HIỆU QUẢ điều TRỊ VIÊM QUANH RĂNG mạn TÍNH BẰNG DUNG DỊCH NANO bạc RX PERIOFLUSH tại VIỆN đào tạo RĂNG hàm mặt và BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội

răng và làm nhẵn bề mặt chân răng kết hợp với bơm rửa túi quanh răng bằng các chất kháng khuẩn.Bạc là nguyên tố có khả năng khử khuẩn mạnh nhất trong tự nhiên và cũng đã được dùng trong

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

HÀ NỘI -– 2017

RX PERIOFLUSH T¹I VIÖN §µO T¹O R¡NG HµM MÆT Vµ BÖNH VIÖN R¡NG HµM MÆT TRUNG

¦¥NG Hµ NéI

HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ VI£M QUANH R¡NG M¹N TÝNH B»NG DUNG DÞCH NANO B¹C RX PERIOFLUSH T¹I VIÖN §µO T¹O R¡NG HµM MÆT Vµ

BÖNH VIÖN R¡NG HµM MÆT

TRUNG ¦¥NG Hµ NéI

Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS LÊ LONG NGHĨA

TS NGUYỄN THỊ HỒNG MINH

HÀ NỘI – 2017

Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Lê Long Nghĩa và TS Nguyễn Thị Hồng Minh , người Thầy đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Trương Mạnh Dũng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị Phòng Sau đại học Trường Đại học Y Hà nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.

-Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè

đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi trong những năm qua.

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ kính yêu, những người thân trong gia đình đã thông cảm, động viên và ở bên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn!

Tôi là Vương Thị Tố Uyên , học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện khóa XXXIX, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Lê Long Nghĩa và TS Nguyễn Thị Hồng Minh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ

sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

NGƯỜI VIẾT CAM ĐOAN

Vương Thị Tố Uyên

BN : Bệnh nhân

BOP : Chảy máu lợi khi thăm khám

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 33

1.1 Giải phẫu tổ chức vùng quanh răng .33

1.1.1 Lợi .33

1.1.2 Dây chằng quanh răng .44

1.1.3 Xương răng .44

1.1.4 Xương ổ răng .44

1.2 Khái niệm, phân loại, bệnh căn, bệnh sinh của bệnh viêm quanh răng 44

1.2.1 Khái niệm .44

1.2.2 Phân loại bệnh viêm quanh răng .55

1.2.3 Bệnh căn, bệnh sinh của bệnh viêm quanh răng .77

1.3 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh viêm quanh răng mạn tính 1111

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng .1111

1.3.2 Chẩn đoán xác định viêm quanh răng mạn tính .1313

1.4 Điều trị viêm quanh răng .1313

1.4.1 Điều trị khởi đầu .1313

1.4.2 Điều trị duy trì .1616

1.4.3 Một số kết quả nghiên cứu điều trị viêm quanh răng mạn tính bằng phương phápkhông phẫu thuật .1616

1.5 Nano bạc và ứng dụng trong y học .1919

1.5.1 Cơ chế kháng khuẩn của nano bạc .1919

1.5.2.Tác dụng kháng khuẩn của nano bạc với một số vi khuẩn .2121

1.5.3 Tác dụng chống viêm của nano bạc .2121

1.5.4 Độc tính của nano bạc .2222

2.1 Đối tượng nghiên cứu .2626

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .2626

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .2626

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .2626

2.2.1 Thời gian .2626

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: .2626

2.3 Phương pháp nghiên cứu .2626

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .2626

2.3.2 Mẫu nghiên cứu .2727

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu .2828

2.3.4 Dụng cụ và phương tiện dùng trong nghiên cứu .3535

2.3.5 Kỹ thuật thu thập thông tin .3535

2.4 Biến số nghiên cứu .3636

2.5 Xử lý và phân tích số liệu .3636

2.6 Biện pháp khống chế sai số .3737

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu .3737

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .3838

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .3838

3.1.1 Đặc điểm về giới .3838

3.1.2 Đặc điểm về tuổi .3838

3.1.3 Lý do đến khám bệnh .3939

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm quanh răng mạn tính Đyên nhân khác đi c.2 Đyên ng c2 bc2 Đyên ngân khác đi khám định 4040

4242

3.3 Đánh giá kết quả sau điều trị .4545

3.3.1.Tình hình bệnh nhân đến kiểm tra lại .4545

3.3.2 Đánh giá kết quả sau điều trị ở nhóm thử nghiệm .4545

3.3.4 So sánh nhóm chứng và nhóm thử nghiệm .5353

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .5959

4.1 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu .5959

4.1.1 Về phương pháp lựa chọn bệnh nhân .5959

4.1.2 Cách khám và đánh giá các chỉ số .6060

4.1.3 Trang thiết bị dụng cụ và qui trình điều trị .6161

4.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .6262

4.2.1 Đặc điểm về giới .6262

4.2.2 Đặc điểm về tuổi .6262

4.2.3 Đặc điểm về lý do đến khám bệnh .6363

4.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm quanh răng mạn tính 6363

