THỰC TRẠNG CHẾ độ DINH DƯỠNG của TRẺ THÔNG LIÊN THẤT dưới 5 TUỔI tại KHOA nội TIM MẠCH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Để làm được điều này trước tiên chúng ta phải biết được khẩu phần ăn thực tế của trẻ từ đó điều chỉnh chế độ ăn phù hợp với lứa tuổi, nhu cầu vàbệnh lý kèm theo.Biết được tình trạng dinh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LẠI THỊ CÚC

THùC TR¹NG CHÕ §é DINH D¦ìNG CñA TRÎ TH¤NG LI£N THÊT D¦íI 5 TUæI T¹I KHOA NéI

TIM M¹CH BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành: Nhi khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Lưu Thị Mỹ Thục

HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

SDD : Suy dinh dưỡng

TTDD : Tình trạng dinh dưỡng

SD : Độ lệch chuẩn ( standard Diviation )

CN/ T : Cân nặng theo tuổi

CC / T : Chiều cao theo tuổi

CN / CC : Cân nặng theo chiều cao

NCDDKN : Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị

WHO : Tổ chức y tế thế giới ( World Health Organization )

HA max : Huyết áp tối đa

HA min : Huyết áp tối thiểu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh thông liên thất ở trẻ em 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại thông liên thất 3

1.1.2 Tỷ lệ mắc bệnh thông liên thất 3

1.1.3 Nguyên Nhân gây bệnh TLT 4

1.1.4 Sinh lý bệnh 4

1.1.5 Chẩn đoán 5

1.1.6 Biến chứng 7

1.2 Đánh Giá Khẩu phần ăn ở trẻ em 7

1.2.1 Khái niệm khẩu phần ăn 7

1.2.2 Điều tra khẩu phần ăn bằng phương pháp nhớ lại 24h 7

1.3 Tình trạng dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng ở trẻ em bị Thông liên thất 8

1.3.1 Khái niệm tình trạng dinh dưỡng 8

1.3.2 Tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ thông liên thất: 9

1.3.3 Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị ở trẻ em 12

1.3.4 Nhu cầu dinh dưỡng khi trẻ mắc bệnh TLT có biến chứng suy tim 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2.2 Cỡ mẫu 17

