện nhiễm trùng tương tự với SIRS cầnphải được xác định đó là đáp ứng trực tiếp đối với nhiễm trùng hoặc biểu hiện

sự thay đổi cấp tính không rõ nguyên nhânBằng chứng nhiễm khuẩn có thể làkết quả nuôi cấy, nhuộm Gram hoặc ổ nhiễm khuẩn rõ

với truyền dịch) và/ hoặcvới suy đa tạng, giảm tưới máu hoặc tụt huyết ápvà/hoặc rối loạn chức năng ít nhất 1 cơ quan:

• Bệnh não do nhiễm khuẩn: thiếu O2, DIC, tăng tính thấm, phù não

• Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: P/F <200

• Thiểu niệu hoặc vô niệu (< 0,5 ml/kg/giờ), creatinin máu > 130mcmol/l

• Nhiễm toan chuyển hoá pH< 7,3

• Tăng lactat máu: > 2 mmol/l

• Đông máu nội mạch rải rác (DIC), giảm tiểu cầu

* Sốc nhiễm khuẩn: Là tình trạng nhiễm khuẩn nặng có kèm theo:

• Hạ huyết áp không đáp ứng với truyền dịch, cần phải sử dụng thuốcvận mạch

• Phối hợp với giảm tưới máu

• Và/hoặc rối loạn chức năng ít nhất 1 cơ quan

2.3.5.5 Sốt:

Sốt là trạng thái thân nhiệt cơ thể lớn hơn bình thường Sốt khi nhiệt độ

cặp sau 1 lần ≥ 3805 hoặc ≥ 380C kéo dài trên 4 giờ với thân nhiệt đo ở nách.Nhiệt độ ≥ 37,80C nếu đo ở nách Loại trừ tất cả các trường hợp do thuốc hoặc

do truyền máu

2.3.5.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng ở các vị trí theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (Centrer for Disease Control and Prevention- CDC)

* Nhiễm trùng họng miệng: Bệnh nhân đáp ứng ít nhất một trong các tiêu

chuẩn:

+ TC1: cấy dịch từ vùng viêm dương tính

+ TC2: BN có apxe hoặc có bằng chứng nhiễm trùng vùng miệng khinhìn trực tiếp hoặc khi phẫu thuật làm mô bệnh học

+ TC3: BN có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: apxe, loét, tăng cácnốt, mảnh trắng do viêm niêm mạc và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

• Có vi khuẩn trên nhuộm Gram

• Có tế bào đa nhân khổng lồ khi soi trên kính hiển vi của dịch tiết

• Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng và điều trị thuốc chống nấm miệng

* Nhiễm trùng đường hô hấp:

+ Biểu hiện viêm phổi, áp xe phổi: bệnh nhân phải có ít nhất một trongcác tiêu chuẩn sau:

+ TC1: nghe phổi có rale và gõ đục khi khám phổi Và có ít nhất 1 trongcác dấu hiệu:

• Xuất hiện ho đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất của đờm

• Phân lập được tác nhân gây bệnh từ đờm, dịch khí quản, phế quản gốchoặc sinh thiết

+ TC2: trên XQ phổi thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển, hìnhảnh đông đặc, hình ảnh hang hoặc tràn dịch màng phổi, viê mủ màng phổi Và

ít nhất xuất hiện một trong các dấu hiệu sau:

• Xuất hiện ho đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất của đờm, sốt, hokhò khè, có rale phổi

• Phân lập được tác nhân gây bệnh từ đờm, dịch khí quản, phế quản gốchoặc sinh thiết

+ Các nhiễm trùng dưới khác (viêm phế quản, viêm khí quản…): bệnhnhân phải đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

• Bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng và XQ của viêm phổi

• Có ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau: sốt, ho, khò khè, có đờm hoặcđờm tăng lên, phổi có rale Cấy đờm hoặc dịch khí quản, phế quản dương tính.

* Nhiễm trùng tiết niệu: Bệnh nhân phải có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+ TC1: BN có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau mà không có nguyênnhân khác: sốt, sốt cao liên tục, đái khó hoặc đau trên xương mu Và bệnhnhân có cấy nước tiểu > 105 VK/cm3 hoặc nước tiểu không có nhiều hơn 2 loại

vi khuẩn

+ TC2: Bn có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau mà không có nguyên nhânkhác: sốt, sốt cao liên tục, đái khó hoặc đau trên xương mu Và bệnh nhân có

ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

+ Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu và/hoặc nitrate

* Nhiễm trùng tiêu hóa: Bệnh nhân phải đáp ứng ít nhất 1 tiêu chuẩn sau

+ TC1: BN tiêu chảy cấp tính (phân lỏng trên 12 giờ) có hoặc không cónôn hoặc sốt và không có nguyên nhân nhiễm trùng khác

+ TC2: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu: buồn nôn, nôn, đau bụng Và

có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

+ Có tác nhân gây bệnh đường ruột trong phân hoặc tăm bông thămtrực tràng

+ Soi phân thấy nhiều bạch cầu và hồng cầu Tìm thấy tế bào đa nhânkhổng lồ trên các bệnh phẩm từ ruột

+ Có bằng chứng bệnh học tìm thấy trên XQ hoặc trên nội soi

* Viêm mô tế bào hoặc apxe mô mềm : Bệnh nhân đáp ứng một trong các

tiêu chuẩn sau:

+ TC1: BN có mụn mủ hoặc bọng nước trên da, có ổ áp xe hoặc có bằngchứng nhiễm trùng khi làm mô bệnh học hoặc khi thực hiện phẫu thuật

+ TC2: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu: đau, có sưng nóng đỏ trên

da Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

+ Cấy dương tính từ chất tiết vùng tổn thương, nếu cấy là vi khuẩn kísinh thường trên da thì chúng phải thuần nhất.