4.3.1 Độ sâu túi quanh răng .6363

4.3.2 Độ mất bám dính lâm sàng .6464

4.3.3 Các chỉ số quanh răng trước điều trị .6565

4.3.4 Tổn thương xương ổ răng .6565

4.4 Kết quả điều trị .6666

4.4.1 Giảm độ sâu túi quanh răng .6666

4.4.2 Sự giảm mất bám dính sau điều trị .6767

4.4.3 Thay đổi chỉ số quanh răng .6868

KIẾN NGHỊ 7373 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU Đ

Bảng 3.1 Độ sâu túi quanh răng tại thời điểm trước điều trị ở nhóm thử

nghiệm .4040

Bảng 3.2 Mức mất bám dính quanh răng tại thời điểm trước điều trị ở nhóm

thử nghiệm .4040

Bảng 3.3 Chỉ số GI tại thời điểm trước điều trị ở nhóm thử nghiệm 4141

Bảng 3.4 Chỉ số OHI-S tại thời điểm trước điều trị ở nhóm thử nghiệm .4141

Bảng 3.5 Hình thái tiêu xương ổ răng tại thời điểm trước điều trị ở nhóm thử nghiệm

Bảng 3.8 Chỉ số GI tại thời điểm trước điều trị ở nhóm chứng 4343

Bảng 3.9 Chỉ số OHI-S tại thời điểm trước điều trị ở nhóm chứng .4444

Bình hì11ảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân đên khám lạiT.h hình bệnh nhân đến

Bảng 3.16 Sự thay đổi độ sâu túi quanh răng sau điều trị ở nhóm chứng 4949

Bảng 3.17 Sự thay đổi mức mất bám dính quanh răng sau điều trị ở nhóm

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính .3838

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .3838

Biểu đồ 3.3 Lý do đến khám bệnh .3939

Biểu đồ 3.4 So sánh trung bình độ sâu túi quanh răng ở 2 nhóm tại các thời

điểm điều trị .5353

Biểu đồ 3.5 So sánh trung bình mức mất bám dính quanh răng ở 2 nhóm tại

các thời điểm điều trị .5555

Biểu đồ 3.6 So sánh trung bình GI ở 2 nhóm tại các thời điểm điều trị 5656

Biểu đồ 3.7 So sánh trung bình OHI-S ở 2 nhóm tại các thời điểm điều trị

5757

Hình 1.2 Ion bạc vô hiệu hóa enzym chuyển hóa oxy của vi khuẩn .2020

Hình 1.3 Ion bạc liên kết với các base của DNA .2020

Bệnh quanh răng là bệnh phổ biến trong các bệnh răng hàm mặt Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, mọi quốc gia trên thế giới, chiếm tỉ lệ cao trong cộng đồng và mang tính chất xã hội Bệnh không chỉ gây tổn thương tại chỗ mà còn ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân và thẩm mỹ của bệnh nhân Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng bệnh viêm quanh răng mạn tính làm tăng nguy cơ phát triển ung thư[1].

Theo báo cáo của trung tâm kiểm soát và dự phòng bệnh Hoa Kì 47,2% người lớn trên 30 tuổi bị bệnh vùng quanh răng, 70,1% người lớn trên 65 tuổi bị bệnh quanh răng, bệnh tăng theo tuổi [2] Tại Việt Nam qua điều tra bệnh quanh răng ở các tỉnh phía Nam và thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Cẩn và cộng sự cho thấy tỉ lệ viêm lợi ở tuổi từ 15-19 là 97,7%, từ 20-29 là 88,7% và tác giả cho biết 1/3 số viêm lợi sẽ tiến triển sang viêm quanh răng sau một thời gian thường là sau 35 tuổi [3],[4] Theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc của Trần Văn Trường và cộng sự năm 2001 tỷ lệ người viêm lợi và viêm quanh răng lên tới 90% trong đó tỷ lệ người bị viêm quanh răng ở lứa tuổi 35-44 là 36,4%, ở lứa tuổi 45 trở lên là 46,2% [5].

Hiện nay người ta coi bệnh viêm quanh răng là một bệnh nhiễm khuẩn vì có liên quan chặt chẽ giữa vi khuẩn trong mảng bám răng với bệnh tổ chức quanh răng và mức trầm trọng của bệnh Vi khuẩn gây bệnh viêm quanh răng rất đa dạng trong đó nguyên nhân chủ yếu là vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn yếm khí [6],[7] Để điều trị bệnh quanh răng thì cần phải làm thay đổi hoặc loại bỏ vi khuẩn gây bệnh Phương pháp điều trị bệnh quanh răng phổ biến tại Việt Nam hiện nay làlấy cao

răng và làm nhẵn bề mặt chân răng kết hợp với bơm rửa túi quanh răng bằng các chất kháng khuẩn.

Bạc là nguyên tố có khả năng khử khuẩn mạnh nhất trong tự nhiên

và cũng đã được dùng trong điều trị bệnh răng miệng dưới dạng muối nitrate [8],[9] Tuy nhiên, khả năng giải phóng ion Ag rất thấp nên hiệu quả không cao nên ít được sử dụng trong điều trị Gần đây, với sự phát triển của công nghệ nano, nano bạc đã được tổng hợp Nano bạc có khả năng kháng khuẩn chỉ với nồng độ rất nhỏ, hiệu quả cao mà thời gian tác dụng kéo dài[10],[11] Vì vậy mà nano bạc đã được áp dụng phổ biến trở lại trong điều trị nha khoa nói chung và trong điều trị bệnh quanh răng nói riêng Hiện nay trên thị trường, nano bạc dùng trong điều trị bệnh răng miệng dưới nhiều dạng như nước súc miệng, kem đánh răng, dung dịch bơm rửa túi quanh răng, vật liệu hàn răng.

