Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung tại bệnh viện phụ sản hà nội

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVPSHN BVPSTU BVBMVTSS BTC βhCG CNTC CSMLT ĐTNK hCG KCNTC MTX NHT NS LS TC PTNS XN SÂ SMLT Bệnh viện phụ sản Hà Nội Bệnh viện phụ sản trung ương Bảo vệ bà mẹ và

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: PHẠM KHẮC CƯƠNG

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI

TỬ CUNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH 2012- 2018 Người hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Duy Ánh

HÀ NỘI- 2018

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:

Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Ban giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này

Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp ngành y đa khoa

Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

PGS.TS Nguyễn Duy Ánh, người thầy kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình và những người thân trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ cung tôi những lúc khó khăn , động viên và tạo điều kiện để tôi có thể yên tâm dành mọi tâm huyết thực hiện khóa luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 9 tháng 5 năm 2018

Phạm Khắc Cương

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVPSHN BVPSTU BVBMVTSS BTC

βhCG CNTC CSMLT ĐTNK hCG KCNTC MTX NHT

NS

LS

TC PTNS

XN

SÂ SMLT

Bệnh viện phụ sản Hà Nội Bệnh viện phụ sản trung ương Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh Buồng tử cung

β human chorionic gonadotropin Chửa ngoài tử cung

Chửa sẹo mổ lấy thai Điều trị nội khoa human chorionic gonadotropin Không chửa ngoài tử cung Methotrexate

Nạo hút thai Nội soi Lâm sàng

Tử cung Phẫu thuật nội soi Xét nghiệm Siêu âm Sẹo mổ lấy thai

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1

1.1 Định nghĩa 1

1.2 Sơ lược giải phẫu và sinh lý vòi tử cung 1

1.3 Các yếu tố nguy cơ 3

1.3.1 Các yếu tố cơ học 3

1.3.2 Các yếu tố cơ năn 3

1.3.3 Sinh sản hỗ trợ 4

1.3.4 Sự bất thường của phôi 4

1.4 Phân loại chửa ngoài tử cung 4

1.4.1 Phân loại theo lâm sàng 4

1.4.2 Phân loại theo vị trí khối chửa 5

1.4.3 Phân loại theo diễn biến bệnh 6

1.5 Sinh lý bệnh và sụ tiến triển của chửa ngoài tử cung 6

1.6 Triệu chứng 7

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng 7

1.6.2 Cận lâm sàng 8

1.7 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung 13

1.8 Điều trị chửa ngoài tử cung 13

1.8.1 Điều trị ngoại khoa 13

1.8.2 Điều trị nội khoa 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 17

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 17

2.3 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu trong nghiên cứu 17

2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu 18

2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu 19

2.3.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứ 19

Chương 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 20

3.1 Tỉ lệ CNTC trong số bênh nhân nghi nghờ CNTC đến BVPSHN 21 3.2 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 21

3.2.1 Phân bố theo tuổi 21

3.2.2 Phân bố theo tiền sử sản - phụ khoa 21

3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CNTC 24

3.3.1 Triệu chứng cơ năng 24

3.3.2 Triệu chứng thực thể 25

3.3.3 Xét nghiệm βhCG trước khi điều trị 26

3.3.4 Kết quả siêu âm 27

3.3.6 Kết quả giải phẫu bệnh lý 29

3.4 Điều trị CNTC 29

3.4.1 Phương pháp điều trị 27

3.4.2 Các phương pháp xử trí trong phẫu thuật 28

3.4.3 Thời gian theo dõi và điều trị 30

3.4.4 Điều trị nội khoa 31

KẾT LUẬN 32

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tiền sử sản- phụ khoa 21

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng……….22

Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể ……… …23

Bảng 3.4 Kết quả siêu âm……… … 25

Bảng 3.5 Kết quả giải phẫu bệnh lý 27

Bảng 3.6 Phương pháp xử trí và điều trị……… … 27

Bảng 3.7 Các phương pháp xử trí trong phẫu thuật……… 28

Bảng 3.8 So sánh vị trí khối chửa khi phẫu thuật với các tác giả khá….29 Bảng 3.9 Thời gian điều trị……… …… 30

Bảng 3.10 Tỷ lệ thành công của phương pháp điều tri nội khoa 31

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ CNTC trong số bênh nhân nghi nghờ CNTC đến Bệnh viện Phụ sản Hà Nội……… ……… 20

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi 21

Biểu đồ 3.3 Phân bố hàm lượng βhCG xét nghiệm lần thứ nhất 24

Biểu đồ 3.4 Thời gian vào viện theo dõi đến khi phẫu thuật…… … 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là hiện tượng trứng được thụ tinh và không làm

tổ trong buồng tử cung [1], [2] Đây là một cấp cứu chảy máu trong 3 tháng đầu của thai kỳ, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời khối chửa có thể vỡ đột ngột gây chảy máu trong ổ bụng và có thể dẫn đến tử vong