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 18

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 18

2.3 Xử lý và làm sạch số liệu 24

2.4 Cách hạn chế sai số 24

2.5 Đạo đức nghiên cứu 24

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 26

3.1.1 Phân bố đối tượng theo giới tính: 26

3.2 Tình trạng dinh dưỡng và khẩu phần ăn 27

3.2.1 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ thông liên thất 27

3.2.2 Khẩu phần ăn của trẻ TLT 29

3.3 Tình trạng sdd và một số yếu tố liên quan 29

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Phân loại SDD theo Gomez 9

Bảng 1.2 Phân loại SDD theo Waterlow 9

Bảng 1.3 Phân loại theo Welcome 10

Bảng 1.4 Phân loại mức độ SDD theo Z-score 11

Bảng 1.5 Nhu cầu năng lượng, protein, lipid, glucid theo lứa tuổi 14

Bảng 1.6 Nhu cầu một số Vitamin theo nhóm tuổi 14

Bảng 1.7 Nhu cầu một số chất khoáng theo nhóm tuổi 14

Bảng 2.1 Nhịp tim khi nghỉ ngơi 20

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng SDD theo nhóm tuổi 26

Bảng 3.2 Phân bố trẻ theo tình trạng khi sinh 27

Bảng 3.3 Thời gian chẩn đoán bệnh và biến chứng 27

Bảng 3.4 Phân bố tình trạng SDD 27

Bảng 3.5 Năng lượng ăn vào trong ngày theo nhóm tuổi 29

Bảng 3.6 Thành phần các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn 29

Bảng 3.7 Tình trạng dinh dưỡng và tình trạng khi sinh 29

Bảng 3.8 Tình trạng SDD và biến chứng 30

Bảng 3.9 Tình trạng SDD và tình trạng thiếu máu 30

Bảng 3.10 Tình trạng SDD và năng lượng ăn vào 30

Bảng 3.11 Tình trạng SDD và chất dinh dưỡng ăn vào 30

Bảng 3.12 Tình trạng SDD và thiếu vi chất 31

Bảng 3.13 Mức độ ngon miệng và mức độ nặng của bệnh 31

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng theo giới tính 26

Biểu đồ 3.2 Mức độ SDD 28

Biểu đồ 3.3 Các thể SDD phối hợp trên bệnh nhân TLT 28

Biểu đồ 3.4 Tình trạng thiếu máu 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim bẩm sinh (TBS) là một bệnh lý tim mạch ngày càng gặp phổbiến trong thực hành nhi khoa.Tại các nước phát triển tỷ lệ tim bẩm sinh nằmtrong khoảng từ 0,7 đến 1% trẻ sinh ra còn sống Ở Việt Nam theo báo cáocủa các bệnh viện nhi tỷ lệ bệnh TBS là khoảng 1,5 % trẻ vào viện và khoảng30- 55% Trẻ vào khoa tim mạch.Tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2 Thành phố

Hồ Chí Minh, theo thống kê của Hoàng Trọng Kim trong 10 năm 1994), có 5542 trẻ nhập viện do TBS, chiếm 54% số trẻ nhập viện do bệnh lýtim mạch, trong đó, thông liên thất (TLT) chiếm 40 % bệnh tim bẩm sinh[1] Bệnh tim bẩm sinh nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thểgây ra nhiều biến chứng nặng nề cho trẻ như viêm phổi tái diễn, suy tim,chậm tăng trưởng và cuối cùng là suy dinh dưỡng (SDD)

(1984-Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa TBS và tìnhtrạng suy dinh dưỡng của trẻ Những nguyên nhân chính gây nên tình trạngSDD ở trẻ bị TBS liên quan đến chế độ dinh dưỡng, nhu cầu chuyển hóa vàhấp thu các chất dinh dưỡng Trẻ bị TBS có tỉ lệ suy dinh dưỡng rất cao

Tại Ấn độ, trong nghiên cứu của tác giả Vaidynathan, tỉ lệ SDD thể nhẹcân 59%, SDD thấp còi 26,3% và SDD cấp tính 55%[2] Tại Thái Lan, trongnghiên cứu của tác giả Ratanachu-EK S tỉ lệ SDD chung ở trẻ bị TBS là 40%[3] Tại Việt Nam, trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Kiến Minh (2002), tỉ

lệ SDD thể nhẹ cân ở trẻ TBS đang điều trị nội trú Khoa Tim Mạch bệnh việnNhi Đồng 1 là 74,1%, SDD thấp còi 49,5% và SDD cấp là 40,5% [4] Tạibệnh viện Nhi Đồng 1, hàng năm có hơn 2000 trẻ bị TBS đến khám và điềutrị, trong đó có khoảng 200 – 300 trẻ TBS được phẫu thuật Viện Nhi TrungƯơng (2011) trong điều tra đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD) của 1000trẻ điều trị nội trú thấy tỉ lệ SDD tại khoa tim mạch là 44% chiếm 46,2% sốtrẻ SDD điều trị nội trú[ 5]

Suy dinh dưỡng làm tăng tỉ lệ biến chứng, tử vong và kéo dài thời giannằm viện cũng như thời gian phục hồi sau mổ của trẻ, làm giảm hiệu quả điềutrị cũng như tăng chi phí cho người bệnh Trong các nghiên cứu hiện nay suydinh dưỡng là một vấn đề phức tạp rất phổ biến ở trẻ em bị TBS có triệuchứng, được dự đoán bởi sự hiện diện của thiếu máu, bão hòa oxy động mạchthấp, suy tim, tiền sử chế độ ăn uống kém và tăng áp phổi TBS và SDD cómối quan hệ chặt chẽ và qua lại với nhau, đòi hỏi phải giải quyết đồng thời cảhai vấn đề mới có thể đem lại hiệu quả cao trong điều trị cũng như chất lượngcuộc sống tốt nhất cho trẻ.

