TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN ở TRẺ dưới 5 TUỔI mắc BỆNH TIM bẩm SINH tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA TRẺ DƯỚI 5 TUỔI MẮC BỆNH TIM BẨM SINH ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH, BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG...48 4.1.1.. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN QUÝ

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI MẮC BỆNH TIM BẨM SINH

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN QUÝ

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI MẮC BỆNH TIM BẨM SINH

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Nhi khoa

Sau thời gian học tập, nghiên cứu Để hoàn thành Luận văn của mìnhtôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, cùng toàn thể cácthầy, cô giáo Bộ môn Nhi, Trường đại học Y Hà nội đã tạo mọi điều kiện tốtnhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu vừa qua

Tôi xin được bày tỏ sự biết ơn đặc biệt tới TS Lưu Thị Mỹ Thục,Trưởng khoa dinh dưỡng - tiết chế, Bệnh viện Nhi Trung ương là người thầytrực tiếp hướng dẫn và đóng góp ý kiến quý báu, giúp đỡ tôi trong suốt quátrình nghiên cứu hoàn thành Luận văn

Tôi xin được cảm ơn các thầy, cô, các bạn đồng nghiệp tại Trung tâmtim mạch, Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ, động viên và tạo mọi điềukiện thuận lợi cho tôi hoàn thành Luận văn này

Điều vô cùng quan trọng, tôi xin được gửi lời cảm ơn đầy yêu thươngtới gia đình, bạn bè và người thân đã luôn ủng hộ và tạo điều kiện tốt nhất đểtôi có thể tập trung vào nghiên cứu và hoàn thành Luận văn này

Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong suốt quá trình thực hiện Đề tài, song

có thể còn có những mặt thiếu sót, hạn chế Tôi rất mong nhận được ý kiếnđóng góp và sự chỉ dẫn của các thầy, cô và các bạn đồng nghiệp

Một lần nữa xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 4 tháng 10 năm 2019

Tác giả

Vũ Văn Quý

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệmtrước Pháp luật.

Hà Nội, ngày 4 tháng 10 năm 2019

Tác giả

Vũ Văn Quý

OXH : Oxy hóa

SDD : Suy dinh dưỡng

TBS : Tim bẩm sinh

TLT : Thông liên thất

TTDD : Tình trạng dinh dưỡng

TTTM : Trung tâm tim mạch

WHO : (World Health Organization) Tổ chức Y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 BỆNH LÝ TIM BẨM SINH 3

1.1.1.Tình hình bệnh tim bẩm sinh 3

1.1.2 Phân loại tim bẩm sinh 4

1.2 THIẾU HỤT DINH DƯỠNG Ở TRẺ TIM BẨM SINH 7

1.2.1 Thực trạng thiếu hụt dinh dưỡng ở trẻ bị tim bẩm sinh 7

1.2.2 Ảnh hưởng của thiếu dinh dưỡng tới bệnh tim bẩm sinh 9

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây thiếu hụt dinh dưỡng ở trẻ TBS 13

1.2.4 Một số phương pháp xác định tình trạng dinh dưỡng và thiếu hụt dinh dưỡng 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 20

2.2.1 Địa điểm 20

2.2.2 Thời gian 20

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Cỡ mẫu 20

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 21

2.3.4 Mô tả các bước tiến hành nghiên cứu 21

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 28

2.5 CÁC BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 28

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 28

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 30

3.1.2 Tình trạng bệnh lý tim bẩm sinh của đối tượng nghiên cứu 31

3.1.3 Trình độ và nghề nghiệp của người nuôi dưỡng trẻ chính 34

3.2 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA TRẺ TIM BẨM SINH 35

3.2.1 Biểu hiện thiếu hụt dinh dưỡng trên lâm sàng 35

3.2.2 Biểu hiện thiếu hụt dinh dưỡng trên cận lâm sàng 37

3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SUY DINH DƯỠNG CỦA TRẺ TIM BẨM SINH 40

3.3.1 Tiền sử nuôi dưỡng trẻ 40

3.3.2 Liên quan giữa suy dinh dưỡng và bệnh tật khác đi kèm 43

3.3.3 Liên quan giữa suy dinh dưỡng và bệnh lý tim bẩm sinh 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA TRẺ DƯỚI 5 TUỔI MẮC BỆNH TIM BẨM SINH ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH, BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG 48

4.1.1 Đặc điểm về tuổi giới 48

4.1.2 Tình trạng bệnh lý tim bẩm sinh đối tượng nghiên cứu 49

4.1.3 Một số đặc điểm về gia đình và bố mẹ, người chăm sóc trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh 54

4.1.4 Biểu hiện thiếu hụt dinh dưỡng trên lâm sàng 55

4.1.5 Biểu hiện dinh dưỡng trên cận lâm sàng 58

DƯỠNG CỦA TRẺ DƯỚI 5 TUỔI MẮC BỆNH TIM BẨM SINH 63

4.2.1 Tiền sử nuôi dưỡng trẻ 63

4.2.2 Liên quan giữa suy dinh dưỡng và bệnh tật khác đi kèm 66

4.2.3 Liên quan tình trạng suy dinh dưỡng và bệnh tim bẩm sinh 68

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Thực trạng tim bẩm sinh tại Việt Nam 4

Bảng 1.2: Nguy cơ thiếu hut dinh dưỡng và tăng suy tim 12

Bảng 1.3: Đánh giá chỉ số Z-score cân nặng theo tuổi 17

Bảng 1.4: Đánh giá chỉ số Z-score chiều cao theo tuổi 17

Bảng 1.5: Đánh giá chỉ số Z-score cân nặng theo chiều cao 17

Bảng 2.1 Bảng phân loại tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi 24

Bảng 2.2 Chỉ số hóa sinh và ngưỡng đánh giá 26

Bảng 2.3 Các chỉ số, biến số nghiên cứu 27

Bảng 3.1 Thời điểm bệnh tim bẩm sinh được phát hiện 31

Bảng 3.2 Tháng tuổi được phẫu thuật hoặc được can thiệp của nhóm trẻ mắc tim bẩm sinh 33

Bảng 3.3 Biểu hiện lâm sàng chính ở trẻ bệnh tim bẩm sinh nhập viện 33

Bảng 3.4 Nghề nghiệp của người nuôi dưỡng trẻ chính 34

Bảng 3.5 Trình độ học vấn của người nuôi dưỡng trẻ chính 34

Bảng 3.6 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ tim bẩm sinh 35

Bảng 3.7 Phân bố suy dinh dưỡng theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.8 Liên quan giữa suy dinh dưỡng và nhóm tuổi 36