Hiện nay chửa ngoài tử cung là một trong những cấp cứu thường gặp trong sản phụ khoa và luôn là vấn đề được quan tâm hàng đầu trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản trong cộng đồng không chỉ là ở việt nam mà còn trên toàn thế giới vì

nó ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng cũng như khả năng sinh sản của người phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản

Tại Việt Nam cũng như trên thế giới tần suất CNTC ngày càng gia tăng [14] Tại Hoa Kỳ năm 1970 tỷ lệ CNTC là 4,5/1000 các trường hợp mang thai, dến năm

1997 tỷ lệ là 19,7/1000 [22] Ở Việt Nam năm 2000 tỷ lệ CNTC là 30,7/1000, năm

2002 là 40,06/1000 [8] Tại Viện BVBMVTSS (nay là BVPSTƯ) tỷ lệ CNTC từ năm 1982 đến năm 1984 là 1,18% nhưng đến năm 2003 tỷ lệ CNTC là 4,4% [8], [14] Như vậy từ năm 1984- 2003 CNTC tăng lên gấp 4 lần

Tần suất CNTC gia tăng được nhiều tác giả giải thích cho nhiều yếu tố như viêm nhiễm đường tiểu khung, nạo hút thai, các biện pháp sinh đẻ có kế hoạch (thuốc tránh thai, dụng cụ tử cung ), các tiến bộ trong điều trị vô sinh và các hỗ trợ sinh sản Tất cả các yếu tố trên đều góp phần làm tăng tần suất CNTC [2], [8].,

Chửa ngoài tử cung khi chưa có biến chứng: các triệu chứng nghèo nàn, không điển hình, không có các xét nghiệm và các biện pháp thăm dò đặc hiệu cho nên chẩn doán sớm CNTC rất khó khăn Nếu được theo dõi và chẩn đoán sớm CNTC kịp thời thì sẽ giảm được tỉ lệ tử vong và các biến chứng Bệnh nhân sẽ được

áp dụng các phương pháp điều trị tối ưu như: phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung hay điều trị nội khoa góp phần bảo vệ khả năng sinh sản của người phụ nữ đồng thời rút ngắn quá trình điều trị tại bệnh viện sẽ tiết kiệm kinh phí

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Do vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội” với 02 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa ngoài

tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

2 Đánh giá kết quả điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa

Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ở ngoài tử cung Trứng thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, rồi di chuyển về phía

tử cung Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng, sẽ gây ra chửa ngoài tử cung [2], [19], [29] Như vậy CNTC có thể gặp ở nhiều

vị trí khác nhau Tuy nhiên có hơn 95% CNTC xảy ra ở vòi tử cung Ngoài ra có thể gặp chửa trong ổ bụng, chửa ở buồng trứng, chửa ở ống cổ tử cung

1.2 Sơ lược giải phẫu và sinh lý vòi tử cung

Vòi tử cung là một ống dẫn, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn- trứng về buồng tử cung [2], [8]

Vòi tử cung dài khoảng 10- 12cm, được chia làm 4 đoạn:

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp dưới 1mm

- Đoạn eo: dài khoảng 2- 4cm, khẩu kính khoảng 1mm

- Đoạn bóng: dài khoảng 5- 7cm, trong lòng không đều do các nếp gấp cao của niêm mạc, là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau tạo nên sự thụ tinh

- Đoạn loa dài khoảng 2cm, hình phễu và có từ 10- 12 tua, mỗi tua dài 1- 1,5cm Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi- buồng trứng Có nhiệm

vụ hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tử cung [2], [8]

Về mô học vòi tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp:

- Ngoài cùng là lớp thanh mạc bản chất là phúc mạc

- Tiếp theo là lớp mô liên kết mỏng có mạch máu và thần kinh

- Lớp thứ ba là lớp cơ gồm cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong

- Trong cùng là lớp niêm mạc, lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào:

+ Tế bào hình trụ

+ Tế bào chế tiết

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

+ Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bào đệm của nội mạc tử cung có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng trong CNTC [1], [2]

Hình 1.1 Tử cung nhìn ngoài [25]

Sinh lý và chức năng của vòi tử cung

Thời gian di chuyển của phôi trong vòi tử cung 6- 7 ngày Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển trong VTC nhờ 3 yếu tố:

+ Sự co bóp của lớp cơ VTC chủ yếu là vai trò lớp cơ dọc

+ Sự di chuyển các lông của tế bào lông đẩy noãn và phôi về phía tử cung

+ Tác dụng cả dòng nước trong vòi tử cung [1], [11]

Sự hoạt động của VTC cũng chịu sự tác động của estrogen và progesteron Hai hormon này tạo nên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng hướng về phía

TC và nuôi dưỡng trứng trong thời gian này [8], [11]

Quá trình thụ tinh diễn ra ở 1/3 ngoài VTC Sau thụ tinh trứng di chuyển ở trong vòi trứng và đến làm tổ ở buồng tử cung Trong quá trình di chuyển trứng phân chia rất nhanh thành khối có 16- 32 tế bào (sau phóng noãn 6-7 ngày) nhưng không tăng thể tích [1], [11]

Tất cả các nguyên nhân cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng tử cung đều dân đến CNTC

