SINH học MIỆNG và SINH lý RĂNG hàm mặt

Tế bào lót ống tiết gian tiểu thùy Tế bào lót ống dẫn trong tiểu thùyVề cấu trúc phần bài xuất gồm hệ thống ống dẫn dịch tiết từ các nang tuyến đếnmiệng ống tiết vào khoang miệng, nó có

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SINH HỌC MIỆNG

VÀ SINH LÝ RĂNG HÀM MẶT(DÙNG CHO SINH VIÊN RĂNG HÀM MẶT)

Hà Nội – 2017

BAN BIÊN SOẠNChủ biên

PGS.TS Hoàng Việt Hải

Tham gia biên soạn

Ths.BSCK II Nguyễn Tiến Vinh

PGS.TS Hoàng Việt Hải

LỜI NÓI ĐẦU

Sinh học miệng và Sinh lý Răng Hàm Mặt là những môn học cơ bản của nhakhoa cơ sở, đây là một trong những lĩnh vực quan trọng hàng đầu trong chuyên ngànhRăng Hàm Mặt, nghiên cứu/cung cấp các kiến thức về cấu trúc, chức năng và sự pháttriển của các cơ quan trong Răng Hàm Mặt Kiến thức về Sinh học miệng và Sinh lýRăng Hàm Mặt là cần thiết để hiểu được những khái niệm/vấn đề cơ bản của sự pháttriển, chức năng sinh lý bình thường cũng như những bất thường trong Răng HàmMặt Nội dung của môn học này nằm trong chương trình đào tạo hiện hành cho sinhviên chuyên khoa Răng Hàm Mặt

Kế tục công việc của các thế hệ thầy cô Bộ môn Nha khoa cơ sở - Viện Đào tạoRăng Hàm Mặt, các tác giả đã chú trọng tìm hiểu, chọn lọc và tham khảo các tài liệutrong và ngoài nước để biên soạn cuốn giáo trình Sinh học miệng và Sinh lý RăngHàm Mặt phục vụ giảng dạy cho sinh viên chuyên khoa Răng Hàm Mặt Nội dungcuốn sách được các tác giả cố gắng đảm bảo nhằm cung cấp những kiến thức cơ bản

về Sinh học miệng và Sinh lý Răng Hàm Mặt với nguyên tắc chính xác, khoa học vàcập nhật các kiến thức mới Hy vọng rằng cuốn sách này không chỉ dành cho sinh viênchuyên khoa Răng Hàm Mặt trong quá trình học tập mà còn là tài liệu tham khảo hữuích cho các bác sĩ lâm sàng

Mặc dù đã rất cố gắng nhưng không tránh khỏi những sai sót, chúng tôi mongnhận được ý kiến đóng góp của các đồng nghiệp và quý vị độc giả để chúng tôi có thểsửa chữa và làm tốt hơn trong lần tái bản sau

Xin trân trọng cảm ơn!

Thay mặt các tác giảChủ biên

PGS TS Hoàng Việt Hải

MỤC LỤC

BAN BIÊN SOẠN

LỜI NÓI ĐẦU

Chương 1: SINH HỌC MIỆNG 1Bài 1: Tuyến nước bọt 1

ThS.BSCKII Nguyễn Tiến Vinh

Bài 2: Sinh lý dịch khoang miệng 11

ThS.BSCKII Nguyễn Tiến Vinh

Bài 3: Đại cương vi sinh vật trong khoang miệng 27

PGS.TS Nguyễn Vũ Trung

TS Hoàng Kim Loan

Bài 4: Phân loại các vi sinh vật trong khoang miệng 38

Chương 2: SINH LÝ RĂNG HÀM MẶT 74Bài 6: Quá trình phát triển và mọc răng 74

PGS.TS Hoàng Việt Hải

Bài 7: Hình thể răng liên quan chức năng và vận động hàm dưới 87

DANH SÁCH BẢNG

Bảng 2.1 Các loại thuốc gây khô miệng 17

Bảng 6.1 Thời gian biểu bộ răng sữa 75

Bảng 6.2 Thời gian biểu bộ răng vĩnh viễn 76

DANH SÁCH HÌNH Hình 1.1 Mốc giải phẫu của tuyến nước bọt 1

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang tuyến mang tai 2

Hình 1.3 Lược đồ vị trí giải phẫu tuyến dưới hàm 3

Hình 1.4 Mô phỏng hình ảnh mô học của tuyến nước bọt 5

Hình 1.5 Hình ảnh tiêu bản nhuộm các tuyến nước bọt chính 6

Hình 1.6 Hình ảnh các loại tế bào tiết nước bọt 6

Hình 1.7 Hình ảnh các tế bào lót ống tiết 8

Hình 5.1 Staphylococci 61

Hình 5.2 Porphyromonas Gingivalis 62

Hình 5.3 Treponema denticola 63

Hình 5.4 Fusospirochetes 63

Hình 5.5 Veillonella 64

Hình 5.6 Actinomyces 64

Hình 5.7 Aggregatibacter actinomycetemcomitans 65

Hình 5.8 Neisseria 66

Hình 5.9 Enterobacteria 66

Hình 5.10 Lactobacillus 67

Hình 6.1 Sự phát triển của bộ răng người đến lúc 6 tuổi Các răng sữa có màu sẫm 77

Hình 6.2 Sự phát triển của bộ răng người từ 7 tuổi đến trưởng thành Chú ý sự thay răng sữa bằng răng vĩnh viễn 78

Hình 6.3 Các giai đoạn hình thành răng vĩnh viễn 79

Hình 6.4 Sơ đồ răng mọc theo tuổi tính đại diện % 80

Hình 6.5 Hình ảnh hàm răng sữa và hàm răng hỗn hợp 81

Hình 6.6 Sơ đồ cắt ngang xương hàm dưới ở trẻ 9 tháng tuổi, cắt qua vùng răng nanh sữa và vĩnh viễn 82

Hình 6.7 Sự phát triển của răng khôn hàm trên (A) và hàm dưới (B) 83

Hình 6.8: Cung răng hàm trên (A) và cung răng hàm dưới (B) với đầy đủ 32 răng 83 Hình 6.9 Mặt trong răng cửa bên bên trái hàm trên trong quá trình phát triển 84

Hình 6.10 Phim Panorama ở trẻ khoảng 7 tuổi Phim Panorama có giá trị xem tổng quát quá trình mọc răng 84

Hình 6.11 Xương hàm và răng của trẻ khoảng 9 - 10 tuổi bộc lộ các giai đoạn phát triển và mọc răng 85

Hình 7.1 Phân loại bộ răng theo hình dạng múi răng 88

Hình 7.2 Hàm răng cá sấu Missisippi có hàm trên cử động và hàm dưới cố định - sát mặt đất 88

Hình 7.3 Hàm răng loài chó Canis 89

Hình 7.4 Hàm răng chó (Canis) nhìn từ mặt nhai 89

Hình 7.5 Hàm răng chó Collie 90

Hình 7.6 Hàm răng con gấu 90

Hình 7.7 Bộ răng khỉ không đuôi 91

Hình 7.8 Răng người vượn Orangutan 91

Hình 7.9 Hình thể chức năng của răng hàm trên nhìn từ mặt gần hoặc mặt xa, thân răng gồm một, hai, ba khối tam giác để bảo đảm chức năng nhai 92

Hình 7.10 Hình thể ngoài đại cương một số thùy răng 92

Hình 7.11 Mặt ngoài, trong răng cửa bên và răng nanh hàm trên 94

Hình 7.12 Hình thể ngoài đại cương mặt ngoài của các răng có hình thang với các kích cỡ khác nhau, mỗi răng tiếp xúc với hai răng ở cung răng đối diện, trừ răng cửa giữa hàm dưới và răng khôn hàm trên 95

Hình 7.13 Hình thể ngoài thân răng nhìn đại cương có hình tam giác, hình thang và hình bình hành 95

Hình 8.1 Cắn khít các răng nhìn từ phía bên gần 100

Hình 8.2 Diện tiếp giáp của răng cửa bên và răng nanh hàm trên 100

Hình 8.3 Sơ đồ hình thái nhú lợi tương quan với diện tiếp giáp giữa các răng 100

Hình 8.4 Diện tiếp giáp quan sát từ mặt ngoài 101

Hình 8.5 Diện tiếp giáp quan sát từ mặt nhai 101

Hình 8.6 Hình ảnh khoang liên kẽ răng 102

Hình 8.7 Sơ đồ tiếp giáp các răng hàm trên nhìn từ mặt ngoài 103

Hình 8.8 Sơ đồ tiếp giáp các răng hàm dưới nhìn từ mặt ngoài 104

Hình 8.9 Sơ đồ các răng hàm trên nhìn từ mặt nhai và rìa cắn 106

Hình 8.10 Sơ đồ các răng hàm dưới nhìn từ mặt nhai và rìa cắn 107

Hình 8.11 Sơ đồ các đường vồng mặt ngoài và mặt trong của răng 109

Hình 8.12 Độ cong đường cổ răng ở răng cửa giữa hàm trên 110

Hình 9.1 Tương quan lồi cầu và hõm khớp ở tư thế cắn chạm múi tối đa 112

Hình 9.2 Bao khớp và các dây chằng khớp thái dương hàm 113

Hình 9.3 Sơ đồ khớp thái dương hàm 114

Hình 9.4 Khớp cắn trung tâm 115

Hình 9.5 Nhóm cơ nâng hàm 116

Chương 1 SINH HỌC MIỆNG

Bài 1 TUYẾN NƯỚC BỌTMỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được đặc điểm giải phẫu của tuyến nước mang tai.

2 Trình bày được đặc điểm giải phẫu của tuyến nước bọt dưới hàm và dưới lưỡi.

3 Trình bày đặc điểm mô học của các tuyến nước bọt.

NỘI DUNG

1 Đặc điểm giải phẫu tuyến nước bọt

Nước bọt được tiết ra bởi một hệ thống tuyến, về cơ bản bao gồm 3 cặp đôi tuyếnnước bọt lớn ở vùng mang tai, dưới hàm, dưới lưỡi cùng với nhiều tuyến nước bọt nhỏkhác nằm ở vùng môi, lưỡi, khẩu cái cứng, khẩu cái mềm

Hình 1.1 Mốc giải phẫu của tuyến nước bọt

1.1 Tuyến nước bọt mang tai

1.1.1 Vị trí, kích thước

Là tuyến nước bọt lớn nhất trong số các tuyến nước bọt của cơ thể, có trọnglượng khoảng 25-26 gam Nó nằm ở phía dưới ống tai ngoài và giữa ngành lên củaxương hàm dưới với cơ ức đòn chũm Toàn bộ tuyến nước bọt mang tai được bao bọctrong một vỏ bọc do mạc cổ nông tạo nên

1.1.2 Hình thể ngoài và liên quan

Tuyến nước bọt mang tai có thể mô tả với hình thể tương tự hình tháp có: 3 mặt,

3 bờ và 2 cực

- Ở mặt ngoài: Tuyến nằm nông có da và mạc nông che phủ, ở tổ chức dưới lớp

da có chứa các nhánh mặt của thần kinh tai lớn và các hạch bạch huyết nông

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang tuyến mang tai

- Ở mặt trước: Tuyến nằm áp vào bờ sau ngành lên của xương hàm dưới và cơcắn, cơ chân bướm trong và dây chằng chân bướm hàm Ở mặt này tuyến liên quan với

bó mạch hàm trên và dây thần kinh tai thái dương ở gần cổ lồi cầu xương hàm dưới

- Ở mặt sau: Tuyến liên quan với mỏm chũm, liền kề với bờ trước cơ ức đònchũm, phần bụng sau cơ nhị thân cùng với mỏm trâm và các cơ trâm Đáng lưu ý làđộng mạch cảnh ngoài sau khi lách qua khe giữa cơ trâm lưỡi và cơ trâm móng, chuivào trong tuyến, động mạch và tĩnh mạch cảnh trong ở trong và sau hơn được ngăncách với tuyến bởi mỏm trâm và các cơ trâm, thần kinh mặt từ lỗ trâm chũm đi xuốngcũng chui vào trong tuyến ở phần sau trên của mặt sau tuyến

- Ở bờ trước: Có ống tuyến mang tai thoát ra (ống Sténon), có thể gặp tuyếnmang tai phụ (khoảng 20% các trường hợp), các nhánh của dây thần kinh mặt và độngmạch ngang mặt thoát ra khỏi tuyến ở bờ này

- Ở bờ sau: Nằm dọc theo tai ngoài, mỏm chũm và bờ trước cơ ức đòn chũm

- Bờ trong: Là nơi giao tiếp giữa mặt trước và mặt sau, nằm dọc dây chằng trâmhàm dưới

- Ở cực trên: Nằm giữa khớp thái dương hàm (ở phía trước) và ống tai ngoài (ởphía sau), liên quan với bó mạch thái dương nông và dây thần kinh tai thái dương

- Ở cực dưới: Nằm giữa cơ ức đòn chũm và góc hàm dưới, liên quan ở trong vớitĩnh mạch, động mạch cảnh trong và dây thần kinh dưới lưỡi

1.1.3 Các thành phần nằm ở trong tuyến

Gồm các mạch máu, thần kinh lách giữa các thùy của tuyến

Kể thứ tự từ sâu ra nông có: Ở phần sâu nhất có động mạch cảnh ngoài với haingành cùng là động mạch thái dương nông và động mạch hàm trên Ở phần nông hơn

có tĩnh mạch sau hàm dưới được tạo nên bởi tĩnh mạch thái dương nông, tĩnh mạchhàm trên Ở phần nông nhất là dây thần kinh mặt, nó chui vào tuyến ở phần sau trênrồi chạy ra trước và xuống dưới phân chia trong tuyến và thoát ra ở bờ trước tuyến, vìvậy có thể dựa vào đó phân chia tuyến ra làm phần nông và phần sâu

1.1.4 Ống tuyến mang tai

Ống tuyến được tạo nên do sự hợp nhất của hai ngành chính trong phần trước tuyếnthoát ra khỏi tuyến ở bờ trước Ống chạy bắt chéo qua mặt ngoài cơ cắn, uốn cong theo bờtrước cơ này vòng qua cục mỡ Bichat ở má, xuyên qua hai bó cơ mút để đổ vào trongkhoang tiền đình miệng ở mặt trong của má bằng một lỗ nhỏ đối diện với vị trí của thânrăng hàm lớn thứ hai hàm trên

Ống Sténon dài 5cm, đường định hướng của ống là đường kẻ từ bình nhĩ tới giữađường nối cánh mũi và mép Mốc để tìm ống ở má là giao điểm của hai đường vạch:một đường từ dái tai tới cánh mũi và một đường từ bình nhĩ tới mép

1.2 Tuyến nước bọt dưới hàm

Là tuyến nhỏ hơn so với tuyến nước bọt mang tai, có trọng lượng khoảng từ

10-20 gam, nằm ở trong vùng tam giác dưới hàm ở phần mặt trong của xương hàm dưới.Tuyến có hai phần nông và sâu nối với nhau ở bờ sau cơ hàm móng và được ngăn cáchvới tuyến mang tai bởi một vách cân (đi từ cơ ức đòn chũm tới xương hàm dưới)

Hình 1.3 Lược đồ vị trí giải phẫu tuyến dưới hàm

1.2.1 Hình thể, liên quan

- Phần nông của tuyến chiếm phần lớn tuyến, nằm trong vùng tam giác dưới hàm

và có 3 mặt và 2 đầu (đầu trên và dưới):

+ Ở mặt trên ngoài nằm áp sát vào mặt trong xương hàm dưới, có động mạch mặtđào thành rãnh ở phần sau trên của mặt này

+ Ở mặt dưới ngoài hay mặt nông được phủ bởi da, tổ chức dưới da và cân cổnông che phủ.