Bảng 3.9 Một số biểu hiện thiếu hụt vi chất và rối loạn tiêu hóa 36

Bảng 3.10 Tình trạng thiếu máu của trẻ bệnh tim bẩm sinh 37

Bảng 3.11 Thiếu máu và loại tim bẩm sinh 37

Bảng 3.12 Thiếu hụt một số chất trên cận lâm sàng 38

Bảng 3.13 Tình trạng muối Na và K máu 39

Bảng 3.14 Liên quan giữa thấp còi và thiếu Ca,D, Zn 39

Bảng 3.15 Suy dinh dưỡng và thiếu máu 40

Bảng 3.16 Trình độ học vấn người nuôi dưỡng trẻ và suy dinh dưỡng 40

Bảng 3.17 Nghề nghiệp của người nuôi dưỡng trẻ và suy dinh dưỡng 41

Bảng 3.18 Thu nhập gia đình với suy dinh dưỡng 41

Bảng 3.19 Tiền sử nuôi dưỡng trẻ trước nhập viện 42

Bảng 3.20 Suy dinh dưỡng và nuôi dưỡng của trẻ trước nhập viện 42

Bảng 3.23 Tình trạng suy dinh dưỡng và nhiễm trùng 44

Bảng 3.24 Suy dinh dưỡng và tim bẩm sinh có và không tím 44

Bảng 3.25 Suy dinh dưỡng và phẫu thuật sửa chữa tim 45

Bảng 3.26 Suy dinh dưỡng và thời gian phát hiện TBS 45

Bảng 3.27 Suy dinh dưỡng và thời điểm can thiệp điều trị TBS 46

Bảng 3.28 SDD và số lần nhập viện cấp cứu 46

Bảng 3.29 Thời gian nằm viện của trẻ suy dinh dưỡng 47

Bảng 4.1 Tỷ lệ mắc từng loại tim bẩm sinh theo nghiên cứu của một số tác giả 50

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 30

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 30

Biểu đồ 3.3 Mô hình bệnh lý tim bẩm sinh 31

Biểu đồ 3.4 Phân loại tim bẩm sinh 32

Biểu đồ 3.5 Tiền sử phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, suy dinh dưỡng vẫn đang là vấn đề sức khỏe quan trọng bởiSDD không chỉ là gánh nặng của gia đình mà còn ảnh hưởng trực tiếp tới tầmvóc thế hệ tương lai của đất nước Có nhiều nguyên nhân gây SDD như thiếukiến thức về dinh dưỡng, nghèo đói, các bệnh nhiễm trùng, các bệnh tật bẩmsinh…Hiện nay, các dị tật bẩm sinh đóng vai trò quan trọng gây SDD đặc biệt

là các dị tật đường tiêu hóa và dị tật tim bẩm sinh

Bệnh lý tim bẩm sinh (TBS) ngày càng gặp phổ biến trong thực hànhnhi khoa với tỷ lệ mắc 0,8-1% trẻ sống sau ra đời [1] Bệnh tim bẩm sinh nếukhông được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra nhiều biến chứngnặng nề cho trẻ như viêm phổi tái diễn, suy tim, viêm nội tâm mạc nhiễmkhuẩn, tắc mạch, áp xe não, rối loạn nhịp tim và suy dinh dưỡng là biếnchứng thường gặp của TBS Tỷ lệ SDD ở trẻ mắc TBS rất cao 84% trẻ thôngliên thất bị SDD [2] Okoromah (2011) đã thấy tỷ lệ SDD ở trẻ TBS cao với61,2 % SDD vừa và 2,6% SDD ở mức độ nặng đặc biệt TBS có tím thì tỷ lệSDD cao hơn rõ rệt so với TBS không tím [3] Việt Nam (2012), Bệnh việnNhi Đồng 1 có SDD thể nhẹ cân (48%), thấp còi (37%) và gày còm (33%) ởtrẻ TBS[4] Tại Viện Nhi (2011) trong điều tra đánh giá tình trạng dinhdưỡng (TTDD) của 1000 trẻ nội trú thấy 46,2% số trẻ SDD nằm điều trị tạikhoa tim mạch và tỉ lệ SDD tại khoa tim mạch là 44%[5] TBS và SDD gâyảnh hưởng, tác động qua lại với nhau vì TBS là một trong những yếu tố nguy

cơ gây SDD Ngược lại, SDD làm cho bệnh TBS tiến triển nặng nhanh vớicác biến chứng và giảm đáng kể kết quả điều trị thậm chí gây thất bại củaphẫu thuật sửa chữa dị tật tim và phục hồi sau phẫu thuật, đặc biệt là dị tật timnặng, phức tạp thường bị SDD nặng

Tăng trưởng ở trẻ TBS đặc biệt là dị tật nặng, phức tạp thường bị tácđộng trầm trọng với hậu quả là SDD nặng Gần đây, khi y học phát triển vớinhững thành tựu mới, nhiều nghiên cứu tập trung cố gắng tìm hiểu xem cácyếu tố nào có thể ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ dị tật tim bẩm sinh để

có thể đưa ra các can thiệp thích hợp nhằm giảm SDD bởi SDD ảnh hưởng rấtxấu đến kết quả điều trị như làm giảm đáng kể kết quả thậm chí gây thất bạicủa phẫu thuật sửa chữa dị tật tim và phục hồi sau phẫu thuật Các dạng dị tậttim khác nhau đòi hỏi các can thiệp khác nhau và có thể có những tác độngkhác nhau đến tăng trưởng nên đòi hỏi các chiến lược can thiệp đa dạng, kiểmsoát được các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây SDD Hầu hết, các chiến lược trongđiều trị bệnh cho bệnh nhân là bắt kịp tăng trưởng thông qua cung cấp vượtmức năng lượng và protein so với nhu cầu khuyến nghị Tuy nhiên, hiện chưa

có hiệu quả thích đáng như mong muốn, có lẽ còn do nhiều yếu tố nguy cơkhác mà chưa thực sự kiểm soát được trong quá trình điều trị cho bệnh nhân.TBS và SDD có mối quan hệ chặt chẽ và qua lại với nhau, đòi hỏi phải giảiquyết đồng thời cả hai vấn đề mới có thể đem lại hiệu quả cao trong điều trịcũng như chất lượng cuộc sống tốt nhất cho trẻ Do vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “ Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan ở trẻ

dưới 5 tuổi mắc bệnh tim bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm

mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi mắc bệnh tim bẩm

sinh được điều trị tại Trung tâm tim mạch, bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ

dưới 5 tuổi mắc bệnh tim bẩm sinh.

Chương 1 TỔNG QUAN

tỷ lệ mắc và loại dị tậtTBS cũng như các chăm sóc y tế cho trẻ TBS

Tỷ lệ mắc TBS thay đổi đa dạng theo các quốc gia và các vùng địa lý tuynhiên thông liên thất (TLT) là TBS hay gặp nhất chiếm 0,15 - 0,35% ở trẻ đủtháng và 4,5 - 7,5%trẻ non tháng [6] Trong các dị tật TBS thì TLT, thông liênnhĩ, còn ống động mạch, tứ chứng fallot, hẹp động mạch phổi là năm loạiTBS thường gặp nhất [7] Tại Đài Loan, số liệu thu thập trong 6 năm từ 2000-

2006 có tỷ lệ mắc TBS là 13,08/1000 trẻ sinh ra sống và TBS nặng 1,51/1000trẻ sinh ra sống [8] Và cũng tại Đài loan, số liệu thống kê từ năm 2000-2010trong tất cả trẻ từ 0-18 tuổi thì có tỷ lệ mắc TBS là 918/100000 trẻ trong đó107,1 là TBS phức tạp và 853,8 là TBS đơn giản Trẻ 0-6 tuổi có tỷ lệ mắc1233,7/100000 trẻ (123,5 là TBS phức tạp và 1149,6 là TBS đơn giản) và tửvong do TBS chủ yếu xảy ra tước 5 tuổi với tỷ lệ là hơn 90% [7] Sở dĩ các sốliệu khác nhau là do ảnh hưởng bởi thời điểm bắt đầu điều tra và khoảng thờigian thời điều tra (tỷ lệ chết liên quan TBS), phương pháp cũng như việc chọnlựa đối tượng khác nhau trong các nghiên cứu Việt Nam, tỷ lệ mắc và tửvong do TBS cũng thay đổi nhờ áp dụng những thành tựu trong chẩn đoán và

điều trị cho trẻ em Dựa trên số liệu thống kê tại 5 trung tâm chăm sóc nhikhoa trên toàn quốc (Viện Nhi Trung ương, bệnh viện Nhi đồng 1, bệnh việnNhi đồng 2, bệnh viện Trung tâm Huế, Viện Tim TP.HCM) từ năm 2008-

gì thì 1/2 số trẻ đó chết lúc nhỏ và 1/3 chết trong 5 năm đầu đời, đồng thời bệnhgây gánh nặng kinh tế cho cả gia đình và xã hội không chỉ tại các nước pháttriển mà cả các nước đang phát triển

1.1.2 Phân loại tim bẩm sinh

1.1.2.1.Tim bẩm sinh không tím

Tim bẩm sinh không tím có shunt trái→phải[10]

