ĐẶC điểm lâm SÀNG, mô BỆNH học và kết QUẢ điều TRỊ u TUYẾN nước bọt PHỤ VÙNG vòm MIỆNG tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội

Theo Olivia PonsVicente và cộng sự thì u tuyến nước bọt phụ chiếm 10-15% khối u tuyến nướcbọt, trong đó u tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng chiếm khoảng 50% [4].Tổn thương thường không c

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1.Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến nước bọt 3

1.1.1 Phôi thai học 3

1.1.2 Giải phẫu 4

1.1.3 Mô học 7

1.1.4 Sinh lý học 8

1.2 Đặc điểm giải phẫu vùng vòm miệng 11

1.3 Phân loại u tuyến nước bọt 13

1.3.1 U biểu mô lành tính tuyến nước bọt 13

1.3.3 Không thuộc u biểu mô tuyến 14

1.3.4 Tổ chức tương tự u 15

1.4 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ 15

1.4.1 Dịch tễ học 15

1.4.2 Yếu tố nguy cơ [2] 16

1.5 Đặc điểm bệnh học 16

1.5.1 Lâm sàng 16

1.5.2 Cận lâm sàng 17

1.5.3 Chẩn đoán 18

1.5.4 Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh của ung thư tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng 18

1.6 Giải phẫu bệnh lý 19

1.6.1 U biểu mô lành tính tuyến nước bọt 19

1.6.2 Khối u ác tính có nguồn gốc tế bào biểu mô tuyến nước bọt 23

1.7 Điều trị 28

1.8 Lịch sử nghiên cứu 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 32

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 32

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin 34

2.2.5 Xử lý số liệu 34

2.3 Phương pháp phẫu thuật u tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm lâm sàng 38

3.1.1 Đặc điểm về giới 38

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 38

3.1.3 Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên 39

3.1.4 Triệu chứng xuất hiện đầu tiên 40

3.1.5 Các đặc điểm lâm sàng 41

3.1.6 Đặc điểm thực thể của khối u 42

3.2 Đặc điểm chụp CT-Scanner và MRI 44

3.3 Đặc điểm mô bệnh học 45

3.3.1 Phân loại u tuyến nước bọt theo WHO 45

3.3.2 Các mối liên quan 46

3.4 ĐIỀU TRỊ 52

4.1.1 Tuổi, giới 56

4.1.2 Tiền sử điều trị 57

4.1.3 Thời gian mắc bệnh 58

4.1.4 Triệu chứng đầu tiên, lý do vào viện, triệu chứng kèm theo 58

4.1.5 Vị trí u 60

4.1.6 Đặc điểm khối u 60

4.2 Đặc điểm chụp CT Scanner, Cộng hưởng từ 62

4.3 Đặc điểm mô bệnh học 63

4.4 Điều trị 67

4.4.1 Phương pháp điều trị 67

4.4.2 Kết quả điều trị 71

KẾT LUẬN 74 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Giải phẫu các tuyến nước bọt 4

Hình 1.2 U tuyến đa hình 21

Hình 1.3 U lympho Warthin 22

Hình 1.4 Ung thư dạng biểu bì nhầy 24

Hình 1.5 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang 26

Hình 1.6 Ung thư trong tuyến đa hình 27

Hình 2.1: Chuẩn bị bệnh nhân 35

Hình 2.2 Bộc lộ khối u 36

Hình 2.3 Cầm máu, đặt gối gạc 37

Bảng 1.1: Thành phần nước bọt ở người lớn 9

Bảng 3.1 Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi vào viện 39

Bảng 3.2 Triệu chứng xuất hiện đầu tiên 40

Bảng 3.3 Các đặc điểm khác 41

Bảng 3.4 Kích thước u 42

Bảng 3.5 Các đặc điểm của khối u 43

Bảng 3.6 Đặc điểm chụp CT-Scanner và MRI 44

Bảng 3.7 Phân loại mô bệnh học theo WHO 45

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa nhóm MBH và nhóm tuổi 46

Bảng 3.9 Mối liên quan giới tính và tổn thương MBH 47

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên và MBH 48

Bảng 3.11: Mối liên quan lý do vào viện, tiền sử và MBH 48

Bảng 3.12 Phân bố theo vị trí u 49

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa đặc điểm u và tổn thương mô bệnh học 50

Bảng 3.14: Mối liên quan CT-Scanner, MRI và tổn thương mô bệnh học 51

Bảng 3.15: Kết quả phẫu thuật (6 tháng sau phẫu thuật) 55

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới 38

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 38

Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi trung bình bệnh nhân theo giới 39

Biểu đồ 3.4 Lý do vào viện 41

Biểu đồ 3.5 Vị trí u 42

Biểu đồ 3.6 Phương pháp điều trị u tuyến nước bọt phụ vòm miệng lành tính 52

Biểu đồ 3.7 Phương pháp điều trị ung thư tuyến nước bọt phụ vòm miệng 53 Biểu đồ 3.8 Biến chứng sau phẫu thuật 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến nước bọt là một nhóm bệnh quan trọng trong bệnh học nóichung và bệnh của tuyến nước bọt nói riêng Các khối u tuyến nước bọt là tổnthương bệnh lý tương đối phổ biến, chiếm ít hơn 1% tất cả u trên cơ thể vàchiếm ít hơn 3% khối u vùng đầu và cổ [1] U tuyến nước bọt chủ yếu gặp ởtuyến nước bọt chính, trong đó tuyến mang tai khoảng 70% và phần lớn u ở

bề mặt thùy tuyến Tuyến dưới hàm 7-11%,dưới lưỡi 1%, tuyến nước bọt phụ9-23% Trong đó u lành tính chiếm 54-79%, còn lại là ác tính [2]

U tuyến nước bọt gặp phổ biến ở người lớn, ít gặp ở trẻ em Có 0,32-5%khối u tuyến nước bọt xảy ra ở trẻ 16 tuổi hoặc ít hơn [3] Theo Olivia PonsVicente và cộng sự thì u tuyến nước bọt phụ chiếm 10-15% khối u tuyến nướcbọt, trong đó u tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng chiếm khoảng 50% [4].Tổn thương thường không có triệu chứng đặc hiệu, chỉ là một khối sưng tại vịtrí vòm miệng cứng, mềm hay tại ranh giới giữa vòm miệng cứng và vòmmiệng mềm

U tuyến đa hình là khối u lành tính phổ biến nhất của u tuyến nước bọtphụ vòm miệng, 70% khối u của tuyến nước bọt phụ vòm miệng là u tuyến đahình [5] Nó thường thấy ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ Nam/Nữ là 1/1,4 6%

u tuyến đa hình có nguy cơ tiềm tàng biến đổi thành ác tính, càng chậm trễtrong điều trị thì nguy cơ càng tăng lên [6] Chiếm tỷ lệ ác tính lớn nhất của utuyến nước bọt phụ vòm miệng là ung thư dạng biểu bì nhày, tiếp theo sau làung thư dạng tuyến nang [7]