+ Ỏ mặt trong hay mặt sâu của tuyến áp sát với các cơ vùng trên móng (bụng sau

cơ hai bụng, cơ hàm móng, cơ trâm móng và cơ móng lưỡi), liên quan tới dây thầnkinh dưới lưỡi, động mạch mặt ở mặt sâu của tuyến, khi tới đầu trên tuyến thì độngmạch quặt đi ra ngoài xuống bờ dưới của xương hàm dưới, gặp tĩnh mạch mặt chạy ởmặt ngoài của tuyến, sau đó cả hai cùng đi lên phía má

Phần sâu tuyến là một mỏm tuyến kéo dài ra trước cùng với ống tuyến Ở dướiphần này có liên quan với dây thần kinh dưới lưỡi và hạch dưới hàm

1.2.2 Ống tuyến dưới hàm (ống Wharton)

Là ống tiết của tuyến nước bọt dưới hàm thoát ra ở mặt trong mỏm sâu của tuyếndài khoảng 5cm, chạy ra phía trước, lên trên bắt chéo dây thần kinh lưỡi (thần kinh đidưới ống), rồi lách giữa cơ hàm móng và tuyến nước bọt dưới lưỡi, đổ vào nền miệngqua lỗ nhỏ nằm ở hai bên bên hãm lưỡi, ở đỉnh cục dưới lưỡi

1.2.3 Bao tuyến

Tuyến nước bọt được bao bọc bởi một màng riêng và một màng mỏng tách ra từmạc cổ nông

1.3 Tuyến nước bọt dưới lưỡi

Tuyến nước bọt dưới lưỡi nhỏ nhất trong 3 đôi tuyến nước bọt chính của cơ thể.Tuyến nước bọt dưới lưỡi là tuyến chế tiết nước bọt nhầy, nặng khoảng 3-4 gam, nằmtrong ô dưới lưỡi (giữa cơ hàm móng và cơ móng lưỡi trên mặt trong xương hàm dưới)chỉ được phủ bởi lớp niêm mạc của nền miệng

Bờ trên của tuyến đội niêm mạc lên thành nếp dưới lưỡi và có các ống tiết củatuyến đổ vào

Bờ dưới tựa vào cơ hàm móng

Mặt trong tiếp với cơ cầm móng, cơ móng lưỡi và thần kinh lưỡi

Tuyến có từ 5-15 ống tiết nhỏ (ống Rivinus) đổ trực tiếp vào nếp dưới lưỡi Mộtống tiết lớn (ống Whater) đổ vào miệng ở cục dưới lưỡi

1.4 Các tuyến nước bọt nhỏ

Có khoảng 600 đến 1000 tuyến nước bọt nhỏ với kích thước 1-5 mm nằm ở lớp lótcủa khoang miệng và hầu họng Vùng có nhiều các tuyến này là ở môi, lưỡi và vòmmiệng Cũng có thể cũng được tìm thấy các tuyến nước bọt phụ này ở vị trí dọc theoamidan, mũi sau… Mỗi tuyến có một ống tiết duy nhất trực tiếp vào khoang miệng vớinước bọt có thể là nhầy hoặc hỗn hợp

1.4.1 Các tuyến thuộc về môi

Những tuyến nhỏ nằm lớp ngay sát bên dưới lớp niêm mạc của môi Nếu kéo môi

về phía trước và lên trên (đối với phần môi trên) hoặc xuống phía dưới (đối với môidưới) để quan sát tuyến ngay dưới lớp niêm mạc môi và có thể sờ nắn được các tuyếnnhỏ này

1.4.2 Các tuyến ở vòm miệng

Là các tuyến nhỏ nằm ở phần vòm miệng cứng Có thể nhìn thấy như các phầnnhỏ màu hồng đội lớp niêm mạc nâng lên tạo ra các khoảng không bằng phẳng rải ráctrong vòm họng

2 Đặc điểm mô học tuyến nước bọt

Có 3 đôi tuyến lớn là tuyến nước bọt mang tai, tuyến nước bọt dưới hàm, tuyếnnước bọt dưới lưỡi và nhiều tuyến nước bọt nằm rải rác ở khắp niêm mạc của miệng.Chúng có những sự khác biệt về cấu tạo tổ chức học và chức năng, về cơ bản có thểphân chia thành 3 loại tổ chức tuyến:

- Tuyến nước: Tuyến nước bọt mang tai

- Tuyến nhầy: Tuyến nước bọt dưới lưỡi

- Tuyến hỗn hợp: Tuyến nước bọt dưới hàm

Hình 1.4 Mô phỏng hình ảnh mô học của tuyến nước bọt

Tuyến nước bọt có nhiều tiểu thùy bao gồm các nang tuyến và ống bài xuất Cáctuyến nước bọt khác nhau được tạo thành từ các tế bào biểu mô chuyên biệt và cácthành phần tổ chức liên kết Theo chức năng và cấu trúc của các tuyến nước bọt có thểđược chia thành hai phần: phần chế tiết và phần bài xuất.

Phần chế tiết bao gồm các nang tuyến là nơi hầu hết chất lỏng được tạo ra vàtổng hợp một số thành phần có bản chất protein

Tuyến nước bọt tiết ra các loại dịch tiết và các thành phần khác nhau do các mônang tuyến có cấu tạo khác nhau Có 2 loại nang tuyến cơ bản là nang tuyến tiết thanhdịch và nang tuyến tiết nhầy

Các tuyến nước bọt lớn có cấu trúc giải phẫu, mô học và chức năng hoạt độngkhác nhau: Nang tuyến trong tuyến nước bọt mang tai chủ yếu là loại tiết ra thanhdịch, nang tuyến nước bọt dưới lưỡi chủ yếu là loại tiết ra chất dịch nhầy, trong tuyếnnước bọt dưới hàm nang tuyến bao gồm cả 2 loại nang tuyến tiết thanh dịch và chấtdịch nhầy (hỗn hợp)

Hình 1.5 Hình ảnh tiêu bản nhuộm các tuyến nước bọt chính

Tuyến mang tai Tuyến dưới lưỡi Tuyến dưới hàm

Nhìn chung các tuyến nước bọt có các nang tuyến chiếm khoảng 80% khối lượngcủa nhu mô tuyến và được cấu trúc bởi 2 loại tế bào chế tiết cơ bản: Các tế bào chế tiếtthanh dịch và các tế bào chế tiết dịch nhầy

Hình 1.6 Hình ảnh các loại tế bào tiết nước bọt

Tế bào tiết thanh dịch Tế bào tiết dịch nhầy

Tuyến nước bọt dưới hàm được chia thành nhiều thuỳ, ngăn cách nhau bởi váchliên kết màu hồng nhạt Trong tiểu thuỳ có:

- Nang nước: Chiếm đa số, có hình cầu, bắt màu tím, lòng không rõ.

- Nang nhày: Rất ít, có hình cầu hay bầu dục, thành nang rất sáng màu

- Nang pha: Ít, có hình bầu dục hoặc chia nhánh Thành nang về cơ bản giốngnang nhày nhưng có thêm một phần hình liềm, màu tím ở rìa nang

- Ống Pfluger: Bắt màu đỏ, lòng ống rõ ràng, thành ống là biểu mô vuông đơn

- Ống bài xuất cái: Kích thước lớn, nằm ở vách liên kết gian tiểu thuỳ, thành ống

là biểu mô tầng bắt màu đỏ

Nang tuyến nước bọt Ở độ phóng đại lớn, có thể quan sát được chi tiết các cấu trúc

đã mô tả và phân biệt được tế bào cơ biểu mô và tế bào chế tiết của các nang tuyến:

- Tế bào cơ biểu mô: Nằm phía ngoài rìa của các nang, bên ngoài tế bào chế tiết.Chúng là các tế bào dẹt, nhân bắt màu tím thẫm

- Tế bào chế tiết: Tế bào tiết nhày có hình vuông, bào tương rất sáng màu, nhândẹt, màu tím nằm sát đáy tế bào Tế bào tiết nước hình tháp, bào tương bắt màu tím,nhân tròn Ở nang pha, tế bào tiết nước nằm thành một dải hình liềm ở phía ngoài tếbào tiết nhày gọi là liềm Gianuzzi

Phần chế tiết của tuyến nước bọt gồm các nang tuyến khác nhau:

- Tuyến nước bọt mang tai chủ yếu là các nang tuyến tiết thanh dịch, các tế bàotiêt thanh dịch lợp thành các nang chủ yếu là tế bào có hình tháp có đỉnh quay vàotrong, nhân hình cầu nằm gần sát về phía cực đáy, phần ngọn của tế bào có nhiều hạt

ưa Hesmatoxyline

- Các tuyến nước bọt dưới lưỡi chủ yếu là các nang tiết dịch nhầy, các tế bào tiếtdịch nhầy hình trụ thấp thường có kích thước lớn hơn so với các tế bào tiết thanh dịch,

có nhân dẹt nằm gần phía đáy

- Trong tuyến nước bọt dưới hàm nang tuyến nhầy chiếm khoảng 10% mô nangtuyến Các tế bào huyết thanh thường nằm ở ngoại vi của nang tuyến nhầy

Các tế bào chế tiết trong các nang tuyến đều có sự tiếp xúc hoặc với màng đáy,hoặc đè lên lớp tế bào cơ biểu mô.Tế bào cơ biểu mô có hình sao, dẹt, nhân to, bàotương mỏng, tiếp xúc với nhau bởi các nhánh bào tương Các tế bào cơ biểu mô nằmsát ngay lớp đáy của các tế bào chế tiết, nó có khả năng co bóp đẩy dịch tiết từ cácnang tuyến vào các ống bài xuất

Về chức năng phần bài xuất là nơi thu gom tập trung dịch tiết trong các nangtuyến và là nơi có các hoạt động tái hấp thu hoặc bổ sung một số thành phần trước khidịch tiết được xả vào khoang miệng Các tế bào ống tiết có vai trò tổng hợp nhiều loạiprotein có hoạt động sinh học quan trọng, ví dụ như: yếu tố tăng trưởng thần kinh, yếu

tố tăng trưởng biểu bì, immunoglobin A, và kallikrein

Hình 1.7 Hình ảnh các tế bào lót ống tiết

Tế bào lót ống tiết gian tiểu thùy Tế bào lót ống dẫn trong tiểu thùy

Về cấu trúc phần bài xuất gồm hệ thống ống dẫn dịch tiết từ các nang tuyến đếnmiệng ống tiết vào khoang miệng, nó có các phần có cấu tạo khác nhau:

- Ống trong tiểu thùy tiếp nhận nước bọt từ các nang tuyến trong một tiểu thùy.Các ống trong tiểu thùy có thành ống lát bởi biểu mô tế bào hình tháp và các ống này

có các tế bào cơ biểu mô bao quanh

- Ống gian tiểu thùy là phần ống dẫn tiếp nối các ống trong các tiểu thùy và chạytrong các vách các tiểu thùy Các ống gian tiểu thùy có thành ống lát bởi biểu mô trụ láttầng Hầu hết các hoạt động tái hấp thu nước và bài tiết ion cho dịch tiết trở nên nhượctrương (giảm ion Natri, ion Clorua, tăng ion Cacbonat và ion Kali) so với huyết thanh xảy

ra trong đoạn ống gian tiểu thùy

- Ống bài xuất cái (ống Stenon) là các ống dẫn chính trong các tuyến, nó tiếp nốicác ống dẫn gian tiểu thùy và bài tiết nước bọt ra khỏi tuyến đó Các ống bài xuấtchính này được lát bởi biểu mô Malpighi Các ống dẫn gian tiểu thùy dẫn đến ống bàitiết, ống này được lót bằng một biểu mô hình trụ cao

Các tuyến nước bọt được bao bọc bởi lớp ngoài cùng là vỏ xơ Mạch máu, nhánhthần kinh đi dọc theo các ống bài xuất để tới các tiểu thùy