+ Thông liên nhĩ: Là bệnh tim bẩm sinh khá phổ biến, tần suất 7 - 15%, xếphàng thứ 5 trong các bệnh tim bẩm sinh, tỷ lệ gặp là 1/ 1500 trẻ sinh ra sống.+ Thông liên thất: Là dị tật tim bẩm sinh hay gặp nhất, chiếm 20 - 25%trong các loại tim bẩm sinh tuỳ theo các nghiên cứu khác nhau Tỷ lệ mắc 1,5 -3,5/ 1000 trẻ đẻ đủ tháng, và 4,5 - 7/ 1000 trẻ đẻ thiếu tháng Những nghiên cứubằng siêu âm gần đây lại đưa ra một tỷ lệ từ 5 - 50/ 1000 trẻ sơ sinh có thông liênthất Tỷ lệ thông liên thất ở trẻ gái nhiều hơn trẻ trai tương ứng là 56% và 44%.Khoảng 5% có liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể như trisomi 13, 18, 21,còn lại 95% không có liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể

+ Còn lỗ bầu dục: Lỗ bầu dục là cấu trúc bình thường trong tim của thainhi, nó sẽ đóng chức năng sau khi trẻ ra đời và đóng về giải phẫu trong nămđầu đời của trẻ Tuy nhiên có đến 25 đến 30% trẻ không có sự đóng lỗ bầu

dục về giải phẫu, và như vậy nó tạo điều kiện cho máu đi qua nếu áp lực nhĩphải cao hơn nhĩ trái Nếu tâm nhĩ giãn ở những người có lỗ bầu dục thì rìacủa nó có thể kéo dãn đến lỗ thông liên nhĩ thứ hai Kết quả là gây nên mộtthông liên nhĩ mắc phải.

+ Còn ống động mạch: Chiếm 5 - 10% các thể TBS ở trẻ

đủ tháng Tỷ lệ mắc còn ống động mạch có liên quan nghịchvới tuổi thai và cân nặng Trẻ càng sinh non, cân nặng sơ sinhcàng thấp thì tỷ lệ càng cao[11]

+ Thông sàn nhĩ thất: Là một dị tim bẩm sinh phức tạp và để lại hậu quảnặng nề cho bệnh nhi Bệnhđược hình thành do sự không sát nhập của gờ nộimạc vào vách nguyên phát và vách liên thất, quá trình này xảy ra vào tuần thứ

4 đến tuần thứ 8 của thai kỳ Thông sàn nhĩ thất chiếm 4 - 5% các dị tật TBS

và tỷ lệ mắc 0,19/1000 trẻ sơ sinh sống Ở trẻ bị hội chứng Down, 40 - 45%

có tim bẩm sinh, trong số đó khoảng 40% là thông sàn nhĩ thất và chủ yếu làthông sàn nhĩ thất thể toàn bộ [10]

+ Cửa sổ phế chủ: Cửa sổ phế chủ hay còn gọi là rò chủ phổi là tổnthương bẩm sinh do khuyết vách ngăn chia động mạch chủ và động mạchphổi Đây là một bệnh hiếm gặp, chỉ chiếm 0,2% - 0,6% trong số tất cả cácbệnh tim bẩm sinh

Tim bẩm sinh không tím có tình trạng tắc nghẽn

+ Hẹp động mạch phổi: Là tổn thương gây nghẽn đường máu lên phổi,tổn thương có thể tại van, dưới van hay trên van, tại các nhánh động mạchphổi Bệnh chiếm 25 - 30% số bệnh tim bẩm sinh Hẹp động mạch phổi đơnthuần chiếm 90% bệnh lý hẹp động mạch phổi và 5 - 10% các bệnh TBS,chiếm 4/1000 trẻ sơ sinh sống và 5% - 8% các bệnh tim bẩm sinh

+ Hẹp động mạch chủ (hẹp đường ra thất trái): Là tổn thương bẩm sinh

do hẹp lòng động mạch chủ trên, dưới hay tại van động mạch chủ Bệnh chia

làm 3 thể: hẹp trên van động mạch chủ (6%), hẹp van động mạch chủ (71%)

và hẹp dưới van động mạch chủ (23%) Tổn thương này chiếm 5 - 10% cácloại TBS, bệnh gặp ở trẻ trai hơn trẻ gái với tỷ lệ 3:1 Hẹp van động mạch chủhay gặp nhất (71%), tuy nhiên có nhiều bệnh nhân với dị tật van động mạchchủ hai lá và có thể không có hẹp, và trên thực tế có khoảng 1-2% dân số có

dị tật này

+ Hẹp eo động mạch chủ: Là tổn thương bẩm sinh trong đó lòng độngmạch chủ bị hẹp tại eo, nơi tiếp giáp giữa động mạch chủ ngang và động mạchchủ xuống, ngang động mạch dưới đòn trái và thường trước ống động mạch.Dị tậtnày chiếm 5% -10% bệnh TBS, trẻ trai mắc nhiều hơn trẻ gái (2:1), bệnh nhân

có hội chứng Turner mắc 30%

1.1.2.2.Tim bẩm sinh có tím

Tim bẩm sinh ít máu lên phổi

+ Tứ chứng Fallot: Tổn thương gồm: hẹp đường ra thất phải, thông liênthất, động mạch chủ lệch phải cưỡi ngựa lên vách liên thất, phì đại thất phải;

là bệnh TBS có tím hay gặp nhất, chiếm 7 - 10% các dị tật tim bẩm sinh[12].+ Teo van 3 lá bẩm sinh: Teo tịt van ba lá hay không lỗ van ba lá đượcđịnh nghĩa là tổn thương tim bẩm sinh phức tạp bao gồm tim một thất, tâm thấtchính trái, không có nối tiếp nhĩ - thất phải Tổn thương kèm theo là tồn tạiluồng shunt trên tầng nhĩ, có thể là thông liên nhĩ hay lỗ bầu dục lớn, và có sựthông thương giữa tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống Bệnh chiếm 1- 3%trong tổng số bệnh tim bẩm sinh, tỷ lệ mắc khoảng 0,056/ 1000 trẻ sơ sinh.+ Bệnh Ebstein: các lá van ba lá không dính vào vòng van một cách bìnhthường Lá van sau và lá vách bị đóng thấp xuống dưới thất phải theo hình

xoắn Tần suất mắc 0,6% các bệnh tim bẩm sinh và khoảng 1/210000 trẻ sơsinh sống, tỷ lệ trẻ trai và trẻ gái là như nhau.

Tim bẩm sinh nhiều máu lên phổi

+ Chuyển gốc động mạch: Chuyển gốc động mạch không kèm hẹp độngmạch phổi bao gồm những tổn thương động mạch phổi bắt nguồn từ thất trái

và có sự liên tục với van 2 lá, động mạch chủ bắt nguồn từ thất phải, độngmạch chủ nằm phía trước động mạch phổi và có thể chếch về phía phải (D -transposition) hoặc chếch về trái (L - transposition), cũng có khi động mạchchủ và động mạch phổi nằm song song với nhau

+ Thân chung động mạch: Là bất thường trong đó chỉ có một thân độngmạch xuất phát từ đáy tim, từ thân này xuất phát động mạch vành, động mạchchủ và động mạch phổi Tỷ lệ mắc 1 - 2% bệnh tim bẩm sinh