Mặc dù u tuyến nước bọt phụ vòm miệng nằm ở vị trí dễ phát hiện tuynhiên bệnh nhân thường đến muộn vì thế quá trình điều trị trở nên khó khănlàm tăng biến chứng và tăng tỷ lệ tái phát, đặc biệt là ung thư Sự phân bố

khắp nơi của các u tuyến nước bọt phụ làm khó khăn cho việc chẩn đoán vàchăm sóc Một đặc điểm nữa của u tuyến nước bọt phụ vòm miệng là triệuchứng nghèo nàn trong khi đặc điểm mô bệnh học lại đa dạng, phong phú vớicác tiên lượng khác nhau đòi hỏi chỉ định điều trị phù hợp Vì vậy việc thămkhám hỏi bệnh kỹ lưỡng cũng như áp dụng các phương pháp chẩn đoán hìnhảnh CT Scanner, MRI, chọc hút kim nhỏ, nghiên cứu mô bệnh học để quyếtđịnh phương pháp phẫu thuật.

Trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu về u tuyến nước bọt,trong nước cũng có một số nghiên cứu đề cập đến vấn đề này ở cả chuyênkhoa Răng hàm mặt và Tai mũi họng Trong vài năm trở lại đây tại Bệnh việnRăng Hàm Mặt Trung Ương đã gặp khá nhiều các bệnh lý của khối u tuyếnnước bọt với một tỷ lệ tản mạn của các khối u tuyến nước bọt chính và phụ,với hình thức biểu hiện lâm sàng phong phú Tuy nhiên những nghiên cứu vềbệnh lý u tuyến nước bọt phụ lại chưa có Để đánh giá sâu hơn về bệnh lý này

chúng tôi tiến hành đề tài: "Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị u tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng tại Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội" với các mục tiêu sau đây:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của u tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng tại Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương

Hà Nội năm 2010-2016.

2 Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt phụ trong số các bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1.Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến nước bọt

1.1.1.Phôi thai học

Trước kia các nhà phôi thai học cho rằng các tuyến nước bọt có chungnguồn gốc là nội bì Tuy nhiên theo các tài liệu mới nhất tuyến nước bọt mangtai phát sinh từ ngoại bì, còn các tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi và một sốtuyến nước bọt phụ phát sinh từ nội bì vào tuần thứ 6-7 của bào thai [8]

Sự xuất hiện của các mầm tuyến nước bọt chính xảy ra theo trật tự vềthời gian Lúc đầu mầm của tuyến nước bọt phát sinh từ lớp sinh sản của biểu

mô miệng Chúng tiến sâu vào trung mô tới vùng tương ứng với vị trí giảiphẫu vĩnh viễn sau này, đầu của những mầm ấy chia nhánh Trung mô xungquanh tạo ra những vách liên kết định ranh giới cho những thùy và tiểu thùytuyến Ở đầu các mầm ấy xảy ra sự biệt hóa tế bào để tạo ra các nang tuyến.Những tế bào tiết nhầy được tạo ra và hoạt động trước khi trẻ ra đời, còn các

tế bào tiết nước chỉ hoạt động sau khi trẻ ra đời

Ngoại bì hô hấp trên làm phát sinh các đơn vị nang tuyến đơn giản.Chúng phát triển thành các tuyến nước bọt phụ trong tuần 12 của bào thai Các tuyến phát triển trong giai đoạn phôi thai qua sự gia tăng của mộtsợi dây của các tế bào từ biểu mô vào trung mô cơ bản, theo sau là một quátrình phân nhánh để tạo sự sắp xếp kiểu chùm nho Không giống như cáctuyến nước bọt chính, các tuyến nước bọt phụ thiếu một phân nhánh mạnglưới ống bài xuất gian tiểu thùy Thay vào đó mỗi đơn vị tuyến nước bọt có

ống dẫn đơn giản của riêng mình.

1.1.2 Giải phẫu

Các tuyến nước bọt phân bố ở các vị trí khác nhau Có 3 cặp tuyến nướcbọt chính đó là một cặp tuyến mang tai ở trước tai hai bên, một cặp tuyến ởdưới hàm hai bên gọi là tuyến dưới hàm, một cặp tuyến ở sàn miệng gọi làtuyến dưới lưỡi Ngoài ra còn có rất nhiều tuyến nước bọt phụ phân bố khắpkhoang miệng như ở lưỡi, môi, má, khẩu cái…

Hình 1.1 Giải phẫu các tuyến nước bọt

(Trích trong Atlas giải phẫu người của Frank H Netter 1996)

1.1.2.1 Tuyến mang tai

* Hình thể ngoài [9],[10]

Tuyến mang tai là tuyến nước bọt lớn nhất, có hình dáng tương đối bất

định, trên bờ trước tuyến có ống tuyến mang tai đi ra Ống này xuất phát từphần trên bờ trước tuyến mang tai Nó chạy bắt chéo mặt ngoài cơ cắn đến bờtrước cơ này thì đâm vào sâu xuyên qua cơ mút và khối mỡ má để đổ vào tiềnđình miệng ở đối diện răng cối lớn thứ 2 hàm trên.

 Mặt ngoài: Được phủ bởi da,tấm dưới da,cơ bám da cổ và mạc mang tai

 Mặt trước: Liên quan với cành lên xương hàm dưới, cơ chân bướmtrong và cơ cắn

 Mặt sau: Liên quan với mỏm chum, cơ nhị thân (bụng sau), cơ trâmmóng, ống tai ngoài, phần nhĩ xương thái dương…

Đặc điểm giải phẫu nổi bật của tuyến là mối liên hệ mật thiết của tuyếnvới dây thần kinh mặt và động mạch cảnh ngoài, nước bọt được tiết ra đổ vàoống Sténon

* Hình thể ngoài và liên quan [11]

Tuyến nước bọt dưới hàm gồm 2 phần: phần nông và một mỏm nằm sâuvào mặt trong cơ hàm móng

Phần nông: nằm trong tam giác dưới hàm (được tạo bởi giới hạn phía

trên là xương hàm dưới và đường nối ra sau với mỏm chũm, phía sau là cơtrâm móng và bụng sau cơ nhị thân, phía trước là bụng trước cơ nhị thân) có

ba mặt: nông, sâu và bên

Mỏm sâu: hình lưỡi phía trước có ống tuyến dưới hàm, phía dưới liên

quan với thần kinh lưỡi và hạch dưới hàm

* Thần kinh chi phối

Tuyến nước bọt dưới hàm được chi phối bởi các nhánh thần kinh giaocảm và đối giao cảm của thần kinh mặt Khác với tuyến mang tai, tuyến dướihàm không có thần kinh lớn nào đi qua nhu mô tuyến và không có hạch nằmtrong tuyến