3 Đại cương về nước bọt

Nước bọt trong miệng là hỗn hợp của 3 đôi tuyến nước bọt chính và của cáctuyến nước bọt phụ

Nước bọt của tuyến mang tai để nhai, nước bọt của tuyến dưới hàm để nếm, nướcbọt của tuyến dưới lưỡi để nuốt và nước bọt của các tuyến phụ rải rác khắp miệng đểduy trì cho niêm mạc miệng luôn luôn ướt

Nước bọt được tiết ra trung bình từ 1-1,5 lít trong 24 giờ Trong đó:

- 90% là từ tuyến mang tai và tuyến dưới hàm

- 5% từ tuyến dưới lưỡi

- 5% từ các tuyến nước bọt phụ

pH của nước bọt trung bình là 7 (người lớn khoảng 6 và trẻ em khoảng 7,3)

Dòng chảy nước bọt khoảng 0,05 ml/phút

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Trả lời câu hỏi bằng cách ghi dấu x vào cột tương ứng

Mã câu

1 Đặc điểm vị trí kích thước tuyến nước bọt mang tai

1.1 Lớn nhất trong số các tuyến nước bọt của cơ thể

1.2 Trọng lượng 20-22 gam

1.3 Nằm ở phía dưới ống tai ngoài

1.4 Một phần tuyến được bao bọc trong một vỏ bọc do mạc cổ

nông tạo nên

2 Hình thể ngoài và liên quan của tuyến nước bọt mang tai

2.1 Mặt ngoài có nhánh mặt của thần kinh tai bé

2.2 Bờ sau có ống tuyến mang tai thoát ra

2.3 Mặt sau liên quan đến động mạch và tĩnh mạch cảnh trong

2.4 Mặt trước liên quan với bó mạch hàm trên và dây thần kinh

tai thái dương

3 Các thành phần nằm trong tuyến nước bọt mang tai

3.1 Ở phần sâu nhất có động mạch cảnh ngoài

3.2 Ở phần nông hơn có tĩnh mạch trước hàm dưới

3.3 Dây thần kinh mặt chui vào tuyến ở bờ trước tuyến

3.4 Dây thần kinh mặt nằm ở phần nông nhất

4 Đặc điểm của tuyến nước bọt dưới lưỡi

4.1 Nhỏ nhất trong 3 đôi tuyến nước bọt chính

4.2 Bờ trên tuyến tựa vào cơ hàm móng

4.3 Bờ dưới tuyến có các ống tiết của tuyến đổ vào

4.4 Tuyến có một ống tiết lớn đổ vào miệng ở cục dưới lưỡi

Chọn câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn chữ cái đầu câu

Câu 5: Đặc điểm của các tuyến nước bọt phụ

A Có 100-600 tuyến

B Vị trí tuyến chỉ có ở môi, lưỡi và vòm miệng

C Mỗi tuyến có 1 hoặc nhiều ống đổ vào khoang miệng

D Nước bọt tiết ra có thể nhầy hoặc hỗn hợp

Câu 6: Đặc điểm mô học của tuyến nước bọt dưới hàm

A Nang nước: Ít, hình cầu hoặc bầu dục

B Nang nhày: Chiếm đa số, hình cầu

C Nang pha: Ít, có hình bầu dục hoặc chia nhánh

D Ống bài xuất cái: Thành ống là biểu mô vuông đơn

Câu 7: Đặc điểm nang tuyến của các tuyến nước bọt lớn

A Tuyến mang tai chủ yếu tiết ra dịch nhày

B Tuyến dưới lưỡi chủ yếu tiết ra thanh dịch

C Tuyến dưới hàm gồm cả hai loại tiết thanh dịch và dịch nhày

D Nang tuyến chiếm 60% khối lượng nhu mô tuyến

Câu 8: Đặc điểm phần bài xuất của tuyến nước bọt

A Là nơi tập trung dịch tiết đổ vào các nang tuyến

B Có các hoạt động hấp thu hoặc bổ xung một số thành phần trước khi đổ dịchtiết vào khoang miệng

C Các tế bào ống tiết không có khả năng tổng hợp protein

D Cấu trúc phần bài xuất chỉ gồm các ống bài xuất cái

Bài 2 SINH LÝ DỊCH KHOANG MIỆNG

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được thành phần của nước bọt.

2 Trình bày được sự chế tiết của dịch miệng và các yếu tố ảnh hưởng.

3 Trình bày được vai trò của dịch miệng đối với cơ thể.

4 Trình bày được một số ứng dụng phân tích dịch miệng

NỘI DUNG

1 Thành phần của dịch miệng

Dịch miệng được cho là môi trường sống của các thành phần trong khoangmiệng Dịch bao gồm hỗn hợp phức tạp chất lỏng từ các tuyến nước bọt, túi lợi, niêmmạc, màng nhầy của khoang mũi và họng, vi khuẩn tự do trong khoang miệng, vikhuẩn trong các màng sinh học, thức ăn tồn đọng, biểu mô phủ bong vẩy và các tế bàomáu, cũng như dấu vết của thuốc hoặc sản phẩm hóa chất Dịch miệng là một chất dịchđặc có độ đậm đặc vào khoảng 1,001-1,017

1.1 Đặc điểm thành phần của nước bọt

Nước bọt được chế tiết từ các nang tuyến và chảy qua các ống tiết, nó có chứacác thành phần vô cơ và hữu cơ Khi nước bọt được tiết vào khoang miệng nước làthành phần chủ yếu chiếm khoảng 99,5%, phần còn lại bao gồm các thành phần điệngiải, glycoprotein, enzyme và kháng khuẩn như: IgA và lysozyme

Nước bọt do các tuyến nước bọt tiết ra với khối lượng, chất lượng khác nhau đốivới mỗi loại tuyến và tùy thuộc vào trạng thái có hoặc không có các kích thích

Thành phần dịch tiết của 3 đôi tuyến lớn có sự khác nhau:

- Tuyến mang tai chủ yếu tiết dịch loại thanh dịch

- Tuyến dưới lưỡi chủ yếu tiết dịch nhầy

- Tuyến dưới hàm chủ yếu tiết dịch loại hỗn hợp

Trong các nghiên cứu cho thấy khối lượng dịch miệng được tiết ra chủ yếu là từ cáctuyến nước bọt lớn, có sự thay đổi tương đối trong các trạng thái:

Trong trạng thái không kích thích:

- Tuyến nước bọt mang tai tiết ra nước bọt loại thanh dịch chiếm khoảng 20-25%

- Tuyến dưới lưỡi tiết ra nước bọt nhầy chiếm khoảng 5%

- Tuyến nước bọt dưới hàm tiết ra nước bọt hỗn hợp chiếm 70-75%

Trong điều kiện gia tăng sự kích thích từ bên ngoài có sự thay đổi tương đối giữa các tuyến:

- Các tuyến nước bọt dưới hàm vẫn tiết ra khối lượng nước bọt nhiều nhất so vớicác tuyến nước bọt khác nhưng ít hơn so với trạng thái không kích thích (khoảng63,7%)

- Các tuyến nước bọt dưới lưỡi cũng có khối lượng tiết giảm hơn so với trạng tháikhông kích thích (khoảng 2,8-3%)

- Tỷ lệ tương đối của tổng số dịch tiết của các tuyến nước bọt mang tai lại tănglên (khoảng 34%)

Ngoài ra các tuyến nước bọt nhỏ khác cũng có sự tăng hoạt động trong điều kiện

có gia tăng kích thích

1.1.1 Thành phần chất vô cơ

Nước bọt chứa những chất sinh khoáng hòa tan như: Muối calci, photphat, kali

và natri, clorid, hydrocarbonat Thành phần calci và photpho thường khác nhau trênmỗi trường hợp (1-2 và 4-6 mol/l) và thường nối vào những protein nước bọt Nồng độcalci trong nước bọt (trung bình 1,2 mol/l) thấp hơn so với trong máu, nhưng nồng độphotpho (trung bình 3,2 mol/l) lại cao gấp đôi so với trong máu Ngoài ra trong dịchmiệng còn chứa flo với một hàm lượng đúng bằng hàm lượng flo được hấp thụ vàotrong cơ thể

Các ion tích cực của calci và photpho trong dịch miệng là chỉ tiêu của độ hòa tanhydroxi và florid Nước bọt ở trạng thái bình thường sẽ nạp đầy hydroxiapatit (hàmlượng ion là 10-117) và florapatit (10-121), giúp chúng ta hình dung được nước bọt cũng

là một loại nước khoáng vậy

Việc nạp đầy các chất khoáng có trong nước bọt sẽ không có tác dụng bao phủkhoáng lên bề mặt của răng do trong dịch miệng có chứa prolin và tirozin cản trở quátrình kết tủa của calci và photpho lên bề mặt răng Cũng cần phải nói lại rằng độ hòatan hydropatit trong dịch miệng sẽ tăng lên đáng kể nếu nồng độ pH giảm Nồng độ

pH trong trường hợp dịch miệng nạp đầy apatit men răng, được coi như một sự báohiệu cần phải được chú ý nếu độ pH giảm xuống 4,5-5,5 Theo Larsen và các công sự,nếu pH từ 4,0-5,0 mà dịch miệng không bị nạp đầy hydrosiapatite và floriapatite sẽxảy ra trường hợp hòa tan bề mặt của lớp men răng theo kiểu ăn mòn (hội chứngLarsen,…) Còn trong những trường hợp nước bọt không nạp đầy hydrosiapatit nhưnglại nạp đầy florapatit thì quá trình biến đổi cấu trúc sẽ xảy ra ở dưới bề mặt răng, lànguyên nhân chính dẫn đến sâu răng Tóm lại, có thể hiểu nồng độ pH có thể chochúng ta biết về tình trạng biến đổi khoáng răng

Hàm lượng canxi trong nước bọt (1,2 mmol /l) là thấp hơn so với trong huyếtthanh, và phốt pho (3,2 mmol/l) chứa cao hơn 2 lần trong huyết thanh Trong dịchchảy trong miệng có chứa flo, số lượng được xác định bởi lượng hấp thụ vào cơ thể.Các chất điện giải:

 2-21 mmol/l natri (thấp hơn so với huyết tương)

 10-36 mmol/l kali (cao hơn so với huyết tương)

 1,2-2,8 mmol/l canxi (tương tự như huyết tương)

 0,08-0,5 mmol/l magiê

 5-40 mmol/l clorua (thấp hơn so với huyết tương)

 25 mmol/l bicarbonate (cao hơn so với huyết tương)

 1,4-39 mmol/l phosphate

 Iodine (mmol/l) tập trung thường cao hơn trong huyết tương, nhưng biến phụthuộc theo lượng iốt trong khẩu phần)

Chất nhầy trong nước bọt chủ yếu gồm mucopolysaccharides và glycoprotein.

Các chất nhầy có trong dịch tiết của đường hô hấp và đường tiêu hóa, các chấtnhầy này có các thành phần là muxin, chúng được liên kết với các loại polysacchardeslàm cho nó có khả năng giữ nước đáng kể và cũng làm cho chúng kháng được sự phângiải protein của enzyme tiêu hóa

Enzym trong nước bọt hỗn hợp có thể cơ bản chia làm 5 nhóm: carbonic

anhydrase, esteraza, tiêu tố protein, enzim vận chuyển và các nhóm hỗn hợp

Hiện nay trong dịch miệng đã tìm ra được nhiều loại enzym, theo nguồn gốc cóthể chia làm 3 nhóm: được tiết ra từ các nhu mô tuyến nước bọt, được tổ hợp trong quátrình tiết enzim của các vi khuẩn, được hình thành trong quá trình phân rã bạch cầutrong khoang miệng

Điều quan trọng nhất trong các quá trình enzim hóa trong dịch miệng đó là sựliên quan giữa sự enzim hóa carbohydrate và số lượng vi khuẩn, vi bào trong khoangmiệng: bạch cầu, lympho, tế bào biểu mô,

Trong những enzim nước bọt, đầu tiên phải kể đến các enzim tiêu hóa như:amylase, lingual lipase

α- amylase (EC3.2.1.1), hoặc ptyalin, được tiết ra bởi các tế bào acinar củatuyến mang tai và các tuyến submandibular, L-amilasa, enzim đã phần nào chuyển hóacarbohydratethành dextran, maltose, mannose ngay trong khoang miệng vớimột pH tối ưu là 7,4

Lingual lipase, được tiết ra bởi các tế bào acinar của tuyến dưới lưỡi, với pH 4,0 vì vậy nó có khả năng phân giải triglycerides thành phần glycerides và các axit béo tự do Các enzyme, phát hành vào miệng cùng với nước bọt, làm xúc táccho phản ứng đầu tiên trong quá trình tiêu hóa của lipid trong thức ăn, với diglycerides

là sản phẩm phản ứng chính Tuy nhiên, do những đặc điểm độc đáo của lipase có một

pH tối ưu 4,5 -5,4, nó không được kích hoạt cho đến khi bước vào môi trường có tínhaxit của dạ dày và nó có khả năng xúc tác các phản ứng mà không có muối mật, cáchoạt động lipolytic tiếp tục thông qua dạ dày

Các hợp chất kháng khuẩn (thiocyanate, hydrogen peroxide, và tiết globulin miễn dịch A)