Hiệu quả bơm rửa túi quanh răngcủa các chất truyền thống như oxy già, povidine-iode, chlohexidine đã được nghiên cứu nhiều, còn tác dụng bơm rửa túi quanh răng bằng dung dịch nano bạc trong điều trị bệnh viêm quanh răng thì chúng tôi chưa tìm thấynghiên cứu nào đánh giá ở Việt Nam và trên thế giới

Với mong muốn đánh giá hiệu quả của bơm rửa túi quanh răng của dung dịch nano bạc trong điều trị bệnh viêm quanh răng nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu quả điều trị viêm quanh răng mạn tính bằngdung dịch nano bạc Rx Perioflush tại Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt và Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội ” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngbệnh viêm quanh răng mạn tính tại Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại Học Y Hà Nội

và Khoa Nha Chu – Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2016-2017

2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm quanh răng mạn tính bằng sử dụng dung dịch nano bạc Rx Perioflush ở đối tượng trên.

1

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Giải phẫu tổ chức vùng quanh răng[4],[6],[12]

Hình 1.1 Giải phẫu tổ chức quanh răng [13]

Vùng quanh răng bao gồm: lợi, dây chằng quanh răng, xương răng

- Lợi bình thường săn chắc, bóng đều, có màu hồng nhạt Màu lợi phụ thuộc vào mật độ mao mạch dưới biểu mô và các hạt sắc tố.

1.1.2 Dây chằng quanh răng

Dây chằng quanh răng là mô liên kết đặc biệt nối liền xương răng với xương ổ răng, chiều dày thay đổi tùy theo tuổi và lực nhai, thông thường dày từ 0,15 – 0,35 cm.

Thành phần mô học của dây chằng quanh răng gồm các tế bào, sợi liên kết, chất căn bản, mạch máu và thần kinh.

1.1.3 Xương răng

Xương răng là tổ chức vô cơ bao phủ ngà chân răng, có nguồn gốc trung mô Xương răng có tính chất vật lý và hóa học giống xương nhưng không có hệ thống Havers và mạch máu Ở người trưởng thành, chất nền hữu cơ của xương răng được chế tiết bởi tế bào xương.

Phần trên chân răng là lớp xương răng không có tế bào, phần dưới xương răng dày lên theo tuổi và có chứa tế bào xương răng Phần tận cùng của chân răng có thể thấy hệ thống Havers và mạch máu.

- Xương xốp: nằm giữa hai bản xương ngoài và các lá sàng.

1.2 Khái niệm, phân loại, bệnh căn, bệnh sinh của bệnh viêm quanh răng

1.2.1 Khái niệm [6]

Bệnh VQR là một bệnh nhiễm trùng có liên quan đến quá trình viêm và đáp ứng miễn dịch gây phá hủy tổ chức quanh răng.

VQRMT là một dạng phổ biến nhất của bệnh viêm quanh răng Viêm quanh răng mạn tínhlà hậu quả của sự lan rộng quá trình viêm khởi đầu ở lợi, sau đó lan tới các cấu trúc chống đỡ răng là xương ổ răng, dây chằng quanh răng và xương răng.

Các tên gọi khác của bệnh VQRMT: viêm quanh răng tiến triển chậm, viêm quanh răng ở người lớn, viêm quanh răng ở người lớn mạn tính, viêm quanh răng do viêm mạn tính.

1.2.2 Phân loại bệnh viêm quanh răng

Cho đến nay đã có nhiều cách phân loại bệnh vùng quanh răng dựa vào các tiêu chí khác nhau nhưng theo xu hướng chung và quan điểm hiện đại, người ta phân chia bệnh quanh răng làm 2 loại là các bệnh lợi bao gồm các tổn thương chỉ có ở lợi và các bệnh của cấu trúc chống đỡ răng.

1.2.2.1 Phân loại của Viện hàn lâm Hoa Kì về bệnh vùng quanh răng 1989

Viện hàn lâm Hoa Kì (AAP) năm 1989 đã phân loại bệnh vùng quanh răng được chia làm [23]:

- Viêm quanh răng bắt đầu sớm: bao gồm viêm quanh răng trước tuổi dậy thì và viêm quanh răng tuổi thiếu niên.

- Viêm quanh răng người lớn.

- Viêm quanh răng loét hoại tử.

- Viêm quanh răng không kiểm soát.

- Viêm quanh răng liên quan đến bệnh toàn thân.

Trong đó, viêm quanh răng người lớn là quan trọng nhất về tỷ lệ bệnh và điều trị, nên AAP đã phân loại viêm quanh răng người lớn thành:

- Viêm quanh răng sớm (AAP II): có túi quanh răng bệnh lý trên 3mm, mất bám dính trên 2mm, tiêu xương ổ răng ít, răng chưa lung lay.

- Viêm quanh răng mạn (AAP III): túi quanh răng bệnh lý 4-5mm, mất bám dính trên 4mm, tiêu xương ổ răng rõ, răng lung lay độ 1.

- Viêm quanh răng tiến triển (AAP IV): túi quanh răng bệnh lý trên 5mm, tiêu xương ổ tăng nhiều, răng lung lay độ 2 – 3.

1.2.2.2 Phân loại theo Hội nghị quốc tế về phân loại bệnh quanh răng năm 1999

Hội thảo Quốc tế 1999 đã phân loại và tái phân loại bệnh quanh răng [14],[15],[21] Bệnh vùng quanh răng gồm 40 bệnh lợi khác nhau, bệnh viêm quanh răng bao gồm:

- Viêm quanh răng mạn tính:

+ Theo vị trí: thể toàn bộ hoặc khu trú.

+ Theo mức độ: nhẹ, trung bình, nặng

- Viêm quanh răng phá hủy: thể toàn bộ hoặc khu trú.

- Viêm quanh răng là biểu hiện của bệnh toàn thân.

- Viêm quanh răng loét hoại tử.

- Áp xe quanh răng.

- Viêm quanh răng liên quan tới các tổn thương nội nha.