1.1.2.3 Tuyến nước bọt dưới lưỡi

Tuyến nước bọt dưới lưỡi dài và dẹt ngang chiếm phần lớn ở dưới lưỡi

và chìm trong tổ chức mô lỏng lẻo Ở mặt trong tuyến, giữa tuyến và đám cơcủa lưỡi có ống Wharton, dây thần kinh lưỡi, dây hạ nhiệt XII và các mạchmáu dưới lưỡi Tuyến dưới lưỡi dài khoảng 3 cm, cao 1,5 cm, rộng 7-8 cm,nặng khoảng 3 gam và có màu hồng nhạt [12],[14]

1.1.2.4 Tuyến nước bọt phụ

Có hơn 600 tuyến nước bọt phụ trong miệng, bao gồm 2 dạng [9],[11],[12]:+ Tuyến nước bọt phụ tiết nhày

+ Tuyến nước bọt phụ tiết huyết thanh

Có rất nhiều tuyến nước bọt phụ khác nhau kích thước 1-5mm nằm rảirác khắp bề mặt niêm mạc miệng, trừ lợi Tập hợp nhiều ở mặt sau môi, má,đặc biệt ở quanh lỗ ống Stenon Ở vùng 2/3 trước của hàm ếch và ở khắp bềmặt màn hầu có rất nhiều tuyến nước bọt phụ Ở vùng lưỡi thì có những tuyếnphụ ở đáy lưỡi, bờ bên và ở vùng đỉnh của V lưỡi Ở sát những nhú vòngquanh V lưỡi có những tuyến nhầy Von Ebner Mỗi bên thắng lưỡi, ở mặtdưới của đầu lưỡi có tuyến Blandi Nuhn là một loại tuyến nước bọt hỗn hợp.Những tuyến ở phía bên lưỡi môi, niêm mạc miệng là những tuyến tiết thanhdịch Trong khi những tuyến ở bụng lưỡi, khẩu cái, vùng lưỡi hầu và khốiđệm sau hàm lại là những tuyến tiết niêm dịch Tuyến nhầy Von Ebner làtuyến tiết thanh dịch Các tuyến nước bọt phụ này không chỉ ở nông trên bềmặt mà có thể thấy chúng nằm sâu trong cơ Cuối cùng là những tuyến “vôđịnh” ở lạc chỗ trên một vị trí nào đó của vòm miệng và đôi khi “vùi” cả vàosâu trong lòng xương hàm dưới

Mỗi tuyến có một ống tiết duy nhất đổ trực tiếp vào khoang miệng.Nước bọt đó có thể là huyết thanh, chất nhầy hoặc hỗn hợp

Hậu hạch thần kinh giao cảm phát sinh chủ yếu từ các dây thần kinhlưỡi Các dây thần kinh khẩu cái sau đó thoát khỏi hạch bướm khẩu cái đểphân bố thần kinh cho các tuyến vòm miệng cao Các tuyến trong khoangmiệng tự xác định nguồn cung cấp máu và tĩnh mạch, dẫn lưu bạch huyết Bất

biểu mô Có ba loại nang: nang nước, nang nhầy và nang pha.

Tế bào cơ biểu mô là những tế bào dẹt, có nhiều nhánh dài Ở trong tiêubản mô học, quan sát bằng kính hiển vi quang học, thường người ta chỉ nhậnthấy những nhân của chúng Khi nhìn từ trên mặt thấy những tế bào cơ biểu

mô có hình sao dẹt, các nhánh bào tương có chứa những cấu trúc hình sợi.Những tế bào cơ biểu mô có khả năng co giãn, làm cho chất chế tiếttrong lòng các nang được đẩy vào ống bài xuất Tế bào cơ biểu mô của tuyếnnước bọt giống như những tế bào cơ biểu mô của tuyến mồ hôi, tuyến sữa

1.1.3.2 Phần bài xuất [14]

Nối tiếp với phần chế tiết (tức các nang) của tuyến nước bọt là phần bàixuất Phần bài xuất gồm các ống có kích thước và cấu trúc khác nhau: ốngtrung gian (ống Boll), ống có vạch (ống Pfluger), những ống bài xuất lớn

1.1.4 Sinh lý học

1.1.4.1 Sinh lý học tuyến nước bọt [2]

Nước bọt là sản phẩm bài tiết của tuyến nước bọt Nước bọt tinh khiết làmột chất lỏng không màu, quánh, trong suốt, pH đạt 6,5 Cơ thể bài tiết từ

600 - 1500mL nước bọt/ngày, trong đó tuyến dưới hàm và tuyến mang tai sảnxuất khoảng 90% - 95% lượng nước bọt Thành phần chủ yếu của nước bọt lànước, chất nhầy, muối khoáng (Natri, Canxi, Clo,…), men tiêu hóa (amylase),kháng thể (IgA), các ngưng kết nguyên của hồng cầu, các sản phẩm nội sinh(urê, axit uric, đường) hoặc các ngoại chất (chì, thủy ngân, thuốc ngủ, thuốckháng sinh, …) Một vài polypeptide dạng hoocmon cũng thấy có mặt trong

tế bào tuyến nước bọt và nước bọt, nhưng chức năng đặc biệt hoặc ý nghĩacủa chúng còn chưa rõ ràng (kallikrein, renin, yếu tố phát triển biểu mô -EGF) Bài tiết nước bọt bắt đầu giảm sau tuổi 20

Bảng 1.1: Thành phần nước bọt ở người lớn [2]

Tuyến mang tai Tuyến dưới hàm

1.1.4.2 Sinh lý học tuyến nước bọt phụ [15]

Sự tiết nước bọt là quá trình tiêu thụ năng lượng và hoạt động gồm haigiai đoạn: Tế bào tuyến sản xuất chất tiết của chúng bằng cách thẩm thấu từmao mạch vào kẽ, nước bọt tiết ra từ các nang tuyến chính là dịch đẳngtrương ở phần cuối của nhu mô tuyến Quá trình bài tiết của các tuyến nướcbọt được kích hoạt bởi sự giảm áp suất từ nang tuyến sang hệ thống ống dẫn.Thần kinh chi phối là hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm Cơ chế này quyđịnh khả năng chế tiết trong các tương tác phức tạp, khác nhau giữa các tuyếnriêng biệt