Kháng khuẩn là enzym tiêu diệt vi khuẩn

Lysozym còn được gọi là muramidase hoặc N-acetylmuramide lycanhydrolase,

là một hydrolases glycoside Đây là những enzyme có khả năng phá hủy thành tế bào

vi khuẩn bằng việc tác động thủy phân của 1,4-beta-mối liên kết giữa các axit acetylmuramic và N-acetyl-D-glucosamine dư lượng trong một peptidoglycan vàgiữa N-acetyl-D-glucosamine dư lượng trongchitodextrins Lysozym có trong một sốdịch tiết như nước mắt, nước bọt, sữa mẹ, và chất nhầy, nó cũng có mặt trong tế bàochất hạt của các đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính (PMNs) Các enzyme tácđộng vào peptidoglycans (được tìm thấy trong các tế bào của vi khuẩn, đặc biệt là vikhuẩn Gram +) và thủy phân các liên kết glycosidic nối N axit-acetylmuramic với cácnguyên tử carbon thứ tư của N-Acetylglucosamine

N-Lactoperoxidase trong nước bọt là myeloperoxidase (MPO), mộtperoxidase enzyme Myeloperoxidase có nhiều trong bạch cầu hạt, bạch cầu trung tính, nó

là một lysosome được lưu trữ protein trong hạt azurophilic của bạch cầu trung tính MPOsản xuất axit hypochlorous (HOCl) từ hydrogen peroxide (H 2O 2) và clorua anion (Cl -).Hypochlorous axit và tyrosyl triệt để là gây độc tế bào vì vậy chúng được sử dụng bởicác bạch cầu trung tính để diệt vi khuẩn và các tác nhân gây bệnh

Lactoferrin có pH tối ưu 8,7, nó có vai trò miễn dịch tự nhiên và chứa các chất

có đặc tính kháng lại các loại: vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, chống dị ứng

Chức năng sinh học chính là liên kết và vận chuyển các ion sắt, nó cô lập sắt tự

do, loại bỏ sự thiết yếu cho sự tăng trưởng của vi khuẩn Sự kháng khuẩn củalactoferrin còn do sự hiện diện của các thụ cảm trên bề mặt tế bào của vi sinh vật, nóliên kết với lipopolysaccharide vỏ vi khuẩn, làm ảnh hưởng đến tính thấm và gây nên

sự phá vỡ tế bào, ngoài ra một số các nghiên cứu đã thấy tác động của Lactoferrin với

sự kích thích thực bào khi thâm nhập vào trong tế bào nó cản trở sự trao đổi chất ởmàng tế bào Trong miệng, Lactoferrin có tác động ngăn ngừa vi khuẩn trong màngsinh học phát triển

Nhiều virus có xu hướng gắn với các lipoproteins của màng tế bào, sau đó thâmnhập vào các tế bào Lactoferrin liên kết với các lipoproteins tranh chấp với virus,đồng thời với việc tương tác với các thành tế bào, lactoferrin cũng gắn trực tiếp vớivirus, chẳng hạn như virus viêm gan Cơ chế này cũng được xác nhận bởi các hoạtđộng kháng virus của lactoferrin chống rotaviruses, Lactoferrin cũng ức chế sao chépcủa virus sau khi virus xâm nhập vào các tế bào Tác dụng kháng virus gián tiếp nhưvậy được thực hiện bằng cách ảnh hưởng đến bạch cầu hạt và đại thực bào - tế bàođóng một vai trò rất quan trọng trong giai đoạn đầu của nhiễm virus, chẳng hạnnhư hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS)

Lactoferrin và lactoferricin ức chế in vitro tăng trưởng của Trichophytonmentagrophytes gây bệnh về da như hắc lào

Ribonuclease giàu lactoferrin đã được sử dụng để kiểm tra ảnh hưởng lactoferrinxương như thế nào Lactoferrin đã chứng minh là có tác dụng tích cực đến xương Nó

đã hỗ trợ trong việc giảm tiêu xương và tăng tạo xương Điều này đã được chỉ ra bởi

sự sụt giảm trong mức độ của hai đánh dấu sự tái hấp thu xương(deoxypyridinoline và N-telopeptide) và tăng nồng độ hai dấu sự hình thành xương(osteocalcin và phosphatase kiềm) Nó đã làm giảm sự hình thành tế bào hủy xương,

có nghĩa một giảm phản ứng gây viêm và tăng phản ứng chống viêm mà chỉ ra mộtgiảm tái hấp thu xương là tốt.

Ngoài ra có những đặc tính quan trọng của lactoferrin mà đang được nghiên cứunhư: Khả năng tương tác với các axit nucleic, hoạt động enzyme củalactoferrin (Lactoferrin thủy phân RNA và có những đặc tính của pyrimidine tiết cụthể ribonucleases Đặc biệt, bằng cách phá hủy hệ gen RNA, RNase sữa ức chế phiên

mã ngược của retrovirus gây ung thư vú ở chuột) Hoạt động chống ung thư (các hoạtđộng chống ung thư của bò lactoferrin (BLF) đã được chứng minh trong thực nghiệmphổi, bàng quang, lưỡi, đại tràng và carcinogeneses gan trên chuột, có thể bằng cách

ức chế các enzym tôi giai đoạn, như cytochrome P450 1A2 (CYP1A2).Ngoài ra, trongmột thí nghiệm khác thực hiện trên chuột đồng, lactoferrin bò giảm tỷ lệ mắc bệnh ungthư miệng bằng 50% Vì BLF đến nay không cho thấy độc tính nào và bởi vì nó có sẵntrong sữa, BLF cung cấp hứa hẹn là một tác nhân ngăn ngừa ung thư tiềm năng chocác bệnh ung thư miệng Hiện nay, BLF được sử dụng như một thành phần trong sữachua, kẹo cao su, công thức cho trẻ sơ sinh và mỹ phẩm

IgA (Immunoglobulin A) là một kháng thể đáp ứng miễn dịch tự nhiên của cơ thểchống lại sự xâm nhiễm của các vi sinh vật gây bệnh không phân biệt bản chất (vi khuẩn,virus, ký sinh trùng) IgA chiếm khoảng 15% của tất cả các globulin miễn dịch tronghuyết thanh ở người bình thường, nó tồn tại ở dạng IgA1 và IgA2 Hai dạng này khácnhau về khối lượng phân tử của các chuỗi nặng và nồng độ của chúng trong huyết thanh:Trong huyết thanh dạng IgA1 (chiếm khoảng 80%), nhiều hơn dạng IgA2, ngược lạitrong dịch tiết dạng IgA2 nhiều hơn IgA1 (chiếm khoảng 35%)

IgA trong dịch tiết có một số khác biệt so với IgA trong máu IgA được làm bằnghai phân tử kháng thể IgA liên kết với nhau bởi một protein được gọi là chuỗi J ("J"cho "gia nhập") Để cho đơn vị này để được tiết ra, nó cũng phải được gắn vào mộtprotein được gọi là mảnh tiết Do đó, các IgA có mặt trong dịch tiết bảo vệ các bề mặtniêm mạc thực sự gồm hai phân tử IgA tham gia của các chuỗi J và gắn liền với mộtpeptide chế tiết

IgA mà chủ yếu được tìm thấy trên bề mặt tế bào biểu mô phủ, IgA chỉ là một bổsung rất yếu hoạt kháng thể, do đó nó không gây ly giải tế bào vi khuẩn thông qua hệthống bổ thể Tuy nhiên IgA làm việc cùng với lysozymes, cũng có mặt trong nhiềuchất lỏng tiết ra, nó phá hủy polysaccharide trong thành tế bào vi khuẩn

Hầu hết IgA có mặt trong các dịch tiết, điều này được cho là do tính chất của nótrong việc ngăn ngừa các mầm bệnh xâm nhập bằng cách gắn và thâm nhập vào bề mặtbiểu mô

Kallikrein

Kallikrein là một thuật ngữ được sử dụng cho một nhóm con của enzyme gọi

là serineprotease Protease serine có vai trò cắt liên kết peptide được của các proteinkhác nhau

Các enzyme kallikrein được tìm thấy trong nước bọt, nước tiểu và máu của conngười cũng như trong nọc độc của rắn Giải phóng kinins (bradykinin và kallidin) từkininogens là một trong những chức năng của nhóm các enzyme kallikrein Cácenzyme kallikrein còn tạo plasmin từ plasminogen Vai trò chính của plasmin là để hòa

tan các cục máu đông được gọi là huyết khối fibrin máu Những loại cục máu đông cótrách nhiệm tạo thành vảy trên một vết thương như nó bắt đầu lành Plasminogen làtiền thân của plasmin và được tìm thấy trong huyết tương, hoặc phần lỏng của máu.Kallikrein Plasma giải phóng kinins (bradykinin và kallidin) từ kininogens,peptide chịu trách nhiệm về các quy định của huyết áp và kích hoạt các phản ứngviêm Nó cũng có khả năng tạo plasmin từ plasminogen:

Yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF)

Opiorphin, một chất giảm đau được tìm thấy trong nước bọt của con người

Haptocorrin, một loại protein mà liên kết với Vitamin B12 để bảo vệ nó chốngthoái hóa trong dạ dày, trước khi nó liên kết với yếu tố nội tại

Trong nước bọt còn chứa phosphatase, lysozyme, hyaluronidase, kallikreins vàkallikrein peptidase, RNase, DNase, Phosphatase (axit và kiềm) tham gia vào quátrình chuyển hóa phospho và calci, tách các hợp chất phosphate-axit photphoric và do

đó cung cấp khoáng của xương và răng Hyaluronidase và kallikrein sẽ làm thay đổi

sự thẩm thấu của tế bào, trong đó có men răng

Tế bào: Có thể là khoảng 8 triệu tế bào và 500 triệu vi khuẩn/ml Sự hiện diệncủa sản phẩm do vi khuẩn (acid hữu cơ nhỏ, amin và thiol) gây ra nước bọt để đôi khibiểu hiện mùi hôi

1.2 Thành phần khác

Ngoài các thành phần có trong nước bọt, dịch miệng còn có các thành phần khác nhưdịch túi lợi, dịch tiết của các mô tuyến nhầy của niêm mạc hầu họng, các thành phần ngoại lainhư vi khuẩn, thức ăn, các sản phẩm của hoạt động sinh học của khoang miệng…

2 Các yếu tố làm ảnh hưởng đến sự chế tiết của dịch miệng

2.1 Các yếu tố tại chỗ

Sự giảm tiết nước bọt do rối loạn chức năng của các tuyến nước bọt

Sự giảm tiết nước bọt có thể được chia thành hai loại, tùy thuộc vào nguyên nhân:

- Tạm thời: Chỉ ảnh hưởng đến sự tiết của tuyến trong trạng thái nghỉ không kíchthích và tuyến giữ được khả năng của mình để đáp ứng bình thường với các kích thích

vị giác, nhai hoặc khứu giác

- Mãn tính: Tiềm năng dài hạn gây bệnh ở niêm mạc miệng, răng và ảnh hưởngđến chức năng răng miệng, xảy ra giảm trong cả hai trạng thái nghỉ ngơi và kích thích

Xạ trị vùng đầu cổ thường được coi là nguyên nhân phổ biến nhất của chứng khômiệng và sự giảm tiết

Các nguyên nhân thường gặp gây giảm tiết của các tuyến nước bọt, gây chứngkhô miệng ở lâm sàng:

- Do điều trị: Thuốc, chiếu xạ

2.2 Thuốc

Trong những năm gần đây, thuốc và các loại sản phẩm hóa dược đã nổi lên như

là nguyên nhân phổ biến nhất gây nên tình trạng giảm tiết với chứng khô miệng, đặc

biệt là ở bệnh nhân lão khoa Nhiều loại thuốc đã được biết là gây ra khô miệng như làmột tác dụng phụ, đáng chú ý là sử dụng thuốc kéo dài là nguyên nhân phổ biến nhấtcủa giảm tiết nước bọt mãn tính Khoảng hơn 500 loại thuốc có chứng khô miệng làmột tác dụng phụ.

Bảng 2.1 Các loại thuốc gây khô miệng

Hầu hết những loại thuốc này gây ra chứng khô miệng bằng cách ức chế conđường tín hiệu trong mô tuyến nước bọt và làm giảm tiết nước bọt của tuyến

Mức độ nghiêm trọng của chứng khô miệng trong mỗi bệnh nhân dùng thuốc nàycũng bị ảnh hưởng bởi số lượng thuốc mà họ đang dùng

Thuốc liên quan đến khô miệng

- Thuốc kháng cholinergic

- Thuốc chống trầm cảm tricyclics

- Thuốc đối kháng thụ thể muscarinic để điều trị bàng quang hoạt động quá mức

- Thuốc đối kháng thụ thể alpha điều trị bí tiểu

- Thuốc chống loạn thần như phenothiazin

- Thuốc lợi tiểu

- Thuốc cường giao cảm

- Thuốc hạ áp

- Thuốc chống trầm cảm (thuốc chủ vận serotonin hoặc noradrenaline và/hoặcthuốc chẹn tái hấp thu serotonin)

- Ức chế sự thèm ăn

- Thuốc thông mũi và “phương pháp chữa trị lạnh”

- Thuốc giãn phế quản

- Giãn cơ xương

- Antimigraine

- Benzodiazepin, thuốc ngủ, thuốc phiện và các loại thuốc bị lạm dụng

- Thuốc đối kháng H2 và thuốc ức chế bơm proton

- Thuốc gây độc tế bào

Tác động chiếu xạ điều trị các tuyến nước bọt dẫn đến chứng khô miệng:

Không chỉ giảm lượng nước bọt, có thể kích thích tuyến nước bọt làm đau đớn vàsưng nề Lưu lượng nước bọt thường giảm trong vòng một tuần sau khi bức xạ ion hóatrị liệu bắt đầu Chứng khô miệng trở nên rõ ràng nếu liều lượng vượt quá 10Gy và rốiloạn chức năng không thể đảo ngược được gây ra nếu liều lớn hơn 54Gy Mức độ rốiloạn chức năng nói chung là liên quan đến liều lượng bức xạ và khối lượng mô tuyếntrong lĩnh vực bức xạ Kể từ khi những ảnh hưởng của bức xạ là không đối xứng, một sốtuyến nước bọt có thể không bị ảnh hưởng và tiếp tục sản xuất khối lượng nước bọt bìnhthường Tuyến nước bọt như vậy mà đã được loại trừ hình thức lĩnh vực bức xạ cũng cóthể trở thành tăng sản, là kết quả của cơ chế bù trừ của cơ thể để đối phó với sự sụt giảmhoặc ngừng dòng chảy nước bọt từ các mô bị ảnh hưởng