1.2 THIẾU HỤT DINH DƯỠNG Ở TRẺ TIM BẨM SINH

1.2.1 Thực trạng thiếu hụt dinh dưỡng ở trẻ bị tim bẩm sinh.

Chậm tăng trưởng ở trẻ TBS có thể coi là một biến chứng thường gặp củaTBS Chậm tăng trưởng có thể gây ảnh hưởng vĩnh viễn đến sự phát triển thểchất, tâmthần - vận động của trẻ tùy mức độ SDD ở trẻ TBS là hậu quả của tầnsuất nằm viện thường xuyên và kéo dài, gây ảnh hưởng xấu đến kết quả phẫuthuật, tăng tỷ lệ tử vong Do vậy, TBS có thể coi là một thách thức thực sự chocác bác sỹ nhi khoa, ngoại khoa, dinh dưỡng và của cả xã hội Thành côngtrong việc kiểm soát những trẻ TBS không phải chỉ là tỷ lệ sống sau phẫu thuậtcao bởi vì ngày nay, với sự tiến bộ của y học thì tỷ lệ thành công của những ca

mổ này cao, mà là giảm tỷ lệ SDD đảm bảo cho trẻ bắt kịp tăng trưởng bìnhthường, cải thiện chất lượng cuộc sống cho của cả trẻ và gia đình

Nevin (2017) đã thấy SDD thể nhẹ cân, thấp còi, gày còm cao tương ứng

là 65,8%, 66,4% và 62,5% Tỷ lệ SDD các thể này cao rõ rệt ở nhóm TBS cótím tương ứng là (62,8%, 74,4% và 25,6%) so với nhóm không tím (49,5%,

63,3% và 18,3%) (p < 0.05) Tuy nhiên, trong nhóm TBS không tím thì nhóm

có biến chứng có tỷ lệ SDD là (54,1%, 76,47% và 21,2%) cao hơn nhómkhông tím và không có biến chứng (33,3%, 62,5% và 8,3%) với (p < 0.05), vàtương tự nhóm TBS có tím và có biến chứng thì tỷ lệ SDD cao hơn rõ tươngứng là (74%, 92,6% và 70%) so với (50%, 62,5% và 18,8%) với (p < 0.05)

Tỷ lệ SDD thể nhẹ cân và thấp còi cao hơn rõ rệt ở nhóm không phẫu thuật sovới nhóm có được phẫu thuật là (56,2% và 77.4%) so với (41,9% và 63,6%)với (p < 0.05) [13]

Trẻ TBS đều có lượng chất dinh dưỡng ăn vào như năng lượng, đạm,vitamin và khoáng chất hàng ngày thấp Năng lượng ăn vào của trẻ TBS cótím thấp hơn rõ rệt so với nhóm không tím[13] Hassan (2015) thấy tỷ lệ SDD(84%) ở trẻ TBS so với nhóm chứng (20%) [14] Okoromah (2011) cũng ghinhận 90,4% trẻ TBS có SDD [15] Như vậy, tỷ lệ SDD cao ở trẻ TBS đặc biệt

là những trẻ phải nhập viện điều trị nội trú do trẻ có tình trạng bệnh nặng hơn

và ở những trẻ phải nhập viện thường xuyên hơn Nhìn chung rất nhiềunghiên cứu ở các quốc gia, đều cho thấy tỷ lệ SDD cao ở trẻ TBS nhất là cácnước đang phát triển như Thái Lan, Uganda, Bỉ và SDD đặc biệt cao ở nhómTBS có tím nhất là thể gày còm và thấp còi [10] Tỷ lệ SDD cao hơn ở bệnhnhân có biến chứng so không biến chứng, là do ngoài việc tiêu thụ ít chất dinhdưỡng thì nhu cầu các chất dinh dưỡng của những trẻ có biến chứng cũng caohơn do tăng chuyển hóa, thiếu oxy ở các mô, nhiễm toan ngoại vi, hoạt độngtống máu của tim tới các cơ quan ít hiệu quả, giảm hấp thu ruột[15] Hơn nữa,trẻ TBS có tím có năng lượng và các chất dinh dưỡng ăn vào thấp hơn so vớinhóm không tím là do giảm oxy, tím, tăng áp động mạch, suy tim sẽ ảnhhưởng đến sự ăn ngon miệng, ảnh hưởng đến nặng lượng ăn vào và thiêu hụtcác chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn như Vitamin A, Ca, sắt, Zn, vitaminnhóm B, acid folic Ngoài SDD thì thực trạng thiếu hụt vi chất dinh dưỡng rất

cao trong nhóm TBS như thiếu acid folic, thiếu sắt (77,8%) ở bệnh nhân cótím và 87,2% ở bệnh nhân không tím, thiếu máu cũng cao [16].

1.2.2 Ảnh hưởng của thiếu dinh dưỡng tới bệnh tim bẩm sinh

Suy dinh dưỡng

Sụt cân, suy mòn và SDD thường gặp ở trẻ có dị tật TBS SDD và TBS

là vòng xoắn bệnh lý làm cho tình trạng của SDD và TBS cùng tiến triển nặnghơn Có nhiều yếu tố nguy cơ góp phần làm cho tình trạng suy mòn, sụt cân

và SDD trở lên trầm trọng Trẻ suy tim ít vận động thể lực nên có thể dẫn đếnteo cơ tùy từng bệnh nhân và dị tật tim lại càng thúc đẩy làm cho tiến trìnhSDD trở lên trầm trọng hơn Một số trẻ TBS đặc biệt khi suy tim thấy có hiệntượng tăng năng lượng (NL) tiêu hao lúc nghỉ thậm chí có khi lên đến 70%,

có tăng dị hóa, tăng kháng insulin và ảnh hưởng đến hocmon tăng trưởng,tăng yếu tố hoại tử u (TNF-α) gây nên tình trạng chán ăn, giảm dự trữ mỡ của) gây nên tình trạng chán ăn, giảm dự trữ mỡ củatrẻ Ngoài ra tình trạng kém hấp thu ở đường tiêu hóa (phù niêm mạc ruột)cũng làm giảm lượng dinh dưỡng đưa vào cơ thể, giảm hấp thu mỡ nên ảnhhưởng đến việc hấp thu các vitamin tan trong dầu[17]

Thiếu hụt vi chất dinh dưỡng

Điểm đặc thù của vi chất dinh dưỡng là cơ thể chỉ cần một lượng rất nhỏnhưng nếu thiếu sẽ dẫn đến những ảnh hưởng lớn, gây xáo trộn quá trình pháttriển bình thường của cơ thể Ngoài ra, cơ thể không tự tổng hợp được những

vi chất mà chỉ có thể lấy từ nguồn bổ sung từ bên ngoài đó là qua chế độ dinhdưỡng hàng ngày

Hiện nay, thiếu vi chất dinh dưỡng đang là vấn đề có ý nghĩa đối với sứckhỏe cộng đồng Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới SDD và thiếu vi chất dinhdưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi là do độ tuổi này trẻ có nhu cầu dinh dưỡng cao cầncho sự phát triển thể lực và trí tuệ, thêm vào đó là sự chuyển tiếp về chế độdinh dưỡng (ăn bổ sung, cai sữa và chuyển sang ăn bữa ăn cùng gia đình) nên

chế độ ăn không đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng cả về số lượng lẫn chấtlượng Nghiên cứu của Lê Thị Hợp và cộng sự cho thấy sau 6 tháng sử dụngviên đa vi chất, tỷ lệ thiếu máu giảm rõ rệt, tình trạng thiếu đa vi chất đượccải thiện [18] Như vậy, trẻ SDD không những thiếu protein-năng lượng, màcòn thiếu các vi chất dinh dưỡng khác như Kẽm, Canxi, Vitamin D…Thiếu vichất dinh dưỡng làm giảm sức đề kháng của cơ thể, tăng cảm nhiễm với vikhuẩn, do đó lại làm tăng nguy cơ SDD.