Vì vậy làm thế nào để nuôi trẻ mắc bệnh TBS cho đủ dinh dưỡng, tăngcân tốt ? Để làm được điều này trước tiên chúng ta phải biết được khẩu phần

ăn thực tế của trẻ từ đó điều chỉnh chế độ ăn phù hợp với lứa tuổi, nhu cầu vàbệnh lý kèm theo.Biết được tình trạng dinh dưỡng hiện tại của trẻ để đưa rađược đích can thiệp dinh dưỡng hợp lý Hiện nay các nghiên cứu về điều trakhẩu phần ăn chủ yếu được thực hiện ở cộng đồng rất ít các đề tài nghiên cứu

về tình trạng dinh dưỡng ở trẻ mắc tim bẩm sinh tại bệnh viện đặc biệt ở trẻthông liên thất do đó em làm đề tài: “ Thực Trạng chế độ dinh dưỡng của trẻthông liên thất dưới 5 tuổi tại khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Nhi TrungƯơng” với 2 mục tiêu:

1 Khẩu phần ăn thực tế của trẻ thông liên thất.

2 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ thông liên thất.

Hy vọng kết quả đề tài sẽ là cơ sở khách quan góp phần đánh giá thực tếđiều trị dinh dưỡng ở trẻ mắc thông liên thất và đưa ra được các khuyến cáophù hợp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh thông liên thất ở trẻ em

1.1.1 Định nghĩa và phân loại thông liên thất:

- Thông liên thất (Ventricular Septal Defect – VSD) được định nghĩa làmột tổn thương tim bẩm sinh do khiếm khuyết bẩm sinh vách liên thất, có thể

có một hay nhiều lỗ thông giữa hai tâm thất trái và phải Định nghĩa nàykhông bao gồm các trường hợp TLT chỉ là một trong các dị tật phối hợp trongcác bệnh tim bẩm sinh tím khác (TLT trong Fallot 4, chuyển gốc động mạch,thân chung động mạch)

- Từ các nghiên cứu phôi thai học và ứng dụng trong phẫu thuật, hiệnnay thường sử dụng phân loại kinh điển của Soto và cộng sự Trong đó,khuyết vách liên thất được chia thành: thông liên thất phần màng (80%), phần

cơ (5- 20%), phần buồng nhận (5-8%) và phần phễu (5-7%) [6]

- Về kích thước lỗ thông, hiện nay thường sử dụng cách phân loại dựatrên tỉ lệ giữa đường kính lỗ thông liên thất và đường kính gốc động mạchchủ: nếu đường kính lỗ thông < 1/3 đường kính gốc động mạch chủ được xem

là thông liên thất lỗ nhỏ, từ 1/3 đến 2/3 là thông liên thất lỗ trung bình, trên2/3 đường kính gốc động mạch chủ được coi là lỗ thông lớn [7]

1.1.2 Tỷ lệ mắc bệnh thông liên thất:

- Thông liên thất (Ventricularseptal defect– VSD): là dị tật tim bẩm sinhhay gặp nhất, chiếm 20 - 25% trong các loại tim bẩm sinh tuỳ theo các nghiêncứu khác nhau Tỷ lệ mắc 1,5 - 3,5/ 1000 trẻ đẻ đủ tháng, và 4,5 - 7/ 1000 trẻ

đẻ thiếu tháng Những nghiên cứu bằng siêu âm gần đây lại đưa ra một tỷ lệ

từ 5 - 50/ 1000 trẻ sơ sinh có thông liên thất [8], [14] Tỷ lệ thông liên thất ởtrẻ gái nhiều hơn trẻ trai tương ứng là 56% và 44% Khoảng 5% có liên quan

đến bất thường nhiễm sắc thể như trisomi 13, 18, 21, còn lại 95% không cóliên quan đến bất thường nhiễm sắc thể [9].

1.1.3 Nguyên Nhân gây bệnh TLT:

- Nguyên nhân gây bệnh chưa được hiểu biết đầy đủ song có một số yếu

tố liên quan như: Mẹ bị các bệnh nhiễm trùng hoặc sử dụng một số loại thuốc(chống co giật, nội tiết tố ) trong 3 tháng đầu của thai kỳ Một số bệnh toànthân của mẹ (đái tháo đường, lupus ban đỏ ), mẹ nghiện rượu hoặc tiếp xúcmột số độc chất, hóa chất, tia xạ cũng là các yếu tố cần xem xét Bất thườngnhiễm sắc thể (13,18,21 ) chiếm khoảng 5% cũng có thể có các yếu tố môitrường tác động lên các cá thể có yếu tố bẩm sinh di truyền là một trong cáccăn nguyên gây bệnh [8]