Rối loạn chức năng đó là do viêm và thoái hóa nhu mô tuyến nước bọt, đặc biệt

là các tế bào acinar huyết thanh Tác động bức xạ gây ra sự tuyến nội tiết thâm nhiễmviêm và sưng nề đồng thời, có thể dẫn đến sự gia tăng áp lực periductal và co thắtmạch, do đó làm giảm lưu lượng nước bọt

Nói chung, có thể quan sát sự phục hồi của các tuyến nước bọt trong 6 tháng đầusau điều trị và phục hồi tối đa có thể thu được sau 12 tháng Tuy nhiên, sự phục hồithường không đầy đủ và mức độ nghiêm trọng của vấn đề có thể tăng theo thời gian Đối với hầu hết bệnh nhân, chất lượng cuộc sống của họ gần như không thể khắcphục sự thiếu vắng các tác dụng của nước bọt Việc giảm tiết nước bọt dẫn đến sâurăng lan tràn răng, viêm niêm mạc, khó nuốt, nhiễm trùng thường xuyên, giảm cân vàtrầm cảm thường nghiêm trọng Chăm sóc răng miệng đúng cách cho trước khi có thểđiều trị bức xạ có thể phòng ngừa hoặc giảm bớt một số thay đổi trong tuyến nước bọttiết ra, mặc dù không nhiều bệnh nhân được chăm sóc như vậy Các nghiên cứu gầnđây cho thấy, mặc dù, rằng có che chắn cẩn thận, ảnh hưởng của bức xạ có thể bịgiảm Nó cũng đã được chứng minh rằng pilocarpine làm giảm đáng kể tác động củabức xạ gây ra chứng khô miệng

2.4 Bệnh lý

Bệnh tuyến nước bọt, nước bọt bất sản, hội chứng Sjogren, Sarcoidosis, xơ nang,

xơ gan mật tiên, nhiễm trùng, HIV, viêm gan siêu vi C, vi rút lymphotropic nhân T1(HTLV-1), mất nước, tâm lý

3 Vai trò của dịch miệng

Dịch miệng với thành phần chính là nước bọt có nhiều tác dụng khác nhau, nhưng

quan trọng nhất là tác dụng đối với sự tiêu hóa và bảo vệ tự nhiên.

3.1 Đối với sự tiêu hóa

Nước bọt giúp tạo ra viên thức ăn, chức năng này có tính bôi trơn của nước bọtcho phép các viên thức ăn được dễ dàng chuyển từ miệng vào thực quản Sự thiếu hụtcủa nước và mucin sẽ cản trở sự hình thành của một viên thức ăn hoàn chỉnh dẫn đếnkhó khăn khi nuốt (khó nuốt) Nước bọt có chứa các enzyme amylase gọi là ptyalin cókhả năng chuyển hóa tinh bột thành đường đơn giản như maltose và dextrin Cókhoảng 30% tiêu hóa tinh bột xảy ra ngay trong khoang miệng Tuyến nước bọt tiết racũng lipase nước bọt để bắt đầu quá trình tiêu hóa chất béo, đối với trẻ em lipase nướcbọt có một vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hóa chất béo ở trẻ sơ sinh khi tuyếntụy của chúng còn chưa đáp ứng đủ hoàn toàn cho việc tiêu hóa các chất béo

3.2 Đối với sự bảo vệ

Nước bọt còn chứa các chất kháng các vi sinh vật, nó đóng vai trò là chống lại sựxâm nhập của các vi sinh vật qua đường miệng… Nước bọt có tính kiềm, đăc, dính vàluôn bao phủ một màng mỏng trên bề mặt răng và khắp bề mặt khoang miệng Sau khi

ăn, thức ăn thừa trong miệng đễ bị bị lên men tạo thành axit có hại cho men răng, ngăncản quá trình này được thực hiện bởi sialin trong nước bọt Nước bọt sẽ điều chỉnh độ

pH trong miệng, bảo vệ men răng Không những thế, chất khoáng trong nước bọt(canxi, photpho…) còn góp phần vào việc tái khoáng hóa, tái tạo men răng ở nhữngchỗ bị mất khoáng Nước bọt giữ một vai trò hết sức quan trọng trong việc tạo ra môitrường làm việc bình thường cho các cơ quan và các mô trong khoang miệng Việc giữ

ẩm và phủ lên bề mặt của màng nhầy một lớp nhầy (musin) đã ngăn chặn niêm mạckhỏi bị khô, nứt và những biến đổi khác nhau Nước bọt làm ẩm niêm mạc miệng do

có tác động của các thành phần khác của nước bọt bao gồm lactoferrin, glycoprotein.Nước bọt lau trơn mọi bề mặt của răng, niêm mạc khoang miệng Ở một mức độnhất định nó ức chế và tiêu diêt các vi sinh vật, làm sạch các sản phẩm của quá trìnhsống của vi khuẩn, các căn thức ăn thừa Điều quan trọng nằm ở tính chất diệt khuẩncủa nước bọt, mà điều đó thể hiện ở nhóm các enzim (lizosim, lipase, ADNase,RDNase, opsonin, leikin, )

Khả năng gây đông máu và bao phủ của nước bọt có được nhờ trong đó có chứatromboplastin, tiền chất kháng heparin, protrombin, activator và tiền chất fibrinolizina.Những chất trên sẽ tạo ra phản ứng đông máu và bao phủ tích cực, chính những điềunày giúp cho quá trình cầm máu được nhanh và quá trình tái tạo cũng nhanh hơn rấtnhiều Trong một giới hạn nhất định, nước bọt trung hòa tất cả các loại axit hoặc kiềmkhi chúng xuất hiện trong khoang miệng

Vai trò quan trọng của nước bọt còn thể hiện trong khả năng hoạt động miễn dịchvới sự hiện hữu, tác động thường xuyên của nhiều loại kháng thể trong nước bọt.Nước bọt liên quan đến quá trình tiêu hóa và nó cũng tiêu diệt, kiềm chế một sốloại vi sinh vật có hại trong miệng

Một chức năng khác của nước bọt là tăng cường khả năng của vị giác để pháthiện mùi vị của thực phẩm Một số hocmon cũng có trong nước bọt như Androsterone(với nồng độ cao hơn trong nước bọt của nam so với nữ) Ngoài ra, một lượng nhỏnatri clorua, urê và một lượng khí như oxygen, nitrogen, carbon dioxide

Các nguyên nhân gây hôi miệng đến từ trong miệng và từ ngoài miệng Nhưng y học

đã tổng kết 85% nguyên nhân của bệnh hôi miệng là từ trong miệng

3.3 Đối với sâu răng và nha chu

Trong những hoạt động lâm sàng, bác sĩ nha khoa cần có sự chú ý đến dịchmiệng, bởi vì dịch miệng được cho là môi trường sống của các cơ quan và mô trongkhoang miệng

Nồng độ pH trong nước bọt được xem xét và nghiên cứu rất kỹ lưỡng, để rồi từ đó

cho ra đời lý thuyết Miller về sự hình thành sâu răng Rất nhiều cuộc thí nghiệm đã chỉ

ra rằng nồng độ pH trung bình của nước bọt ở trong khoang miệng vào khoảng 6,5-7,5

Sự thay đổi pH giữa ban ngày và ban đêm là không đáng kể (ban đêm thường giảm sovới ban ngày) Điều ảnh hưởng mạnh nhất đến nồng độ pH trong nước bọt đó là sự hoạtđộng chuyển hóa axit sau khi ăn thức ăn chứa hidrat carbon Sự suy giảm của độ pHtrong khoang miệng có thể do vi khuẩn ở các mảng bám răng, các vết sâu răng

Các ion tích cực của calci và photpho trong dịch miệng là chỉ tiêu của độ hòa tanhydroxi và fluorrid Nước bọt ở trạng thái bình thường sẽ nạp đầy hydroxiapatit (hàmlượng ion là 10-117) và fluorrapatit (10-121) Nhưng cần phải lưu ý rằng, việc nạp đầy cácchất khoáng có trong nước bọt sẽ không có tác dụng bao phủ khoáng lên bề mặt củarăng Trong dịch miệng có chứa prolin và tirozin sẽ cản trở quá trình kết tủa của calci

và photpho lên bề mặt răng Cũng cần phải nói lại rằng độ hòa tan hydropatit trongdịch miệng sẽ tăng lên đáng kể nếu độ pH giảm Độ pH trong trường hợp dịch miệngnạp đầy apatit men răng, được coi như một lời báo động nếu độ pH giảm xuống 4,5-5,5 Theo Larsen và các công sự, nếu pH từ 4,0-5,0 mà dịch vị không bị nạp đầyhydrosiapatite và fluorriapatite sẽ xảy ra trường hợp hòa tan bề mặt của lớp men răngtheo kiểu ăn mòn (hội chứng Larsen,…) Còn trong những trường hợp nước bọt khôngnạp đầy hydrosiapatit nhưng lại nạp đầy fluorrapatit thì quá trình biến đổi cấu trúc sẽxảy ra ở dưới bề mặt răng, là nguyên nhân chính dẫn đến sâu răng Tóm lại, có thểhiểu nồng độ pH có thể cho chúng ta biết về tình trạng khoáng hóa của răng

Phosphatase (axit và kiềm) tham gia vào quá trình chuyển hóa phospho và calci,tách các hợp chất phosphate-axit photphoric, và do đó cung cấp khoáng của xương vàrăng Điều quan trọng nhất trong các quá trình enzim hóa trong dịch miệng đó là sựliên quan giữa sự enzim hóa carbohydrate và mức độ chất lượng và số lượng vi khuẩn,

vi bào trong khoang miệng: bạch cầu, lympho, tế bào biểu mô,

Dịch miệng được coi là nguồn đầu vào chủ yếu của calci, phospho và nhiều vikhoáng chất cần thiết cho quá trình thay đổi hóa sinh của men răng

Sự thay đổi số lượng và chất lượng dịch miệng có ý nghĩa quan trọng trong việcphát sinh và phát triển sâu răng Bản chất của quá trình này nằm ở chỗ những thànhphần của các chất khoáng hóa sẽ bị lấy ra từ men răng và các chất khoáng hóa sẽ đượcđưa vào từ nước bọt để thay thế

Calci trong nước bọt tồn tại ở các dạng khác nhau: Có khoảng 15% số lượngcalci được nối với protein, khoảng 30% nằm dưới dạng kết nối với photpho, chỉkhoảng 5% là dưới dạng ion và chỉ có ở dưới dạng ion này thì calci mới có thể thamgia tích cực và có hiệu quả vào quá trình tái khoáng hóa bảo vệ men răng.

Dịch miệng trong điều kiện bình thường (pH 6,8-7,0) sẽ chứa đầy calci và photpho.Khi nồng độ pH giảm thì lượng hydroxyapatite sẽ gia tăng một cách đáng kể

Ví dụ, khi pH 6 thì dịch miệng sẽ trong tình trạng bị thiếu calci Chính

vì điều đó, chỉ cần thay đổi một lượng pH nhỏ, tuy chưa thể nói là ảnh hưởng trực tiếpđến quá trình khoáng hóa men răng, nhưng chắc chắn sẽ ảnh hưởng không tốt đến sựcân bằng men răng của răng Độ ổn định về lý hóa của men răng phụ thuộc vào cấutrúc và sự cân bằng oxy hóa khử của dịch miệng Điều quan trọng tạo nên sự ổn địnhnày nằm ở nồng độ pH và phân lượng calci, photpho và fluor

Điều có thể ảnh hưởng trực tiếp tới dịch miệng đó chính là vấn đề vệ sinh cánhân khoang miệng Việc vệ sinh không đảm bảo sẽ dẫn đến sự gia tăng của các mảngbám răng, tăng hoạt động cho những enzim có hại, tăng các loại cao răng nước bọt, giatăng sự sinh sôi của vi khuẩn từ đó tạo điều kiện cho các các axit hữu cơ có hại Chúng

ta đã chứng minh được rằng ngay sau khi thức ăn được đưa vào khoang miệng thì hàmlượng glucosa trong nước bọt sẽ suy giảm, lưu ý là lúc đầu thì nhanh và sau thì giảmchậm Điều này là do cơ chế điều tiết nước bọt đem lại, càng tiết nhiều nước bọt thì cơthể sẽ càng nhanh rửa được hydrocarbon Trong khi đó không xảy ra hiện tượng lấy lạifluor đã bám trên men răng, vì fluor đó đã bám rất chắc trên các mô cứng và mô mềmkhoang miệng hàng tiếng đồng hồ Cũng nhờ trong nước bọt có chứa fluor mà đã làmcho sự tái khoáng nhiều hơn khử khoáng, chính điều này đã tạo nên khả năng hoạtđộng chống sâu răng của nước bọt cho dù trong nước bọt lượng fluor có thể suy giảm.Tiết nước bọt để đẩy nhanh quá trình đào thải glucosa là điều duy nhất mà nướcbọt có thể làm trong khoang miệng để tránh sâu răng Còn những chức năng khác củanước bọt như trung hòa axit và chất kiềm hoạt động được nhờ sự tham gia củahydrocarbonat natri