Theo cách phân loại này, tuổi của bệnh nhân không là yếu tố tiên quyết trong chẩn đoán mà chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng và mức độ tiến triển của bệnh.

Viêm quanh răng mạn tính thể khu trú hay toàn bộ không khác nhau về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh nhưng viêm quanh răng phá

hủy thể khu trú hay toàn bộ có nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh khác nhau.

Năm 2015, Viện hàn lâm Hoa Kì về bệnh vùng quanh răng(AAP)

đã đưa ra một số cập nhật về viêm quanh răng mạn tính như sau [22]:

Từ 16% đến 30% hoặc

>3mm và

≤5mm

Trên 30% hoặc >5mm

Mất bám dính lâm

- Theo phạm vi: khu trú (<=30% răng ), toàn thể (>30% răng)

Nếu bệnh nhân có mất bám dính lâm sàng, độ sâu rãnh lợi 3mm hoặc ít hơn và không có dấu hiệu viêm thì sẽ chẩn đoán là vùng quanh răng khỏe mạnh Nếu có tình trạng viêm ở bệnh nhân có mất bám dính,

độ sâu rãnh lợi 3mm hoặc ít hơn thì chẩn đoán viêm lợi Nếu độ sâu thăm khám trên 3mm và có viêm thì chẩn đoán là viêm quanh răng[22].

Cũng theo AAP, năm 2017 sẽ bắt đầu cập nhật lại phân loại năm 1999.

1.2.3 Bệnh căn, bệnh sinh của bệnh viêm quanh răng

Bệnh viêm quanh răng là bệnh viêm nhiễm, chủ yếu do vi khuẩn và các sản phẩm chuyển hóa của chúng gây ra.Vi khuẩn trên mảng bám răng giải phóng ra lipopolysaccarit và các sản phẩm khác vào rãnh lợi, gây phản ứng miễn dịch Bạch cầu trung tính và những tế bào khác nếu

không kiềm chế được vi khuẩn thì sẽ gây ra sự phá hủy mô liên kết và xương ổ răng [6] Sự khởi phát và tiến triển của viêm quanh răng phụ thuộc vào vai trò của các vi khuẩn đặc hiệu, các đáp ứng miễn dịch của

cơ thể.

1.2.3.1 Vai trò của vi khuẩn và mảng bám vi khuẩn

Mảng bám răng là một mảng mỏng bám cặn trên mặt răng và dính trên mặt răng hoặc các mặt cứng trong miệng, dày từ 54 – 2000 µm Dựa vào vị trí phân loại mảng bám răng thành: mảng bám trên lợi và mảng bám dưới lợi Mảng bám ở viền lợi là nguyên nhân quan trọng trong quá trình tiến triển viêm lợi Mảng bám dưới lợi đóng vai trò quan trọng trong việc phá hủy mô mềm và tạo ra các dạng khác nhau của viêm quanh răng [7],[16].

Thành phần tế bào của mảng bám răng chủ yếu là vi khuẩn Một

Những vi sinh vật không phải vi khuẩn bao gồm: Mycoplasma, nấm, protozoa và virus Mảng bám răng còn có các tế bào biểu mô, đại thực bào, bạch cầu Chất gian khuẩn chiếm 20-30% khối lượng mảng bám răng, bao gồm chất vô cơ và hữu cơ có nguồn gốc từ nước bọt, dịch lợi và sản phẩm vi khuẩn Chất hữu cơ gồm: polysaccharide, protein, glycoprotein, lipid Thành phần vô cơ chủ yếu là: calci, phospho, muối

Na, K, Fluoride [6].

Mảng bám răng bắt đầu hình thành từ 2-4 giờ sau chải răng, đến ngày thứ 21 thì mảng bám răng hoàn thiện có tới 45-75% là vi khuẩn Gram âm trong mảng bám răng Sự hình thành mảng bám răng trải qua

3 giai đoạn:

- Tạo màng vô khuẩn trên bề mặt răng: đây là lớp màng glycoprotein có nguồn gốc chủ yếu từ nước bọt , ngoài ra từ dịch lợi và vi khuẩn.

- Bám vi khuẩn giai đoạn đầu lên màng vô khuẩn: sự bám của vi khuẩn Gram dương trong những giờ đầu, sau đó là sự bám của vi khuẩn

kỵ khí mà chủ yếu là Gram âm.- Bám vi khuẩn giai đoạn sau lên mảng bám răng và mảng bám răng trưởng thành: các vi khuẩn không bám lên màng vô khuẩn mà bám vào các vi khuẩn đã có trên mảng bám răng.

Lợi và vùng quanh răng vẫn có thể khỏe mạnh nếu trong mảng bám không có hoặc có rất ít các vi khuẩn có hại và đáp ứng miễn dịch không quá mức Sự tăng số lượng vi khuẩn gây bệnh trong mảng bám răng và các sản phẩm chuyển hóa đóng vai trò quan trọng trong việc khởi phát và tiến triển bệnh Để có thể trở thành vi khuẩn gây bệnh, các

vi khuẩn dưới lợi phải tích tụ nhiều ở vùng dưới lợi và sản sinh các yếu tố phá hủy trực tiếp mô của cơ thể hoặc làm cho các mô tự hủy hoại Để có thể tích tụ được ở vùng dưới lợi, các vi khuẩn gây bệnh phải bám vào một hoặc nhiều bề mặt sẵn có, sản sinh nhân lên, cạnh tranh thành công với các loài vi khuẩn khác sống trong vùng dưới lợi và chống lại hệ thống

tự bảo vệ của cơ thể [17].