Ảnh hưởng của thiếu vi chất dinh dưỡng là trẻ chậm lớn, thấp còi, giảmnhận thức, ngoài ra còn giảm khả năng miễn dịch nên trẻ dễ bị nhiễm trùng,thậm chí có thể tử vong nếu thiếu quá nhiều Trên thế giới, các nhà khoa học

đã chỉ ra rằng vòng xoắn bệnh lý nhiễm trùng ở trẻ nhỏ với SDD được hìnhthành từ nguyên nhân thiếu protein- năng lượng và các vi chất dinh dưỡng.Khi trẻ ăn không đủ số lượng và chất lượng về thành phần protein và vikhoáng chất sẽ làm giảm miễn dịch, dẫn đến tăng tần suất mắc các bệnhnhiễm trùng như tiêu chảy, nhiễm khuẩn đường hô hấp ở trẻ em

Sự thiếu vi chất không phải là đơn độc mà thường là sự kết hợp của thiếunhiều vi chất mà nguyên nhân là do chế độ ăn uống, bổ sung chưa hợp lý Mỗi

vi chất dinh dưỡng có những chức năng cơ bản khác nhau nên thiếu mỗi vichất đều gây nên những hậu quả nghiêm trọng,nhất là khi có sự thiếu hụtđồng thời của nhiều vi chất vì gây ảnh hưởng đến nhiều cơ quan chức phậntrong cơ thể, tạo nên vòng xoắn bệnh lý Thiếu hụt một số vi chất dinh dưỡngcũng gây nên tình trạng suy tim hoặc làm cho suy tim tiến triển thêm nặng.Hơn nữa bệnh nhân suy tim do các nguyên nhân khác gây ra cũng làm tăngnguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng, bên cạnh đó tình trạng sử dụng thuốc lợi tiểu,chế độ ăn nghèo nàn cũng làm cho thiếu hụt dinh dưỡng ngày càng gia tăng

và trở nên trầm trọng hơn

Thiếu Ca, Vitamin D: Việc sử dụng thuốc lợi tiểu, ít tiếp xúc với ánh

sáng mặt trời, chế độ ăn nghèo nàng gây thiếu hụt Ca, Vitamin D khá phổbiến ở trẻ TBS Có mối liên quan giữa chế độ ăn thiếu Ca với tăng tỷ lệ tửvong do thiếu máu cục bộ cơ tim ở phụ nữ tiền mãn kinh [17] Giảm Ca huyếtdẫn đến một số bệnh lý cơ tim thường gặp ở trẻ có TBS và ngược lại thiếu Cagây tình trạng bệnh cơ tim nặng hơn và trẻ đáp ứng tốt với điều trị khi bổsung Ca Giảm Ca máu có nguy cơ rối loạn nhịp tim, rung thất đã được ghinhận trong một số nghiên cứu, loãng xương cũng được ghi nhận hơn một nửa

số bệnh nhân suy tim và bệnh nhân suy tim có sụt cân hay suy mòn có tỷ lệthiếu Ca cao hơn bệnh nhân không suy mòn và nhóm bình thường [19]

Vitamin D có vai trò rất quan trọng cho chức năng của tim Các nghiêncứu lâm sàng gần đây cho thấy một số lượng đáng kể trẻ em mắc bệnh timbẩm sinh bị thiếu vitamin D sau phẫu thuật và thiếu hụt này gây ảnh hưởngđến chức năng tim Nếu đảm bảo nồng độ Vitamin D tối ưu trước mổ thì khảnăng phục hồi và kết quả đầu ra sau phẫu thuật tim tốt hơn [20]

Magie: Lợi tiểu làm tăng tình trạng mất Mg Tỷ lệ thiếu Mg được ghi

nhận hơn 30% ở bệnh nhân suy tim mạn và làm tăng tình trạng mệt mỏi ởbệnh nhân suy tim Thiếu Mg cũng góp phần vào việc gây tăng muối và giảm

K Giảm Mg cũng làm cho tình trạng suy tim trở nên trầm trọng hơn, nhịpthất bất thường, rối loạn chức năng thất trái, rối loạn chức năng tim ở chuột,nhịp tim nhanh thất Việc giảm Mg có thể cải thiện nếu bổ sung Vitamin C(có lẽ do vai trò chống OXH của Vitamin C chống lại các gốc tự do) Ngườikhi thiếu Mg gây suy tim cũng được ghi nhận và bổ sung Mg đã làm cải thiệnchức năng thất trái

Kẽm (Zn):Thiếu kẽm thường gặp ở trẻ em, đặc biệt là khi dùng lợi tiểu

(đã thấy nồng độ Zn máu giảm nhưng nồng độ Zn trong nước tiểu tăng, ngoài

ra chế độ ăn thiếu đạm cũng làm giảm Zn huyết thanh Thiếu Zn làm tăng

OXH lipid ở tim chuột (Zn có vai trò chống OXH), các triệu chứng thiếu hụt

có thể rõ và nặng thêm tình trạng bệnh nhất là khi bị stress và thiếu vitamin E.Ảnh hưởng của thiếu hụt vi chất dinh dưỡng lên chức năng tim được tómtắt ở bảng sau:

Bảng 1.2: Nguy cơ thiếu hut dinh dưỡng và tăng suy tim [21]

Chất dinh

dưỡng

Tìnhtrạngthiếu

Liên quan thiếu hụt gây suy

Loạn nhịp tim, làm suy timnặng hơn

Giảm tình trạngloạn nhịp tim, cảithiện chức năng tim

Ca/Vitamin D Loãng

xương

Loãng xương phổ biến, hạ

Ca gây bệnh cơ tim

Cải thiện co bóp cơtim, cải thiện hiệuquả của endothelin

Kẽm

Thường xảy ra ở người suytim Rối loạn chức năng cobóp đặc biệt ở ngườinghiện rượu

lý tim

SDD có hậu quả ngắn và dài hạn đối với trẻ Tác động ngắn hạn là trẻTBS có SDD trước mổ thì có nguy cơ giảm đề kháng nên dễ bị nhiễm trùngđặc biệt là nhiễm trùng bệnh viện, hơn nữa khả năng có kết quả tối ưu sau mổtim sẽ rất hạn chế gây kéo dài thời gian điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực[22] Tác động dài hạn của SDD đới với trẻ TBS là ngoài ảnh hưởng đến thểchất còn ảnh hưởng đến sự phát triển trí tuệ, nhận thức lúc trẻ nhỏ và tuổi dậythì Thực nghiệm lâm sàng đã chứng minh trẻ được phẫu thuật sớm thì có khảnăng bắt kịp tăng trưởng nhanh và và có ổn định về thể chất và trí tuệ hơn trẻ

mổ muộn[3] Ngoài ra trẻ dưới 3 tuổi có tổn thương tim tím sớm thì ngoàichậm tăng trưởng rõ rệt thì trẻ còn có chỉ số thông minh thấp hơn, trọng lượngnão bộ thấp và giảm chức năng nhận thức so với trẻ bình thường Hiện nay ởcác nước phát triển sự thành công của phẫu thuật sớm đã đem lại hiệu quả caonên trẻ có được sự tăng trưởng gần như bình thường, nhưng ở các nước đangphát triển thì việc phẫu thuật sớm còn khó khăn hơn nữa chưa có số liệu thông

kê theo dõi cụ thể về ảnh hưởng của TBS đối với SDD và ngược lại [23]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây thiếu hụt dinh dưỡng ở trẻ TBS

TBS là yếu tố nguy cơ gây SDD bởi trẻ mắc TBS thường khó thở nênmất nhiều năng lượng cho việc thở, hơn nữa trẻ rất dễ bị viêm phổi tái diễn,kéo dài và các bệnh nhiễm trùng khác nên tiêu hao nhiều năng lượng, ngoài ratrẻ ăn uống kém, không muốn ăn

Cơ chế gây thiếu hụt dinh dưỡng ở bệnh nhân TBS là do nhiều yếu tốgây nên như bản thân bệnh lý của trẻ, dị tật tim đi cùng với các dị tật khácnhư bất thường nhiễm sắc thể, đa dị tật hoặc do trẻ khó khăn khi ăn, kém hấpthu đặc biệt ở bệnh nhân suy tim mạn Trái lại nhu cầu dinh dưỡng cao do cần

