Đây là một cấp cứu chảy máu trong 3 tháng đầu củathai kỳ, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời khối chửa có thể vỡ đột ngộtgây chảy máu trong ổ bụng và có thể dẫn đến tử vong..
Trang 1ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA
Trang 2ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC
Người thực hiện: PHẠM KHẮC CƯƠNG
MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI
TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA
Khóa: QH 2012- 2018 Người hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Duy Ánh
HÀ NỘI- 2018
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, tôi đã nhậnđược nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắ c, tôi xin chânthành gửi lời cảm ơn tới:
Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại họcQuốc gia Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
Ban giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ Sản HàNội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình h ọc tập và nghiên cứu để hoànthành khóa luận này
Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồ g khoa học thông qua đềcương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu chotôi trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp ngành y đa khoa
Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
PGS.TS Nguyễn Duy Ánh, ngườ thầy kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ,hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Cuối cùng, tôi xin bày t ỏ lòng biết ơn vô hạn tới cha mẹ, anh chị em tronggia đình và những người thân trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ cung tôinhững lúc khó khăn , động viên và tạo điều kiện để tôi có thể yên tâm dành mọi tâmhuyết thực hiện khóa luận văn này
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 9 tháng 5 năm 2018
Phạm Khắc Cương
Trang 4β human chorionic gonadotropinChửa ngoài tử cung
Chửa sẹo mổ lấy t aiĐiều trị nội khoahuman chorionic gonadotropinKhông chửa ngoài tử cung
M thotrexateNạo hút thai
Nộ soiLâm sàng
Tử cungPhẫu thuật nội soiXét nghiệmSiêu âmSẹo mổ lấy thai
Trang 5MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1
1.1 Định nghĩa 1
1.2 Sơ lược giải phẫu và sinh lý vòi tử cung 1
1.3 Các yếu tố nguy cơ 3
1.3.1 Các yếu tố cơ học 3
1.3.2 Các yếu tố cơ năn 3
1.3.3 Sinh sản hỗ trợ 4
1.3.4 Sự bất thường của phôi 4
1.4 Phân loại chửa ngoài tử cung 4
1.4.1 Phân loại theo lâm sàng 4
1.4.2 Phân loại theo vị trí khối chửa 5
1.4.3 Phân loại theo diễn biến bệnh 6
1.5 Sinh lý bệnh và sụ tiến triển của chửa ngoài tử cung 6
1.6 Triệu chứng 7
1.6.1 Triệu chứng lâm sàng 7
1.6.2 Cận lâm sàng 8
1.7 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung 13
1.8 Điều trị chửa ngoài tử cung 13
1.8.1 Điều trị ngoại khoa 13
1.8.2 Điều trị nội khoa 15
C ương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17
2.1 Đối tượng nghiên cứu 17
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 17
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17
Trang 62.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 17
2.3 Phương pháp nghiên cứu 17
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 17
2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu trong nghiên cứu 17
2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu 18
2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu 19
2.3.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứ 19
Chương 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 20
3.1 Tỉ lệ CNTC trong số bênh nhân nghi nghờ CNTC đến BVPSHN 21 3.2 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 21
3.2.1 Phân bố theo tuổi 21
3.2.2 Phân bố theo tiền sử sản - phụ khoa 21
3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CNTC 24
3.3.1 Triệu chứng cơ năng 24
3.3.2 Triệu chứng thực thể 25
3.3.3 Xét nghiệm βhCG trước khi điều trị 26
3.3.4 Kết quả siêu âm 27
3.3.6 Kết quả giải phẫu bệnh lý 29
3.4 Điều trị CNTC 29
3.4.1 Phương pháp điều trị 27
3.4.2 Các p ương pháp xử trí trong phẫu thuật 28
3.4.3 Thời gian theo dõi và điều trị 30
3.4.4 Điều trị nội khoa 31
KẾT LUẬN 32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Trang 7DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Tiền sử sản- phụ khoa 21
Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng……….22
Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể ……… …23
Bảng 3.4 Kết quả siêu âm……… … 25
Bảng 3.5 Kết quả giải phẫu bệnh lý 27
Bảng 3.6 Phương pháp xử trí và điều trị……… … 27
Bảng 3.7 Các phương pháp xử trí trong phẫu thuật……… 28
Bảng 3.8 So sánh vị trí khối chửa khi phẫu thuậ t với các tác giả khá….29 Bảng 3.9 Thời gian điều trị……… .…… 30
Bảng 3.10 Tỷ lệ thành công của phương pháp điều tri nội khoa 31
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ CNTC trong số bênh nhân nghi nghờ CNTC đến Bệnh viện Phụ sản Hà Nội……… ……… 20
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi 21