Các vi khuẩn gây bệnh trong túi quanh răng gây phá hủy tổ chức thông qua hai cơ chế trực tiếp và gián tiếp Cơ chế trực tiếp là vi khuẩn sản sinh ra nội độc tố và chất gây phá hủy tế bào như hợp chất ammonia, sulfur, acid béo, peptid và indole Các vi khuẩn sản sinh ra các enzym gây tiêu collagen, fibronectin, các globulin miễn dịch Các enzym này tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phá hủy mô và xâm lấn tế bào Cơ chế gián tiếp là vi khuẩn có thể gây phá hủy tổ chức thông qua kích thích tế bào

cơ thể sản xuất ra các chất tiêu tổ chức như protease, elastease và metalloprotease.Vi khuẩn gây bệnh có thể làm rối loạn hệ thống miễn

dịch của cơ thể, hậu quả là làm phá hủy tổ chức bằng việc tiết ra các chất trung gian gây viêm Các chất này kích thích đại thực bào, tế bào bạch cầu giải phòng prostaglandin, interleukin-1, yếu tố gây hoại tử mô Các chất trung gian có khả năng phá hủy xương, tăng tính thấm thành mạch

và ức chế các tế bào miễn dịch khác của cơ thể [18].

Như vậy mảng bám vi khuẩn đã được coi là yếu tố khởi đầu cho bệnh viêm quanh răng, tuy nhiên không phải tất cả các vi khuẩn trong mảng bám răng đều có mối liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của bệnh viêm quanh răng Các nghiên cứu vi khuẩn học khẳng định VQRMT liên quan đến vi khuẩn đặc hiệu Quá trình nuôi cấy vi khuẩn trong các vị trí

bị VQRMT thấy tỷ lệ cao các vi khuẩn yếm khí (90%) và chủ yếu là các loài Gram âm (75%) Trong VQRMT, các vi khuẩn được phân lập với tỉ

A.actinomycetemcomitans, P.intermedia, C.rectus, Eikenella corodens, P.micros và các chi Treponema và Eubacterium Vùng quanh răng đang viêm cấp thấy có sự tăng vượt trội các vi khuẩn: C.rectus, P.gingivalis, P.intermedia, F.nucleatum, B.forsythus [6],[18].

Bảng 1.1 Một số vi khuẩn trong mảng bám răng [13]

1.2.3.2 Vai trò của đáp ứng miễn dịch trong bệnh viêm quanh răng

Đáp ứng miễn dịch với vi khuẩn trong vùng dưới lợi sẽ xác định mức độ trầm trọng của bệnh viêm lợi, sự khởi phát của bệnh viêm quanh răng cũng như tốc độ của quá trình phá hủy tổ chức quanh răng Nếu phản ứng quá mạnh có thể gây hiện tượng tự tiêu hủy tổ chức cơ thể.

Bình thường các mạch máu nhỏ trong đám rối dưới lợi có các phân

tử kết dính như E-elastin và bạch cầu đa nhân trung tính di chuyển bên ngoài mạch máu và xuyên qua biểu mô nối để vào rãnh lợi Đây là đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu để bảo vệ cơ thể Khi vi khuẩn gây bệnh

và các sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn xâm nhập vào vùng quanh răng sẽ gây viêm các mạch máu trong biểu mô nối và làm tăng tính thấm thành mạch Các bạch cầu đa nhân trung tính thoát khỏi thành mạch, vào biểu mô nối và vào trong rãnh lợi và kích thích sản xuất ra các cytokine, các enzzym MMP, prostaglandin E2, các men phân giải protein khác và các chất trung gian gây viêm Đại thực bào và các nguyên bào sợi sản xuất ra IL-1 β, yếu tố hoại tử u, MMP, prostaglandin E2, giảm sản xuất các chất ức chế MMP Nồng độ MMP tăng lên gây phá hủy các chất nền ngoài tế bào, tạo ra khoảng trống cho việc thâm nhiễm tế bào viêm, gây mất bám dính và prostaglandin E2 gây tiêu xương ổ răng, tiến triển thành túi quanh răng Sự lặp đi lặp lại quá trình bệnh sinh trong viêm quanh răng được phản ánh bằng các thời kì hoạt động phá hủy tổ chức xen kẽ với thời kì im lặng [7],[18],[19].

Ngoài ra còn có một số yếu tố làm tăng nặng bệnh : lệch lạc răng, sang chấn khớp cắn, các bệnh toàn thân, thay đổi yếu tố nội tiết…

1.3 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh viêm quanh răng mạn tính

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng

Bao gồm những biểu hiện tại lợi và vùng quanh răng [6]:

- Viêm lợi: lợi thay đổi màu sắc từ hồng nhạt sang đỏ, sưng nề từ nhẹ đến trung bình, bờ lợi không còn sắc, nhú lợi dẹt xuống hoặc lõm, mất vùng lõm lợi ởgiữa hai răng Nếu viêm mức độ nhẹ kéo dài có thể làm lợi bờ xơ dày.

- Chảy máu lợi: có thể chảy máu tự nhiên hoặc chảy máu khi kích thích hoặc chảy máu khi thăm khám.

- Dịch rỉ viêm: có thể có dịch rỉ viêm hoặc mủ ở túi quanh răng Nếu túi quanh răng bị bít kín, mủ không dẫn lưu được thì có thể hình thành áp xe quanh răng.

- Đau: viêm quanh răng mạn tính ít khi gây đau, có thể đau âm ỉ khu trú hoặc lợi nhạy cảm, ngứa Nếu có hình thành áp xequanh răng hoặc sâu cổ răng gây viêm tủy răng thì đau cấp.