Vì hầu hết các tuyến nước bọt phụ có ít hoặc không có sự phân bố thầnkinh giao cảm nên hệ đối giao cảm với hệ dẫn truyền cholinergic điều khiểnhoạt động bài tiết Cũng trái ngược với các tuyến chính, các tuyến nước bọtphụ tiết nước bọt một cách tự nhiên và liên tục Bản chất của nước bọt từ cáctuyến khác nhau có thể là huyết thanh hoặc nhầy Tuyến mang tai được gọi làhuyết thanh trong khi tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi được gọi là tuyếnthanh mạc Trước kia, tuyến nước bọt phụ được xem là tiết nhầy đơn thuần.Tuy nhiên, dữ liệu gần đây từ cuộc điều tra siêu cấu trúc đã chỉ ra rằng cáctuyến nước bọt phụ riêng biệt có sự khác nhau trong chất tiết của chúng.Tuyến vùng lưỡi chủ yếu là thanh dịch và các tuyến phụ khác, cùng với các tếbào niêm mạc, có một số biến đổi của các tế bào huyết thanh mạc, với sốlượng tương đối cao ở các tuyến má, miệng Hàm lượng protein cũng khácnhau trong dịch tiết của tuyến nước bọt phụ so với các tuyến nước bọt chính

1.1.4.3 Chức năng dịch nước bọt

Tuyến nước bọt có một số chức năng có tầm quan trọng đặc biệt chorăng Nước bọt là môi trường giàu đệm bicarbonate, các protein, canxi vàphosphate Dòng chảy của dung dịch nước bọt được tăng tiết sau quá trình ănnhai có tác dụng làm sạch các tàn dư thực phẩm và acid còn tồn tại trongkhoang miệng Những cơ chế này cho phép bảo vệ sự khoáng hóa men răng.Khi dòng chảy của nước bọt giảm, nguy cơ tổn thương niêm mạc miệng vàsâu răng tăng lên Giảm pH và tăng số lượng vi khuẩn hiếm khí cũng đượcghi nhận trong trường hợp tăng lưu lượng nước bọt Năm 1956, Schneyer bày

tỏ ý kiến rằng tuyến nước bọt phụ không có đóng góp đáng kể vào tổng khốilượng bài tiết của nước bọt Nghiên cứu sau đó cho thấy, tuyến nước bọt phụtiết khoảng 7-10% tổng khối lượng toàn bộ nước bọt Các tuyến tiết phụ rấtgiàu cao phân tử glycoprotein và IgA tiết, đó là thành phần quan trọng của lớpbảo vệ mô miệng cứng và mô mềm Lớp này giữ độ ẩm các mô và bảo vệ

chống khỏi vi khuẩn và mài mòn cơ học, hóa học từ sự thâm nhập của cácchất khác nhau Nó cũng tạo điều kiện nhai, nuốt và nói bằng cách giảm thiểu

ma sát giữa các răng và niêm mạc miệng

- Với pH = 6,5, nước bọt có tác dụng làm ổn định độ pH trong miệng,

kìm chế sự phát triển của vi khuẩn, qua đó bảo vệ niêm mạc miệng

- Nước bọt có tác dụng vị giác

- Nước bọt làm trơn ướt thức ăn, và có men thủy phân tinh bột Tuyến

nước bọt còn bài tiết một số các sản phẩm nội sinh hoặc ngoại chất

1.2 Đặc điểm giải phẫu vùng vòm miệng

Vòm miệng (Còn được gọi là vòm khẩu cái) tạo thành mái nhà củakhoang miệng,là nơi tách khoang mũi và khoang miệng Vòm miệng đượcuốn cong và được phủ bởi một lớp niêm mạc Sâu trong niêm mạc vòm miệng

có hàng trăm các tuyến nước bọt phụ tiết ra chất nhày Gồm có 2 phần là vòmmiệng cứng ở phía trước và vòm miệng mềm ở phía sau Vòm miệng cứng cóxương nâng đỡ còn vòm miệng mềm không có xương nâng đỡ,kéo dài đếnlưỡi gà

Vòm miệng cứng chiếm 2/3 tổng diện tích vòm miệng, liên tục ở phíatrước và hai bên với ổ răng hàm trên Nó là một tấm xương cứng, được uốncong lõm tạo ra một khung vòm trong khoang miệng,chủ yếu được lấp đầybởi lưỡi Các lỗ chạy dọc đường giữa của vòm miệng cứng được gọi là hốrăng cưa, cho các dây thần kinh mũi-khẩu cái từ mũi đi xuống Vòm miệngcứng được bao phủ bởi một lớp niêm mạc hơi dày, dính chắc vào màng xươngqua lớp dưới niêm mạc Các lớp này chứa nhiều nhiều tuyến nhày,tương tựnhư của môi Lớp này tạo nhiều đường lằn lên giúp thức ăn bám vào Tạivùng giữa của vòm miệng cứng là một đường gồ lên Ở phía trước có 4 đến 6(nhiều hơn hoặc ít hơn) các đường gồ ngang riêng biệt dễ nhận thấy

Vòm miệng mềm được gắn với vòm miệng cứng ở phía trước và vớivùng hầu họng 2 bên, nó kéo dài đến phần hầu họng, chấm dứt ở lưỡi gà.Vòm miệng mềm được giới hạn bởi:

- Ở trên với niêm mạc đường hô hấp của khoang mũi

- Ở dưới với niêm mạc của khoang miệng

- Ở phía sau vòm miệng mềm kết thúc ở lưỡi gà

- Ở phía trước nó tiếp nối với vòm miệng cứng

Vòm miệng mềm gồm có cơ và mô liên kết, là một nếp của màng tiếtdịch nhày,bao quanh là các sợi cân cơ,mạch máu và thần kinh Cấu trúc củalớp niêm mạc này giống của môi, rất nhiều tuyến tiết nhày, nhiều nhất là ởphía trước Vòm miệng mềm không có khung xương nâng đỡ và được cấutạo hoàn toàn từ các sợi cơ khác nhau, bao gồm cơ vòm miệng- màn hầu,

cơ cơ căng màn hầu, cơ nâng màn hầu, cơ vòm miệng-lưỡi

Do được cấu tạo từ các sợi cơ nên vòm miệng mềm rất linh hoạt,những sợi cơ này giúp vòm miệng mềm di chuyển linh hoạt đến các vị tríkhác nhau để thực hiện chức năng khác nhau Khi ta thực hiện động tácnuốt, vòm miệng mềm nâng lên đóng đường lên mũi, ngăn ngừa thực phẩm

và thức uống đang đi xuống họng xâm nhập vào khoang mũi Vòm miệngmềm thực hiện tương tự cho thanh quản khi hắt hơi Bằng cách làm căngcác cơ trong quá trình ăn uống, thực phẩm có thể được nén và đẩy xuống

cổ họng khi ta thực hiện động tác nuốt

Ngoài ra lưỡi gà giúp ta có phản xạ họng khi chạm vào

* Máu cấp cho vòm miệng: Máu động mạch được cung cấp thông quacác động mạch vòm miệng lớn và nhỏ Các tĩnh mạch của vòm miệng thamgia đám rối tĩnh mạch chân bướm- khẩu cái

* Thần kinh: Các nhánh từ hạch chân bướm khẩu cái (nhánh của thần

kinh hàm trên) chi phối cảm giác của vòm miệng.