Biểu đồ 3.3 Phân bố hàm lượng βhCG xét nghiệm lần thứ nhất 24
Biểu đồ 3.4 T ời gian vào viện theo dõi đến khi phẫu thuật…… … 30
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là hiện tượng trứng được thụ tinh và không làm
tổ trong buồng tử cung [1], [2] Đây là một cấp cứu chảy máu trong 3 tháng đầu củathai kỳ, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời khối chửa có thể vỡ đột ngộtgây chảy máu trong ổ bụng và có thể dẫn đến tử vong
Hiện nay chửa ngoài tử cung là một trong những cấp cứu thường gặp trongsản phụ khoa và luôn là vấn đề được quan tâm hàng đầu trong công tác chăm sócsức khỏe sinh sản trong cộng đồng không chỉ là ở việt nam mà còn trên toàn thế giới
vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng cũng n ư khả năng sinh sản củangười phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản
Tại Việt Nam cũng như trên thế giới tần suất CNTC ngày càng gia tăng [14].Tại Hoa Kỳ năm 1970 tỷ lệ CNTC là 4,5/1000 các trường hợp mang thai, dến năm
1997 tỷ lệ là 19,7/1000 [22] Ở Việt Nam ăm 2000 tỷ lệ CNTC là 30,7/1000, năm
2002 là 40,06/1000 [8] Tại Viện BVBMVTSS (nay là BVPSTƯ) tỷ lệ CNTC từnăm 1982 đến năm 1984 là 1,18% nhưng đến năm 2003 tỷ lệ CNTC là 4,4% [8],[14] Như vậy từ năm 1984- 2003 CNTC tăng lên gấp 4 lần
Tần suất CNTC gia tăng được nhiều tác giả giải thích cho nhiều yếu tố nhưviêm nhiễm đường tiểu khung, nạo hút thai, các biện pháp sinh đẻ có kế hoạch(thuốc tránh thai, dụng c ụ tử cung ), các tiến bộ trong điều trị vô sinh và các hỗ trợsinh sản Tất cả các yếu tố trên đều góp phần làm tăng tần suất CNTC [2], [8].,
Chửa ngoài tử cung khi chưa có biến chứng: các triệu chứng nghèo nàn,không điển hìn , k ông có các xét nghiệm và các biện pháp thăm dò đặc hiệu chonên chẩn doán sớm CNTC rất khó khăn Nếu được theo dõi và chẩn đoán sớmCNTC kịp th ời thì sẽ giảm được tỉ lệ tử vong và các biến chứng Bệnh nhân sẽđược áp dụng các phương pháp điều trị tối ưu như: phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tửcung hay điề u trị nội khoa góp phần bảo vệ khả năng sinh sản của người phụ nữđồng thời rút ngắn quá trình điều trị tại bệnh viện sẽ tiết kiệm kinh phí
Trang 9Do vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội” với 02mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân ch ử a ngoài
tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
2. Đánh giá kết quả điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
Trang 10Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa.
Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ở ngoài tửcung Trứng thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, rồi di huyển về phía tửcung Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữađường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng, sẽgây ra chửa ngoài tử cung [2], [19], [29] Như vậy CNTC có thể gặp ở nhiều vị tríkhác nhau Tuy nhiên có hơn 95% CNTC xảy ra ở vòi tử cung Ngoài ra có thể gặpchửa trong ổ bụng, chửa ở buồng trứng, chửa ở ống cổ tử cung
1.2 Sơ lược giải phẫu và sinh lý vòi tử cung
Vòi tử cung là một ống dẫn, bắt đầu m ỗi bên từ sừng tử cung kéo dài tới sátthành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có nhiệm vụđưa noãn- trứng về buồng tử cung [2], [8]
Vòi tử cung dài khoảng 10- 12 m, được chia làm 4 đoạn:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp dưới 1mm
- Đoạn eo: dài khoảng 2 - 4cm, khẩu kính khoảng 1mm
- Đoạn bóng: dài khoảng 5- 7cm, trong lòng không đều do các nếp gấp cao củaniêm mạc, là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau tạo nên sự thụ tinh
- Đoạn loa dài kho ảng 2cm, hình phễu và có từ 10- 12 tua, mỗi tua dài 1,5cm Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi- buồng trứng Có nhiệm
1-vụ hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tử cung [2], [8]
Về mô họ vòi tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp:
- Ngoài cùng là lớp thanh mạc bản chất là phúc mạc
- Tiếp theo là lớp mô liên kết mỏng có mạch máu và thần kinh
- Lớp thứ ba là lớp cơ gồm cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong
- Trong cùng là lớp niêm mạc, lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào:
+ Tế bào hình trụ
+ Tế bào chế tiết
Trang 11+ Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bào đệm củanội mạc tử cung có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng trong CNTC [1], [2].
Hình 1.1 Tử cung nhìn ngoài [25]
Sinh lý và chức năng của vòi tử cung
Thời gian di chuyển của phôi trong vòi tử cung 6- 7 ngày Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển trong VTC nhờ 3 yếu tố:
+ Sự co bóp của lớp cơ VTC chủ yếu là vai trò lớp cơ dọc
+ Sự di chuyển các ông của tế bào lông đẩy noãn và phôi về phía tử cung.+ Tác dụng cả dòng nước trong vòi tử cung [1], [11]
Sự hoạt động của VTC cũng chịu sự tác động của estrogen và progesteron.Hai hormon này tạo nên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng hướng về phía