1.3 Các yếu tố nguy cơ

1.3.1 Các yếu tố cơ học

- Viêm vòi tử cung: đây là nguyên nhân hàng đầu gây CNTC Do viêm niêm mạc vòi gây viêm làm huỷ hoại lớp niêm mạc gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn vòi tử cung [2], [8]

- Viêm dính quanh VTC: là hậu quả viêm nhiễm sau đẻ, sẩy, viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung, viêm đường sinh dục lâu ngày làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn đến sự cản trở di chuyển của trứng về tử cung [19]

- Bất thường về giải phẫu VTC như có túi thừa, thiểu sản VTC cũng có gây lên CNTC [20]

- Tiền sử mổ CNTC: tiền sử mổ CNTC cũng được coi là là yếu tố nguy cơ đối với CNTC Theo Phan Viết Tâm thì tỉ lệ CNTC của những bệnh nhân có tiền sử CNTC năm 1999- 2000 ở BVPSTƯ là 14,83% và theo Nguyễn Thị Bích Thanh là 13,9% [14], [15]

- Tiền sử mổ đẻ: theo Phan Viết Tâm thì tỉ lệ CNTC có tiền sử mổ đẻ chiếm 8.07% [14] Như vậy tiền sử mổ đẻ là một yếu tố nguy cơ của CNTC Nhưng theo nghiên cứu Kendrick S Julitte thì không có bằng chứng rõ rệt [28]

- Xơ dính do phẫu thuật trên VTC, các phẫu thuật vùng bụng hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung [1], [8]

- Nạo hút thai nhiều lần: nạo hút thai càng nhiều lần thì tỉ lệ CNTC ngày càng tăng Theo nghiên cứu của Mai Thanh Hằng tỉ lệ CNTC ở người có 1 lần nạo hút thai

là 17,87%, nạo hút thai trên 2 lần là 25,95% [5]; theo Phan Viết Tâm thì tỉ lệ lần 1 có nạo hút thai là 14,85%; trên 2 lần là 33,07% [14] và theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh tỷ lệ nạo hút thai có CNTC là 54,7% [15]

- Khối u: u xơ tử cung, u buồng trứng, u tiểu khung làm rối loạn chức năng vòi trứng [2], [8]

- Dụng cụ tử cung tăng nguy cơ CNTC gấp 2 lần [1]

- Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin [1]

- Tiền sử vô sinh [1]

1.3.2 Các yếu tố cơ năng

- Một số tác giả cho rằng sự mất cân bằng các hormon sinh dục Estrogen và Progesteron gây rối loạn chức năng của vòi tử cung [8], [22]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

- Thời gian di chuyển của noãn dài hơn bình thường trong trường hợp noãn được phóng từ buồng trứng bên này lại đi sang để thụ tinh ở vòi tử cung bên đối diện [8]

- Thuốc lá: số lượng điếu thuốc và thời điểm hút thuốc lúc đang thụ tinh cũng

là một yếu tố tăng nguy cơ CNTC [8], [22]

1.3.3 Sinh sản hỗ trợ

Các sinh sỉnh hỗ trợ làm tăng tỷ lệ CNTC như chuyển phôi qua loa vòi tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm, sử dụng các thuốc kích thích phóng noãn [8]

1.3.4 Sự bất thường của phôi

Do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiều thai nên đường kính của nó lớn hơn VTC và bị giữ lại, làm tổ trong vòi tử cung [2]

1.4 Phân loại chửa ngoài tử cung

1.4.1 Phân loại theo lâm sàng

Nói chung CNTC thường có biểu hiện là có thai kèm theo đau bụng và ra huyết, tùy theo dấu hiệu lâm sàng mà phân loại như sau [1], [2], [8]:

- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ (2%): lâm sàng triệu chứng đau là điển hình nhất Khám âm đạo: CTC hơi tím, mềm, đóng kín; tử cunglớn hơn bình thường, mềm

và không xứng với tuổi thai Cạnh khối u tử cung mềm, bờ không rõ ràng, di động chạm đau

- Chửa ngoài tử cung rỉ máu (60%): triệu chứng nổi bật là ra máu tươi loãng, lượng ít kèm theo đau bụng dưới

- Chửa ngoài tử cung vỡ (40%):

Choáng do trình trạng mất máu ồ ạt trong ổ bụng Bệnh nhân đau bụng dữ dội vùng hạ vị Khám bụng thấy đầy, chướng, có phản ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp,

tử cung bập bềnh trong dịch, túi cùng đau chói

- Chửa ngoài tử cung thể giả sẩy:

Khi có những biến đổi nội tiết toàn bộ nội mạc tử cung bong ra và bị đẩy ra ngoài, bệnh nhân đau bụng cơn, cổ tử cung hé mở dễ nhầm với sẩy thai Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức để chẩn đoán xác định

- Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang:

Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, thiếu máu, vàng da, sốt nhẹ Khám

thể thấy các triệu chứng của đường tiêu hoá như bán tắc ruột, táo bón, kích thích trực tràng hoặc đái rắt do bàng quang bị kích thích bởi khối huyết tụ

