ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ NKVM là một biến chứng thường gặp sau mổ tại bệnh viện, theo nghiên cứu hàng năm tại Mỹ có khoảng 2-5% nhiễm khuẩn vết mổ trong số 16 triệu ca phẫu thuật,
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
NGUYỄN THỊ HỢP
ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC VẾT MỔ
CHO SẢN PHỤ MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH
VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Nam Định - 2020
Trang 2TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
NGUYỄN THỊ HỢP
ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC VẾT MỔ
CHO SẢN PHỤ MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH
VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020
Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
BSCKII TRẦN QUANG TUẤN
Nam Định – 2020
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan
Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, bộ môn Điều dưỡng Sản phụ khoa, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn: Ths.Bs CKII Trần Quang Tuấn, đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, tập thể bác sỹ, hộ sinh, điều dưỡng cán bộ Khoa sản thường đã cho tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng chuyên nghành phụ sản, tạo điều kiện, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến bố mẹ, những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tôi về tinh thần để tôi hoàn thành chuyên đề này
Nam Định, tháng 08 năm 2020
Nguyễn Thị Hợp
Trang 4LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung
trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
Nguyễn Thị Hợp
Trang 5MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN i
LỜI CAM ĐOAN ii
MỤC LỤC iii
DANH MỤC VIẾT TẮT iv
DANH MỤC HÌNH v
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3
1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ 3
1.1.1 Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 3
1.1.2 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới 4
1.1.3 Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam 5
1.1.4 Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ 6
1.2 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 7
1.3 Thay băng vết mổ 9
Chương 2: MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH 12
2.1 Đối tượng nghiên cứu 12
2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 12
2.3 Phương pháp nghiên cứu 12
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 12
2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 12
Chương 3: BÀN LUẬN 14
3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 14
3.2 Triệu chứng lâm sàng và thời gian xuất hiện 15
KẾT LUẬN 16
KHUYẾN NGHỊ 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 7DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Phân loại nhiễm trùng vết mổ theo CDC - mặt cắt ngang 3
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một biến chứng thường gặp sau mổ tại bệnh viện, theo nghiên cứu hàng năm tại Mỹ có khoảng 2-5% nhiễm khuẩn vết mổ trong số 16 triệu ca phẫu thuật, chiếm hàng thứ 2 trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện Mổ lấy thai tuy là một cuộc mổ sạch nhưng vẫn có một tỷ lệ bị nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ, theo Bagratee và Moodley [1], nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 13,3% trong các nhiễm khuẩn sau mổ đẻ Tỷ lệ NKVM sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương (BVPSTW) năm
2016 là 14,15% [2]
Tỷ lệ nhiễm khuẩn, toác thành bụng sau mổ lấy thai ngày càng tăng do
tỷ lệ mổ tăng Tỷ lệ mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 1993
là 23,45% [3], đến năm 1998 tăng lên 34,9% [4], năm 2000 là 35,1% [5], thậm chí là 39,1% trong năm 2005 [6]
Có rất nhiều yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng sau
mổ lấy thai bao gồm: béo phì, lớp mỡ dưới da dày, tăng huyết áp, tiền sản giật, đái tháo đường, các bệnh lý toàn thân trước phẫu thuật, nhiễm trùng trước phẫu thuật ở bộ phận khác, thời gian mổ kéo dài, không có kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật, mất máu trong quá trình phẫu thuật hay sự phát triển của khối máu tụ dưới da [7], [8] Nhiễm khuẩn vết mổ do nhiều nguồn gốc khác nhau: có thể từ các vi khuẩn cư trú trên da bệnh nhân, từ môi trường xung quanh, từ các dụng cụ y tế, từ môi trường bệnh viện [1], [9], [10] Một trong các yếu tố liên quan đến NKVM là việc sử dụng băng vết mổ kéo dài,
do băng vết mổ bí làm cho vùng da dưới băng nóng tạo ra môi trường thuận lợi cho các vi khuẩn phát triển Bên cạnh đó, việc tháo băng thăm khám vết
mổ hàng ngày cũng tạo ra cơ hội nhiễm trùng chéo giữa các bệnh nhân
Vết mổ với mô thương tổn, protein biến tính, dịch tiết là môi trường cho vi khuẩn (VK) sinh trưởng Hoại tử gây tắc nghẽn mạch, làm các thành
Trang 9phần bảo vệ (bạch cầu, kháng thể …) và kháng sinh không ngấm vào được tạo điều kiện cho VK phát triển làm vết mổ chậm liền, khi xâm lấn sâu vào phần mô lành gây trạng thái nhiễm khuẩn tại chỗ, nếu không được kiểm soát