- Tiêu xương ổ răng: đây là đặc điểm quan trọng nhất của bệnh VQRMT, mức độ tiêu xương ổ răng phản ánh tình trạng tiến triển của bệnh Biểu hiện trên lâm sàng của tiêu xương ổ răng thông qua độ mất bám dính lâm sàng và mức độ lung lay răng.

- Mất bám dính quanh răng lâm sàng: được đo từ đường nối men – xương răng đến đáy túi quanh răng.

- Túi quanh răng: độ sâu túi quanh răng chỉ phản ánh mức độ trầm trọng của bệnh mà không đánh giá được mức độ hoạt động của bệnh.

- Lung lay răng: do tiêu xương ổ răng làm răng bị lung lay, nếu mất xương nhiều và kéo dài có thể gây di lệch răng.

- Ngoài ra còn có một số triệu chứng như: tổn thương chẽ chân răng, dắt thức ăn, sang chấn khớp cắn thứ phát do răng di chuyển.

- Xquang: thấy hình ảnh tiêu xương ổ răng, tiêu ngang, tiêu chéo hoặc tiêu hỗn hợp.

Armitage (2004) đã đưa ra đặc điểm lâm sàng của VQRMT là [20], [22]:

- Hầu hết xảy ra ở người lớn nhưng có thể xảy ra ở trẻ nhỏ hoặc thanh thiếu niên.

- Tình trạng phá hủy tổ chức phù hợp với sự hiển diện của yếu tố tại chỗ.

- Có cao răng dưới lợi.

- Liên quan đến nhiều loại vi khuẩn.

- Sự tiến triển chậm đến trung bình, có thể có những giai đoạn phát triển nhanh chóng.

- Có thể liên quan đến yếu tố tại chỗ như liên quan đến răng hoặc

do bác sĩ gây ra ( chụp, hàn sai kĩ thuật…)

- Có thể thay đổi cùng với và/hoặc các bệnh toàn thân.

- Có thể thay đổi với các yếu tố khác như hút thuốc lá và stress.

1.3.2 Chẩn đoán xác định viêm quanh răng mạn tính

Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và Xquang:

- Trên lâm sàng: có sự thay đổi viêm mạn tính ở lợi và sự có mặt của túi quanh răng.

- Trên phim Xquang: có dấu hiệu tiêu xương ổ răng.

1.4 Điều trị viêm quanh răng

Mục đích của điều trị bệnh viêm quanh răng là làm thay đổi hoặc loại bỏ căn nguyên vi khuẩn và các yếu tố nguy cơ gây bệnh.

Hội Nha Chu Hoa Kì (AAP) đã đưa ra hướng dẫn điều trị bệnh VQRMT Việc quyết định điều trị còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi bệnh nhân, bệnh toàn thân của bệnh nhân, khả năng kiểm soát mảng bám của bệnh nhân[32].

Điều trị VQRMT bằng phương pháp không phẫu thuật bao gồm điều trị khởi đầu và điều trị duy trì.

1.4.1 Điều trị khởi đầu

a Thúc đẩy động lực cho bệnh nhân

Tạo động lực điều trị bệnh cho bệnh nhân là bước quyết định đầu tiên của quá trình điều trị bệnh, từ đó bệnh nhân hiểu rõ và kiểm soát được bệnh răng miệng Một trong những yêu cầu cơ bản trong việc tạo động lực điều trị cho bệnh nhân là sự giao tiếp bác sĩ và bệnh nhân Bác

sĩ cần dành thời gian để giải thích để bệnh nhân thấy được tầm quan trọng của vùng quanh răng Bác sĩ cũng có thể đưa ra kết quả sẽ đạt sau mỗi giai đoạn điều trị để củng cố lòng tin của bệnh nhân.

b Lấy cao răng và làm nhẵn bề mặt chân răng

Mục đích của việc này là loại bỏ mảng bám, cao răng đồng thời loại

bỏ tế bào xương răng, ngà răng là chỗ bám của cao răng hoặc bị nhiễm khuẩn.

Công việc này được thực hiện bằng cách sử dụng đầu lấy cao răng bằng máy siêu âm, đầu lấy cao răng dưới lợi và nạo Gracey.

c Loại trừ các kích thích tại chỗ

Các kích thích tại chỗ tạo điều kiện cho sự tích tụ mảng bám làm tăng nguy cơ mắc bệnh Công việc này bao gồm: hàn các răng sâu, sửa lại các răng hàn sai, các cầu, chụp, hàm giả sai quy cách, nhổ các răng lung lay quá mức và các răng có biểu hiện nhiễm trùng mà không bảo tồn được, điều chỉnh khớp cắn nếu có sang chấn khớp cắn, nắn chỉnh các răng lệch lạc, liên kết các răng lung lay, cắt phanh môi, phanh má bám thấp.

d Kiểm soát mảng bám

Sử dụng các biện pháp cơ học và hóa học để kiểm soát mảng bám răng Biện pháp cơ học bao gồm chải răng, làm sạch kẽ răng bằng dụng cụ: bàn chải kẽ răng, chỉ tơ nha khoa, tăm nước Biện pháp hóa học để kiểm soát mảng bám là súc miệng bằng các nước súc miệng có chất diệt khuẩn như chlorhexidine 0,12% hoặc 0,2%.

e Sử dụng chất diệt khuẩn

Newman đã nhấn mạnh điều trị nha chu trong những năm gần đây thay đổi từ nha chu phẫu thuật sang nha chu nội khoa để kiểm soát vi khuẩn trong mảng bám, đặc biệt là vùng dưới lợi Như vậy các hóa chất diệt khuẩn trong nha khoa đã được nghiên cứu nhiều và áp dụng rộng rãi Các chất diệt khuẩn bao gồm các kháng sinh hoặc các chất có tác dụng diệt vi khuẩn [41].