1.4.2 Phân loại theo vị trí khối chửa

- Chửa ở vòi tử cung: chửa ở vòi tử cung chiếm khoảng 95%- 98% Trong đó đoạn bóng là 78%, đoạn eo 12%, đoạn loa 5%, đoạn kẽ 2% [1], [8]

- Chửa ở buồng trứng (0,7- 1%): Người bệnh có các triệu chứng chung của

CNTC, thường chỉ chẩn đoán được khi mổ mở hay nội soi ổ bụng [1], [8]

- Chửa ống cổ tử cung (0,5- 1%): hiếm gặp, rất dễ nhầm với sẩy thai

- Chửa trong ổ bụng (hiếm gặp):

Có thể là nguyên phát hay thứ phát, tỷ lệ khoảng 10/100.000 trường hợp đẻ Trên lâm sàng là triệu chứng có thai, kèm theo là bán tắc ruột không thường xuyên

Sờ nắn thấy các phần của thai nằm ngay dưới da bụng, đặc biệt không thấy có cơn co

tử cung Siêu âm thấy khối thai, rau nằm bên cạnh tử cung

- Các vị trí hiếm gặp khác:

Phối hợp chửa trong và ngoài tử cung khoảng1/30.000 trường hợp có thai Ngoài

ra còn có thể gặp chửa trong dây chằng rộng, chửa trong các tạng gan, lách và chửa trong cơ tử cung

Hình 1.2 Các vị trí chửa ngoài tử cung [27]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

1.4.3 Phân loại theo diễn biến bệnh

Tại hội thảo quốc tế chuyên đề về chửa ngoài tử cung và vô sinh do nguyên nhân vòi tử cung - Vichy, Pháp 1995, các tác giả đề nghị 3 mức độ hoạt năng sinh học khác nhau của CNTC dựa vào βhCG và progesteron trong máu [8]:

- CNTC có hoạt năng sinh học cao: nồng độ βhCG tăng đáng kể trong vòng 48 giờ hay nồng độ βhCG lớn hơn 10.000mUI/ml và progesteron lớn hơn 10ng/ml, chứng

tỏ CNTC đang tiến triển mạnh và nguy cơ thất bại cao khi thực hiện điểu trị bảo tồn Những trường hợp này đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung hoặc mở vòi tử cung lấy tổ chức thai và điều trị bổ xung bằng MTX

- CNTC không có hoạt năng sinh học: nồng độ βhCG giảm, nồng độ progesteron nhỏ hơn 5ng/ml, chứng tỏ CNTC không tiến triển, những trường hợp này

có thể thái triển tự nhiên mà không cần có sự can thiệp của thầy thuốc

- CNTC có hoạt năng sinh học trung bình: các trường hợp không nằm trong hai hình thái kể trên được xem là CNTC có hoạt năng sinh học trung bình Những tr-ường hợp này có thể được điều trị bảo tồn qua nội soi ổ bụng hoặc bằng MTX

1.5 Sinh lý bệnh và sụ tiến triển của chửa ngoài tử cung

* Khi trứng làm tổ vòi tử cung, gai rau không gặp ngoại sản mạc, không tạo thành hồ huyết do đó không được cấp máu đầy dủ dẫn đến một trong hai biến chứng sau [8], [19]:

- Vỡ vòi tử cung: gây chảy máu trong ổ bụng, tùy lượng máu mất mà có các biểu hiện lâm sàng cụ thể [19] Có thể chảy máu ồ ạt trong ổ bụng hoặc chảy máu ít một đọng lại khu trú ở vùng thấp

- Sẩy thai: vì thai làm tổ sai chỗ nên gai rau dễ bị bong ra gây sảy thai, chảy máu trong ổ bụng và chảy máu âm đạo như sẩy thai tự nhiên nếu thai nằm trong tử cung [19]

+ Nếu máu chảy được khu trú ở vòi tử cung thì được gọi là ứ máu vòi tử cung Bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi dần dần

+ Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại ở túi cùng Douglas hoặc ở cạnh tử cung và sẽ được các cơ quan xung quanh đến khu trú lại như ruột, mạc nối

+ Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ồ ạt sẽ gây ngập máu ổ bụng

* Trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường sẽ bị vỡ hay sẩy gây chảy máu, một số trường hợp thai chết tự nhiên tồi tiêu đi dần [8], [19]

* Chửa trong ổ bụng hiếm gặp: thai không đủ điều kiện sống sẽ chết sớm hoặc caxi hóa Một số trường hợp gai rau bám vào các cơ quan lân cận do vậy thai vẫn được cung cấp chất dinh dưỡng và có thể phát triển đến đủ tháng Như vậy khi phát hiện cần chủ động can thiệp mổ lấy thai chủ động khi thai đã đủ tuổi để phòng tránh biến chứng [8], [19]

1.6 Triệu chứng

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng

1.6.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Chậm kinh: đây là triệu chứng thường gặp Có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt [8], [19] Một số bệnh nhân ra máu âm đạo trùng với ngày kinh nên rất khó phân biệt, cần khai thác kỹ tiền sử kinh nguyệt để có thể phân biệt