TC và nuôi dưỡng trứng trong thời gian này [8], [11]
Quá trình thụ tinh diễn ra ở 1/3 ngoài VTC Sau thụ tinh trứng di chuyển ởtrong vòi trứng và đến làm tổ ở buồng tử cung Trong quá trình di chuyển trứng phân
c ia r ấ nhanh thành khối có 16- 32 tế bào (sau phóng noãn 6-7 ngày) nhưng không tăng thể tích [1], [11]
Tất cả các nguyên nhân cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng tử cung đều dân đến CNTC
Trang 121.3 Các yếu tố nguy cơ
1.3.1 Các yếu tố cơ học
- Viêm vòi tử cung: đây là nguyên nhân hàng đầu gây CNTC Do viêm niêmmạc vòi gây viêm làm huỷ hoại lớp niêm mạc gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàntoàn vòi tử cung [2], [8]
- Viêm dính quanh VTC: là hậu quả viêm nhiễm sau đẻ, sẩy, viêm tiểu khung,lạc nội mạc tử cung, viêm đường sinh dục lâu ngày làm cho VTC bị biến dạng,xoắn vặn, gấp khúc dẫn đến sự cản trở di chuyển của trứng về tử cung [19]
- Bất thường về giải phẫu VTC như có túi thừa, thiểu sản VTC cũng có gây lên CNTC [20]
- Tiền sử mổ CNTC: tiền sử mổ CNTC cũng được coi là là yếu tố nguy cơ đốivới CNTC Theo Phan Viết Tâm thì tỉ lệ CNTC của những bệnh nhân có tiền sửCNTC năm 1999- 2000 ở BVPSTƯ là 14,83% và theo Nguyễn Thị Bích Thanh là13,9% [14], [15]
- Tiền sử mổ đẻ: theo Phan Viết Tâm thì tỉ lệ CNTC có tiền sử mổ đẻ chiếm8.07% [14] Như vậy tiền sử mổ đẻ là một yếu tố nguy cơ của CNTC Nhưng theonghiên cứu Kendrick S Julitte thì không có bằng chứng rõ rệt [28]
- Xơ dính do phẫu thuật trên VTC, các phẫu thuật vùng bụng hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung [1], [8]
- Nạo hút thai nhi ề u lầ n: nạo hút thai càng nhiều lần thì tỉ lệ CNTC ngàycàng tăng Theo nghiên cứu c ủa Mai Thanh Hằng tỉ lệ CNTC ở người có 1 lần nạohút thai là 17,87%, nạo hút thai trên 2 lần là 25,95% [5]; theo Phan Viết Tâm thì tỉ lệlần 1 có nạo hút thai là 14,85%; trên 2 lần là 33,07% [14] và theo nghiên cứu củaNguyễn Thị Bích Thanh tỷ lệ nạo hút thai có CNTC là 54,7% [15]
- Khối u: u xơ tử cung, u buồng trứng, u tiểu khung làm rối loạn chức năng vòitrứng [2], [8]
- Dụng cụ tử cung tăng nguy cơ CNTC gấp 2 lần [1]
- Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin [1]
- Tiền sử vô sinh [1]
1.3.2 Các yếu tố cơ năng
- Một số tác giả cho rằng sự mất cân bằng các hormon sinh dục Estrogen và Progesteron gây rối loạn chức năng của vòi tử cung [8], [22]
Trang 13- Thời gian di chuyển của noãn dài hơn bình thường trong trường hợp noãnđược phóng từ buồng trứng bên này lại đi sang để thụ tinh ở vòi tử cung bên đối diện [8].
- Thuốc lá: số lượng điếu thuốc và thời điểm hút thuốc lúc đang thụ tinh cũng
là một yếu tố tăng nguy cơ CNTC [8], [22]
1.3.3 Sinh sản hỗ trợ
Các sinh sỉnh hỗ trợ làm tăng tỷ lệ CNTC như chuyển phôi qua loa vòi tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm, sử dụng các thuốc kích thích phóng noãn [8]
1.3.4 Sự bất thường của phôi
Do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiều thai nên đường kính của nó lớn hơn VTC và bị giữ lại, làm tổ trong vòi tử cung [2]
1.4 Phân loại chửa ngoài tử cung
1.4.1 Phân loại theo lâm sàng
Nói chung CNTC thường có biểu hiện là có thai kèm theo đau bụng và ra huyết, tùy theo dấu hiệu lâm sàng mà phân loại như sau [1], [2], [8]:
- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ (2%): lâm sàng triệu chứng đau là điển hìnhnhất Khám âm đạo: CTC hơi tím, mềm, đóng kín; tử cunglớn hơn bình thường, mềm
và không xứng với tuổi thai Cạnh khối u tử cung mềm, bờ không rõ ràng, di độngchạm đau
- Chửa ngoài tử cung rỉ máu (60%): triệu chứng nổi bật là ra máu tươi loãng, lượng ít kèm theo đau bụng dưới
- Chửa ngoài tử cung vỡ (40%):
Choáng do trình trạng mất máu ồ ạt trong ổ bụng Bệnh nhân đau bụng dữ dộivùng hạ vị Khám bụng thấy đầy, chướng, có phản ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp,
tử cung bập bềnh trong dịch, túi cùng đau chói
- Chửa ngoài tử cung thể giả sẩy:
Khi có những biến đổi nội tiết toàn bộ nội mạc tử cung bong ra và bị đẩy rangoài, bệnh nhân đau bụng cơn, cổ tử cung hé mở dễ nhầm với sẩy thai Xét nghiệmgiải phẫu bệnh tổ chức để chẩn đoán xác định
- Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang:
Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, thiếu máu, vàng da, sốt nhẹ Khám thấy cạnh tử cung có khối u mật độ chắc, bờ không rõ, không di động, ấn rất tức Có
Trang 14thể thấy các triệu chứng của đường tiêu hoá như bán tắc ruột, táo bón, kích thích trực tràng hoặc đái rắt do bàng quang bị kích thích bởi khối huyết tụ.
1.4.2 Phân loại theo vị trí khối chửa
- Chửa ở vòi tử cung: chửa ở vòi tử cung chiếm khoảng 95%- 98% Trong đó đoạn bóng là 78%, đoạn eo 12%, đoạn loa 5%, đoạn kẽ 2% [1], [8]
- Chửa ở buồng trứng (0,7- 1%): Người bệnh có các triệu hứng chung của
CNTC, thường chỉ chẩn đoán được khi mổ mở hay nội soi ổ bụng [1], [8].
