Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả thai nghén của thai phụ song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2019

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THỊ PHƯƠNG LIÊN NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ THAI NGHÉN CỦA THAI PHỤ SONG THAI MỘT BÁNH RAU HAI BUỒNG ỐI TẠI BỆNH VIỆN

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG LIÊN

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ THAI NGHÉN CỦA THAI PHỤ SONG THAI MỘT BÁNH RAU HAI BUỒNG ỐI TẠI BỆNH VIỆN

PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2019

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG LIÊN

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ THAI NGHÉN CỦA THAI PHỤ SONG THAI MỘT BÁNH RAU HAI BUỒNG ỐI TẠI BỆNH VIỆN

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cám ơn tới:

Ban chủ nhiêm, thầy/cô bộ môn phụ sản, khoa y dược, đại học quốc gia

Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

TS.BS Nguyễn Thị Thu Hà, người cô giáo kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Ths.BS Phan Thị Huyền Thương, cô đã luôn quan tâm, hết lòng giúp

đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020

Nguyễn Thị Phương Liên

LỜI CAM ĐOAN

Em là Nguyễn Thị Phương Liên, sinh viên khoá QH.2014.Y, ngành Y

đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS Nguyễn Thị Thu Hà và Ths.BS Phan Thị Huyền Thương

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020

Người cam đoan

Nguyễn Thị Phương Liên

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Đại cương về song thai 2

1.1.1 Tỷ lệ song thai 2

1.1.2 Phân loại song thai 2

1.1.3 Đặc điểm của bánh rau trong đẻ song thai 4

1.2 Song thai một bánh rau, hai buồng ối 4

1.2.1 Tỷ lệ 4

1.2.2 Lâm sàng 4

1.2.3 Cận lâm sàng 5

1.2.4 Sinh lý bệnh 7

1.2.5 Biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối 8

1.2.6 Ảnh hưởng lên mẹ và thai nhi 14

1.3 Thái độ xử trí 16

1.3.1 Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối 16

1.3.2 Chỉ định thời điểm kết thúc thai kỳ 17

1.3.3 Phương pháp kết thúc thai kỳ 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Địa điểm nghiên cứu 20

2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Mẫu nghiên cứu 20

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 20

2.3.4 Các biến số nghiên cứu 20

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 23

2.5 Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu 23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 24

3.1.1 Tổng số đối tượng nghiên cứu 24

3.1.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 24

3.1.3 Đặc điểm trên siêu âm phần phụ của thai 26

3.2 Đặc điểm kết quả thai nghén của đối tượng nghiên cứu 27

3.2.1 Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ 27

3.2.2 Đặc điểm kết quả thai nghén của sơ sinh 29

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33

4.1.1 Tổng số đối tượng nghiên cứu 33

4.1.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

4.1.3 Đặc điểm trên siêu âm của đối tượng nghiên cứu 36

4.2 Đặc điểm kết quả thai nghén của đối tượng nghiên cứu 38

4.2.1 Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ 38

4.2.2 Đặc điểm kết quả của sơ sinh 40

KẾT LUẬN 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO 45

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai

một noãn 3

Hình 1.2 Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo 6

Hình 1.3 Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T 6

Hình 1.4 Hội chứng truyền máu song thai 9

Hình 1.5 Hai cặp song thai không tim cho thấy sự kém phát triển hay không phát triển của thai nhận 11

Hình 1.6 Bánh rau có 2 màu sắc khác nhau 12

Hình 1.7 Cặp song thai phát triển bất cân xứng vì không có ổ nhớp 14

Hình 1.8 Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối 17

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tỷ lệ số sản phụ được chẩn đoán song thai một bánh rau hai

buồng ối 24

Bảng 3.2 Tuổi của sản phụ 24

Bảng 3.3 Phân bố sản phụ theo nơi ở 24

Bảng 3.4 Địa điểm quản lý thai nghén của sản phụ 24

Bảng 3.5 Số lần sinh đẻ của sản phụ 25

Bảng 3.6 Tiền sử vô sinh của sản phụ 25

Bảng 3.7 Cách thức có thai của sản phụ 25

Bảng 3.8 Tiền sử thai nghén của sản phụ 25

Bảng 3.9 Bệnh lý của mẹ trước sinh 26

Bảng 3.10 Tình trạng ối của sản phụ song thai một bánh rau hai buồng 26

Bảng 3.11 Tỷ lệ các biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối 26

Bảng 3.12 Tình trạng chuyển dạ của sản phụ 27

Bảng 3.13 Tuổi thai khi đẻ của sản phụ 27

Bảng 3.14 Tình trạng ối của sản phụ khi chuyển dạ 27

Bảng 3.15 Các phương pháp đẻ của sản phụ 27

Bảng 3.16 Tỷ lệ chảy máu sau đẻ và đờ tử cung 28

Bảng 3.17 Phương pháp xử trí khi có chảy máu sau đẻ 28

Bảng 3.18 Tỷ lệ rách phức tạp tầng sinh môn sau đẻ 28

Bảng 3.19 Tỷ lệ nhiễm trùng hậu sản 28

Bảng 3.20 Tỷ lệ giới tính song thai 29

Bảng 3.21 Trọng lượng song thai sau sinh 29

Bảng 3.22 Thai chậm phát triển trong tử cung 30

Bảng 3.23 Tỷ lệ trẻ sau đẻ nhập khoa sơ sinh 30

Bảng 3.24 Các phương pháp hỗ trợ hô hấp sơ sinh 30

Bảng 3.25 Tình trạng bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh 31

Bảng 3.26 Tình trạng nhiễm nhiễm trùng sơ sinh 31 Bảng 3.27 Tỷ lệ dị tật sơ sinh 32 Bảng 3.28 Tỷ lệ tử vong sơ sinh 32