- Ra máu âm đạo: do bong nội mạc tử cung vì chức năng nội tiết không hoàn chỉnh của rau thai Ra máu ít một, sẫm màu, liên tục hay không liên tục có thể lẫn ít màng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng này [1], [2], [8] Đặc điểm ra máu ít là quan trọng nếu ra máu nhiều thường là do sẩy thai

- Đau bụng: đau một hoặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác nhau, nếu CNTC vỡ đau khắp ổ bụng Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt do khối máu

tụ kích thích vào trực tràng hoặc bàng quang Đây là một dấu hiệu tương đối có giá trị giúp cho chẩn đoán [1], [8]

1.6.1.2 Triệu chứng thực thể

Thăm âm đạo tử cung lớn hơn bình thường, mềm nhưng không tương xứng với tuối thai Sờ nắm bụng thấy có khối u cạnh tử cung mềm, bờ không rõ, di dộng, chạm đau hoặc hiếm hơn có thể sờ thấy khối u dạng hơi dài theo chiều dài của vòi tử cung Túi cùng sau đầy và rất đau khi có chảy máu trong [1], [8], [19]

1.6.1.3 Triệu chứng toàn thân

Khi CNTC vỡ có choáng mất máu, đau khắp bụng, bụng chướng Biểu hiện sớm của choáng mất máu là mạch nhanh và huyết áp tụt Đôi khi bệnh nhân có ngất Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

do quá đau và mất máu khi khối chửa vỡ, đây là triệu chứng hiếm gặp nhưng có giá trị chẩn đoán [1], [19]

1.6.2 Cận lâm sàng

1.6.2.1 HCG (human Chorionic Gonadotropin)

Bình thường sau thụ tinh 7- 9 ngày hCG đã được chế tiết nhưng hàm lượng nhỏ vì vậy khó phát hiện, xét nghiệm thường có giá trị sau chậm kinh 1 tuần khi mà trứng đã làm tổ chắc chắn trong buồng tử cung

Trong thai nghén bình thường thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36- 48h Tỷ

lệ tăng ít nhất là 66% Nếu tăng quá cao hoặc tăng ít hoặc không tăng là biểu hiện của thai bất thường như: CNTC, thai chết lưu, sẩy thai [23], [27]

Do cấu tạo của chuỗi βhCG có tính đặc hiệu nên định lượng βhCG có độ chính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần Trong ba tháng đầu trung bình lượng βhCG tăng gấp đôi sau 48 giờ Nhiều nghiên cứu cho thấy trong CNTC nồng độ β hCG huyết thanh [9], [23]

- Tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên

- Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày

- Nếu thời gian bán hủy trên 1,4 ngày

- 15% CNTC có nồng độ βhCG huyết thanh giống thai trong tử cung

- 10% thai trong tử cung có nồng độ βhCG huyết thanh giống CNTC

- Nồng độ βhCG huyết thanh và vị trí CNTC không liên quan đến nhau

Vì vậy định lượng βhCG huyết thanh định kỳ trong thai nghén sẽ giúp ích nhiều trong việc chẩn đoán phân biệt giữa CNTC, sẩy thai không hoàn toàn hoặc theo dõi một CNTC còn tồn tại sau điều trị bảo tồn với một thai nghén bình thường [8], [27]

Theo Vương Tiến Hòa: Nồng độ huyết βhCG thay đổi rất nhanh, phân bố phân tán, không theo quy luật nên giá trị tuyệt đối không có ý nghĩa trên lâm sàng Diễn biến nồng độ βhCG huyết thanh có giá trị hơn là trị số tuyệt đối trong một thời điểm Kết hợp với siêu âm, khi không có túi thai trong buồng tử cung mà lại có nồng

độ βhCG trên 700mUI/l thì cần nghi ngờ CNTC [9]

1.6.2.2 Siêu âm

Siêu âm là những sóng dao động cơ học có tần số cao >16000 Hz mà tai người

Đối với sản phụ khoa có 2 loại đầu dò được sử dụng:

+ Đầu dò đường bụng: loại này tần số 2.5- 3.5 MHz Hạn chế của siêu âm đường bụng là sóng siêu âm rất dễ bị hấp thụ bởi thành bụng, các quai ruột nên hình ảnh các tạng không rõ ràng Mặt khác muốn phân biệt giữa các tạng trong tiểu khung thì bàng quang phải đầy nước tiểu

+ Đầu dò âm đạo: cho hình ảnh các tạng rõ ràng chính xác và cũng không cần

bàng quang đầy nước tiểu Tuy nhiên siêu âm đầu dò cũng có điểm hạn chế là nếu

không tuân thủ tốt việc vô khuẩn sẽ làm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, đặc biệt là các bệnh lây qua đường tình dục vì đầu dò đặt trong âm đạo Có 5% siêu âm đầu dò làm sai lệch chẩn đoán do thai nằm quá cao qua tầm phát sóng của đầu dò