Các chất diệt khuẩngiải phóng vào vùng quanh răng thông qua đường toàn thân hoặc tại chỗ Các chất diệt khuẩn dùng tại chỗ có thể tồn tại dưới dạng dung dịch bơm rửa, gel, chíp đặt trong túi quanh răng.

Kĩ thuật bơm rửa dưới lợi đã được tiến hành từ rất lâu và đã được chứng minh đây là phương pháp hiệu quả để cung cấp các chất diệt vi khuẩn, trung hòa các độc tố vi khuẩn Trong khi việc lấy cao răng và làm nhẵn chân răng có tác dụng loại bỏ mảng bám thì việc sử dụng các chất diệt khuẩn bơm rửa dưới lợi có tác dụng hỗ trợ hiệu quả và kinh tế Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất của phương pháp này là thời gian duy trì hiệu quả không được bằng các thuốc đặt dưới lợi Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có loại thuốc đặt dưới lợi nào được lưu hành, đồng thời chi phí của các thuốc này cao, chưa thực sự thích hợp với thu nhập cá nhân hiện nay tại Việt Nam.

Các chất bơm rửa được dùng phổ biến hiện nay bao gồm:

- Nước muối sinh lý 0,9 %: có tác dụng trung hòa chất độc của vi khuẩn, tác dụng không bằng các chất bơm rửa chứa chất diệt khuẩn.

- Chlohexidine: đây là chất kháng khuẩn phổ rộng, có sự an toàn, ít độc và ít tác dụng phụ nên được sử dụng rộng rãi trong nha khoa Nồng

độ sử dụng là 0,12%, 0,2%.

- Oxy già: Báo cáo của Wennstrom và cộng sự cho thấy sử dụng oxy già có hiệu quả điều trị đáng kể trong việc diệt khuẩn Tuy nhiên do

cơ chế diệt khuẩn của oxy già nhờ oxy nguyên tử nên sinh nhiệt, gây đau

và gây khó chịu cho bệnh nhân.

- Povidone-iodine: ưu điểm của povidone-iodine là chi phí thấp, tỉ

lệ vi khuẩn kháng thuốc rất thấp Nhược điểm của chất này là làm đổi màu răng hoặc phục hình nếu sử dụng kéo dài, hay có mùi vị gây khó chịu cho bệnh nhân, tỉ lệ bệnh nhân dị ứng với iode khá phổ biến.

- Ngoài ra còn có các nước bơm rửa túi quanh răng chứa kháng sinh như Tetracycline-HCl 10%, Metronidazole 0,5%, chứa chất chống viêm NSAID như Ibuprofen, Acetylsalicylic acid, nước ozone.

1.4.2 Điều trị duy trì

Sau khi đã điều trị ổn định bệnh, cần phải duy trì tình trạng khỏe mạnh của vùng quanh răng, dự phòng tái phát bệnh.Bệnh nhân cần nhận thức được tầm quan trọng của việc khám định kì thường xuyên trong việc kiểm soát bệnh lâu dài về sau Mục đích của khám định kì để:

- Đánh giá sự thay đổi bệnh sử của bệnh nhân.

- Đánh giá tình trạng vệ sinh răng miệng của bệnh nhân.

- Đánh giá mô nha chu và mô cứng của răng.

- Thực hiện các phương pháp cơ học để loại bỏ cao răng, mảng bám với sự hỗ trợ trị liệu bằng các chất diệt khuẩn khi cần thiết.

- Xác định những yếu tố nguy cơ mới và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.

1.4.3 Một số kết quả nghiên cứu điều trị viêm quanh răng mạn tính bằng phương phápkhông phẫu thuật

Năm 1996 Hells Trom MK, Ramberg-P, Krok -L, Lindhe -J [51] đánh giáhiệu quả của kiểm tra mảng bám răng trên lợi ở bệnh nhân viêm

quanh răng có túiquanh răng sâu ≥ 5mm, hướng dẫn vệ sinh răng miệng, lấy cao răng kỹ có định kỳ (30tuần) sẽ làm giảm số lượng vi khuẩn và làm giảm cả các vị trí viêm.

Tác giả Stelzel M, Flores de Jacoby (1996) [52] đã bôi gel metronidazole 25% lên cung răng (30 bệnh nhân) quan sát qua các chỉ số chảy máu, độ sâu túi quanh răng thăm dò trước và sau 2 tuần, 24 tuần và

so sánh với một nhóm được kết hợplấy cao răng Kết quả cho thấy bệnh nhân bôi gel Metronidazol đã giảm độ sâu túi quanh răng được 1,3mm, chỉ số chảy máu giảm 35% Nhóm bệnh nhân kết hợp với lấy cao răng độ sâu túi quanh răng giảm được 1,5mm và chỉ số chảy máu giảm được 42%.

Ở Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu nhận xét về kết quả lấy cao răng trong điều trị VQR Hoàng Bích Liên (1997) [53] theo dõi 36trường hợp lấy cao răng và dùng thuốc kháng sinh, kết quả đạt 45,3% HoàngKim Loan (2003) [54], điều trị cho 68 trường hợp bằng lấy cao răng bằng máy siêu âm, kết quả tốt sau 4 tuần là 38,8% Phùng Tiến Hải (2008) [55], điều trị cho 190 bệnh nhân viêm quanh răng trên 45 tuổi, kết quả tốt đạt 34,74% Nguyễn Thị Hạnh (2009) [56] điều trị cho 101 bệnh nhân viêm quanh răng có sử dụng gel metrogyl denta kết quả tốt đạt 59,9%, giảm độ sâu túi quanh răng trung bình 0,32%.