+ Tìm thấy tế bào đa nhân khổng lồ trong dịch tiết khi soi

* Nhiễm trùng huyết: chẩn đoán khi đáp ứng tiêu chí sau:

+ Lâm sàng BN có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: sốt cao, rét run,

hạ huyết áp (HA tâm thu ≤ 90 mmHg) hoặc thiểu niệu (≤1ml/kg/h)

+ Bệnh nhân phải có ít nhất một lần cấy máu thấy loại vi khuẩn mà bác

sỹ lâm sàng cho là nguyên nhân gây bệnh

* Sốt không tìm thấy nguyên nhân:

Bệnh nhân có biểu hiện sốt nhưng lâm sàng và xét nghiệm không tìmthấy vị trí nhiễm trùng hoặc căn nguyên Loại trừ tất cả các trường hợp dothuốc hoặc do truyền máu

2.3.6 Xác định thời điểm hết nhiễm trùng:

- Bệnh nhân hết sốt

- Không còn biểu hiện lâm sàng ở vị trí nhiễm trùng

- XQ tim phổi trở về bình thường

- Cấy lại nước tiểu không thấy vi khuẩn

- Cấy máu âm tính

2.3.7 Quy trình nghiên cứu

+ Các bệnh nhân được chẩn đoán LXM cấp theo tiêu chuẩn của WHO+ Phân loại LXM cấp theo tiêu chuẩn FAB 1986 có bổ xung

+ Những bệnh nhân đã được truyền hóa chất trước đó được đánh giá đápứng điều trị sau 4 tuần điều trị dựa vào huyết tủy đồ theo Viện ung thư quốcgia Hoa Kỳ (1990)

+ Được điều trị theo các phác đồ: tấn công, tái tấn công, củng cố, điềutrị tái phát

+ Các bệnh nhân được theo dõi lâm sàng hàng ngày và xét nghiệm pháthiện các biểu hiện nhiễm trùng trong quá trình điều trị

+ Thu thập số liệu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

SƠ ĐỒ QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

2.3.8 Thu thập số liệu và xử lý số liệu :

- Nhập và sử lí số liệu bằng phần mềm SPSS-16.0

- Sử dụng các test thống kê y học: khi bình phương, anova, T-test

- Phân tích đơn biến, đa biến

2.3.9 Quản lý tài liệu tham khảo: phần mềm Endnote X7

2.3.10 Đạo đức trong nghiên cứu:

- Đề tài này chỉ nhằm mục đích nghiên cứu đặc điểm nhiễm trùng ởbệnh nhân LXM cấp, từ đó góp phần hạn chế hậu quả của nhiễm trùng, giảmthời gian điều trị bệnh, giảm tỷ lệ tử vong

CHẨN ĐOÁN LƠ XÊ MI CẤP

ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT

XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG, VỊ TRÍ

NHIỄM TRÙNG, YẾU TỐ LIÊN QUAN

LẤY SỐ LIỆU THEO MẪU

XỬ LÝ SỐ LIỆU, BÁO CÁO

- Không gây ảnh hưởng có hại đến bệnh nhân.

- Thông tin bệnh nhân được bảo mật

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố theo tuổi

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố tuổi:

3.1.2 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu ( biểu

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ từng thể bệnh của đối tượng nghiên cứu

3.1.4 Phân bố theo đáp ứng điều trị trước đó

Bảng 3.3 Đặc điểm phân bố theo mức độ đáp ứng điều trị

Đợt đầu tiên

Lui bệnh hoàn toàn

Không lui bệnh

Tái phát

Tổng

ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT

3.2.1 Tỷ lệ nhiễm trùng

Tỷ lệ nhiễm trùng sau điều trị hóa chất = số BN LXM cấp có nhiễmtrùng sau truyền hóa chất/ số BN LXM cấp có truyền hóa chất

Bảng 3.4 Tỷ lệ tìm thấy ổ nhiễm trùng sau truyền hóa chất

Chẩn đoán Tìm thấy ổ nhiễm

trùng (N)

Tìm thấy ổ nhiễm trùng (%)

LXM cấp dòng tủy

LXM cấp dòng lympho

LXM cấp lai tủy- lympho

Tổng

3.2.2 12 Đặc điểm lâm sàng theo vị trí nhiễm trùng

Tổn thương niêm mạc vùng họng miệng

Phối hợp với nhiễm trùng hô hấp

Phối hợp với rối loạn tiêu hóa

Phối hợp với nhiễm trùng huyết

Bảng 3.49 Nhiễm trùng hô hấp

Sốt ≥ 390C

Ho có đờm