1.1.4 Sinh lý bệnh

- Về mặt sinh lý bệnh, các rối loạn huyết động và chức năng tim phụthuộc vào kích thước lỗ thông và sức cản động mạch phổi Nếu lỗ thông lớn,còn gọi là thông liên thất không hạn chế, lưu lượng dòng máu qua lỗ thông(shunt) phụ thuộc vào mối tương quan giữa sức cản hệ mạch phổi và sức cản

hệ thống Sau khi sinh, lồng ngực giãn nở, các phế nang tiếp xúc oxy làm giãnmao mạch phổi, sức cản động mạch phổi giảm dẫn đến tăng dòng máu lênphổi Máu về tĩnh mạch phổi nhiều, làm tăng thể tích máu về tâm nhĩ, tâmthất trái, kết quả gây phì đại và giãn các buồng tim trái Trẻ thường xuất hiệncác triệu chứng sau 4 – 6 tuần tuổi, có thể 2 tuần hoặc sớm hơn ở trẻ đẻ non.Khi dòng máu lên phổi nhiều và kéo dài, áp lực phổi cao sẽ phá hủy lớp nộimạc, gây phì đại cơ trơn mạch máu phổi, dẫn đến tăng áp lực động mạch phổidai dẳng Theo nghiên cứu của Diane E Spicer và cộng sự, kích thước lỗthông ≥ 1/2 kích thước lỗ động mạch chủ sẽ tạo ra những ảnh hưởng huyếtđộng có ý nghĩa, và có nguy cơ cao sinh ra bệnh mạch máu phổi Khi đó,phẫu thuật đóng lỗ thông được chỉ định ở bất kì thời gian nào sau sinh, tốtnhất trước 1 tuổi Khi sức cản động mạch phổi lớn hơn sức cản đại tuần hoàn,

dòng shunt đổi chiều từ phải sang trái, khi đó trẻ bị hội chứng Eisenmenger,làm hạn chế khả năng phẫu thuật sửa chữa cũng như khả năng hồi sức tim saumổ.Nếu kích thước lỗ thông nhỏ, còn gọi là thông liên thất hạn chế, lưu lượngdòng máu từ thất trái sang thất phải nhỏ, dòng máu lên phổi tăng không nhiều,

vì vậy các triệu chứng thường xuất hiện muộn, đôi khi thông liên thất chỉđược phát hiện tình cờ [10]

1.1.5 Chẩn đoán: [8]

1.1.5.1 Lâm sàng

- TLT nhỏ (nhóm I): không có dấu hiệu cơ năng

Khám: Thổi tâm thu lớn 4/6-5/6 ở khoang liên sườn III – IV bờ tráixương ức lan ra xung quanh, T2 bình thường

- TLT lớn (nhóm II): Các triệu chứng xuất hiện sớm từ nhỏ: Hay nhiễmtrùng phổi, chậm lớn, biến dạng lồng ngực, suy tim

Khám: Diện tim to, thất trái tăng động

Thổi tâm thu (TTT) lớn 3/6 – 4/6 kiểu TTT trào ngược ở khoang liênsườn IV bờ trái xương ức

Rung miu tâm thu

T2 mạnh ở liên sườn II bờ trái xương ức

Có thể có thổi tâm trương hoặc rung miu tâm trương do hẹp van 2 lálưu lượng

- Các thể lâm sàng khác:

TLT kèm hẹp van động mạch phổi: Tiên lượng thường nặng hơn

TLT kèm hở van động mạch chủ (Hội chứng Laubry – pezzi): Gây suytim trái nhanh hơn, hay có biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- X- quang: Tim trái to(lúc dầu), sau đó tim to toàn bộ tăng tuần hoànphổi với rốn phổi đậm, cung động mạch phổi phồng, phù phổi.

1.1.5.3 Siêu âm tim:

- Trong hầu hết các trường hợp TLT, siêu âm có vai trò chẩn đoán quyếtđịnh, đánh giá mức độ nặng và các tổn thương phối hợp

- Các mặt cắt thông dụng: Trục dài cạnh ức trái, trục ngắn cạnh ức trái, 4buồng từ mỏm, dưới mỗi ức

- Cần xác định vị trí, số lượng, kích thước lỗ thông

- Xác định các kích thước lỗ thông dựa vào:

+ Theo diện tích bề mặt cơ thể (Edward.JB 2003):

âm chưa phản ánh được đầy đủ)

1.1.5.5 Diễn Biến:

- TLT nhỏ (nhóm I): Có thể tự đóng 20 -30 % trong 6 tháng đầu Phầnlớn bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng trong một thời gian dài.Tuynhiên nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khá cao