Sahebjam Atabaki và cộng sự (2011) [57] tiến hành nghiên cứu tác dụng bơm rửa túi quanh răng bằng oxy già 3% trên 35 bệnh nhân thấy giảm chỉ số lợi và giảm độ mất bám dính lâm sàng trên các đối tượng nghiên cứu Carlos Kruck và cộng sự (2012) [58] nghiên cứu tác dụng điều trị VQRMT mức độ trung bình bằng phương pháp lấy cao răng và bơm rửa bằng các dung dịch nước muối sinh lý, chlohexidine, povidine-iod trên

51 bệnh nhân, kết quả thu được là khi sử dụng dung dịch povidine-iod, kết quả tốt hơn các dung dịch khác.

Biểu đồ 1.1 Kế hoạch điều trị bệnh viêm quanh răng [32]

Bệnh sử chi tiếtKhám lâm sàng( Kiểm tra độ sâu túi quanh răng trước điều

trị)

Pha 1: Điều trịkhởi đầu loại bỏnguyên nhân

Tạo động lực điều trị cho bệnh nhânHướng dẫn vệ sinh răng miệngLấy cao răng và làm nhẵn bề mặt chân răng

Sử dụng các chất diệt khuẩnLoại bỏ các yếu tố nguy cơ làm tích tụ mảng bám

Kiểm tra tình trạng viêm lợi và độ sâu túiquanh răng

Đánh giá lại pha

1 sau 1-3 tháng

Tình trạng viêm nhiễm giảm Còn tình trạng viêm nhiễm với

chảy máu lợi

Điều trị phẫu

thuật

Điều trị duytrì Lấy cao răng và làm nhẵnchân răng lại

Sử dụng các chất diệtkhuẩn khi cần thiết

1.5 Nano bạc và ứng dụng trong y học

Bạc là nguyên tố có khả năng khử khuẩn mạnh nhất tồn tại trong

tự nhiên và đã được sử dụng để phát triển thuốc chống nhiễm khuẩn từ cách đây khoảng 200 năm Nhiều dạng bạc được sử dụng để làm thuốc như dung dịch keo bạc, bạc dưới dạng muối hòa tan (AgNO3), sulfadiazine bạc và ngày nay là nano bạc Bạc dưới dạng muối hòa tan (AgNO3) và sulfadiazine bạc không có khả năng giải phóng ion bạc một cách từ từ, vì hầu như ngay sau khi xuất hiện trong môi trường phản ứng, mặc dù với nồng độ rất cao có thể tới 3.200 ppm chúng thường bị bất hoạt sớm do liên kết với những ion trái dấu khác (clorua hoặc protein) để trở thành phân tử trung hòa, còn các ion bạc dưới dạng keo, không thể thoát nhanh ra khỏi hạt keo Chỉ có các hạt nano bạc với tổng diện tích bề mặt lớncó khả năng điều tiết quá trình giải phóng ion bạc với tốc độ cao và liên tục[33].

1.5.1 Cơ chế kháng khuẩn của nano bạc [34]

Các đặc tính kháng khuẩn của bạc bắt nguồn từ tính chất hóa học của các ion Ag + thông qua nhiều cơ chế:

- Ion bạc có khả năng liên kết mạnh với peptidoglican, thành phần cấu tạo nên thành tế bào của vi khuẩn và ức chế khả năng vận chuyển oxy vào bên trong tế bào dẫn đến làm tê liệt vi khuẩn Các tế bào động vật thuộc nhóm sinh vật bậc cao (sinh vật đa bào: động vật nói chung bao gồm cả con người là động vật bậc cao) có lớp màng bảo vệ hoàn toàn khác so với tế bào vi sinh vật đơn bào (nấm, vi khuẩn và virus) Chúng có hai lớp Lipoprotein giàu liên kết đôi bền vững có khả năng cho điện tử do

đó không cho phép các ion Bạc xâm nhập, vì vậy chúng không bị tổn thương khi tiếp xúc với các ion Bạc Điều này có nghĩa nano bạc hoàn toàn không gây hại đến con người và động vật nói chung.

- Sau khi Ag + tác động lên lớp màng bảo vệ của tế bào vi khuẩn gây bệnh nó sẽ đi vào bên trong tế bào và phản ứng với nhóm sunfuahydrin –

SH của phân tử enzym chuyển hóa oxy và vô hiệu hóa men này dẫn đến

ức chế quá trình hô hấp của tế bào vi khuẩn.

Hình 1.2 Ion bạc vô hiệu hóa enzym chuyển hóa oxy của vi khuẩn [59]

- Ion bạc có khả năng liên kết với các base của DNA và trung hòa điện tích của gốc phosphate do đó ngăn chặn quá trình sao chép DNA.

Hình 1.3 Ion bạc liên kết với các base của DNA [59]

- Ion bạc có khả năng ức chế quá trình phát triển của vi khuẩn bằng cách sản sinh ra oxy nguyên tử siêu hoạt tính trên bề mặt của hạt nano bạc:

2Ag + + O -2 =>2Ag 0 + O 0

Khả năng diệt khuẩn của hạt nano Bạc là kết quả của quá trình biến đổi (giải phóng liên tục) các nguyên tử Bạc kim loại trên bề mặt hạt nano Bạc thành các ion Ag+ tự do và các ion tự do này sau đó tác dụng lên vi khuẩn và diệt khuẩn theo những cơ chế đã nói ở trên Tuy nhiên nếu dùng Ag+ thì lại không có hiệu quả cao mà phải là hạt nano Ag, tức phân tử bạc.