Siêu âm đầu dò đường bụng phát hiện CNTC kém hiệu quả hơn so với đầu dò

- Hình ảnh của tử cung: kích thước có thể to hơn bình thường, không thấy túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc phát triển do tác dụng của nội tiết thai nghén tạo thành hình ảnh một vệt đậm âm Đôi khi thấy hình ảnh túi ối giả do dịch ứ đọng trong buồng tử cung Nếu chậm kinh 2 tuần mà không thấy hình ảnh túi thai trong buồng tử cung là hình ảnh gợi ý CNTC [4], [8], [27]

- Hình ảnh chửa vòi tử cung: ở giai đoạn đầu thấy có khối đường kính 1- 3 cm,

ở giữa thưa âm vang viền xung quanh bởi vùng âm vang dày, đều Tạo nên hình ảnh chiếc nhẫn một vòng Nếu trong lòng "cái nhẫn" đó mà có âm vang thai hoặc túi noãn hoàng thì tính đặc hiệu rất cao Khi thấy hoạt động của tim thai thì thường là muộn

và nguy cơ vỡ cao [4], [8], [27]

- Hình ảnh chửa trong ổ bụng: tử cung to, niêm mạc tử cung phát triển Bờ khối thai không đều, mặt bánh rau không không phẳng, nuớc ối thường ít Mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành hình ảnh một vỏ dày [4], [8]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

- Dịch ở túi cùng Douglas: khi thấy hình ảnh này thì thường là muộn do khối thai bị vỡ hoặc rỉ máu [4], [8]

- Hình ảnh chửa tử cung:

Bình thường trứng làm tổ ở phần đáy hay gần đáy buồng tử cung và phát triển

to dần vào giữa buồng tử cung… Khi trứng làm tổ ở vùng sừng tử cung nối với vòi trứng gọi là chửa góc Khi trứng là tổ ở đoạn vòi trứng nằm trong cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn được gọi là chửa kẽ Siêu âm xác định chửa góc khi thấy khối thai nằm chệch một góc BTC làm cho hình dạng tử cung lệch lồi hẳn sang phía góc chửa Siêu âm xác định chửa ở kẽ khi thấy khối âm vang nằm ngoài niêm mạc tử cung Tuy nhiên việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽ rất khó khăn [4], [8]

- Hình ảnh chửa ở buồng tử cung:

Khối thai nằm thấp hơn buồng tử cung Trên siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung phát triển tạo âm vang dày giữa buồng tử cung Phần dưới

tử cung phình ra làm tử cung biến dạng Thai thường không phát triển, chết và xảy ra ngoài [4], [8]

- Hình ảnh chửa ở vết mổ: Không có túi thai trong buồng tử cung và ống cổ tử cung Túi thai nằm ở thành trước và eo tử cung Có sự phân bố mạch máu quanh túi thai khi kết hợp với siêu âm Doppler cho thấy gia tăng mạch máu quanh túi thai Mất hay thiếu lớp cơ bình thường giữa bàng quang và túi thai [8]

- Hình ảnh chửa trong ổ bụng

Thai có thể phát triển ở những nơi khác nhau trong ổ bụng Các gai rau lại tiếp tục bám các bộ phận lân cận như ruột, phúc mạc, mạc nối lớn tiếp tục nhận dinh dưỡng cung cấp cho thai phát triển Thai có thẻ phát triển hết chu kì kinh đầu của thai nghén, cá biệt có những thai phát triển gần đủ tháng Biến chứng vỡ khối chửa thường hay gặp và phải phẫu thuật cấp cứu lấy thai để lại rau trong ổ bụng Vì vậy cần chẩn đoán sớm, để có chỉ định mổ chủ động [4], [8]

Siêu âm chẩn đoán khối chửa trong ổ bụng dựa vào các dấu hiệu [4], [8]:

+ Tử cung to, niêm mạc phát triển nằm ngoài khối thai

+ Bờ khối thai không đều, mặt sau không phẳng

+ Nước ối thường ít

+ Hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ

Siêu âm đơn thuần ít có giá trị chẩn đoán CNTC Siêu âm kết hợp với xét nghiệm hCG thì giá trị rất cao [4]

Do đó, chỉ định phẫu thuật sớm khi chửa ngoài tử cung chưa vỡ dựa vào: triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm βhCG và chẩn đoán siêu âm trong tử cung không có thai [4]

1.6.2.3 Soi ổ bụng

Hình ảnh CNTC qua soi ổ bụng là một khối tím, sẫm màu, làm căng phồng vòi tử cung, kích thước phụ thuộc vào từng trường hợp và có nhiều mạch máu Có thể thấy rỉ máu qua loa hoặc có máu ở túi cùng Douglas Có thể âm tính nếu soi quá sớm, tỉ lệ âm tính giả từ 1,6- 4% tùy từng nghiên cứu

Theo Vương Tiến Hoà (2002) khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml và siêu âm dầu

dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [9]

Theo Phan Trường Duyệt - Đinh Thế Mỹ (2003) thì nếu hCG dương tính, siêu

âm không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [4]

1.6.2.4 Giải phẫu bệnh lý

Về đại thể: nếu được chẩn đoán sớm ở giao đoạn khối chửa chưa vỡ thì khối chửa vòi tử cung giống như miếng dồi lợn màu tím, kèm theo xung huyết toàn bộ vòi

tử cung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục [9]