- TLT lớn (Nhóm II): Trẻ dễ bị các đợt nhiễm trùng hô hấp kéo dài,dễ táiphát,chậm phát triển thể chất, suy tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tăng

áp lực động mạch phổi nặng dần dẫn tới đảo shunt (hội chứng Eisenmenger)

và tử vong

1.1.6 Biến chứng

Thông liên thất nếu không điều trị có thể dẫn đến các biến chứng sau:

- Suy tim: nhiều tác giả không cho rằng suy tim là biến chứng của bệnh,

mà là một giai đoạn sinh bệnh học, lỗ thông càng lớn, dòng máu lên phổi càngnhiều thì suy tim xuất hiện càng sớm

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: thường gặp ở lỗ thông nhỏ - trungbình, chênh áp qua lỗ thông lớn

- Viêm phổi tái diễn nhiều lần

- Suy dinh dưỡng, chậm phát triển thể chất

- Các biến chứng liên quan đến hội chứng Eisenmenger như: đa hồngcầu, tắc mạch, xuất huyết, đột quỵ

1.2 Đánh Giá Khẩu phần ăn ở trẻ em:

1.2.1 Khái niệm khẩu phần ăn:

- Khẩu phần ăn được hiểu là xuất ăn của một người trong một ngày nhằmđáp ứng nhu cầu về năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết trong cơ thể

- Một khẩu phần ăn hợp lý trước hết cần đảm bảo đủ năng lượng và cácchất dinh dưỡng cần thiết trong cơ thể, đồng thời đảm bảo cân đối về nănglượng, cân đối về tỷ lệ các chất dinh dưỡng [11]

1.2.2 Điều tra khẩu phần ăn bằng phương pháp nhớ lại 24h [12].

- Khẩu phần ăn đóng vai trò vô cùng quan trọng đối với tình trạng dinhdưỡng (TTDD) và sức khỏe của con người, đặc biệt là trẻ em Khẩu phần ănkhông hợp lý về số lượng và chất lượng chính là nguyên nhân dẫn tới các tìnhtrạng thiếu và thừa dinh dưỡng Vì vậy việc đánh giá khẩu phần ăn của trẻ em

là vô cùng quan trọng

- Có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá tiêu thụ thực phẩm của

cá thể, hộ gia đình hay cộng đồng Mỗi phương pháp có điểm mạnh và hạnchế nhất định Trong các cuộc điều tra gần đây hỏi ghi 24h được sử dụng khárộng rãi trong diều tra khẩu phần của cá thể và hộ gia đình

- Mục đích của phương pháp:

+ Nhận biêt được các loại lương thực thực phẩm đang được sử dụng vàxác định số lượng lương thực thực phẩm được tiêu thụ

+ Xác định giá trị dinh dưỡng, tính cân đối của khẩu phần ăn

+ Xem xét mối liên quan giữa chất dinh dưỡng ăn vào với sức khỏe,bệnh tật

- Phương pháp: Thông qua việc đối tượng điều tra(ở trẻ em < 5 tuổi đốitượng điều tra là người chăm sóc trẻ) kể lại tỉ mỉ những gì đã ăn ngày hômtrước hoặc 24h trước phỏng vấn, điều tra viên ghi chép lại chính xác cácthông tin thu thập bao gồm:

+ Thông tin chung của đối tượng: Họ, tên, tuổi Giới, tình trạng sinh lý.+ Số bữa ăn / ngày, sự phân bố số bữa ăn

+ Cơ cấu bữa ăn gồm: Tên thực phẩm, số lượng thực phẩm

- Công cụ: Quyển ảnh về món ăn hay mô hình thực phẩm và các công cụ

đo lường, cân kiểm tra thực phẩm

- Ưu điểm: Là phương pháp thông dụng, có giá trị khi áp dụng cho số đôngđối tượng Đơn giản, nhẹ nhàng nên có sự hợp tác cao Nhanh, chi phí ít, có thể ápdụng rộng rãi ngay cả với các đối tượng có trình độ văn hóa thấp hoặc mù chữ

- Nhược điểm: Phụ thuộc vào trí nhớ và thái độ hợp tác của đối tượngđược hỏi, một số loại thực phẩm khó ước tính chính xác trọng lượng

1.3 Tình trạng dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng ở trẻ em bị Thông liên thất

1.3.1 Khái niệm tình trạng dinh dưỡng (TTDD):

- Tình trạng dinh dưỡng (TTDD): Được định nghĩa là tập hợp các đặcđiểm chức phận, cấu trúc và các chỉ tiêu hóa sinh phản ánh mức đáp ứng nhucầu dinh dưỡng của cơ thể [11]

- Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em từ 0 đến 5 tuổi thường được coi là đạidiện cho tình hình dinh dưỡng và thực phẩm của toàn bộ cộng đồng.