- Chửa ống cổ tử cung (0,5- 1%): hiếm gặp, rất dễ nhầm với sẩy thai
- Chửa trong ổ bụng (hiếm gặp):
Có thể là nguyên phát hay thứ phát, tỷ lệ khoả ng 10/100.000 trường hợp đẻ.Trên lâm sàng là triệu chứng có thai, kèm theo là bán tắc ruột không thường xuyên
Sờ nắn thấy các phần của thai nằm ngay dưới da bụ g, đặc biệt không thấy có cơn co
tử cung Siêu âm thấy khối thai, rau nằm bên cạnh tử cung
- Các vị trí hiếm gặp khác:
Phối hợp chửa trong và ngoài tử u g khoảng1/30.000 trường hợp có thai.Ngoài ra còn có thể gặp chửa trong dây chằng rộng, chửa trong các tạng gan, lách vàchửa trong cơ tử cung
Hình 1.2 Các vị trí chửa ngoài tử cung [27].
Trang 151.4.3 Phân loại theo diễn biến bệnh
Tại hội thảo quốc tế chuyên đề về chửa ngoài tử cung và vô sinh do nguyênnhân vòi tử cung - Vichy, Pháp 1995, các tác giả đề nghị 3 mức độ hoạt năng sinh họckhác nhau của CNTC dựa vào βhCG và progesteron trong máu [8]:
- CNTC có hoạt năng sinh học cao: nồng độ βhCG tăng đáng kể trong vòng 48giờ hay nồng độ βhCG lớn hơn 10.000mUI/ml và progesteron lớn hơn 10ng/ml,chứng tỏ CNTC đang tiến triển mạnh và nguy cơ thất bại cao khi thực hiện điểu trịbảo tồn Những trường hợp này đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung hoặc mởvòi tử cung lấy tổ chức thai và điều trị bổ xung bằng MTX
- CNTC không có hoạt năng sinh học: nồng độ βhCG giảm, nồng độprogesteron nhỏ hơn 5ng/ml, chứng tỏ CNTC khô g tiến triển, những trường hợp này
có thể thái triển tự nhiên mà không cần có sự c n thiệp của thầy thuốc
- CNTC có hoạt năng sinh học trung bình: các trường hợp không nằm tronghai hình thái kể trên được xem là CNTC có hoạt năng sinh học trung bình Những tr-ường hợp này có thể được điều trị bảo tồn qua nội soi ổ bụng hoặc bằng MTX
1.5 Sinh lý bệnh và sụ tiến triển của chửa ngoài tử cung
* Khi trứng làm tổ vòi tử cung, gai rau không gặp ngoại sản mạc, không tạothành hồ huyết do đó không được cấp máu đầy dủ dẫn đến một trong hai biến chứngsau [8], [19]:
- Vỡ vòi tử cung: gây chảy máu trong ổ bụng, tùy lượng máu mất mà có cácbiểu hiện lâm sàng cụ thể [19] Có thể chảy máu ồ ạt trong ổ bụng hoặc chảy máu ítmột đọng lại khu trú ở vùng thấp
- Sẩy thai: vì thai làm tổ sai chỗ nên gai rau dễ bị bong ra gây sảy thai, chảymáu trong ổ bụng và chảy máu âm đạo như sẩy thai tự nhiên nếu thai nằm trong tửcung [19]
+ Nếu máu chảy được khu trú ở vòi tử cung thì được gọi là ứ máu vòi tử cung.Bọc t ai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi dần dần
+ Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại ở túi cùng Douglas hoặc ởcạnh tử cung và sẽ được các cơ quan xung quanh đến khu trú lại như ruột, mạc nối
sẽ tạo thành khối máu tụ, thường được gọi là huyết tụ thành nang
Trang 16+ Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ồ ạt sẽ gây ngập máu ổ bụng.
* Trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường sẽ bị vỡ hay sẩy gây chảy máu, một số trường hợp thai chết tự nhiên tồi tiêu đi dần [8], [19]
* Chửa trong ổ bụng hiếm gặp: thai không đủ điều kiện sống sẽ chế t sớm hoặccaxi hóa Một số trường hợp gai rau bám vào các cơ quan lân cận do vậy thai vẫn
được cung cấp chất dinh dưỡng và có thể phát triển đến đủ tháng Như vậy khi pháthiện cần chủ động can thiệp mổ lấy thai chủ động khi thai đã đủ tuổi để phòng tránhbiến chứng [8], [19]
1.6 Triệu chứng
1.6.1 Triệu chứng lâm sàng
1.6.1.1 Triệu chứng cơ năng
- Chậm kinh: đây là triệu chứng thường gặp Có khi chỉ chậm kinh vài ngàyhoặc có rối loạn kinh nguyệt [8], [19] Một số bệnh nhân ra máu âm đạo trùng vớingày kinh nên rất khó phân biệt, cần khai thác kỹ tiền sử kinh nguyệt để có thể phânbiệt
- Ra máu âm đạo: do bong nộ mạc tử cung vì chức năng nội tiết không hoànchỉnh của rau thai Ra máu ít một, sẫm màu, liên tục hay không liên tục có thể lẫn ítmàng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng này [1], [2], [8] Đặc điểm ra máu ít làquan trọng nếu ra máu nhiều thường là do sẩy thai
- Đau bụng: đau một ho ặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác nhau, nếuCNTC vỡ đau khắp ổ bụng Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt do khối máu
tụ kích thích vào trực tràng hoặc bàng quang Đây là một dấu hiệu tương đối có giátrị giúp cho chẩn đoán [1], [8]
1.6.1.2 Triệu hứng thực thể
Thăm âm đạo tử cung lớn hơn bình thường, mềm nhưng không tương xứngvới tuối thai Sờ nắm bụng thấy có khối u cạnh tử cung mềm, bờ không rõ, di dộng,chạm đau hoặc hiếm hơn có thể sờ thấy khối u dạng hơi dài theo chiều dài của vòi tửcung Túi cùng sau đầy và rất đau khi có chảy máu trong [1], [8], [19]
1.6.1.3 Triệu chứng toàn thân
Khi CNTC vỡ có choáng mất máu, đau khắp bụng, bụng chướng Biểu hiệnsớm của choáng mất máu là mạch nhanh và huyết áp tụt Đôi khi bệnh nhân có ngất
Trang 17do quá đau và mất máu khi khối chửa vỡ, đây là triệu chứng hiếm gặp nhưng có giátrị chẩn đoán [1], [19].