để duy trì các chức năng cơ tim, hô hấp và thần kinh có thể tăng lên trong suytim mạn Suy tim mạn còn gây OXH trong điều kiện thiếu oxy mãn làm giảm

sự trao đổi chất của tế bào và tăng trưởng tế bào, trong khi nhiễm trùng hô

hấp (thường gặp ở trẻ TBS) đòi hỏi sự trao đổi chất tăng lên Những bệnhnhân TBS có kèm suy tim, tím, tim đa dị tật, chậm phẫu thuật sửa chữa dị tật,thiếu máu, tăng áp động mạch phổi là những đối tượng rất dễ bị SDD [3] Mấtcân bằng năng lượng ở trẻ TBS là phổ biến và bị ảnh hưởng bởi tuổi và cóhay không có suy tim đi kèm Trong giai đoạn phẫu thuật, những trẻ này càng

có xu hướng dễ SDD do phải chịu stress của phẫu thuật, thuốc mê, thủ thuậtkhi mổ, chăm sóc sau mổ SDD sẽ đi kèm với tăng tỷ lệ biến chứng và tửvong sau mổ

Giảm năng lượng ăn vào:

Giảm năng lượng và các chất dinh dưỡng ăn vào là nguyên nhân chínhgây SDD nói chung và của TBS nói riêng Trẻ TBS có yếu tố đa lượng và vilượng đều được ăn vào rất thấp [13] Mệt mỏi mạn, thiếu oxy mạn, khó thở ởtrẻ mắc TBS là nguyên nhân gây chán ăn [24]

Hấp thu và sử dụng dinh dưỡng không hiệu quả

Chức năng ruột bị giảm do giảm tưới máu tới ruột và tuần hoàn lách dotăng áp lực tĩnh mạch thường gặp khi bệnh nhân suy tim dẫn đến tình trạngkém hấp thu Thậm chí, có thể trẻ nhận đủ năng lượng theo tuổi nhưng vẫnkhông đủ năng lượng để đảm bảo cho trẻ sự tăng trưởng bình thường Hiệnnay, cơ chế kém hấp thu và chậm tăng trưởng của trẻ TBS vẫn đang đượcnghiên cứu [25]

Tăng năng lượng tiêu hao

Năng lượng tiêu hao tăng cao ở trẻ TBS, có thể tăng thêm 40% ở trẻ cóthông liên thất Tuy năng lượng tiêu hao tăng nhưng năng lượng tiêu hao lúcnghỉ ngơi là như nhau giữa trẻ TBS ( như thông liên thất) và trẻ bình thường

Sự khác nhau giữa năng lượng tiêu hao lúc nghỉ và tổng năng lượng tiêu hao

là gấp 2,5 lần ở trẻ thông liên thất so với nhóm chứng, điều đó chứng tỏ nănglượng tiêu hao trong quá trình hoạt động là tăng cao Thành phần cấu trúc cơ

thể của trẻ TBS cũng thay đổi VD như khối nạc nhiều hơn khối mỡ, điều nàygiải thích cho việc giảm năng lượng ăn vào và tăng năng lượng tiêu hao ở trẻ

và dẫn đến ít năng lượng dành cho việc dự trữ mô mỡ Việc tăng mô nạc dẫnđến tăng tỷ lệ chuyển hóa cơ bản hơn là tăng tốc độ chuyển hóa và nếu khôngđược can thiệp kịp thời sẽ ảnh hưởng trầm trọng đến sự tăng trưởng và pháttriển thể chất của trẻ [25]

Kiểm soát chậm tăng trưởng ở trẻ tim bẩm sinh

Can thiệp dinh dưỡng là rất cần thiết để cho trẻ có thể tăng trưởng tối ưunhất có thể, do vậy cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sỹ tim mạch và bác

sỹ dinh dưỡng Bởi thiếu hụt năng lượng vốn đã xảy ra trước đây làm chậmtăng trưởng của trẻ TBS, do vậy về mặt logic thì trẻ cần tăng cường nănglượng để có thể cân bằng năng lượng dương cho sự đuổi kịp và tăng trưởngcủa trẻ, tùy mức độ của thiếu hụt và kỳ vọng của tăng cân mà năng lượng cóthể tăng từ 90-104% so với nhu cầu khuyến cáo về năng lượng Để làm việcnày cần có tư vấn kỹ cho gia đình trẻ, cũng như lựa chọn thực phẩm và cáchcho trẻ ăn như lựa chọn sản phẩm có giá trị năng lượng cao (sữa công thức cóglucose polymer) Tuy nhiên, tùy mỗi trẻ có các can thiệp khác nhau hơn nữahầu hết trẻ TBS đều không tiêu hóa được một lượng thức ăn có đậm độ cao đểbắt kịp tăng trưởng

Kiểm soát dinh dưỡng rất quan trọng vì nó góp phần cho việc giảm tỷ lệbiến chứng và tử vong Suy tim mạn và phẫu thuật tim thường gắn liền vớicác biến chứng và có tỷ lệ tử vong cao Biến chứng thường gặp là viêm ruộthoại tử (3-6,8%), suy thận cấp (1-42%), mất protein qua ruột, tràn khí màngphổi, khó thở thanh quản do phù nề (1,7-9%) [26] Do vậy kiểm soát dinhdưỡng gồm hạn chế dịch, đậm độ năng lượng trong sữa công thức hay dịchnuôi ăn tĩnh mạch, dịch nuôi ăn ít điện giải và trường hợp phải lọc máu thì

phải bổ sung thêm vitamin tan trong nước và các yếu tố vi lương là rất cầnthiết đối với bệnh nhân tim bẩm sinh.

1.2.4 Một số phương pháp xác định tình trạng dinh dưỡng và thiếu hụt dinh dưỡng

Chỉ số đo lường sự mất cân bằng dinh dưỡng đó là SDD Thuật ngữSDD bao gồm cả thừa và thiếu dinh dưỡng nên SDD gồm nhẹ cân, thấp còi,gày còm và béo phì Tình trạng dinh dưỡng của cá thể có thể được đánh giáthông qua các biểu hiện lâm sàng đặc hiệu, các chỉ số sinh hóa và các số đonhân trắc dinh dưỡng Cho đến nay số đo nhân trắc dinh dưỡng được xem lànhạy, khách quan và có ý nghĩa ứng dụng rộng rãi trong việc đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng của một cá thể hay của cộng đồng

1.2.4.1 Phương pháp nhân trắc học [27]

Khi thiếu dinh dưỡng ở mức vừa thì các ảnh hưởng trên tăng lên và đồngthời các biểu hiện như gầy còm (wasting) bắt đầu xuất hiện Ở mức thiếu dinhdưỡng nặng thì các biểu hiện ngừng trệ tăng trưởng, kém hoặc mất khả nănghoạt động thể lực, gầy còm nặng hơn và các biểu hiện lâm sàng xuất hiện (nhưphù dinh dưỡng, các biến đổi ở da và tóc…) được thấy một cách rõ ràng Nhưvậy, việc sử dụng các chỉ số nhân trắc trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng cótầm quan trọng đặc biệt, ngoài ra phép đo nhân trắc dinh dưỡng không đòi hỏiphương tiện dụng cụ quá đắt tiền và có thể thực hiện dễ dàng

Có thể chia ra nhóm kích thước nhân trắc sau đây:

- Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng

- Các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều cao

- Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng và protein, thông qua các

mô mềm bề mặt: khối nạc, tỷ trọng mỡ, bề dày lớp mỡ dưới da

Bảng 1.3: Đánh giá chỉ số Z-score cân nặng theo tuổi

- Chiều cao theo tuổi: Chỉ tiêu này phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng

kéo dài hoặc SDD trong quá khứ làm đứa trẻ bị thấp còi (thấp hơn chiều caocủa đứa trẻ cùng tuổi, giới)

Bảng 1.4: Đánh giá chỉ số Z-score chiều cao theo tuổi

Chỉ số Z-score Đánh giá

-2SD ≤ Z-score ≤ 2SD Bình thường

- Cân nặng theo chiều cao: CN/CC thấp phản ánh tình trạng thiếu dinh

dưỡng ở thời kỳ hiện tại, gần đây, làm cho đứa trẻ ngừng lên cân hoặc tụt cânnên bị gày còm (wasting) CN/CC >3 SD là phản ánh tình trạng béo phì

Bảng 1.5: Đánh giá chỉ số Z-score cân nặng theo chiều cao

1.2.4.2 Đánh giá thiếu hụt một số chất dinh dưỡng trong huyết thanh

Không một thử nghiệm sinh hóa hoặc kỹ thuật lâm sàng đơn lẻ nào đủchính xác để được xem như là kỹ thuật tin cậy cho đánh giá TTDD Các kỹthuật đánh giá tình trạng dinh dưỡng sử dụng kết hợp các phương pháp, baogồm đánh giá chế độ ăn, phương pháp nhân trắc học, khám lâm sàng và cácxét nghiệm cận lâm sàng[28].