Nước bọt bình thường sẽ đầy calci, photpho và hydroxyapatite kết hợp lại địnhhình mô răng Nồng độ cao nhất nằm ở những dịch miệng xung quang bề mặt củarăng Độ đông đặc của các ion sẽ tạo ra những điều cơ bản cho mô răng, giúp chochúng thẩm thấu sâu hơn vào mô răng, nói cách khác là động cơ đưa khoáng chất vàorăng Khi độ pH giảm các mảng bám răng sẽ thay thể các ion calci, photpho vàhydroxyapatite Trong quá trình tái khoáng hóa lớp dưới men răng có sự tham gia củacác protein có trong nước bọt Các phân tử giàu protein poline giàu tính axit, cũng nhưmột số photpho protein có liên kết với calci bằng cách hạ thấp độ pH trong mảng bámrăng, các ion calci và photpho tự do vào dạng lỏng, từ đó củng cố thêm quá trình táikhoáng hóa cho răng

Trong số các cơ chế chống sâu răng khác cũng phải kể đến sự hình thành màngmỏng trên bề mặt của răng có xuất sứ từ nước bọt, nó sẽ ngăn chặn phần nào sự tiếp xúctrực tiếp giữa răng và các thứ được đưa vào trong khoang miệng như axit, kiềm và tấmmàng cũng sẽ làm nhiệm vụ cản trở cho việc thoát calci và photpho ra khỏi bề mặt răng

4 Ứng dụng phân tích dịch miệng

Bệnh nha chu là một căn bệnh mãn tính của khoang miệng bao gồm một nhómcác tình trạng viêm ảnh hưởng đến cấu trúc hỗ trợ của bộ răng Trong lĩnh vực này,tiêu chuẩn lâm sàng truyền thống thường là không đủ để xác định các tình trạng củabệnh hoạt động, theo dõi đáp ứng điều trị, hoặc để đo mức độ nhạy cảm với tiến triểncủa bệnh trong tương lai Nước bọt, như một tấm gương về sức khỏe răng miệng và có

hệ thống, là một nguồn cung cấp thông tin có liên quan về mặt lâm sàng bởi vì nó chứachỉ dấu sinh học cụ thể đối với các khía cạnh sinh lý duy nhất của bệnh nha chu Đánhgiá này nêu bật những tiềm năng khác nhau của nước bọt như một dấu ấn sinh họcchẩn đoán cho bệnh nha chu

Các thông số lâm sàng như thăm dò chiều sâu túi lợi, mức độ chảy máu khi thăm

dò, chỉ số mảng bám, và đánh giá X quang mất xương ổ răng cung cấp thông tin vềmức độ nghiêm trọng của chúng nhưng không xác định được mức độ tiến triển tiềmtàng của bệnh Với các hoạt động khi kiểm tra vi sinh, phân tích phản ứng hóa sinh,miễn dịch và phân tích di truyền trong sự nỗ lực hy vọng để theo dõi và xác định cácnguy cơ và mức độ bị bệnh nha chu ngay từ khi chưa có biểu hiện lâm sàng Các dấuhiệu chẩn đoán nước bọt đề xuất cho bệnh nha chu đã bao gồm huyết thanh và nướcbọt phân tử như globulin miễn dịch, các enzyme của dịch lợi, các thành phần vi khuẩnhoặc các sản phẩm, các hợp chất dễ bay hơi, các chỉ dấu sinh học nước bọt khácnhau Globulin miễn dịch (Ig) là những yếu tố quan trọng của nước bọt Các globulinmiễn dịch chủ yếu trong nước bọt là IgA (SIGA), có nguồn gốc từ các tế bào huyếttương ở các tuyến nước bọt Giá trị nhỏ hơn của IgG và IgM cũng được tìm thấy trongnước bọt IgA, IgG, IgM và ảnh hưởng đến hệ vi sinh vật đường uống bằng cách canthiệp với việc tuân thủ hoặc bằng cách ức chế sự trao đổi chất của vi khuẩn Nhiềunghiên cứu đã cố gắng để xác định mối quan hệ giữa các cấp của nước bọt SIGA vàcác hình thức khác nhau của bệnh nha chu Nó được tìm thấy rằng có một mối tươngquan giữa mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm và nồng độ IgA Globulin miễndịch cụ thể trong nước bọt hướng về tác nhân gây bệnh nha chu cũng đã được kiểm tra

về khả năng chẩn đoán của họ Bệnh nhân có các mức thấp của lysozyme trong nướcbọt dễ bị tích tụ mảng bám, được coi là một yếu tố nguy cơ cho bệnh nhachu Peroxidase là một enzyme nước bọt được sản xuất bởi các tế bào nang tuyếntrong tuyến nước bọt Enzyme này loại bỏ hydrogen peroxide độc tạo ra bởi vi sinh vậtbằng miệng và làm giảm sản xuất acid trong màng sinh học nha khoa, do đó làm giảm

sự tích tụ mảng bám và thành lập các bệnh viêm lợi và sâu răng Bệnh nhân bị bệnh

nha chu đã chứng minh mức độ cao của enzyme này trong nước bọt Histatin là một

protein nước bọt có đặc tính kháng khuẩn và được tiết ra từ tuyến mang tai và cáctuyến dưới hàm Nó làm trung hoà lipopolysaccharides nội độc tố nằm trong màng tếbào của vi khuẩn gram âm Histatin cũng là một chất ức chế của các enzym của vikhuẩn liên quan đến sự hủy diệt của periodontium

Nước bọt và chữa bệnh

Các nhà nghiên cứu Pháp đã phát hiện trong nước bọt của người có chất giảm đaumạnh hơn morphin nhiều lần được đặt tên là opiophin Opiorphinhoạt động bằng cáchbảo vệ chất enkephalins Về cơ bản, enkephlains truyền tín hiệu đau lên não bộ.Opiorphin sẽ ngăn enkephalins hoạt động một phần nào đó Opiorphin không chỉ hiệuquả hơn morphine mà nó còn không có bất kỳ tác dụng phụ gây nghiện nào cả Các nhà

nghiên cứu nghĩ rằng nó cũng có thể làm việc như một thuốc chống trầm cảm Các nhàsinh học thuộc Viện Sức khỏe Hoa Kỳ xác định trong nước bọt người và động vật cóchứa một loại protein giúp mau lành vết thương và chống nhiễm khuẩn, được đặt tên làSLPI Nghiên cứu hiện đại cũng cho thấy, trong nước bọt có nhiều IgA và các hormon

có tác dụng thúc đẩy quá trình phân chia và sinh trưởng của tế bào, kéo dài tuổi thọ vàlàm giảm sự suy thoái của tổ chức cơ thể

Chẩn đoán bệnh răng miệng có liên quan bệnh toàn thân

Việc giám sát các chất tiết tuyến cụ thể là rất quan trọng để chẩn đoán phân biệtcác bệnh có thể có ảnh hưởng đến tuyến nước bọt cụ thể, như tắc nghẽn hoặc nhiễmtrùng Tuy nhiên, giám sát cụ thể tuyến nước bọt có thể phức tạp và tốn thờigian Đánh giá về số lượng của toàn bộ nước bọt đơn giản và có thể cung cấp thông tin

có liên quan hệ thống Thay đổi định lượng trong nước bọt có thể là một kết quả củathuốc Ít nhất 400 loại thuốc có thể gây ra chứng khô miệng Thuốc lợi tiểu, thuốc hạhuyết áp, thuốc chống loạn thần, thuốc kháng histamin, thuốc chống trầm cảm, thuốckháng cholinergic, antineoplastics và thuốc kích thích như thuốc phiện, chất kích thích,thuốc an thần, gây ảo giác, cần sa và rượu có liên quan với việc giảm lượng nướcbọt Lưu lượng nước bọt giảm có thể dẫn đến các vấn đề răng miệng như sâu răng tiếntriển, nhiễm nấm, đau miệng và khó nuốt Những lý do cho kết quả lâm sàng như vậycần được điều tra kỹ lưỡng, vì chúng có thể là dấu hiệu của một vấn đề hệ thống cơbản

Hiện nay, những hạn chế lớn đã ngăn chặn người nhận ra tiềm năng của pháthiện bệnh và đã cản trở nghiêm trọng sự phát triển của chẩn đoán lâm sàng, cụ thể là:Thiếu chỉ dấu sinh học phân tử dứt khoát cho bệnh cụ thể; Thiếu một phươngpháp lấy mẫu dễ dàng và không tốn kém, không gây khó chịu; Thiếu một nền tảngchính xác, dễ sử dụng và di chuyển để tạo điều kiện phát hiện bệnh sớm

Nước bọt, một chất lỏng bằng miệng có chứa một sự phong phú của các protein vàcác phân tử di truyền và có thể tiếp cận thông qua một cách tiếp cận hoàn toàn không xâmlấn, từ lâu đã được công nhận là giải pháp tiềm năng

Phát hiện sớm các bệnh đóng một vai trò quan trọng trong điều trị thànhcông Chẩn đoán và điều trị sớm có làm giảm các biến chứng nghiêm trọng và có thểcủa quá trình bệnh Để vượt qua thách thức này, các nhà nghiên cứu được dành choviệc tìm kiếm dấu ấn sinh học bệnh phân tử cho thấy một mối đe dọa chết người ẩntrước khi bệnh trở nên phức tạp Nước bọt, một chất lỏng sinh lý quan trọng, có chứamột hỗn hợp phức tạp của các chất, đang nhanh chóng được phổ biến như một công cụchẩn đoán Kể từ những đề xuất đầu tiên vào cuối những năm 1970, phân tích nước bọttrở thành một xét nghiệm sinh hóa thịnh hành ở rất nhiều nước Nhìn vào thành phầnnước bọt, phát hiện được bao nhiêu điều mà trước đây người ta phải phân tích máu,nước tiểu mới biết Đặc biệt, sử dụng mẫu nước bọt để phát hiện chất gây mê, chấtkích thích, sẽ cho kết quả chính xác hơn nhiều so với thử bằng nước tiểu Nguyên nhân

là do nước bọt ít nhạy cảm với sự xáo trộn của cơ thể so với nước tiểu Trước khi thửnước tiểu hoặc máu, bệnh nhân phải kiêng khem nhiều thứ Hơn nữa, một số loại thuốcphiện có thể xuất hiện ở nước bọt trong một thời gian dài trước khi chúng xuất hiệntrong nước tiểu Trong khi đó, lấy mẫu nước bọt lại không gây đau đớn, nhanh hơn và

dễ dàng hơn so với lấy mẫu vật bằng máu và nước tiểu

Nước bọt cho biết sớm những bệnh về răng miệng sắp xảy ra ở trẻ em để có biệnpháp ngăn ngừa, nó còn chỉ ra một cách nhanh chóng sự ngộ độc hóa chất, thực phẩm,nhất là sự ngộ độc do dư lượng các thuốc trừ sâu trong thức ăn

Gần đây, một nhóm nghiên cứu các nhà nghiên cứu Đại học Y Los Angelesphân tích ARN trong nước bọt đã chuẩn đoán được ung thư miệng và ung thư vòmhọng Chỉ một vết nước bọt dính trên đầu mẩu thuốc lá rớt lại trên hiện trường, đủ làmột chứng cứ đặc biệt tin cậy chỉ tên gã hung thủ trong vụ án ly kỳ

Bệnh ảnh hưởng đến hệ thống tuyến nước bọt và nước bọt

Thay đổi chất lượng trong thành phần nước bọt cũng có thể cung cấp thông tinchẩn đoán liên quan đến vấn đề răng miệng Tăng mức độ albumin trong cả nước bọt

đã được phát hiện ở những bệnh nhân được hóa trị liệu điều trị ung thư và viêm miệngsau đó phát triển Tuy nhiên, không có sự khác biệt trong mức độ albumin trong nướcbọt mang tai đã được quan sát, mà ngụ ý rằng các albumin nước bọt có nguồn gốc từcác tổn thương niêm mạc do suy giảm chức năng hàng rào biểu mô Điều này đã được

hỗ trợ thêm bởi thực tế là mức nước bọt của một thành phần huyết thanh, IgG, chothấy những thay đổi tương tự như nồng độ albumin Sự gia tăng nồng độ albumintrong cả nước bọt luôn được phát hiện trước khi sự xuất hiện lâm sàng của viêmmiệng, cho thấy albumin trong cả nước bọt có thể là một dấu hiệu của biến chứng này

Do đó, việc giám sát các albumin trong nước tiểu có thể hỗ trợ trong việc xác địnhviêm ở giai đoạn tiền lâm sàng và cho phép các liều hóa trị liệu phải được điều chỉnhhoặc điều trị cho viêm miệng để được bắt đầu ở giai đoạn đầu Người ta cho rằng nướcbọt nitrat, nitrit và nitrosamine có thể liên quan đến sự phát triển của ung thư miệng và

dạ dày Tăng tiêu thụ nitrate và nitrite chế độ ăn uống có liên quan với mức độ cao củanước bọt nitrit Cấp độ cao hơn của nước bọt nitrat và nitrit và gia tăng hoạt động củanitrat reductase đã được tìm thấy ở những bệnh nhân ung thư miệng so với người khỏemạnh và được liên kết với một tỷ lệ tăng tỷ lệ cược cho nguy cơ ung thư miệng

Nước bọt có thể được sử dụng để phát hiện nấm candida miệng và số lượng nấmnước bọt có thể phản ánh sự thâm nhập niêm mạc Nước bọt cũng có thể được sử dụng

để theo dõi các vi khuẩn trong miệng Vi khuẩn (bao gồm cả các loài yếm khí) có thểtồn tại trong nước bọt và có thể sử dụng thành phần nước bọt như là một môi trườngphát triển Hơn nữa, ngày càng có nhiều Streptococcus mutans và Lactobacillus trongnước bọt có liên quan với tăng tỷ lệ sâu răng Tuy nhiên, trọng tâm gần đây về vai tròtiềm năng của bệnh nha chu là một yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch và mạch máunão và sự xuất hiện của sinh trẻ nhẹ cân non mang lại tầm quan trọng mới đến khíacạnh này phân tích nước bọt