1.6.2 Cận lâm sàng
1.6.2.1 HCG (human Chorionic Gonadotropin)
Bình thường sau thụ tinh 7- 9 ngày hCG đã được chế tiết nhưng hàm lượngnhỏ vì vậy khó phát hiện, xét nghiệm thường có giá trị sau chậm kinh 1 tuần khi màtrứng đã làm tổ chắc chắn trong buồng tử cung
Trong thai nghén bình thường thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36- 48h Tỷ
lệ tăng ít nhất là 66% Nếu tăng quá cao hoặc tăng ít hoặc k ông tăng là biểu hiện củathai bất thường như: CNTC, thai chết lưu, sẩy thai [23], [27]
Do cấu tạo của chuỗi βhCG có tính đặc hiệu nên định lượng βhCG có độ chínhxác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần Trong ba tháng đầu trung bìnhlượng βhCG tăng gấp đôi sau 48 giờ Nhi ều nghiên cứu cho thấy trong CNTC nồng
độ β hCG huyết thanh [9], [23]
- Tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bì h nguyên
- Thời gian tăng gấp đôi kéo ài ≥ 7 ngày
- Nếu thời gian bán hủy trên 1,4 ngày
- 15% CNTC có nồng độ βhCG huyết thanh giống thai trong tử cung
- 10% thai trong tử cung có nồng độ βhCG huyết thanh giống CNTC
- Nồng độ βhCG huyế t thanh và vị trí CNTC không liên quan đến nhau
Vì vậy định lượng βhCG huyết thanh định kỳ trong thai nghén sẽ giúp ích nhiềutrong việc chẩn đoán phân biệt giữa CNTC, sẩy thai không hoàn toàn hoặc theo dõi mộtCNTC còn tồn tại sau điều trị bảo tồn với một thai nghén bình thường [8], [27]
Theo Vương Tiến Hòa: Nồng độ huyết βhCG thay đổi rất nhanh, phân bố phântán, không theo quy luật nên giá trị tuyệt đối không có ý nghĩa trên lâm sàng Diễn bi
ế n n ồng độ βhCG huyết thanh có giá trị hơn là trị số tuyệt đối trong một thời điểm.Kết hợp với siêu âm, khi không có túi thai trong buồng tử cung mà lại có nồng độ β
CG trên 700mUI/l thì cần nghi ngờ CNTC [9]
1.6.2.2 Siêu âm
Siêu âm là những sóng dao động cơ học có tần số cao >16000 Hz mà tai ngườikhông thể nghe thấy được [4], [8]
Trang 18Đối với sản phụ khoa có 2 loại đầu dò được sử dụng:
+ Đầu dò đường bụng: loại này tần số 2.5- 3.5 MHz Hạn chế của siêu âmđường bụng là sóng siêu âm rất dễ bị hấp thụ bởi thành bụng, các quai ruột nên hìnhảnh các tạng không rõ ràng Mặt khác muốn phân biệt giữa các tạng trong tiểu khungthì bàng quang phải đầy nước tiểu
+ Đầu dò âm đạo: cho hình ảnh các tạng rõ ràng chính xác và ũng không cầnbàng quang đầy nước tiểu Tuy nhiên siêu âm đầu dò cũng có điểm hạn chế là nếukhông tuân thủ tốt việc vô khuẩn sẽ làm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, đặc biệt là cácbệnh lây qua đường tình dục vì đầu dò đặt trong âm đạo Có 5% siêu âm đầu dò làmsai lệch chẩn đoán do thai nằm quá cao qua tầm phát sóng của đầu dò
Siêu âm đầu dò đường bụng phát hiện CNTC kém hiệu quả hơn so với đầu dò
- Hình ảnh của tử cung: kích thước có thể to hơn bình thường, không thấy túithai trong buồng tử cung, niêm mạc phát triển do tác dụng của nội tiết thai nghén tạothành hình ảnh một vệt đậm âm Đôi khi thấy hình ảnh túi ối giả do dịch ứ đọng trongbuồng tử cung Nếu chậm kinh 2 tuần mà không thấy hình ảnh túi thai trong buồng tửcung là hình ảnh gợi ý CNTC [4], [8], [27]
- Hình ảnh chửa vòi tử cung: ở giai đoạn đầu thấy có khối đường kính 1- 3 cm,
ở giữa thưa âm vang viền xung quanh bởi vùng âm vang dày, đều Tạo nên hình ảnhchiếc nhẫn một vòng Nếu trong lòng "cái nhẫn" đó mà có âm vang thai hoặc túi noãnhoàng thì tính đặc hiệu rất cao Khi thấy hoạt động của tim thai thì thường là muộn vànguy cơ vỡ cao [4], [8], [27]
- Hình ảnh chửa trong ổ bụng: tử cung to, niêm mạc tử cung phát triển Bờkhối thai không đều, mặt bánh rau không không phẳng, nuớc ối thường ít Mạc nối,ruột, tổ chức rau tạo thành hình ảnh một vỏ dày [4], [8]
Trang 19- Dịch ở túi cùng Douglas: khi thấy hình ảnh này thì thường là muộn do khối thai bị vỡ hoặc rỉ máu [4], [8].