có thể gây nhiễm trùng toàn thân, gây nhiễm độc do các độc tố của VK Hậu quả gây đáp ứng viêm hệ thống, hình thành các chất trung gian viêm, các men, sản phẩm chuyển hóa gây rối loạn toàn thân, rối loạn chuyển hóa, suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân tạo một vòng xoắn bệnh
lý [4], [5]
Tuy nhiên, tỷ lệ kháng kháng sinh ngày càng gia tăng gây ra mối quan ngại về điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai Trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã trở nên báo động Gánh nặng về chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn do việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền [11], [12]
Trước tình trạng kháng kháng sinh của VK ngày càng gia tăng gây khó khăn trong điều trị, bên cạnh việc đào tạo, tuyên truyền sử dụng kháng sinh đúng chỉ định, việc chăm sóc vết mổ đúng cách là rất quan trọng trong việc góp phần giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cũng như giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị
Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá thực trạng công tác chăm sóc vết mổ cho sản phụ mổ lấy thai tại Bệnh
viện Phụ Sản Hà Nội” với mục tiêu: Nhận xét tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ
nông những sản phụ mổ lấy thai được tháo băng vết mổ sớm sau 24h
Trang 10Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.1 Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không
có cấy ghép và cho tới 1 năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant), theo CDC 2017 [14]
Nhiễm khuẩn vết mổ được chia làm 3 loại
+ NKVM nông bao gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da
+ NKVM sâu là các nhiễm khuẩn tại lớp cân hoặc cơ tại vị trí rạch da Nhiễm khuẩn vết mổ sâu cũng có thể bắt nguồn từ nhiễm khuẩn vết
mổ nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ
+ NKVM tại cơ quan hay khoang phẫu thuật [14]
Hình 1.1 Phân loại nhiễm trùng vết mổ theo CDC - mặt cắt ngang [14]
Trang 111.1.2 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới
Số bệnh nhân NKVM trên toàn Thế giới ước tính hàng năm là 2 triệu bệnh nhân Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp, những nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách thức trong nỗ lực nhằm làm giảm tỷ lệ NKVM
Ở một số bệnh viện khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến: 8,8%
- 17,7% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đặc biệt cao tại một số nước Châu Phi: 24% tại Tazania và một số nước lân cận Sahara, 19% tại Ethiopia [15]
Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và bệnh tật cho bệnh nhân Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần làm kéo dài thời gian nằm viện thêm 7-10 ngày Tại Mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật, làm gia tăng ngày nằm viện trung bình là 7,4 ngày và gia tăng chi phí từ 400 - 26.000 USD cho 1 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ Kết quả chi phí cho nhiễm khuẩn vết mổ vào khoảng 130 - 845 triệu USD/năm và tổng chi phí có liên quan tới nhiễm khuẩn vết mổ là hơn 10 tỷ USD/năm Tại Anh, chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi từ 814 tới 6626 Bảng tùy thuộc loại phẫu thuật
và mức độ nặng của NKVM [16]
Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sâu Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép, nhiễm khuẩn vết mổ có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác Thời gian nằm viện gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ ở những bệnh nhân này lên tới hơn 30 ngày [17] Tại những nước phát triển, vi khuẩn Gram (+) có nguồn gốc từ hệ vi khuẩn chí của bệnh nhân là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ Ngược lại, tại những nước đang phát triển, trực khuẩn Gram (-) chiếm vị trí hàng đầu trong
Trang 12số các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua vết thương ô nhiễm từ môi trường ngoài, dụng cụ không được tiệt khuẩn thích hợp, môi trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn [18]
1.1.3 Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn vết mổ, các yếu tố liên quan và hiệu quả của liệu pháp kháng sinh dự phòng trong phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Theo kết quả điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện hiện mắc tại 11 bệnh viện (năm 2001) và tại 20 bệnh viện (năm 2005) đại diện cho các khu vực trong cả nước, nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn tiết niệu [19] NKVM xảy ra ở 5-10% trong số khoảng 2 triệu người phẫu thuật hàng năm NKVM là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu [20] Dữ liệu nghiên cứu tên 558 bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai năm