Các xét nghiệm sinh hóa có giá trị trong việc xác định thay đổi quantrọng về một số chất dinh dưỡng thường được sử dụng đó là lấy huyết thanh

và định lượng nồng độ các chất đó so sánh với ngưỡng chuẩn để phát hiện ranhững thiếu hụt dinh dưỡng Khi nồng độ trong máu của mỗi vi chất ở dướingưỡng tối thiểu bình thường được coi là thiếu vi chất đó

+ Albumin huyết thanh: Hầu hết bệnh nhân thiếu protein nặng sẽ có mứcalbumin huyết thanh thấp Tuy nhiên, nhiều tình trạng không phải do dinh dưỡngcũng có thể làm giảm albumin huyết thanh, nhất là bệnh gan và bệnh toàn thânnặng Albumin huyết thanh không phải là chỉ số đánh giá SDD mà là chỉ số đánhgiá nguy cơ và tiên lượng bệnh nặng, nhưng Albumin vẫn là xét nghiệm quantrọng để góp phần cho chẩn đoán suy dinh dưỡng protein - năng lượng

+ Các xét nghiệm về số lượng và chất lượng của miễn dịch tế bào cũngbất thường ở nhiều bệnh nhân suy dinh dưỡng protein - năng lượng Xác định

số lượng lympho bào toàn phần tuy không đặc hiệu nhưng cũng góp phần choviệc đánh giá SDD ở bệnh nhân

+ Creatinin: Bài tiết ra trong nước tiểu phản ánh khối cơ bị mất

Mặc dù giá trị chẩn đoán là chưa chắc chắn nhưng những xét nghiệm nàyđược sử dụng để tiên lượng Những bệnh nhân có các tham số đánh giá dinhdưỡng bất thường thì sẽ có các kết quả xấu tăng rõ trên lâm sàng

+ Canxi: Canxi toàn phần (khi nồng độ trong máu dưới 2,1mmol/l làgiảm); Canxi ion hoá (khi nồng độ trong máu dưới 1,1 mmol/l là giảm)

+ Magie: Khi nồng độ trong máu dưới 0,7 mmol/l được coi là giảm

+ Vitamin D: Khi nồng độ 25.OH.D máu giảm dưới 10/ml+ Kẽm: Khi nồng độ Zn huyết thanh dưới 10,7 μmol/l

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các trẻmắc bệnh tim bẩm sinh dưới 5 tuổi được điều trị tại Trungtâm tim mạch, Bệnh Viện Nhi Trung Ương từ tháng 8/2018 đến tháng 7/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

+Tuổi: Từ ≥ 1 tháng đến 60 tháng

+Được chẩn đoán tim bẩm sinh dựa trên kết quả siêu âm tim của 2 bác

sĩ tim mạch khác nhau

+Có chỉ định điều trị nội trú tại trung tâm tim mạch

+Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

+Bố mẹ/người chăm sóc trẻ hiểu rõ câu hỏi và cung cấp đủ thông tin

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+Có chỉ định nhập viện do bệnh lý hay dị tật khác kèm theo

+Hồ sơ bệnh án không đủ dữ liệu

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.2.1 Địa điểm: Trung tâm tim mạch, Bệnh Viện Nhi Trung Ương.

2.2.2 Thời gian: Từ 08/2018 - 07/2019

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

n: cỡ mẫu

p: tỷ lệ SDD ở trẻ TBS ≤ 5 tuổi Chọn p =0,44 theo nghiên cứu trước [5]

Z2

1-α) gây nên tình trạng chán ăn, giảm dự trữ mỡ của/2= 1,962

d= 0,1 là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu (p) sovới tỷ lệ của quần thể (P)

Kết quả n= 95, trong nghiên cứu này, lấy 105 bệnh nhân (10% bỏ cuộc)

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích là tất cả bệnh nhi từ 1 đến 60 tháng tuổi được chẩnđoán tim bẩm sinh và điều trị tại trung tâm tim mạch cho đến khi đủ số lượng

2.3.4 Mô tả các bước tiến hành nghiên cứu

Sau khi đề cương đã được chấp thuận, các trang thiết bị đã sẵn sàng,nghiên cứu mới bắt đầu được tiến hành theo các bước sau đây:

Bước 1: Thiết kế bộ câu hỏi nghiên cứu để đảm bảo thông tin được thu

thập đầy đủ và chính xác nhất

Bước 2: Lựa chọn đối tượng đủ tiêu chuẩn vào tham gia nghiên cứu Bác

sỹ giải thích gia đình bệnh nhân về mục tiêu, ý nghĩa của nghiên cứu và đềnghị tham gia nghiên cứu Sau khi được sự đồng ý của gia đình trẻ, nghiên

cứu mới bắt đầu được tiến hành Trẻ được thăm khám và tiến hành làm cácxét nghiệm cần thiết.

Thời điểm lấy mẫu máu: Trong vòng 24h sau khi trẻ được nhập điều trịtại Trung tâm tim mạch

Bước 3: Thu thập thông tin theo mẫu đã thiết kế và xử lý số liệu.

Tất cả đối tượng đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu được khám và phỏng vấn:

Bộ câu hỏi phỏng vấn gồm 3 phần:

Phần 1: Về gia đình (người chăm sóc trẻ): Tuổi, nghề nghiệp, trình độ

học vấn, nơi cư trú, số điện thoại liên lạc

Phần 2: Tiền sử và bệnh sử của trẻ:

Tiền sử sản khoa, tiền sử bệnh tật Tiền sử nuôi dưỡng trẻ

Phần 3: Tình trạng dinh dưỡng, bệnh tật hiện tại của trẻ

Tình trạng dinh dưỡng hiện tại xác định bằng cân nặng, chiều dài, thiếuhụt dinh dưỡng trên lâm sàng và cận lâm sàng

Tình trạng bệnh lý tim mạch: siêu âm tim, phương thức điều trị bệnh lýtim, hoạt động thể lực

Tình trạng nhiễm trùng và các biến chứng nếu có: dựa trên khám lâmsàng và cận lâm sàng

Tình trạng nuôi dưỡng hiện tại có phù hợp với nhu cầu của trẻ

Toàn bộ quá trình nghiên cứu được tóm tắt ở sơ đồ 2.1 dưới đây

Trẻ TBS 2-60 tháng đủ tiêu chuẩn

Đồng ý tham gia nghiên cứu

Khai thác tiền sử, bệnh sử, chế độ dinh dưỡngThăm khám lâm sàng

Làm các xét nghiệm cần thiết

NẾU CÓ:

Các bệnh lý khác Nhập viện do bệnh lý khác

Hồ sơ không đủ dữ liệu

Đánh giá TBS về mức độ, biến chứng

Đánh giá TTDD

Yếu tố nguy cơ gây SDD

Loại khỏi nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Tóm tắt quá trình nghiên cứu

2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá

2.3.5.1 Thông tin chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

Các thông tin thu thập gồm các thông tin về nhân khẩu học của ngườinuôi dưỡng trẻ trực tiếp về tuổi, giới, địa chỉ, dân tộc, nghề nghiệp và trình độvăn hóa