- Hình ảnh chửa ở buồng tử cung:
Khối thai nằm thấp hơn buồng tử cung Trên siêu âm thấy tử cung to hơn bìnhthường, niêm mạc tử cung phát triển tạo âm v ng dày giữa buồng tử cung Phần dưới
tử cung phình ra làm tử cung biến dạng Thai thường không phát triển, chết và xảy rangoài [4], [8]
- Hình ảnh chửa ở vết mổ: Không ó túi thai trong buồng tử cung và ống cổ tửcung Túi thai nằm ở thành trước và eo tử cung Có sự phân bố mạch máu quanh túithai khi kết hợp với siêu âm Doppl r cho thấy gia tăng mạch máu quanh túi thai Mấthay thiếu lớp cơ bình thường giữa bàng quang và túi thai [8]
- Hình ảnh chửa trong ổ bụng
Thai có thể phát tri ể n ở những nơi khác nhau trong ổ bụng Các gai rau lại tiếptục bám các bộ phận lân cận như ruột, phúc mạc, mạc nối lớn tiếp tục nhận dinhdưỡng cung cấp c thai phát triển Thai có thẻ phát triển hết chu kì kinh đầu của thainghén, cá biệt ó những thai phát triển gần đủ tháng Biến chứng vỡ khối chửa thườnghay g ặp và phải phẫu thuật cấp cứu lấy thai để lại rau trong ổ bụng Vì vậy cần chẩnđoán sớm, để có chỉ định mổ chủ động [4], [8]
Siêu âm chẩn đoán khối chửa trong ổ bụng dựa vào các dấu hiệu [4], [8]:
+ T ử cung to, niêm mạc phát triển nằm ngoài khối thai
+ Bờ khối thai không đều, mặt sau không phẳng
+ Nước ối thường ít
+ Hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ
tử cung
Trang 20Siêu âm đơn thuần ít có giá trị chẩn đoán CNTC Siêu âm kết hợp với xétnghiệm hCG thì giá trị rất cao [4].
Do đó, chỉ định phẫu thuật sớm khi chửa ngoài tử cung chưa vỡ dựa vào: triệu chứnglâm sàng, xét nghiệm βhCG và chẩn đoán siêu âm trong tử cung không có thai [4]
1.6.2.3 Soi ổ bụng
Hình ảnh CNTC qua soi ổ bụng là một khối tím, sẫm màu, làm căng phồng vòi
tử cung, kích thước phụ thuộc vào từng trường hợp và có nhiều mạch máu Có thểthấy rỉ máu qua loa hoặc có máu ở túi cùng Douglas Có thể âm tính nếu soi quá sớm,
tỉ lệ âm tính giả từ 1,6- 4% tùy từng nghiên cứu
Theo Vương Tiến Hoà (2002) khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml và siêu âm dầu
dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [9]
Theo Phan Trường Duyệt - Đinh Thế Mỹ (2003) thì nếu hCG dương tính, siêu
âm không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [4]
1.6.2.4 Giải phẫu bệnh lý
Về đại thể: nếu được chẩn đoán sớm ở giao đoạn khối chửa chưa vỡ thì khốichửa vòi tử cung giống như miếng ồ lợn màu tím, kèm theo xung huyết toàn bộ vòi
tử cung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục [9]
Vi thể: chẩn đoán xác định CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi trên tiêu bảnbệnh phẩm [9]
1.6.2.5 Các xét nghiệm khác
- Định lượng pr gesteron huyết thanh:
Trong 8- 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít, phản ánh
sự hoạt động của oàng thể thai nghén Xét nghiệm này có thể dùng để kiểm soát thainghén nói chung và CNTC nói riêng Khi nồng độ progesteron huyết thanh <15ng/ml ph ải nghĩ tới thai nghén bất thường như: CNTC, thai chết lưu Tuy nhiênxét nghiệm này ít được sử dụng trong thực tế [8]
- Nạo niêm mạc tử cung:
Nếu chỉ thấy màng rụng thì rất có thể là một CNTC Xét nghiệm này cho kết quảkhông chắc chắn và phải đợi 3- 4 ngày mới có kết quả Vì vậy nạo sinh thiết nội mạc tửcung chỉ đặt ra khi bệnh nhân chảy máu nhiều, kết quả siêu âm không phù hợp [8]
- Chọc dò túi cùng Douglas:
Trang 21Do hiệu quả của các phương pháp thăm dò hiện đại thủ thuật này ít được sửdụng Nhưng kết quả chọc dò âm tính cũng không loại trừ được CNTC ngay khi nó
đã vỡ Dịch chọc hút được có thể làm xét nghiệm định lượng βhCG [8]
Ngoài ra, còn làm một số xét nghiệm bổ sung khác để đánh giá toàn trạng củabệnh nhân như công thức máu, hóa sinh máu đánh giá chức năng gan thận để đánhgiá tổng trạng của bệnh nhân
1.6.2.6 Mối liên hệ giữa triệu chứng lâm sàng, βhCG, siêu âm và nội soi trongchẩn đoán CNTC
Năm 1999 Job- Spira nhận thấy 60,8% CNTC c ưa vỡ có nồng độ βhCG tronghuyết thanh <1000 mUI/ml khi nghiên cứu 849 trường hợp CNTC [24]
Năm 2002 theo Vương Tiến Hòa trên lâm sàng nghi ngờ CNTC và siêu âmkhông thấy túi thai trong buồng tử cung khi ồ g độ βhCG trong huyết thanh ≥700mUI nên chỉ định nội soi ổ bụng để chẩn đoán sớm [9]
Năm 2003 Phan Trường Diệt cho rằng: chẩn đoán sớm CNTC chủ yếu đựavào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm βhCG dương tính và siêu âm không có túi thaitrong buồng tử cung [4]
Năm 2005 Heather Murray nhận định: khi nồng độ βhCG huyết thanh thấp vàtiếp tục gia tăng mà siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên nghĩ đếnCNTC [27]
Năm 2006 Huang YY cho rằng: kết hợp thăm khám lâm sàng với βhCG huyếtthanh và siêu âm đầu dò âm đạo giúp chẩn đoán xác định CNTC [23]
Theo Stovall và Ling: phần lớn thai trong buồng tử cung đều có thể nhìn thấykhi nồng độ βhCG uyết thanh từ 700- 1000mUI/ml [29]
1.7 Chẩn đoán hửa ngoài tử cung
Chẩn đoán xác định CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.Tuy nhiên CNTC có nhiều thể lâm sàng và vị trí khác nhau nên đôi khi rất khó ch ẩnđoán Chính vì thế khi nghi ngờ CNTC cần làm xét nghiệm hCG, siêu âm, có điềukiện thi soi ổ bụng để chẩn đoán sớm Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CNTC là nộisoi
Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hoặc rỉ một lượng máu ít trong
ổ bụng ≤ 50ml Tại BVPSTƯ tỷ lệ chẩn đoán sớm CNTC tăng lên qua các năm Theo
Trang 22Nguyễn Minh Nguyệt (1991) tỷ lệ này là 49.63%, theo Phạm Thanh Hiền (1998) tỷ lệnày là 69.9% [7], [13].