1.3.2 Tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ thông liên thất:

1.3.2.1 Khái niệm Suy dinh dưỡng (SDD):

Suy dinh dưỡng do thiếu calo – protein là một tình trạng bệnh lý xảy rakhi chế độ ăn nghèo protein và năng lượng, thường kèm theo tác động củanhiễm khuẩn và ngược lại thường tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn phát triển vàlàm tình trạng thiếu dinh dưỡng nặng thêm[13]

1.3.2.2 Phân loại suy dinh dưỡng:

- Phân loại Gomez (1956): Là phân loại sớm nhất,dựa vào cân nặng theotuổi quy ra phần trăm cân nặng chuẩn:

Bảng 1.1 Phân loại SDD theo Gomez

Bảng 1.2 Phân loại SDD theo Waterlow.

+ Gầy mòn + còi cọc: Biểu hiện tình trạng suy dinh dưỡng mạn tính.Cách phân loại này có ưu điểm: Cho biết SDD cấp tính hay mạn tính, dễthực hiện ở cộng đồng.

- Ở các thể nặng người ta dùng phân loại welcom để phân biệt Marasmus– kwashiorkor (Dựa vào chỉ tiêu cân nặng theo tuổi + Phù):

Bảng 1.3 Phân loại theo Welcome(1969)

- Hiện nay, người ta nhận định tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em chủ yếudựa vào 3 chỉ tiêu sau:

+ Cân nặng theo tuổi (CN/T): Là chỉ số đánh giá phổ biến nhất, phảnánh tình trạng thiếu dinh dưỡng nói chung và tốc độ phát triển của đứa trẻ.Phân loại TTDD bằng chỉ tiêu CN/T có nhược điểm là không phân biệt đượccấp tính hay mạn tính

+ Chiều cao theo tuổi (CC/T): Phản ánh tình trạng SDD kéo dài trongqua khứ CC/T là chỉ tiêu phản ánh tốt nhất ảnh hưởng của tích lũy dài hạn dochế độ ăn uống không đầy đủ hoặc do mắc bệnh mang lại

+ Cân nặng theo chiều cao (CN/CC): Là chỉ số đánh giá TTDD ở hiệntại, Phản ánh SDD cấp tính, CN/ CC thấp cho thấy tình trạng thiếu dinhdưỡng mới xảy ra gần đây làm cho đứa trẻ không tăng cân hoặc giảm cân

- Từ năm 2006, Who đã xây dựng một quần thể tham chiếu dựa trên sốliệu tổng hợp từ nhiều châu lục khác nhau và nhận thấy trẻ < 5 tuổi ở tất cảcác nước không phân biệt chủng tộc và địa dư, nếu được nuôi bằng sữa mẹ,được bổ sung thức ăn đầy đủ, được chăm sóc trong môi trường tối ưu, đều đạtmức độ tăng trưởng như nhau Vì vậy chuẩn tăng trưởng mới của Who đượccoi là biểu đồ tăng trưởng của trẻ em trong thế kỉ XXI Từ đó đề nghị lấyđiểm ở ngưỡng dưới 2 độ lệch chuẩn (< -2SD) so với quần thể tham chiếu đểđánh gía là có SDD Dựa vào Z- score tính theo công thức sau [12]:

Z- score = Chỉ số đo được- số trung bình của quần thể tham chiếu/ Độlệch chuẩn của quần thể tham chiếu

Khi CN/T Z-score <-2SD: SDD thể nhẹ cân

Khi CC/T Z-score <-2SD: SDD thể thấp còi

Khi CN/CC Z-score <-2SD: SDD thể gầy còm

Bảng 1.4 Phân loại mức độ SDD theo Z-score [12].