1.3 Phân loại u tuyến nước bọt

Theo phân loại mới của WHO 2005 [16]

1.3.1 U biểu mô lành tính tuyến nước bọt

 U tuyến đa hình (8940/0)

 U tế bào cơ biểu mô (8982/0)

 U lympho tuyến (u Warthin) (8561/0)

 U tuyến tế bào đáy (8147/0)

 U tế bào ưa axít (8290/0)

 U tuyến dạng ống tuyến

 U tuyến dạng bã (8410/0)

 U nhú dạng ống (8503/0)

 U tuyến nang (8440/0)

1.3.2 Ung thư biểu mô tuyến

 Ung thư biểu mô dạng túi tuyến (8550/3)

 Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy (8430/3)

 Ung thư biểu mô tuyến (8410/3)

 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (8200/3)

 Ung thư biểu mô không biệt hóa (8020/3)

 U hỗn hợp ác tính (8941/3)

 Ung thư dạng cơ biểu mô (8982/3)

 Ung thư biểu mô tế bào đáy (8147/3)

 Ung thư biểu mô vày (8070/3)

 Ung thư biểu mô ưa axít (8290/0)

 Ung thư biểu mô cơ biểu mô (8562/3)

 Ung thư biểu mô dạng tuyến bã (8410/3)

 Ung thư biểu mô ống tuyến nước bọt

 Ung thư biểu mô tế bào sáng

 Ung thư biểu mô tuyến nhầy

 Ung thư biểu mô đa hình thái độ mô học thấp (8525/3)

 Các loại ung thư khác

1.3.3 Không thuộc u biểu mô tuyến

 Nang tuyến nước bọt (33400)

 U Godwin (tổ chức lympho biểu mô lành tính) (972240)

 Hoại tử tuyến nước bọt (73220)

 Viêm xơ cứng mạn tính tuyến nước bọt dưới hàm (Kuttner tumour) (45000)

 Quá sản nang lympho trong AIDS

Trong số các u lành tính của u tuyến nước bọt phụ vòm miệng thì utuyến đa hình là hay gặp nhất (89%) [10] Cũng theo Brian A Moore vàcộng sự thì đa số các khối u tuyến nước bọt phụ vòm miệng là ác tính(76%)

Đối với ung thư tuyến nước bọt phụ vòm miệng thì ung thư tuyến đahình mức độ thấp hay gặp nhất (35,7%), tiếp theo là ung thư dạng biểu bìnhày và ung thư dạng tuyến nang với tỷ lệ lần lượt là 28,6% và 25%

1.4.2 Yếu tố nguy cơ [2]

Những hiểu biết về bệnh sinh u tuyến nước bọt còn hạn chế, tuy nhiên cómột số yếu tố nguy cơ được đề cập tới đó là: phóng xạ, lạm dụng thuốc lá,rượu, các hóa chất công nghiệp, virus, …

Có những bằng chứng cho thấy bức xạ ion hóa làm tăng nguy cơ phát

triển u tuyến nước bọt Những nghiên cứu của Nhật Bản chỉ ra rằng tỷ lệ mắchàng năm của u tuyến nước bọt ở 2 thành phố Hirosima và Nagasaki tăng mộtcách rõ rệt so với những vùng khác.

Do tuyến nước bọt bắt I131, việc điều trị I131 có thể làm tăng tỷ lệ loạibệnh này, ngoài ra sự lạm dụng chụp X quang nha khoa hoặc X quang vùngđầu cổ có thể là yếu tố làm thúc đẩy quá trình khởi phát khối u Người ta cònnhắc đến vai trò của tia cực tím trong bệnh sinh u tuyến nước bọt

Ngoài ra, u lymphô biểu mô của tuyến nước bọt còn liên quan tớiVirus Epstein Barr và một số virus khác như Polyoma virus

Nghề nghiệp có liên quan đến bệnh u tuyến nước bọt: khai thác mỏ amian,sản xuất cao su và các sản phẩm liên quan, nghề hàn và làm chế biến gỗ

Ô nhiễm môi trường, dinh dưỡng kém cũng góp phần làm tăng nguy cơmắc u tuyến nước bọt

1.5 Đặc điểm bệnh học.

1.5.1 Lâm sàng.

* Triệu chứng cơ năng:

Triệu chứng u tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng thường nghèo nàn,biểu hiện là một khối u vùng vòm miệng cứng hay vòm miệng mềm, hay tạiranh giới giữa vòm miệng cứng và vòm miệng mềm, mới xuất hiện hoặc xuấthiện đã lâu, tiến triển chậm, không đau, tuy nhiên khi xuất hiện đau ở vùng ulại là một triệu chứng gợi ý u ác tính 35% khối u không có biểu hiện rõ ràng,phát hiện được nhờ khám sức khỏe định kỳ [10]

Bởi sự đa dạng về vị trí của các tuyến nước bọt phụ và u tuyến có thểgặp ở nhiều nơi nên các triệu chứng khu trú đặc hiệu của u tuyến nước bọtphụ là không có Trong khi các khối u ở đáy lưỡi, màn hầu lại gây cảm giác

nuốt vướng và nghẹn Các khối u ở vùng miệng lại có thể gây khít hàm…

* Triệu chứng thực thể:

U lành tính: biểu hiện u tròn, ranh giới rõ, mật độ chắc, di động; khi u ởsâu, viêm xơ hóa thì di động hạn chế; không có dấu hiệu thần kinh hoặc xâmlấn da

U ác tính: u cứng, chắc, ranh giới không rõ ràng, di động hạn chế hoặc cốđịnh khi u xâm lấn vào cơ hoặc xương hàm trên, xâm lấn da hoặc loét mặt da, cóthể di căn hạch cổ hoặc di căn phổi, xương

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Chụp X quang

- X quang thường: không có giá trị trong chẩn đoán u tuyến nước bọt

1.5.2.2 CT Scanner, Cộng Hưởng Từ (MRI)

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh này mang lại rất nhiều thông tintrong việc đánh giá bệnh lý u tuyến nước bọt, mật độ, kích thước u, ranh giới,