2007 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 9,6% [21] Ở một số bệnh viện khác của Việt Nam như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Viện Quân Y 103, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện K, Bệnh viện đa khoa Quảng Nam: nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra ở 10-18% bệnh nhân phẫu thuật, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2016 là 14,15% [2] Một thực trạng đáng lo ngại là hầu hết (trên 90%) bệnh nhân thuộc quần thể nghiên cứu đều được sử dụng ít nhất một loại kháng sinh trong nhiều ngày sau phẫu thuật
Các tác nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn vết mổ là P.aeruginosa (36%), tiếp theo là S.aureus (19%), Klebsiella (16%), Proteus (11%), E.coli (5%) [22] Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Đình Bảng (1996) thấy S.aureus chiếm 32,7%, P aeruginosa: 13,1%, Enterobacter: 20,6% các loại vi khuẩn vết bỏng [23] Cũng theo Nguyễn Đình Bảng (1991), tỷ lệ nhiễm khuẩn phối hợp E.coli
Trang 13và P.aeruginosa là 40% [20] Một tỷ lệ lớn các chủng vi khuẩn này kháng với nhiều kháng sinh thông dụng hiện nay [24], [25], [26] Nhiễm khuẩn vết mổ tác động lớn đến chất lượng điều trị Số ngày nằm viện trung bình do nhiễm khuẩn vết mổ gia tăng 7 ngày Các nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực (bệnh viện Bạch Mai), thì tụ cầu vàng là nguyên nhân gây bệnh được xếp thứ 3 (chiếm 13,9%) Tình trạng này làm tăng tỷ lệ tử vong, chi phí điều trị và thời gian điều trị kéo dài Trong các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp thì tụ cầu vàng cũng thuộc nhóm đứng đầu [27] Theo nghiên cứu
ở bệnh viện TWQĐ 108 cho thấy chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn vết mổ tính trung bình tăng thêm 15 lần, thời gian năm viện và chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn vết mổ là 7-8 ngày [21], [28]
1.1.4 Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
Chẩn đoán NKVM dựa vào tiêu chuẩn của CDC 2017 [14], [20] Người
ta chia NKVM thành 3 mức độ nhiễm khuẩn nông, sâu và nhiễm khuẩn cơ quan hay khoang phẫu thuật:
Nhiễm khuẩn vết mổ nông:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật
- Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ
- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ nông
+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ
+ Có ít nhất một rong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ trừ khi cấy dịch vết mổ âm tính
+ Bác sỹ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật với phẫu thuật không cấy ghép hay 1 năm với phẫu thuật có cấy ghép (implant)
- Và xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ
Trang 14- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi
phẫu thuật
+ Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38
độ C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính
+ Abcess hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh
+ Bác sỹ chẩn đoán NKVM sâu
Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan, khoang phẫu thuật
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật không cấy ghép hay 1 năm đối với phẫu thuật cấy ghép (implant)
- Và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật
- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng
+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật
+ Abcess hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh
+ Bác sỹ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/ khoang phẫu thuật
1.2 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
Theo WHO, các biện pháp sau giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ:
Ngừng sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch trước và sau phẫu thuật
Tăng cường bổ sung dinh dưỡng
Chuẩn bị BN: cạo lông, vệ sinh da vùng phẫu thuật, tắm toàn thân; làm sạch đường tiêu hoá và sự dụng kháng sinh đường uống
Trang 15 Rửa tay, mặc áo choàng PT, đi găng vô khuẩn, sử dụng săng phủ vô khuẩn
Sử dụng kháng sinh dự phòng (hiện không còn khuyến cáo) và kéo dài sau phẫu thuật
Duy trì thân nhiệt, kiểm soát đường huyết, duy trì thể tích tuần hoàn, cung cấp đầy đủ oxy cho BN
Sử dụng chỉ khâu kháng khuẩn
Sử dụng các thiết bị bảo vệ vết mổ, làm sạch vết mổ trước khi đóng da
Sử dụng băng vết mổ hoặc keo dán vết mổ
Trong các biện pháp trên, việc sử dụng băng vết mổ kéo dài có các nhược điểm sau:
• Bất tiện cho bệnh nhân
• Tăng thời gian chăm sóc của điều dưỡng – hộ sinh
• BN đau khi bóc băng thăm khám
• Tăng tiết mồ hôi và làm giảm sự bay hơi nước, mồ hôi làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
• Dị ứng băng vết mổ
• Tăng nguy cơ lây nhiễm chéo
• Tăng chi phí điều trị
Năm 2015, Toon CD và cộng sự đã tiến hành một phân tích gộp, tổng hợp và phân tích số liệu từ 3 nghiên cứu khác nhau đều so sánh về lợi ích của việc tháo băng vết mổ sớm sau mổ 48 giờ so với việc không tháo băng vết mổ Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ xuất hiện biến chứng nhiễm trung vết mổ nông và sâu, nhưng lại có sự khác biệt lớn về số ngày điều trị trung bình và tổng chi phí điều trị giữa hai nhóm ( 10,2 ngày và
139 Euro ở nhóm không tháo băng so với 2 ngày và 36 Euro ở nhóm có tháo băng vết mổ sớm sau mổ 48 giờ)