Theo nghiên cứu của Trần Danh Cường thì triệu chứng lâm sàng đặ c hiệu nếukết hợp với một số xét nghiệm: hCG, chọc dò cùng đồ sau thì khả năng chẩn đoánđúng lên tới 74% với hCG (+) và 95.8% với chọc dò Douglas có máu thẫm khôngđông [3]
Cũng theo nghiên cứu Trần Danh Cường: triệu chứng không đặc hiệu cần sửdụng các biện pháp thăm dò để loại trừ, hCG (-) loại trừ 97.4% CNTC, đối với siêu
âm không thấy hình ảnh đặc hiệu loại trừ được 97.7% CNTC [3]
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh ch ẩn đoán CNTC kết hợp 5 yếutố: lâm sàng, diễn biến nồng độ βhCG huyết tha h không tăng gấp đôi, giá trị tuyệtđối βhCG huyết thanh <1000 mUI/ml, siêu âm (không có thai trong BTC) và nội soicho kết quả là 100% [15]
1.8 Điều trị chửa ngoài tử cung
1.8.1 Điều trị ngoại khoa
1.8.1.1 Mổ mở
Phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung bên có khối chửa là phương pháp cổ điển trongđiều trị CNTC Có thể tiến hành bảo tồn vòi tử cung bằng cách rạch dọc bờ tự do củavòi tử cung lấy khối thai, cầ m máu không khâu hoặc hoặc khâu lại vòi tử cung bằngchỉ tiêu một lớp mũi rời Phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể tiến hành nối tận -tận vòi tử cung khi đoạn còn lại có độ dài trên 4cm
Tỷ lệ cắt bỏ vòi tử cung trong điều trị CNTC tại BVPSTƯ năm 1998 là 95%,năm 2002 là 87,7% và năm 2004 là 81,1% Điều trị bảo tồn vòi tử cung được chỉ địnhtrong trường hợp bệnh nhân chưa đủ số con mong muốn [8], [14] Tỷ lệ tái phátCNTC trên vòi tử cung bị tổn thương do thai làm tổ, do thao tác của phẫu thuật cũngkhông cao hơn bên VTC đối diện [27]
Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: phẫu thuật cắt vòi tử cung hay điều trị bảo tồntuỳ trường hợp phụ thuộc vào các yếu tố như: nhu cầu sinh đẻ, tình trạng vòi tử cungbên đối diện, khả năng của phẫu thuật viên
Trang 23Chửa ngoài tử cung thể ngập máu trong ổ bụng: vừa hồi sức vừa phẫu thuậtcầm máu, kẹp, cắt bỏ vòi tử cung vỡ, khâu cầm máu Có thể truyền máu hoàn hồi.
Thể huyết tụ thành nang: phẫu thuật có thể trì hoãn được, khi phẫu thuật gỡcác quai ruột ra khỏi ổ máu tụ, lấy bỏ khối chửa tụ máu, rửa ổ bụng, cầm máu [2] [8]
Chửa trong ổ bụng: nếu thai dưới 7 tháng thì mổ lấy thai ngay, sau 7 tháng cóthể chờ đợi đến khi thai đủ tháng mới mổ lấy thai Sau khi lấy th i không cố tình bócrau mà để bánh rau lại, trừ trường hợp rau đã bong Tuy nhiên việc để lại bánh rau lại
có thể là nguyên nhân gây nhiễm trùng, áp xe ổ bụng, tắc ruột [8], [22]
- Chửa ở ống cổ tử cung: trường hợp chưa có con t ì nên giữ lại tử cung Saunạo chèn gạc vùng rau bám để cầm máu Nếu không k ế t quả hoặc nhưng trường hợp
đã có đủ con thì cắt tử cung hoàn Nếu chẩn đoán sớm có thể điều trị bằng MTX [8].1.8.1.2 Phẫu thuật nội soi (PTNS)
Năm 1974 phẫu thuật nội soi được Bruh t M.A thực hiện làn đầu tiên tại Pháp[20]. Năm 1997 ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn VTC qua nội soi Ngày nay PTNS trở thành phổ biến để điều trị chửa ngoài tử cung [8]
Tại Việt Nam điều trị CNTC bằng nội soi được áp dụng lần đầu tiên để điều trịCNTC năm 1993 tại Bệnh viện Từ Dũ, năm 1998 kỹ thuật này được áp dụng tại Bệnhviện Phụ sản Trung ương Phẫ u thuật nội soi dần trở thành phương pháp chính đểđiều trị CNTC [12] Theo Mổ mở chỉ đặt ra khi có chống chỉ định PTNS Nội soi ổbụng còn là một phương pháp để chẩn doán CNTC trong trường hợp khó Trong khiphẫu thuật nội soi tùy từng trường hợp mà có thể tiến hành cắt vòi tử cung hay bảotồn vòi tử cung Bảo tồn vòi tử cung là rạch bờ tự do của vòi tử cung lấy khối thai,tiến hành cầm máu, không ần thiết tiến hành khâu lại vòi tử cung [8]
-Chống chỉ định điều trị bảo tồn vòi tử cung trong phẫu thuật nội soi CNTC [12]: + Ch ống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi
+ Tình trạng sốc
+ Kích thước khối chửa có nguy cơ vỡ và khó khi nội soi
+ Lượng hCG ban đầu lớn hơn 20.000 mUI/ml
- Chống chỉ định điều trị triệt để cắt vòi tử cung trong phẫu thuật nội soi CNTC [12]:
+ Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi
Trang 24+ Tình trạng sốc.