độ xâm lấn của u vào tổ chức xung quanh MRI còn có nhiều lợi điểm hơncác phương pháp khác Phương pháp này không sử dụng tia X và các phươngpháp đối quang (là những yếu tố nguy cơ thúc đẩy sự phát triển của u tuyếnnước bọt) Hơn nữa, MRI còn cho hình ảnh không gian 3 chiều rõ nét giữa utuyến và mô bình thường

1.5.2.3 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Đối với u tuyến nước bọt, việc chỉ định chọc hút tế bào kim nhỏ thườngđược sử dụng Phương pháp này góp phần chẩn đoán phân biệt viêm tuyến,khối u, các hạch lymphô lân cận Sự hiểu biết về tế bào học thông qua chọchút kim nhỏ có ảnh hưởng lớn tới kế hoạch điều trị

1.5.2.4 Sinh thiết bằng kim

Chỉ định khi u không thể mổ được hoặc tái phát sau xạ trị

1.5.3 Chẩn đoán

Chẩn đoán khối u tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng cần phải kết hợpnhiều phương pháp: Dựa trên hỏi kỹ bệnh sử, các triệu chứng lâm sàng và cậnlâm sàng liên quan đặc biệt là giải phẫu bệnh lý sau mổ

1.5.4 Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh của ung thư tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng

1.5.4.1 Xếp loại TNM (Theo AJCC-2010)[17]

* Khối u nguyên phát (T):

Tx: Không thể đánh giá được u nguyên phát

To: Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

T1: U có đường kính lớn nhất ≤ 2cm và không xâm nhiễm ngoài phạm

* Hạch vùng (N):

Nx: Không thể đánh giá hạch vùng.

No: Không có di căn hạch vùng

N1: Di căn một hạch cùng bên với khối u, đường kính lớn nhất ≤ 3cm.N2: Di căn một hạch cùng bên có đường kính lớn nhất >3cm nhưng ≤6cm hoặc nhiều hạch cùng bên ≤ 6cm hoặc hạch đối bên hoặc hạch hai bên cổ

ở cả hai giới U thường ở tuyến mang tai, nhiều gấp 10 lần so với tuyến dướihàm và rất hiếm thấy ở tuyến dưới lưỡi Ở tuyến mang tai phần lớn u pháttriển ở bình diện trước dưới dái tai trong thùy nông, vào đuôi thùy nông(khoảng 50%), hoặc thùy trước thùy nông (25%), còn lại 25% bắt nguồn thùy

sâu và thường biểu hiện như một u cục nổi lên trong vùng hầu Bề mặt u gồghề từng cục và có thể phát triển rất lớn Mật độ u chắc nhiều hay ít tùy thuộcvào số lượng tế bào biểu mô và mô đệm cũng như các tuýp của mô đệm Uhình tròn có ranh giới khá rõ nhưng cũng có vùng nhỏ phình ra lấn vào tổchức lành xung quanh Hình ảnh mặt cắt cũng tùy thuộc vào tỷ lệ biểu mô và

mô đệm Trong một số ít trường hợp có thể thấy chất xương thực sự [14],[18]

mô ống dẫn trong tiểu thùy (ống khía) Lớp bên ngoài các tuyến được bao bọcbởi tế bào cơ liên sáng Ở một số vùng tế bào biểu mô tập trung thành ổ riêng

lẻ hoặc nối lại với nhau thành dải

Phần trung mô cũng đa dạng, chúng có thể ở dạng lớp liên kết mỏnghoặc là những dải xơ đặc, hoặc ở dạng sụn, dạng nhầy, dạng trong (hyaline),giàu chất mucopolysaccarid Trong mô đệm của một số trường hợp có thểnhiễm calci hoặc đôi khi tạo thành lá xương

Hình 1.2 U tuyến đa hình [19]

Sự tái phát của u hỗn hợp phụ thuộc vào khi phẫu thuật có cắt bỏ hoàntoàn u hay không Đại bộ phận tái phát xuất hiện lần đầu 18 tháng sau phẫuthuật, nhưng cũng có trường hợp rất lâu sau 50 năm hoặc hơn Vì vậy sau mổbệnh nhân cần phải được theo dõi

Hình ảnh các u tái phát giống như u nguyên phát và phẫu thuật thườngkhông có kết quả ở 1/4 số trường hợp U tái phát, phát triển dưới hình thứcnhiều ổ, phương pháp xử trí là phải cắt bỏ hoàn toàn đến tổ chức bình thường

tổ chức màu xám Đôi khi toàn bộ u hoại tử giống như nhồi máu

Vi thể:

Hình 1.3 U lympho Warthin [19]

Cấu trúc của u gồm các tuyến thường nang hóa, đôi khi tạo nhú và đượcphủ bởi biểu mô có nguyên sinh chất ưa acid (eosin) và một mô đệm lympho

có chứa nang lympho với số lượng khác nhau

Biểu mô phủ lòng tuyến, lòng nang gồm hai lớp tế bào, lớp trong tế bàohình trụ nhân nhỏ, lớp ngoài hình vuông nhân sáng hơn Đôi khi biểu mô phủmất tính chất hai lớp rõ rệt, số lượng các tế bào tăng lên và xuất hiện những tếbào chế nhầy Khi tích tụ số lượng nhiều chất nhầy trong lòng các nang, biểu

mô phủ trở nên dẹt

Mô lympho nổi bật với các trung tâm mầm, trong đó tế bào lympho Bchiếm ưu thế, nhưng cũng có tế bào lympho T, các dưỡng bào (mast celles).Quần thể tế bào lympho này là đa đặc hiệu với các tế bào sản xuất ra IgAchiếm ưu thế hơn

1.6.1.3 U tuyến tế bào ưa acid

U lành tính, hiếm gặp, phần lớn chỉ thấy ở tuyến mang tai

U là một khối chắc, ranh giới rõ kích thước nhỏ, có màu sắc đặc biệt ưaeosin

Vi thể:

U được cấu tạo bởi những tế bào lớn, bào tương có những hạt lấm tấmbắt màu eosin Nhân tế bào tròn không lớn, hơi xẫm màu Tế bào xếp thànhđám đặc hoặc tạo thành cấu trúc tuyến rất ít chất đệm

Siêu cấu trúc, trong tế bào đầy ti lạp thể Một số ti lạp thể có chứanhiều glycogen, số khác bị chia ngăn nói lên có biểu hiên phân bào nhưnghình ảnh nhân chia lại không thấy Ngoài ra còn thấy có sự kế tục với các tếbào bình thường của các ống dẫn Có khi tế bào lại sáng do các ti lạp thểgiãn thành nang