Z- score SDD nhẹ cân SDD thấp còi SDD gầy còm

Từ -2SD đến + 2SD Bình thường Bình thường Bình thường

Từ -2SD đến -3SDTừ SDD vừa SDD vừa SDD vừa

Từ -3SD đến -4SD SDD nặng SDD nặng SDD nặng

1.3.2.3 Thực trạng suy dinh dưỡng ở trẻ thông liên thất:

- Suy dinh dưỡng dễ xẩy ra khi TLT kèm theo suy tim, nhiễm trùng táiphát, ăn uống kém Trẻ SDD thường sụt cân, teo lớp mở dưới da, cân nặngthấp Trẻ có tăng áp động mạch phổi có tỷ lệ SDD cao hơn bởi cân nặng vàchiều cao bị ảnh hưởng rất sớm ngay từ những tháng đầu sau sinh Nguyênnhân của sự ảnh hưởng này bao gồm giảm lượng calo do ăn kém hoặc kémhấp thu, tăng tiêu hao năng lượng thứ phát do suy tim, suy hô hấp, thứ phát docung lượng tim kém dẫn tới tưới máu ngoại vi giảm làm thay đổi chức năngđường tiêu hóa hoặc tăng huyết áp[14]

- Ngoài SDD thì thực trạng thiếu hụt vi chất dinh dưỡng trong nhóm

bệnh nhân thông liên thất cũng cần được quan tâm.

- Theo một nghiên cứu tại Bagkok Thái lan thực hiện trên 161 bệnh nhân

từ 1-15 tuổi bị mắc tim bẩm sinh thì có 29% là bệnh thông liên thất, có 57%

là không bị suy dinh dưỡng,suy dinh dưỡng là 40%, suy dinh dưỡng nặng là3% SDD bao gồm nhẹ cân là 28%,gầy còm 22%, còi cọc là 16% Người tanhận thấy phẫu thuật có tác động tích cực đến tăng cân và tình trạng dinhdưỡng[15]

- Theo Trương Bích Thủy, Văng Kiến Được năm 2013 Khảo sát 543bệnh nhi tim bẩm sinh (sơ sinh đến 15 tuổi) tại Bệnh Viện Đa Khoa KiênGiang, cho kết quả về bệnh tim bẩm sinh như sau: Trẻ TBS đến khám ở tuổidưới 36 tháng.Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là tiếng tim bất thường(87%) Phân loại có 17,5% TBS tím, 82,5% TBS không tím, trong đó TBSkhông tím có luồng thông trái-phải là 74% Loại TBS nhiều nhất là thông liênthất 39,6%, thông liên nhĩ 13,6%, còn ống động mạch 13,4%, tứ chứng Fallot9,9% Biến chứng thường gặp nhất là TAĐMP 57%, suy dinh dưỡng 47%;suy tim 14,7% [16]

- Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá tỷ lệ suy dinhdưỡng và khẩu phần ăn ở Thực tế ở trẻ thông liên thất

1.3.3 Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị ở trẻ em [17]: Phù hợp với trẻ TLT

khi chưa có biến chứng

-Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị (NCDDKN) được định nghĩa là: Mứctiêu thụ nặng lượng và các thành phần dinh dưỡng mà, trên cơ sở kiến thứckhoa học hiện nay, được coi là đầy đủ để duy trì sức khỏe và sự sống của mọi

cá thể bình thường trong một quần dân cư (SEA-RDA,2005)

- Bản NCDDKN cho người Việt Nam xuất bản năm 2015 giới thiệu nhucầu khuyến nghị về năng lượng và các chất dinh dưỡng sau đây:

+ Năng lượng và các chất sinh năng lượng:

Protein/ chất đạm và các amino acid thiết yếu,

Lipid/chất béo và các acid béo,

Glucid/ chất bột đường

+ Các chất khoáng gồm:

Các chất khoáng đa lượng: Calci, phospho,magie

Các chất khoáng vi lượng: Sắt, kẽm, i ốt,selen,đồng,crom,mangan, flour.+ Các vitamin gồm:

Vitamin tan trong chất béo: VitaminA, VitaminD, vitamin E, vitamin K.Vitamin tan trong nước: Vitamin B1(Thiamin), vitamin B2(Rhiboflavin), vitamin B3 (niacin), vitamin B5(pantothenic acid0, vitamin B6(pyridoxyl), Vitamin B7(biotin hay vitamin H), folat (vitamin B9), vitaminB12, Vitamin C (Ascobic acid), cholin