+ Chửa ở kẽ vòi tử cung
+ Dính nhiều ở tiểu khung
+ Huyết tụ thành nang
Tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp bảo tồn hay cất bỏ vòi tử cung còn phụthuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên [8]
1.8.2 Điều trị nội khoa
1.8.2.1 Điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat
Năm 1982 Tanaka là người đầu tiên áp dụng phương pháp này cho những ờng hợp CNTC chưa vỡ tại Hoa Kỳ [26] Từ đó đến nay điều trị CNTC chưa vỡ bằngMTX đã được áp dụng rộng rãi
trư-Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân [16]:
- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ
- Nồng độ βhCG ≤ 5000mUI/ml
- Kích thước khối chửa trên siêu âm < 3- 4cm
- Không có phôi thai, tim thai trong khối TNTC (qua siêu âm)
Liều lượng và cách dùng: thường dùng MTX với liều 50mg/m2 da hoặc1mg/1kg, tiêm bắp mét lần Dùng liều hai cách liều một 5 ngày nếu theo dõi thấy liềumột chưa kết quả và bệnh nhân không có chống chỉ định dùng MTX
Trang 25Tại Việt Nam dùng MTX để điều trị CNTC được áp dụng từ năm 1998 chođến nay tỷ lệ thành công trên 90% đã mở ra hy vọng cho những bệnh nhân bị CNTCđiều trị bảo tồn tử cung mà không cần can thiệp phẫu thuật [8], [14].
Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị CNTC bằng MTX từ 70 - 95% tuỳtheo cách lựa chọn bệnh nhân Kết quả nghiên cứu của Heather Murray có tỷ lệ thànhcông là 94% [27]; theo nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Thanh (2006) là 95.3% [15] vàTrần Chiến Thắng (2012) là 93,75%
Trang 26Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tiêu chẩn lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng: chậm kinh; ra máu âm đạo; đau bụng
+ Tiệu chứng thực thể: khám âm đạo thì tử cung to hơn bình thường khôngtương xứng với tuổi thai; sờ nắn bụng có khối u mềm, bờ không rõ, đi động đau và cùng đồ sau đau
+ βhCG dương tính
+ Siêu âm: không có thai trong buồng TC, có khối âm vang hỗn hợp cạnh tửcung, có dịch Douglas, túi thai hoặc tim thai và hình ảnh SMLT
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân khai nghi ngờ có dấu hiệu xảy thai trước khi vào viện như: ra máu
âm đạo kèm theo máu cục
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện phụ sản Hà Nội
- Thời gian nghiên cứu: 1/10/2017- 31/12/2017
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu trong nghiên cứu
Cỡ m ẫu được dựa vào công thức tính tỷ lệ phần trăm cửa một nhóm mô tả như sau:
n = Z (1-α/2) × (p.ε) 2
Trong đó:
n: là cỡ mẫu tối thiểu
Z: là hệ số tin cậy, nếu độ tin cậy ước lượng là 95% thì Z = 1.96
Trang 27p: là tỷ lệ chẩn đoán đúng và sớm CNTC Theo nghiên cứu của Vương TiếnHòa năm 2002 tỷ lệ này là 83.33% [9].
q: là tỷ lệ không phải là CNTC
Như vậy: q = 1- p
ε: là tỷ lệ sai lệch nghiên cứu so với thực tế chọn là ε= 0.06.
Thay vào công thức ta có:
n = 1.962 x = 218Đối tượng nghiên cứu tối thiểu là 218 bệnh nhân
2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu
- Tuổi
- Tiền sử sản phụ- khoa: nạo hút thai, sẩy thai; CNTC và mổ lấy thai
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng: chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo
+ Triệu chứng thực thể: khối nề, đau cạnh tử cung; cùng đồ sau đầy đau; diđộng tử cung đau
Hình ảnh k ông điển hình: khối âm vang không đồng nhất, vùng thưa âm xen lẫn vùng đậm âm
Âm vang thai và tim thai: có hoặc không
Dịch Douglas: có hoặc không
Hình ảnh CSMLT
Nạo buồng tử cung làm giải phẫu bệnh
+ Nội soi chẩn đoán
*Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật: chưa vỡ, rỉ máu, vỡ, huyết tụ thành nang
* Kết quả giải phẫu bệnh: có gai rau hoặc không có gai rau
*Vị trí khối chửa: vòi tử cung, buồng trứng, góc tử cung, ống cổ, ổ bụng