1.6.1.4 Các u tuyến đơn giản khác

Các u tuyến này được cấu tạo theo những tỷ lệ khác nhau bởi tế bào biểu

mô phủ tiểu quản và tế bào cơ liên Những tế bào này có thể sắp xếp thànhcấu trúc ống, bè, hốc (alveolaire) có hay không có nang (cyste) hay nhữnghình nhú Cách sắp xếp và tỷ lệ giữa các loại tế bào không phải bao giờ cũnghằng định ở các vùng khác nhau trên cùng một u Trong số này có hai loại rấthiếm gặp là u tuyến tế bào đáy và u tuyến tế bào sáng

1.6.2 Khối u ác tính có nguồn gốc tế bào biểu mô tuyến nước bọt [20],[21]

1.6.2.1 Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy

Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy là u ác tính thường gặp của tuyếnnước bọt, chiếm tỷ lệ 3%-5% U thường có ở tuyến nước bọt chính: tuyếnmang tai 45 – 70%, khẩu cái 17%, có thể gặp tuổi từ 20-70, mặc dù hiếmgặp ở tuổi 20 nhưng nó lại là loại u ác tính tuyến nước bọt hay gặp nhất ởtrẻ em và tuổi vị thành niên, nữ nhiều hơn nam, Châu Á nhiều hơn Châu

Mỹ và Châu Phi

Đại thể:

Một vài loại có giới hạn u rõ, có thể có vỏ bao một phần, phần còn lạikhông có giới hạn rõ và bị thâm nhiễm Trên mặt cắt ngang khối u sẽ cónhững vùng cứng, vùng dạng nang chứa chất nhầy hay vùng có cả hai

Hình 1.4 Ung thư dạng biểu bì nhầy [19]

Vi thể:

U đặc trưng bởi sự hiện diện của hai loại tế bào đó là tế bào dạng biểu bì,

tế bào chế nhầy Tỷ lệ thành phần của hai loại tế bào này sẽ xác định mức độkhối u Mức độ ít ác tính tính nhất là loại u mà cấu trúc là nang và tế bàotrưởng thành mà đa số là tế bào nhầy, chỉ có ít tế bào biểu mô Mức ác tínhtrung bình là loại u có ít tế bào nhầy hơn, rải rác có những vùng cứng của tếbào biểu mô, mặc dù tế bào nhầy vẫn hiện diện nhưng tế bào biểu mô nhiềuhơn tạo thành những hạt trai keratin Mức độ ác tính nặng nhất là loại u cứnggồm toàn tế bào không đặc hiệu rõ rệt với hình ảnh gián phân Nhuộm hóa mômiễn dịch với mucin (+) là chẩn đoán xác định của loại có độ ác tính cao này

1.6.2.2 Ung thư biểu mô dạng túi tuyến

Là loại u ác tính thường gặp thứ 2 ở tuyến mang tai, chiếm tỷ lệ 1% đốivới tuyến nước bọt

1.6.2.3 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

Ung thư biểu mô dạng tuyến nang trước đây còn có tên là u trụ(cylindroma) chiếm khoảng 3-16% các u tuyến nước bọt U hay gặp ở tuyếngiữa vòm miệng mềm và vòm miệng cứng, ngoài ra còn thấy ở tuyến mangtai, nhưng rất ít gặp ở tuyến hàm dưới, dưới lưỡi U nói chung phát triển chậmnhưng độ ác tính cao, khả năng tái phát mạnh

Hình 1.5 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang[18]

Chẩn đoán phân biệt với u hỗn hợp lành tính có thể gặp khó khăn vì cácphản ứng hóa tổ chức của chúng rất giống nhau Nhưng điểm quan trọng cầnlưu ý là ung thư biểu mô dạng tuyến nang thường lan tỏa và xâm nhập vàothần kinh ngoại vi Đồng thời nó không có vùng giống trung mô và các ổ dịsản tế bào vảy

1.6.2.4 Ung thư biểu mô tuyến

U đứng thứ hai sau u hỗn hợp chiếm 15-25% các trường hợp u tuyếnnước bọt, thường gặp ở nam, tuổi trưởng thành U hay gặp nhất ở tuyến mangtai, nhưng cũng có thể thấy ở tuyến dưới hàm, u phát triển chậm, nhưng tiênlượng xấu, xâm lấn vào mô xung quanh trong đó có xương, cơ nhai, vào dâythần kinh mặt do đó gây liệt mặt

Vi thể:

U có cấu trúc tuyến ống, nhú hoặc có hình nang nhưng không mang đặctính của các ung thư khác của tuyến nước bọt, hình ảnh chủ yếu là sự hìnhthành các cấu trúc ống nhú và sự đa dạng về tế bào u và ít chế tiết

1.6.2.5 Ung thư biểu mô không biệt hóa

U gồm những tế bào dài hình thoi và tế bào tròn hình cầu với nhân cóhốc, viền nguyên sinh chất hẹp Khi tế bào hình cầu chiếm ưu thế ta có ung

thư không biệt hóa loại tế bào hình cầu Ngược lại khi tế bào hình thoi nhiềuhơn ta có loại ung thư không biệt hóa tế bào hình thoi.

Trong ung thư không có biệt hóa còn có những biến thể hiếm hơn Loại

tế bào nhỏ có hình dạng kéo dài đôi khi có cấu trúc xoắn hoặc thành bó Mộtloại khác, tế bào sáng không có ranh giới rõ rệt, nhân hình bầu dục hoặc sángmàu, có hạt nhân rõ

1.6.2.6 Ung thư trong u tuyến đa hình

Loại này hay gặp ở tuyến mang tai Về thuật ngữ còn có tên gọi: u hỗnhợp ung thư hóa, u hỗn hợp ác tính Theo đề nghị của Tổ chức y tế thế giới(WHO) dùng thuật ngữ “ung thư trong u tuyến đa hình” bởi vì hiện chưa có

cơ sở rõ ràng để chấp nhận khái niệm u hỗn hợp ác tính nguyên phát Quanniệm chung cho đó là sự xuất hiện một dòng (clone) tế bào mới và dòng tếbào này phát triển để trở thành ung thư

Hình 1.6 Ung thư trong tuyến đa hình [19]

Vi thể:

Cấu tạo u gồm hai phần: phần ung thư với các biểu hiện hình thái khácnhau (có thể là ung thư tuyến, ung thư dạng biểu bì, ung thư dạng tuyến nanghay ung thư không biệt hóa) và phần của u tuyến đa hình

Theo WHO chỉ đưa vào nhóm này những u nào mà trên mô học chophép nhận định được trong mô ung thư có những dấu vết của tuyến đa hìnhhoặc một u tuyến đa hình có một ổ rõ ràng mang tính chất ác tính.

1.6.3 U không biểu mô

Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật

* Chỉ định phẫu thuật: Phẫu thuật rộng đến đâu là phụ thuộc đặc điểm

mô bệnh học của khối u Vậy nên tốt nhất là nên có kết quả sinh thiết khối utrước khi tiến hành phẫu thuật

- U lành: phải lấy đủ rộng toàn bộ u kèm theo một lớp tổ chức lành baoquanh u (tối thiểu 1cm) Nếu cắt bỏ u tiếp cận,nguy cơ tái phát rất cao.