Vi thể: chẩn đoán xác định CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi trên tiêu bản bệnh phẩm [9]

1.6.2.5 Các xét nghiệm khác

- Định lượng progesteron huyết thanh:

Trong 8- 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít, phản ánh

sự hoạt động của hoàng thể thai nghén Xét nghiệm này có thể dùng để kiểm soát thai nghén nói chung và CNTC nói riêng Khi nồng độ progesteron huyết thanh < 15ng/ml phải nghĩ tới thai nghén bất thường như: CNTC, thai chết lưu Tuy nhiên xét nghiệm này ít được sử dụng trong thực tế [8]

- Nạo niêm mạc tử cung:

Nếu chỉ thấy màng rụng thì rất có thể là một CNTC Xét nghiệm này cho kết quả không chắc chắn và phải đợi 3- 4 ngày mới có kết quả Vì vậy nạo sinh thiết nội mạc tử cung chỉ đặt ra khi bệnh nhân chảy máu nhiều, kết quả siêu âm không phù hợp [8]

- Chọc dò túi cùng Douglas:

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Do hiệu quả của các phương pháp thăm dò hiện đại thủ thuật này ít được sử dụng Nhưng kết quả chọc dò âm tính cũng không loại trừ được CNTC ngay khi nó

đã vỡ Dịch chọc hút được có thể làm xét nghiệm định lượng βhCG [8]

Ngoài ra, còn làm một số xét nghiệm bổ sung khác để đánh giá toàn trạng của bệnh nhân như công thức máu, hóa sinh máu đánh giá chức năng gan thận để đánh giá tổng trạng của bệnh nhân

1.6.2.6 Mối liên hệ giữa triệu chứng lâm sàng, βhCG, siêu âm và nội soi trong chẩn đoán CNTC

Năm 1999 Job- Spira nhận thấy 60,8% CNTC chưa vỡ có nồng độ βhCG trong huyết thanh <1000 mUI/ml khi nghiên cứu 849 trường hợp CNTC [24]

Năm 2002 theo Vương Tiến Hòa trên lâm sàng nghi ngờ CNTC và siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung khi nồng độ βhCG trong huyết thanh ≥ 700mUI nên chỉ định nội soi ổ bụng để chẩn đoán sớm [9]

Năm 2003 Phan Trường Diệt cho rằng: chẩn đoán sớm CNTC chủ yếu đựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm βhCG dương tính và siêu âm không có túi thai trong buồng tử cung [4]

Năm 2005 Heather Murray nhận định: khi nồng độ βhCG huyết thanh thấp và tiếp tục gia tăng mà siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên nghĩ đến CNTC [27]

Năm 2006 Huang YY cho rằng: kết hợp thăm khám lâm sàng với βhCG huyết thanh và siêu âm đầu dò âm đạo giúp chẩn đoán xác định CNTC [23]

Theo Stovall và Ling: phần lớn thai trong buồng tử cung đều có thể nhìn thấy khi nồng độ βhCG huyết thanh từ 700- 1000mUI/ml [29]

1.7 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung

Chẩn đoán xác định CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Tuy nhiên CNTC có nhiều thể lâm sàng và vị trí khác nhau nên đôi khi rất khó chẩn đoán Chính vì thế khi nghi ngờ CNTC cần làm xét nghiệm hCG, siêu

âm, có điều kiện thi soi ổ bụng để chẩn đoán sớm Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CNTC là nội soi

Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hoặc rỉ một lượng máu ít trong

Nguyễn Minh Nguyệt (1991) tỷ lệ này là 49.63%, theo Phạm Thanh Hiền (1998) tỷ

lệ này là 69.9% [7], [13]

Theo nghiên cứu của Trần Danh Cường thì triệu chứng lâm sàng đặc hiệu nếu kết hợp với một số xét nghiệm: hCG, chọc dò cùng đồ sau thì khả năng chẩn đoán đúng lên tới 74% với hCG (+) và 95.8% với chọc dò Douglas có máu thẫm không đông [3]

Cũng theo nghiên cứu Trần Danh Cường: triệu chứng không đặc hiệu cần sử dụng các biện pháp thăm dò để loại trừ, hCG (-) loại trừ 97.4% CNTC, đối với siêu

âm không thấy hình ảnh đặc hiệu loại trừ được 97.7% CNTC [3]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh chẩn đoán CNTC kết hợp 5 yếu tố: lâm sàng, diễn biến nồng độ βhCG huyết thanh không tăng gấp đôi, giá trị tuyệt đối βhCG huyết thanh <1000 mUI/ml, siêu âm (không có thai trong BTC) và nội soi cho kết quả là 100% [15]

1.8 Điều trị chửa ngoài tử cung

1.8.1 Điều trị ngoại khoa

1.8.1.1 Mổ mở

Phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung bên có khối chửa là phương pháp cổ điển trong điều trị CNTC Có thể tiến hành bảo tồn vòi tử cung bằng cách rạch dọc bờ tự do của vòi tử cung lấy khối thai, cầm máu không khâu hoặc hoặc khâu lại vòi tử cung bằng chỉ tiêu một lớp mũi rời Phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể tiến hành nối tận - tận vòi tử cung khi đoạn còn lại có độ dài trên 4cm