+ Nước và các chât điện giải: Natri (Na), Kali (K), Clo (Cl)

- Dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng đối với với cơ thể con người Cácchất dinh dưỡng giúp cơ thể tồn tại, hoạt động và chống lại bệnh tật.Đối vớitrẻ em các chất dinh dưỡng còn giúp phát triển cả thể chất lẫn tinh thần

- Protein, lipid và glucid là các chất sinh năng lượng chính, bên cạnh đócòn tham gia vào tạo hình cơ thể, cấu tạo nên các tế bào, mô, cơ quan, thôngqua đó tham gia vào các hoạt động chức năng của cơ thể như chức năng bảo

vệ, miễ dịch, dinh dưỡng và chuyển hóa

- Vitamin và khoáng chất mặc dù không phải là chất sinh năng lượngnhưng đóng vai trò quan trọng trong cơ thể Các Vitamin là coenzym xúc tácnhiều quá trình chuyển hóa trong cơ thể: Vitamin B1, vitamin D;giúp cơ thể pháttriển: VitaminB1,B2,vitamin A; cũng như tăng sức đề kháng của cơ thể: Vitamin

A, C Các chất khoáng là thành phần quan trọng của tổ chức xương,có tác dụngduy trì áp lực thẩm thấu và tham gia vào quá trình chuyển hóa

- Theo Khuyến cáo của viện dinh dưỡng quốc gia năm 2016 ta có nhucầu về năng lượng, vitamin và khoáng chất như sau:

Bảng 1.5 Nhu cầu năng lượng, protein, lipid, glucid theo lứa tuổi:

Nhu cầunăng lượng(Kcal//ngày)

Nhu cầuProtein(g/ngày)

Nhu cầuLipid(%NL từ lipid/

tổng năng lượngkhẩu phần)

Nhu cầuGlucid(%NL từglucid/tổng nănglượng khẩu phần)

Emg/d

Kmcg/d

Cmg/ d

B1mg/d

B6mg/d

B12mcg/d

Iod(mcg/

Magie(mg/d)

- Năng lượng: Đảm bảo nhu cầu nặng lượng theo tuổi

- Protid: Đảm bảo nhu cầu theo lứa tuổi

- Lipd: 20-3-% tổng năng lượng Acid béo chưa no một nối đôi chiếm1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và acid béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid

- Ăn nhạt tương đối, natri: 20-50mg/kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Nước ăn và uống: Đủ nhu cầu nước

- Đủ vitamin đặc biệt là vitamin nhóm B

- Sử dụng các thực phẩm giàu Kali

- Lựa chọn thực phẩm: Hạn chế thức ăn sinh hơi, khó tiêu, các chất kích thích

- Số bữa ăn/ ngày: 4-6 bữa/ ngày

1.3.4.2 Suy tim độ 3

- Năng lượng: 80% nhu cầu năng lượng

- Protid: Hạn chế ở mức nhu cầu tối thiểu theo cân nặng lý tưởng của trẻ

- Lipid: 20-25% Tổng năng lượng Acid béo chưa no một nối đôi chiếm1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và acid béo no chiêm 1/3 trong tổng số lipid

- Ăn nhạt tương đối, natri: 20-50 mg /kg cân nặng lý tưởng/ ngày

- Nước hạn chế khi có phù, thiểu niệu hoặc vô niệu: V nước = V nước tiểu +

V dịch mất bất thường (sốt, nôn, ỉa chảy )+ 35 đến 45 ml/kg tùy theo mùa

- Số bữa ăn: 4-8 bữa /ngày, tùy theo lứa tuổi

1.3.4.3 Suy tim độ 4 (suy tim mất bù):

- Nặng lượng: 70% nhu cầu theo tuổi

-Protid: Hạn chế ở mức 80% theo nhu cầu tối thiểu theo cân nặng lýtưởng của trẻ.

- Lipid: 20-50% Tổng năng lượng Acid béo chưa no một nối đôi chiếm1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và acid béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid

- Ăn nhạt tương đối hoặc ăn nhạt hoàn toàn:

+ Ăn nhạt tương đối: Natri 20-50 mg/kg cân nặng lý tưởng / ngày

+ Ăn nhạt hoàn toàn: Natri ≤ 20 mg/kg cân nặng lý tưởng/ ngày