- Khối u có độ ác tính thấp: Có quá trình tiến triển chậm âm thầm saunhiều năm Phẫu thuật tương tự như cho u lành

- Khối u có độ ác tính cao: Phẫu thuật đòi hỏi phải lấy rộng hơn

Khi u to,xâm lấn vào tổ chức lành xung quanh thì nên được tiến hànhphẫu thuật cắt u và cắt đoạn xương hàm trên,sau đó lấy vạt cơ thái dươngxuống che phủ vùng khuyết hổng

* Phẫu thuật kết hợp với tia xạ: chỉ định cho các tình huống sau:

- U hỗn hợp tái phát tại chỗ sau nhiều lần phẫu thuật

- Khối u có độ ác tính cao

1.8 Lịch sử nghiên cứu

Hypocrate vào thời kỳ 460-370 trước công nguyên đã từng mô tả bệnh lýcủa tuyến nước bọt, trong đó đặc biệt nhấn mạnh đến tuyến mang tai và chiathành 2 loại: bệnh lý viêm mủ và bệnh lý u tuyến

L.V.Ackermann và Z.A.Del Regado là những người đã khẳng định lạiquan điểm “U thường gặp ở tuyến nước bọt là loại u mà trong đó tính chấtlành tính thì ít lành tính hơn so với loại u lành tính thông thường, còn tínhchất ác tính thì ít ác tính hơn so với u ác tính thông thường”

Việc phân loại u tuyến đã được tiến hành khá lâu: năm 1924 do Masson,

1954 bởi Fote và Frazell, năm 1971 Eneroth đề nghị việc phân loại dựa trênnghiên cứu mô bệnh học [2]

Riêng với u tuyến đa hình, loại u lành tính hay gặp nhất thì có nhiềudanh pháp qua các thời kỳ khác nhau Năm 1874 Minsenn đưa ra thuật ngữ

“U hỗn hợp” do ông thấy có hai thành phần: biểu mô và nhu mô tuyến Năm

1953 Redon đưa ra một tên mới “U biểu mô có chất đệm thay đổi” Đến năm

1954 Fotle và Frazell đề nghị danh pháp “U tuyến hỗn hợp” Ngày nay tên gọi

u tuyến đa hình được sử dụng thống nhất và phổ biến [2]

Năm 1991 tổ chức y tế thế giới đưa ra bảng phân loại về u tuyến nướcbọt và được bổ sung vào năm 1992 để sử dụng thống nhất cho chẩn đoán môbệnh học Tới năm 2005, WHO đưa ra bảng phân loại về u tuyến nước bọtmới được cập nhật và nó được sử dụng cho đến ngày nay

Trên thế giới có nhiều công trình, bài báo nghiên cứu về u tuyến nướcbọt phụ Theo nghiên cứu của Mansur Rahnamaa và cộng sự thì khối u tuyếnnước bọt phụ chiếm khoảng 22% khối u tuyến nước bọt [9], 37-48% trong số

đó là u tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng [10] Trong một nghiên cứu củaBrian A Moore và cộng sự báo cáo năm 2008 thì u tuyến nước bọt phụ chiếmgần 2% khối u vùng đầu và cổ [10] Trong số 37 bệnh nhân bị u tuyến nướcbọt phụ vòm miệng thì có 20 trường hợp là nữ,17 trường hợp là nam, gặp ở

độ tuổi trung bình là 48,1 tuổi [10] Cũng theo nghiên cứu này thì đa số cáckhối u được nghiên cứu là ác tính (76%)

Russell N Beckhardt và cộng sự nghiên cứu 149 trường hợp bị u tuyếnnước bọt phụ vòm miệng thì 116 trường hợp là khối u ác tính (78%), chỉ có

33 trường hợp (22%) là lành tính [27] Nghiên cứu này chỉ ra rằng ung thưdạng tuyến nang là u ác tính hay gặp nhất(43 trường hợp), u tuyến đa hình là

u lành tính hay gặp nhất (30 trường hợp)

Tại Việt Nam hiện chưa có một công trình nào nghiên cứu thật đầy đủ vềbệnh lý u tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu gồm 40 bệnh nhân u tuyến nước bọt phụ đượcđiều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

- Nhóm 1: Hồi cứu những bệnh nhân đã được điều trị u tuyến nước bọtphụ từ tháng 01/2010 đến tháng 09/2015

- Nhóm 2: Tiến cứu những bệnh nhân vào điều trị tại Bệnh viện RăngHàm Mặt Trung ương Hà Nội từ tháng 10/2015 đến tháng 08/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

* Nhóm hồi cứu: Tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh nhân

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

- Có địa chỉ liên lạc rõ ràng, có số điện thoại liên hệ

- Có chẩn đoán giải phẫu bệnh lý nếu là u tuyến nước bọt phụ

* Nhóm tiến cứu: Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là u tuyến nước bọt phụ

- Có đầy đủ xét nghiệm cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán

- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

* Nhóm hồi cứu:

- Bệnh nhân đã điều trị ở nơi khác mà không đủ thông tin thu thập theomẫu bệnh án nghiên cứu

- Bệnh nhân bỏ điều trị.

* Nhóm tiến cứu:

- Bệnh nhân có bệnh toàn thân kèm theo

- Bệnh nhân mang thai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Là phương pháp nghiên cứu mô tả một chùm ca bệnh

2.2.2 Mẫu nghiên cứu.

- Nghiên cứu hồi cứu: Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã điều trị bệnh lý utuyến nước bọt phụ tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từtháng 01/2010 đến tháng 09/2015 Trên thực tế chúng tôi lấy được 31 bệnhnhân

- Nghiên cứu tiến cứu: Bệnh nhân được khám,chẩn đoán và điều trị utuyến nước bọt phụ từ tháng 10/2015 đến tháng 08/2016 tại bệnh viện RăngHàm Mặt Trung ương Trên thực tế chúng tôi nghiên cứu được 09 bệnh nhân

2.2.3 Nội dung nghiên cứu.

2.2.3.1 Các đặc điểm lâm sàng.

- Tuổi và giới: Phân nhóm tuổi ≤20, 21-40, 41-60, >60 tuổi

- Lý do vào viện: Đau, sưng phồng, nuốt vướng, khác

- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên: Đau, sưng phồng, nuốt vướng, khác

- Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi vào viện: <1tháng, 1-6 tháng,7-12 tháng, > 12 tháng

- Tiền sử điều trị trước: Chưa từng bị bệnh này, đã từng bị bệnh này