Tỷ lệ cắt bỏ vòi tử cung trong điều trị CNTC tại BVPSTƯ năm 1998 là 95%, năm 2002 là 87,7% và năm 2004 là 81,1% Điều trị bảo tồn vòi tử cung được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân chưa đủ số con mong muốn [8], [14] Tỷ lệ tái phát CNTC trên vòi tử cung bị tổn thương do thai làm tổ, do thao tác của phẫu thuật cũng không cao hơn bên VTC đối diện [27]

Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: phẫu thuật cắt vòi tử cung hay điều trị bảo tồn tuỳ trường hợp phụ thuộc vào các yếu tố như: nhu cầu sinh đẻ, tình trạng vòi tử cung bên đối diện, khả năng của phẫu thuật viên

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Chửa ngoài tử cung thể ngập máu trong ổ bụng: vừa hồi sức vừa phẫu thuật cầm máu, kẹp, cắt bỏ vòi tử cung vỡ, khâu cầm máu Có thể truyền máu hoàn hồi

Thể huyết tụ thành nang: phẫu thuật có thể trì hoãn được, khi phẫu thuật gỡ các quai ruột ra khỏi ổ máu tụ, lấy bỏ khối chửa tụ máu, rửa ổ bụng, cầm máu [2], [8]

Chửa trong ổ bụng: nếu thai dưới 7 tháng thì mổ lấy thai ngay, sau 7 tháng có thể chờ đợi đến khi thai đủ tháng mới mổ lấy thai Sau khi lấy thai không cố tình bóc rau mà để bánh rau lại, trừ trường hợp rau đã bong Tuy nhiên việc để lại bánh rau lại

có thể là nguyên nhân gây nhiễm trùng, áp xe ổ bụng, tắc ruột [8], [22]

- Chửa ở ống cổ tử cung: trường hợp chưa có con thì nên giữ lại tử cung Sau nạo chèn gạc vùng rau bám để cầm máu Nếu không kết quả hoặc nhưng trường hợp

đã có đủ con thì cắt tử cung hoàn Nếu chẩn đoán sớm có thể điều trị bằng MTX [8] 1.8.1.2 Phẫu thuật nội soi (PTNS)

Năm 1974 phẫu thuật nội soi được Bruhat M.A thực hiện làn đầu tiên tại Pháp [20] Năm 1997 ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn VTC qua nội soi Ngày nay PTNS trở thành phổ biến để điều trị chửa ngoài tử cung [8]

Tại Việt Nam điều trị CNTC bằng nội soi được áp dụng lần đầu tiên để điều trị CNTC năm 1993 tại Bệnh viện Từ Dũ, năm 1998 kỹ thuật này được áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương Phẫu thuật nội soi dần trở thành phương pháp chính để điều trị CNTC [12] Theo Mổ mở chỉ đặt ra khi có chống chỉ định PTNS Nội soi ổ bụng còn là một phương pháp để chẩn doán CNTC trong trường hợp khó Trong khi phẫu thuật nội soi tùy từng trường hợp mà có thể tiến hành cắt vòi tử cung hay bảo tồn vòi

tử cung Bảo tồn vòi tử cung là rạch bờ tự do của vòi tử cung lấy khối thai, tiến hành cầm máu, không cần thiết tiến hành khâu lại vòi tử cung [8]

- Chống chỉ định điều trị bảo tồn vòi tử cung trong phẫu thuật nội soi CNTC [12]: + Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi

+ Tình trạng sốc

+ Kích thước khối chửa có nguy cơ vỡ và khó khi nội soi

+ Lượng hCG ban đầu lớn hơn 20.000 mUI/ml

- Chống chỉ định điều trị triệt để cắt vòi tử cung trong phẫu thuật nội soi CNTC [12]:

+ Tình trạng sốc

+ Chửa ở kẽ vòi tử cung

+ Dính nhiều ở tiểu khung

+ Huyết tụ thành nang

Tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp bảo tồn hay cất bỏ vòi tử cung còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên [8]

1.8.2 Điều trị nội khoa

1.8.2.1 Điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat

Năm 1982 Tanaka là người đầu tiên áp dụng phương pháp này cho những ờng hợp CNTC chưa vỡ tại Hoa Kỳ [26] Từ đó đến nay điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX đã được áp dụng rộng rãi

trư-Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân [16]:

- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

- Nồng độ βhCG ≤ 5000mUI/ml

- Kích thước khối chửa trên siêu âm < 3- 4cm

- Không có phôi thai, tim thai trong khối TNTC (qua siêu âm)

Liều lượng và cách dùng: thường dùng MTX với liều 50mg/m2 da hoặc 1mg/1kg, tiêm bắp mét lần Dùng liều hai cách liều một 5 ngày nếu theo dõi thấy liều một chưa kết quả và bệnh nhân không có chống chỉ định dùng MTX