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân loại cân nặng sơ sinh 29 Biểu đồ 3.2 Điểm Apgar 1 phút sau sinh 30

THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

CPTTTC Chậm phát triển trong tử cung

FDA Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ

HCTM (TTTS) Hội chứng truyền máu (Twin-twin transfusion

syndrome -TTTS)

TAPS Hội chứng thiếu máu đa hồng cầu (Twin Anemia

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Song thai là sự phát triển đồng thời cả hai thai trong buồng tử cung, đây không phải là 1 bệnh lý nhưng là thai nghén có nguy cơ cao, có thể gây nhiều hậu quả không tốt đến sức khỏe cho mẹ và thai trong cả quá trình mang thai cũng như sinh đẻ

Đặc biệt tỷ lệ song thai đã tăng lên trong một vài thập kỷ qua trên toàn thế giới Điều này chủ yếu do việc sử dụng rộng rãi các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

Song thai có hai loại: song thai một noãn và song thai hai noãn[6,19] Tùy theo thời điểm phân chia của phôi mà song thai một noãn phát triển thành

ba loại khác nhau: song thai một noãn hai bánh rau, hai buồng ối; song thai một noãn một bánh rau, hai buồng ối và song thai một noãn một bánh rau, một buồng ối

Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối chiếm tỷ lệ khoảng 70% của song thai một noãn [75] Việc tồn tại các tiếp nối tuần hoàn giữa hai thai trong hầu hết các trường hợp song thai một bánh rau đã làm cho sự phát triển của hai thai trong song thai một bánh rau, hai buồng ối có nhiều đặc điểm riêng cũng như có nhiều biến chứng như song thai hội chứng truyền máu, song thai không tim, hội chứng đa hồng cầu, thai chậm phát triển chọn lọc trong buồng tử cung Hội chứng truyền máu trong loại song thai này là biến chứng nguy hiểm nhất, chiếm khoảng 15% trong song thai một bánh rau hai buồng ối, thường có tiên lượng rất xấu đặc biệt khi chẩn đoán trước 24 tuần [55,75] Tỷ lệ tử vong sơ sinh thường rất cao do những biến chứng của hội chứng truyền máu gây ra, những trẻ sống sót thường tiên lượng không tốt

vì tỷ lệ bệnh tật sơ sinh cũng cao hơn bình thường, đặc biệt những di chứng thần kinh như hoại tử chất trắng, bại não Việc chẩn đoán, theo dõi sự phát triển cũng như phát hiện sớm các dấu hiệu của các biến chứng có vai trò đặc biệt quan trọng trong theo dõi, tiên lượng và xử trí đối với song thai một bánh rau, hai buồng ối

Để tìm hiểu thêm về song thai một bánh rau hai buồng ối tại Bệnh

viện Phụ sản Hà Nội, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả thai nghén của thai phụ song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019

2 Nhận xét về kết quả thai nghén của song thai một bánh rau hai

buồng ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019

- Phụ nữ da trắng tỷ lệ song thai khoảng 1%

- Phụ nữ da đen tỷ lệ song thai khoảng 1,3%

Tỷ lệ song thai còn thay đổi theo tuổi mẹ và lần đẻ Song thai hay gặp ở phụ nữ trẻ, tuổi trung bình dưới 28, gặp ở người đẻ con rạ (1/60) nhiều hơn ở người đẻ con so khoảng 1% Tỷ lệ song thai cũng có tính chất gia đình [3]

1.1.2 Phân loại song thai

Song thai được chia làm hai loại chính theo phôi thai [6,8]

Song thai hai noãn Song thai một noãn 1.1.2.1 Song thai hai noãn (còn gọi là song thai thật)

Chiếm 70% các trường hợp song thai, 6/1000 – 7/1000 tổng số ca đẻ sống

Hai thai nhi là kết quả sự thụ tinh của hai noãn với hai tinh trùng khác nhau Hai noãn có thể từ một buồng trứng hoặc từ hai buồng trứng Hai tinh trùng có thể từ cùng một người đàn ông hoặc từ hai người đàn ông khác nhau Hai sự thụ tinh có thể xảy ra trong một lần giao hợp, hoặc hai lần giao hợp khác nhau nhưng trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt Hiện tượng này gọi là

sự bội thụ tinh đồng kỳ [2]

Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng, có bánh rau và màng ối riêng nên có vách ngăn hai buồng ối gồm bốn lớp: hai màng ối (nội sản mạc), hai màng rau (trung sản mạc) [1]