Giám sát các phản ứng miễn dịch với nhiễm virus, bao gồm viêm gan và HIV, cóthể chứng minh có giá trị trong việc xác định các cá nhân bị nhiễm bệnh, người vậnchuyển không có triệu chứng và các cá nhân miễn dịch Chức năng tuyến nước bọtbình thường là cần thiết đối với việc phát hiện các phân tử nước bọt có giá trị chẩnđoán Thành phần nước bọt có thể bị ảnh hưởng bởi các phương pháp thu thập và mức

độ kích thích của dòng chảy nước bọt Những thay đổi trong tốc độ dòng chảy nướcbọt có thể ảnh hưởng đến nồng độ của các dấu hiệu nước bọt và cũng sẵn sàng của họ

do thay đổi pH nước bọt Biến đổi trong tốc độ dòng chảy nước bọt dự kiến giữa các

cá nhân và trong cùng một cá nhân trong những điều kiện khác nhau

Mặc dù có những hạn chế, việc sử dụng nước bọt để chẩn đoán được ngày càngphổ biến Nước bọt là đặc biệt hữu ích cho việc định tính chứ không phải là chẩn đoánđịnh lượng, làm cho nó trở thành một phương tiện quan trọng để phát hiện nhiễm virus(đặc biệt là HIV do phương pháp không xâm lấn) qua khả năng miễn dịch và phát hiện

sử dụng ma túy bất hợp pháp Nước bọt cũng rất hữu ích cho việc giám sát mức độhormone, đặc biệt là steroid, và tạo điều kiện lấy mẫu lặp đi lặp lại trong khoảng thờigian ngắn

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Trả lời câu hỏi bằng cách ghi dấu x vào cột tương ứng

Mã câu

1 Trong trạng thái bình thường ổn định dòng chảy nước

bọt (SF) của người lớn có đặc điểm

1.1 Bình thường tổng số kích thích SF khoảng 1-3 ml/phút

1.2 Phạm vi thấp 0,7-1,0 ml/phút

1.3 Giảm tiết được đặc trưng bởi một SF ít hơn 0,7 ml/phút

1.4 SF của cá nhân không xác định là "bình thường" hoặc "bất

thường", chỉ dựa trên một đo lường đơn thuần

2 Độ pH của nước bọt có đặc điểm

2.1 pH nước bọt > pH máu

2.2 pH nước bọt < pH dịch não tủy

2.3 pH của nước bọt tương ứng với pH của dịch trong cơ thể

2.4 pH nước bọt luôn hằng định

3 Ở trong miệng, sự ổn định của các thành phần vô cơ

trong men răng phụ thuộc các yếu tố của nước bọt

3.1 Sự hoạt động của quá trình tái khoáng và khử khoáng

3.2 Khả năng kiểm soát sự ổn định của hydroxyapatite trong

men răng

3.3 Nồng độ các ion canxi, phốt pho,và fluoride tự do ở bề mặt

men răng

3.4 Độ pH nước bọt

Chọn câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu

Câu 4: So với trong huyết thanh, nồng độ một số chất vô cơ trong nước bọt khi bài tiết vào khoang miệng có đặc điểm:

a) Na+, Cl- , Ca2+: Thấp hơn b) Na+, Cl-, Ca2+: Cao hơn

c) HCO3- , PO43-, K+: Thấp hơn d) HCO3- , PO43-, K+: Cao hơn

A b+c B a+c

C a+d D b+d

Câu 5: Hoạt động khoáng hóa trong nước bọt có hiện tượng:

a) Sự mất đi những thành phần chất khoáng từ men răng

b) Sự bù lại những thành phần chất khoáng vào men răng

c) Sự tăng lượng hydroxyapatite trong dịch miệng khi pH giảm xuống

d) Sự tham gia tái khoáng men răng của các ion canxi ở dạng liên kết với

photpho

A a+b+c B a+c+d

C a+b+d D b+c+d

Câu 6: Nước bọt bảo vệ men răng bởi các hiện tượng:

a) Trung hòa axit do vi khuẩn tạo ra ở bề mặt men răng, ngăn chặn sự hủy

khoáng

b) Cung cấp Ca++ và PO43- tự do cho sự tái khoáng

c) Tạo màng mỏng che phủ mặt răng

d) Tạo màng sinh học hạn chế sự phát triển của vi khuẩn trên bề mặt răng

A a+b+c B a+c+d

C a+b+d D b+c+d

Câu 7: Theo nguồn gốc các enzym trong nước bọt được tạo ra từ:

a) Quá trình chế tiết ở nhu mô tuyến nước bọt

b) Quá trình tiết enzyme của vi khuẩn

c) Quá trình phân rã bạch cầu

d) Quá trình thay đổi thành phần ở ống tiết

A a+b+c B a+c+d

C a+b+d D b+c+d

Bài 3 ĐẠI CƯƠNG VI SINH VẬT TRONG KHOANG MIỆNG

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được một số đặc điểm môi trường trong khoang miệng.

2 Trình bày được quá trình hình thành của hệ vi sinh vật trong miệng.

3 Trình bày được vai trò của vi hệ trong khoang miệng đối với nhiễm trùng hệ thống.

NỘI DUNG

MỞ ĐẦU

Vi hệ trong khoang miệng rất đa dạng, bao gồm nhiều loại vi sinh vật khác nhau

như Eubacteria, Archea, nấm, Mycoplasma, Protozoa và đôi khi có cả vi rút Cho đến

nay, vi khuẩn vẫn chiếm đa số trong vi hệ này Có khoảng 350 loài vi khuẩn đã đượcđịnh danh bằng kỹ thuật nuôi cấy và một số loài không thể nuôi cấy, đang tiếp tụcđược định danh bằng kỹ thuật sinh học phân tử Thêm vào đó, các vi sinh vật sốngtrong khoang miệng có môi trường sống rất đa dạng nên việc nghiên cứu về vi hệ nàyrất phức tạp và khó khăn Tuy nhiên, có một điều thú vị, mặc dù vi hệ này đa dạng vàphức tạp, nhưng thực nghiệm cho thấy, rất nhiều các vi sinh vật có thể phân lập từ các

vi hệ lân cận như ruột và dạ dày lại không thể tìm thấy được trong khoang miệng, điềunày chứng tỏ các thuộc tính độc đáo và tính chọn lọc của vi sinh vật trong khoangmiệng, có liên quan đến đặc tính kìm hãm số lượng các vi khuẩn khác của chúng.Các loại vi khuẩn tìm thấy trong khoang miệng của người bình thường phần lớn là

có lợi Trước hết, người ta chia vi khuẩn trong khoang miệng dựa vào tính chất bắt màuGram như vi khuẩn Gram âm và Gram dương Sau đó, chúng đã được phân thành vikhuẩn kỵ khí hoặc hiếu kỵ khí tùy tiện phụ thuộc vào nhu cầu sử dụng oxy của chúng Cómột số loài vi khuẩn có liên quan chặt chẽ đến các bệnh răng miệng hơn các loại khác.Trong số đó, có một phần các vi khuẩn chưa thể định danh bằng các kỹ thuật nuôi cấythông thường

1 Một số đặc điểm về môi trường trong khoang miệng

Sinh thái học là một môn khoa học có sự liên kết giữa các thực thể sống và môitrường sống của chúng Những hiểu biết về sinh thái học rất cần thiết, làm cơ sở cho

sự hiểu biết về các bệnh liên quan Ví dụ, như các tổn thương sâu răng, bệnh viêmquanh răng do một loại vi khuẩn nào đó gây ra trong những điều kiện nhất định

1.1 Một số đặc điểm cấu trúc cơ bản của khoang miệng

Miệng của người được lót bởi lớp biểu mô vảy xếp tầng Cấu trúc này thay đổitheo từng khu vực và phụ thuộc vào chức năng của khu vực đó (ví dụ như lưỡi) và bịgián đoạn bởi các cấu trúc khác như răng, các hố tuyến nước bọt Mô lợi là cấu trúc ởxung quanh các răng và luôn có dịch chảy liên tục trong khe lợi Trên bề mặt răng cómột lớp nước bọt mỏng bao phủ

1.2 Các môi trường sống cho vi sinh vật trong khoang miệng

- Niêm mạc miệng

- Lưng lưỡi

- Bề mặt răng

- Biểu mô vảy phân tầng của khe lợi

- Các thiết bị chỉnh răng (nếu có)

1.2.1 Niêm mạc miệng và lưng lưỡi

Niêm mạc trong khoang miệng là vị trí kí sinh thuận lợi tạo nên sự đa dạng cho

hệ vi sinh vật sống ở đây Ví dụ, niêm mạc má tương đối ít vi khuẩn, trong khi đó, bềmặt gai lưỡi lại chứa rất nhiều vi sinh vật vì đây là nơi trú ẩn an toàn do cấu trúc xếptầng của nó Cấu trúc bề mặt gai nhú của lưỡi cho phép phản ứng oxy hóa khử xảy ra,tạo điều kiện thuận lợi cho các vi khuẩn yếm khí phát triển và do đó, có vai trò nhưmột nơi cư trú cho một số các vi khuẩn Gram âm yếm khí trong bệnh viêm quanhrăng Thêm vào đó, các cấu trúc niêm mạc phủ keratin và không phủ keratin cũng lànơi trú ẩn cho các vi sinh vật ỏ miệng phát triển

1.2.2 Răng

Bề mặt của răng là phần diện tích duy nhất trên cơ thể không được bao phủ màlại chứa vi khuẩn Khối lượng lớn vi khuẩn trên bề mặt răng sẽ tạo thành mảng bámrăng, chúng tồn tại cả ở những người có bệnh về răng miệng và những người khỏemạnh Mảng bám này chính là một ví dụ điển hình cho màng sinh học, tuy nhiên, đâycũng chính là khởi đầu cho bệnh sâu răng và viêm quanh răng Bệnh lý gây ra khi có

sự thay đổi thành phần, tỷ lệ các loaị vi sinh vật trong khoang miệng so với tỷ lệ ởngười khỏe mạnh Bản chất của các khuẩn lạc vi khuẩn sẽ khác nhau tùy thuộc vào vịtrí răng chúng cư trú và mức độ phơi nhiễm đối với môi trường lân cận: Các bề mặtnhẵn thường ít vi khuẩn hơn so với các chỗ lõm và vết nứt Bề mặt sau của lợi sẽ nhiều

vi khuẩn kỵ khí hơn bề mặt trước của lợi

1.2.3 Biểu mô của các kẽ hở và khe lợi

Mặc dù các vị trí này là những khu vực nhỏ của môi trường trong miệng miệngnhưng đóng vai trò quan trọng trong việc khởi đầu các bệnh về nướu và bệnh nha chu

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của vi sinh vật trong khoang miệng

Khoang miệng có một vi hệ rất phức tạp bao gồm rất nhiều các vi sinh vật ngoạilai và kí sinh tự nhiên Các vi sinh vật sống trong khoang miệng chung sống hài hòa vàcân bằng với vật chủ, tình trạng bệnh lý sẽ xuất hiện khi mối quan hệ này bị phá vỡ.Bệnh viêm quanh răng cũng theo cơ chế đó Ngoài hệ sinh vật nói trên, còn có một sốcoliforms (vi khuẩn dạng coli) chỉ sống ở miệng trong một khoảng thời gian ngắn (kísinh thoáng qua) Khi có những áp lực từ môi trường sống, các vi sinh vật này dễ bịtiêu diệt, ví dụ như sự ức chế của các vi sinh vật cư trú chính ở đây Thật vậy, đây

được coi là yếu tố để bảo vệ hệ vi sinh vật ở đường tiêu hóa khỏi các tác nhân gâybệnh xâm nhập từ nơi khác tới.

Môi trường trong miệng sẽ tác động đến các loại vi sinh vật cả về số lượng vàchất lượng Các lý do dẫn đến sự thay đổi đó rất phức tạp, bao gồm giải phẫu, tuyếnnước bọt, dịch của các kẽ và các yếu tố khác…

1.3.1 Các yếu tố giải phẫu

Khu vực chứa nhiều hay ít vi khuẩn phụ thuộc vào các yếu tố sau:

- Hình dạng của răng

- Sự thay đổi cấu trúc của răng (ví dụ như sự xuất hiện của vết nứt khi nhai)

- Các vị trí tiếp giáp của răng

- Các thiết bị phục hình răng kém chất lượng (ví dụ chất hàn hoặc cầu răng)

- Niêm mạc không sừng hóa của kẽ lợi, đây là những vùng khó để làm sạch bằng

cả cách tự nhiên (nước bọt) và tác động của con người (đánh răng)

- Hấp phụ trên bề mặt răng tạo thành màng mỏng, chính màng mỏng đó tạo điềukiện cho vi khuẩn bám dính

- Hoạt động như một nguồn dự trữ thức ăn cho vi khuẩn (carbonhydrate và protein)

- Có sự kết hợp của vi khuẩn cùng với các thành phần được giải phóng từ miệnghoặc lắng đọng trên bề mặt tạo điều kiện hình thành mảng bám, ức chế sự phát triển củacác sinh vật ngoại sinh bởi các hàng rào bảo vệ không đặc hiệu (ví dụ như lysozyme,lactoferrin và histatins, đó là các yếu tố diệt khuẩn, diệt nấm và các hàng rào bảo vệ đặchiệu (như immunoglobulins, chủ yếu là IgA)

- Duy trì pH với khả năng đệm rất tốt (nước bọt có tính axit thúc đẩy tăng trưởngcủa các vi khuẩn là tác nhân gây nên các vị trí sâu răng)

1.3.3 Dịch túi lợi

Có một dòng chảy liên tục của nước bọt nhưng khá chậm trong khe lợi ở ngườikhỏe mạnh, dịch này sẽ tăng lên khi tổ chức bị viêm (ví dụ: viêm lợi) Thành phần củadịch lỏng này giống như của huyết thanh, do đó, lợi được bảo vệ bởi các yếu tố đặchiệu giống huyết thanh cùng với các hàng rào không đặc hiệu khác

Dịch túi lợi có thể ảnh hưởng đến vi hệ bằng cách:

- Đẩy vi khuẩn ra khỏi kẽ hở

- Có vai trò như nguồn dinh dưỡng dự trữ thiết yếu: Quá trình phân giải protein

và cacbonhydrat của vi khuẩn trong các kẽ lợi có thể sử dụng đến các thành phầnpeptide, amino acid, carbohydrate; và các yếu tố cần thiết khác (ví dụ haemin) bằngcách làm giảm các phân tử chứa haemin như hemoglobin

- Các yếu tố ảnh hưởng khác như duy trì điều kiện pH

- Cung cấp các yếu tố bảo vệ đặc hiệu và không đặc hiệu: Kháng thể IgG làthành phần chủ yếu (ngoài ra còn có lượng nhỏ IgM và IgA) và thực bào: 95% củabạch cầu trong dịch lợi là bạch cầu đa nhân trung tính

1.3.4 Các yếu tố vi sinh vật

Vi khuẩn trong môi trường miệng có thể tương tác với nhau Có 2 kiểu tương tác

là cộng sinh và ức chế thông qua các cơ chế sau:

- Cạnh tranh với thụ thể bám dính để chiếm môi trường và các điều kiện sốngkhác, ngăn chặn sự tấn công của “những kẻ đến sau”

Sản xuất các độc tố, chẳng hạn như bacteriocins, tiêu diệt tế bào của các loài vi

khuẩn khác; ví dụ Streptococcus salivarius sản xuất một chất ức chế (enocin) ức chế

Streptococcus pyogenes.