Các thông tin về trẻ: tuổi, giới, tiền sử sản khoa (tuổi thai, cân nặng lúcsinh), tiền sử bệnh lý tim mạch, tiền sử dinh dưỡng, tiền sử bệnh tật Tuổi củatrẻ được xác định dựa vào ngày tháng năm sinh Tuổi được tính dựa theo

hướng dẫn của WHO Trẻ từ 30-59 ngày là 2 tháng tuổi, trẻ 11 tháng 29 ngày

a) Chỉ số nhân trắc đánh giá tình trạng dinh dưỡng: TTDD của trẻ được

đánh giá dựa vào chỉ số Z-score cân nặng/tuổi (CN/T), chiều cao (chiều dài)theo tuổi (CC/T), và cân nặng theo chiều cao (CN/CC) theo phân loại củaWHO 2007[27],[28] Chỉ số nhân trắc được đánh giá vào thời điểm là trongvòng 24h sau khi nhập khoa

Bảng 2.1 Bảng phân loại tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi

-2SD≤Z-score ≤ 2SD Bình thường Bình thường Bình thường

< -2 SD Thấp còi vừa Nhẹ cân vừa Gầy còm vừa

< -3 SD Thấp còi nặng Nhẹ cân nặng Gầy còm nặng

b) Tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng trên lâm sàng

Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay nhợt, móng tay cókhía, mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, chán ăn…

Thiếu vitamin A: khô kết mạc, loét, sẹo giác mạc

Thiếu Vitamin D, Ca, Mg: Rối loạn thần kinh thực vật (mồ hôi trộm),mệt mỏi, chậm vận động, biến dạng xương, tê bì, chuột rút, đau mỏi xương,mềm xương sọ, rụng tóc vành khăn

Thiếu kẽm: chán ăn, khô da, rối loạn tiêu hóa

Thiếu Vitamin nhóm B: viêm niêm mạch miệng, lưỡi

Triệu chứng tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy

Chán ăn: khi trẻ không muốn ăn (có hành vi chống đối ăn), giảm cảmgiác ăn ngon miệng và ăn ít hơn so với trẻ bình thường cùng tuổi và giới

2.3.5.3 Phương pháp thu thập thông tin về tình trạng bệnh lý trên lâm sàng

Xác định dị tật TBS: Loại dị tật tim bẩm sinh, có suy tim kèm theo,mức độ nặng của tổn thương dựa trên kết quả siêu âm và thăm khám lâm sàngcủa hai bác sỹ chuyên khoa tim mạch

Thời điểm phát hiện TBS, cách thức can thiệp và thời gian can thiệp

Kết quả của các can thiệp

Nhiễm khuẩn: Sốt nhẹ khi nhiệt độ cơ thể cặp nách ≤ 38.50C; vừa khinhiệt độ từ 38.50C- < 39.50C và sốt cao khi nhiệt độ ≥ 39.50C

Đánh giá kết quả của quá trình điều trị

Tốt khi trẻ ổn định về bệnh lý và được xuất viện

Nặng chuyển khoa: Trẻ tiến triển nặng hơn và được chuyển đơn vị hồi sứcXin về/tử vong: Khi bệnh nhân tiến triển nặng hơn và không có khả năngđiều trị

2.3.5.4 Phương pháp thu thập thông tin về tình trạng dinh dưỡng, bệnh tật trên cận lâm sàng

Bệnh phẩm là mẫu máu

Thời điểm lấy máu là trong vòng 24h sau khi nhập khoa Ngày làm xétnghiệm bệnh nhân nhịn ăn sáng, máu tĩnh mạch được lấy vào (6 -8h) sáng.Các xét nghiệm gồm xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trùng (bạch cầu,CRP, tiểu cầu), tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng

Xét nghiệm được tiến hành tại khoa sinh hóa và huyết học của bệnh việnnhi trung ương

Bảng 2.2 Chỉ số hóa sinh và ngưỡng đánh giá[29]

Nhóm đánh giá Xét nghiệm Giá trị bình thường

Đánh giá kết quả xét nghiệm: So sánh với bảng tham chiếu

* Đánh giá tình trạng thiếu máu

Tình trạng thiếu máu được đánh giá bằng nồng độ Hb và tỷ lệ thiếu máu.Đối với trẻ dưới 5 tuổi, nồng độ Hb < 110 g/l được coi là thiếu máu[30]

- Thiếu máu nặng khi nồng độ Hb < 70 g/l

- Thiếu máu vừa khi nồng độ Hb từ 70 g/l đến 99,9 g/l

- Thiếu máu nhẹ khi nồng độ Hb từ 100 g/l đến 109,9 g/l

* Đánh giá tình trạng thiếu kẽm

Đánh giá tình trạng thiếu kẽm dựa vào hướng dẫn của WHO và tổ chức tưvấn kẽm quốc tế WHO/IZiNCG: bình thường (10,71 - 20 µmol/l), giảm nhẹ (9,19

- 10,7 µmol/l), giảm vừa (6,2 - 9,18 µmol/l), giảm nặng (< 6,2 µmol/l) [31]

Các chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu được thể hiện ởbảng sau

Bảng 2.3 Các chỉ số, biến số nghiên cứu

STT Chỉ tiêu nghiên

cứu Biến số/ thông tin thu thập

Phương pháp thu thập

1 Đặc điểm chung -Tuổi, giới, tuổi thai, địa dư… Phỏng vấn

- Sốt, thiếu máu, còi xương

- Mất nước/điện giải/rối loạn toankiềm

- phù, dấu hiệu suy tim

Khám lâm sàng,cận lâm sàng,siêu âm tim

6 Yếu tố nguy cơ

Cách thức nuôi dưỡng trẻ hiện tại

và quá khứThuốc bổ đã được dùngKhẩu phần ăn hiện tạiChán ăn

Sụt cânĐiều kiện kinh tếTrình độ văn hóa, nghề nghiệpcủa người nuôi dưỡng trẻ

Phỏng vấn

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm Statistical Package forSocial Sciences (SPSS 16.0) Số liệu về nhân trắc học được xử lý bằng

phần mềm Anthro của WHO 2006.

Trước khi sử dụng phép các phép thống kê, số liệu (các biến số) đượckiểm định về phân bố chuẩn

2.5 CÁC BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ

Các số liệu nhân trắc: do chính tác giả thực hiện cân, đo từ đầu đến cuốinghiên cứu, bằng một loại cân và thước đo duy nhất, cùng thời điểm buổisáng (7-10h) Sử dụng các công cụ chuẩn (cân, thước) và sử dụng kỹ thuậtchính xác, thực hiện đúng theo thường qui và thống nhất phương pháp điềutra trong tất cả các lần điều tra để tránh sai số do người đo và dụng cụ

Các xét nghiệm sinh hoá và huyết học tuân thủ đúng qui trình lấy mẫu,bảo quản theo quy định

Số liệu của các lần điều tra sẽ được nhập vào máy tính ngay với đầy đủ têntuổi, mã số, tình trạng dinh dưỡng, bệnh tật, các thông tin khác, chỉ số sinh hóa vàhuyết học v v Việc nhập hàng ngày sẽ giúp cho giảm sai số đến mức tối đa

Số liệu được làm sạch trước khi nhập máy tính

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Tất cả các đối tượng đều được giải thích về mục đích của nghiên cứu vàlợi ích của người tham gia Mẹ của đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu phải

tự nguyện đồng ý và ký giấy cam kết tuân thủ các điều kiện trước khi tiếnhành điều tra Đối tượng có thể từ chối tham gia nghiên cứu vào bất kỳ thờiđiểm nào trong suốt quá trình nghiên cứu

Tất cả các dụng cụ để cân, đo được đảm bảo tuyệt đối an toàn không gâytổn thương hay nguy hiểm cho trẻ Phòng cân và đo cho trẻ là phòng kín đảm