- Việc sản xuất các sản phẩm chuyển hóa cuối cùng như sản phẩm của chuỗingắn axit cacboxylic làm giảm độ pH và chúng cũng hoạt động như các chất độc hại,các chất đối kháng

- Sử dụng sản phẩm cuối cùng trong quá trình trao đổi chất của các vi khuẩn khác

cho các mục đích dinh dưỡng (ví dụ như Veillonella spp sử dụng acid do

Streptococcus mutans tạo ra)

- Đồng kết hợp với các loài tương tự (homotypic) hoặc các loài khác nhau(heterotypic), (ví dụ: cộng hưởng tạo ra cấu trúc viêm)

Những cơ chế này cho phép hệ vi sinh vật trong khoang miệng có thể ngăn chặnhoặc hạn chế sự phát triển của các vi khuẩn ngoại sinh bằng cách loại trừ chúng rakhỏi môi trường sống của mình Cơ chế này được gọi là ‘‘chống sự xâm nhập’’

1.3.4 Các yếu tố khác pH của môi trường

Có nhiều loại vi khuẩn đòi hỏi phải có môi trường pH trung tính mới đảm bảocho sự phát triển của chúng Tính acid của khoang miệng được quy định chủ yếu bởinước bọt (khoảng 6,7) Tùy thuộc vào lượng cacbonhydrat trong thức ăn mà nồng độ

pH của nước bọt có thể xuống thấp (tầm 5,0) Đó là kết quả của quá trình chuyển hóa

Ở những điều kiện này, các vi khuẩn ưa acid có thể phát triển tốt (như Lactobacilli),

trong khi một số loại khác sẽ bị tiêu diệt dưới tác động của cơ chế cạnh tranh

Tiềm năng oxy hóa khử

Quá trình oxy hóa khử của môi trường khác nhau tại các vị trí khác nhau trongkhoang miệng Ví dụ, thế oxy hóa khử giảm trong mảng bám đang phát triển, giảm từtrên +200mV (thế oxy hóa cao) xuống còn -141mV (thế khử cao) trong 7 ngày, và tùytừng trường hợp mà sự biến đổi này có thể có lợi cho các loại vi khuẩn khác nhau

Liệu pháp kháng sinh

Kháng sinh toàn thân hay tại chỗ có thể ảnh hưởng đến hệ vi sinh vật trong miệng

Ví dụ, kháng sinh phổ rộng như tetracycline có thể tiêu diệt hầu hết các vi sinh vật nộisinh và tạo điều kiện cho sự xuất hiện của các loài nấm men

Các yếu tố điểu trị

Các thủ thuật như nắn hàm rất có thể làm thay đổi và phá vỡ thế cân bằng của hệ

vi sinh vật trong khoang miệng, dẫn đến tình trạng bệnh lý

Chế độ dinh dưỡng của hệ vi sinh vật trong miệng

Chúng lấy thức ăn từ rất nhiều nguồn khác nhau Bao gồm:

- Nguồn thức ăn từ vật chủ, nguồn này luôn sẵn có trong khoang miệng (ví dụsucrose, tinh bột)

- Trong thành phần của nước bọt (ví dụ glycoprotein, khoáng chất, vitamin)

- Dịch lợi (ví dụ protein)

Trong môi trường không khí (mặc dù hẫu hết các loại vi khuẩn đều yêu cầu mộtlượng rất nhỏ oxy)

Hoặc từ các nguồn vi sinh vật khác:

- Các sản phẩm ngoại bào của các vi khuẩn ở những vùng lân cận, đặc biệt làtrong các mảng bám

- Các hạt dự trữ nội bào (glycogen)

2 Quá trình hình thành của hệ vi sinh vật trong miệng

2.1 Đặc điểm chung

- Miệng của trẻ sơ sinh không có vi sinh vật từ ngoài môi trường, trừ một số loại

vi khuẩn xâm nhập từ đường sinh sản của người mẹ

- Một vài giờ sau khi sinh, một số vi khuẩn từ miệng người mẹ (có thể là y tá)hoặc từ môi trường xâm nhập trong miệng của trẻ

- Các loài tiên phong thường là liên cầu khuẩn, vi khuẩn liên kết với biểu mô

niêm mạc (ví sụ Streptococcus salivarius)

- Các hoạt động chuyển hóa của các loại vi khuẩn này làm thay đổi môi trường

trong miệng, tạo điều kiện cho sự xâm lấn của các vi khuẩn khác Ví dụ: N salivarius sản xuất polyme ngoại bào từ sucrose, tạo điều kiện cho Actinomyces có thể tấn công.

- Hệ vi sinh vật này dần dần phức tạp nên, tạo nên một quần thể vi sinh vật sống cânbằng và hài hòa trong miệng (đây là một quần thể vi sinh vật vô cùng phong phú với sốlượng loài và số lượng vi khuẩn của mỗi loài là khác nhau).

- Ở trẻ 1 ngày tuổi, trong miệng thường có các loại vi khuẩn: liên cầu, tụ cầu,

Neisseriae và Lactobacilli, cùng với một số vi khuẩn kỵ khí như Veillonella và Fusobacteria Một số vi khuẩn ít được tìm thấy hơn như Lectobacillus, Actinomyces, Prevotella và Fusobacterium.

Hệ vi sinh vật trong khoang miệng lại tiếp tục được hoàn thiện trong suốt quátrình và kể cả sau khi đã mọc răng, các vị trí của răng lại cung cấp chỗ cư trú cho vikhuẩn: các bề mặt mô cứng và các khe lợi Có một số vi khuẩn thích cư trú ở những

nơi bề mặt cứng như: Streptococcus mutans, S sanguis và Actinomyces spp hơn là các

bề mặt chọn lọc khác, một số loài khác lại thích các môi trường kỵ khí như Prevotella spp, Porphyromonas spp, S sanguis và Actinomyces spp và Spirochaetes cư trú ở mô

lợi, tuy nhiên các vi khuẩn kỵ khí này không xuất hiện cho đến khi tới tuổi trưởng

thành Ví dụ, chỉ có 18-40% trẻ em 5 tuổi có Spirochaetes và vi khuẩn kỵ khí sinh sắc

tố đen, trong khi đó, tỷ lệ này ở trẻ 13-16 tuổi là 90%

- Giai đoạn thứ 2 trong quá trình phát triển (giai đoạn định hình nơi cư trú) đạtđược khi trẻ đã thay hết răng Vi khuẩn xâm chiếm trong giai đoạn này giống với vikhuẩn trong giai đoạn mọc răng

- Sự xuất hiện của một thiết bị răng giả trong giai đoạn này sẽ làm thay đổi cấu

trúc vi sinh vật Sự phát triển của nấm Candida tăng lên sau khi có sự ra đời của răng giả acrylic, trong khi đó, Staphylococcus aureus và Lactobacilli phổ biến ở người trong độ tuổi 70 và lớn hơn Mảng bám ở răng giả cũng tương tự như mảng bám ở men

răng, chứa một hàm lượng cao của nấm men

2.2 Mảng bám răng

Mảng bám trên răng là một lớp màng chứa đầy vi khuẩn, phát triển trên mô mềm

và bề mặt mô cứng của miệng Nó được tạo thành bởi các vi sinh vật sống, các vi sinhvật đã chết và các vi sinh vật phát triển yếu cùng với các sản phẩm ngoại tiết củachúng cũng như những chất tiết của cơ thể vật chủ mà chủ yếu là nước bọt

2.2.1 Thành phần

Các vi sinh vật ở mảng bám trên răng được bao quanh bởi hệ thống các chất hữu

cơ, thành phần hữu cơ này chiếm khoảng 30% tổng lượng mảng bám Chúng có nguồngốc từ cả vật chủ và các thành viên khác của mảng bám Ở vùng lợi, các protein từ khelợi cũng trở thành thành phần của mảng bám Hệ thống này cũng có vai trò như thức

ăn và như chất xi măng gắn kết các vi sinh vật với các thành phần còn lại và với cácloại bề mặt khác nhau

Thành phần vi khuẩn của mảng bám có thể thay đổi khác nhau tùy thuộc vàotừng trường hợp cụ thể Có một số người hình thành mảng bám khá nhanh trong khinhững người khác, việc hình thành này chậm Hơn nữa,mỗi cá nhân, thành phần củacác mảng bám khác nhau cũng rất khác nhau, ví dụ:

- Các mảng bám tại các vị trí khác nhau của cùng một răng

- Các mảng bám tại các vị trí giống nhau ở các răng khác nhau

- Các mảng bám tại cùng một vị trí nhưng ở các thời điểm khác nhau

2.2.2 Vị trí

Mảng bám sinh học được tìm thấy trên bề mặt của răng và các thiết bị xử lýmảng bám, đặc biệt là trong các trường hợp vệ sinh răng miệng không sạch sẽ Bìnhthường, chúng được tìm thấy ở các vị trí giải phẫu được bảo vệ bởi hàng rào của vậtchủ, ví dụ như vết nứt của hàm, bên cạnh hoặc bao quanh kẽ hở của lợi Các mẫumảng bám được mô tả trong mối liên quan về nguồn gốc của chúng và được phân loạinhư mảng bám dưới lợi

Mảng bám tại vết nứt-chủ yếu xuất hiện ở những vị trí có khe nứt rất nhỏ

Mảng bám giao thoa-tại các điểm tiếp xúc của các răng với nhau

Mảng bám ở các bề mặt nhẵn-ví dụ như vòm miệng dưới lợi hoặc là những phầnliên quan:

+ Răng giả toàn phần và bán phần

+ Các thiết bị liên quan đến xử lý mảng bám răng, các dụng cụ tương tự,

2.2.3 Điều kiện và quá trình hình thành mảng bám răng

2.2.3.1 Điều kiện

Sự bám dính của vi khuẩn vào bề mặt răng là điều kiện tiên quyết cho quá trình

cư trú và là bước đầu tiên dẫn đến các nhiễm trùng liên quan

2.2.3.2 Quá trình hình thành mảng bám sinh học

Hình thành mảng bám sinh học là một quá trình phức tạp bao gồm nhiều giaiđoạn khác nhau

Giai đoạn 1: Hình thành màng mỏng: Sự hấp thụ của vật chủ và các vi khuẩn

lên bề mặt răng tại lớp màng mỏng nước bọt Một lớp nước bọt mỏng chứa glycogenđược lắng đọng trên bề mặt răng trong vòng vài phút Vi khuẩn trong khoang miệngban đầu gắn vào màng mỏng này chứ không trực tiếp gắn vào men răng

Giai đoạn 2: Chuyển động: Vi khuẩn tiếp cận các vùng lân cận của bề mặt răng

trước khi tấn công, chúng chuyển động theo các dòng nước bọt tự nhiên hoặc bằngchuyển động Brown hoặc bởi hóa ứng động

Giai đoạn 3: Tương tác phạm vi rộng: Bao gồm có tương tác lý hóa giữa bề

mặt tế bào vi sinh vật và màng bọc mỏng đó Tác động của lực Vander Waals và lựcđẩy tĩnh điện giúp hoàn thành sự bám dính

Giai đoạn 4: Tương tác phạm vi hẹp: Bao gồm các phản ứng lập thể giữa các

thụ thể trên bề mặt tế bào vi khuẩn và các receptor trên tế bào vật chủ Đây là một giaiđoạn không thể đảo ngược trong đó có cầu nối polyme giữa vi khuẩn và vật chủ giúpcho vi khuẩn có thể dễ cư trú Thời gian sinh sản của vi khuẩn trong mảng bám rấtkhác nhau (có thể tính bằng phút nhưng cũng có thể kéo dài hàng giờ), khác nhau giữacác vi khuẩn trong cùng loài và giữa các loài khác nhau Ngoài ra, nó còn phụ thuộcvào cả điều kiện môi trường sống

Giai đoạn 5: Cùng tập hợp hoặc cùng bám dính: Các loài vi khuẩn riêng biệt

tấn công lên những khu vực có thể, các vi khuẩn này có thể cùng loài hoặc khác loàinhưng thuộc các chi tương thích với nhau