Mỗi thai nhi có một bánh rau với hệ tuần hoàn thai nhi riêng biệt Hai bánh rau có thể nằm tách biệt trong buồng tử cung nếu hai vị trí làm tổ của thai cách xa nhau hoặc nằm sát thành một khối, nếu hai vị trí làm tổ của thai gần nhau Tuy nhiên trong trường hợp hai thai làm tổ gần nhau, giữa hai bánh rau không có sự nối thông tuần hoàn và quan sát mặt rau về phía mẹ ta thấy

có một đường phân cách giữa hai bánh rau [1]

Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và luôn khác nhau

về đặc tính di truyền học [1]

1.1.2.2 Song thai một noãn (còn gọi là song thai giả)

Chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai, khoảng 3/1000 – 5/1000 tổng số ca đẻ sống

3

Hai thai nhi là kết quả từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc tính di truyền [6] Trong quá trình phân chia và biệt hóa tế bào, hợp tử phát triển, phân đôi thành hai thai Tùy theo thời điểm phân đôi sớm hay muộn mà có các loại song thai khác nhau [15]

- Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối

Chiếm 24 – 27% số song thai một noãn

Sự phân chia xảy ra rất sớm, trong vòng 3 ngày sau khi thụ thai, trước khi khối tế bào trong thành lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hóa thành rau thai Loại song thai này có thể tiến triển như song thai hai noãn [12]

Hình 1.1 Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong

song thai một noãn [7]

- Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối

Chiếm khoảng 70 % song thai một noãn

Sự phân chia của phôi xảy ra vào khoảng ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau thụ tinh, hai khối tế bào trong đã thành lập và khối tế bào ngoài đã biệt hóa nhưng túi ối chưa xuất hiện Mỗi thai nhi nằm trong một buồng ối riêng nhưng vách ngăn giữa hai buồng ối chỉ gồm hai lớp màng ối (nội sản mạc) Hai thai nhi có một bánh rau chung với hai hệ tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc

có thể có các tiếp nối tuần hoàn trong nhu mô rau Khi hai hệ tuần hoàn có sự nối thông với nhau thì xảy ra hiện tượng truyền máu giữa hai thai [6]

- Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối

4

Chiếm khoảng 2% song thai một noãn

Sự phân chia của phôi xảy ra muộn, khoảng ngày thứ tám đến ngày thứ mười ba sau thụ tinh, lúc túi ối bắt đầu xuất hiện Hai thai nhi nằm trong một buồng ối, không có màng nào ngăn cách giữa hai thai Hai dây rốn cùng đi vào một bánh rau chung Hai hệ tuần hoàn thai nhi thông thương nhau [6,8]

- Song thai dính nhau

Chiếm khoảng 1% song thai một noãn

Sự phân chia của phôi không hoàn toàn do xảy ra muộn, sau ngày thứ mười ba Hai thai bị dính nhau ở một phần thân thể hoặc có chung một cơ quan nào đó nên có rất nhiều dạng song thai dính nhau [6,8]

1.1.3 Đặc điểm của bánh rau trong đẻ song thai

1.1.3.1 Song thai một bánh rau

- Một bánh rau chung cho cả hai thai

- Hệ thống tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc chung nhau

- Có thể có một buồng ối hoặc hai buồng ối [5,8]

1.1.3.2 Song thai hai bánh rau

- Hai bánh rau riêng biệt hoặc dính với nhau

- Hệ tuần hoàn riêng biệt

- Luôn tồn tại hai buồng ối, vách ngăn giữa hai buồng ối gồm bốn lớp: hai lớp nội sản mạc, hai lớp trung sản mạc [5,8]

1.2 Song thai một bánh rau, hai buồng ối

1.2.1 Tỷ lệ

Song thai một bánh rau, hai buồng ối là loại phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 70% song thai một noãn [75]

1.2.2 Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

+ Dấu hiệu nghén: nghén nhiều hơn so với thai kỳ lần trước hoặc với người cùng có thai

+ Tử cung to nhanh: tử cung to nhanh hơn so với những người cùng tuổi thai, bụng to lên, có thể có cảm giác khó thở, đi lại khó khăn

+ Thai máy: cảm giác thai máy ở nhiều vị trí

+ Phù: có thể phù, thường phù hai chi dưới sớm [2,11]

- Triệu chứng thực thể

+ Nhìn

5

Vẻ mặt mệt mỏi, khó thở, bụng căng to, thành bụng có nhiều vết rạn, con so vết rạn màu nâu, con rạ vết rạn màu trắng Nhìn bụng to hơn so với bụng của người có cùng tuổi thai [12]

Nghe: thấy hai ổ tim thai ở hai vị trí khác nhau, khoảng cách giữa hai ổ trên 10 cm, khoảng giữa hai ổ là một khoảng im lặng, tần số hai ổ tim thai chênh lệch nhau trên 10 nhịp trong một phút Tim thai nghe sẽ mờ và xa xăm trong trường hợp có đa ối kèm theo [2,11]

+ Khám trong

Khi chưa chuyển dạ, thăm âm đạo thấy đoạn dưới căng phồng, cổ tử cung hé, đầu ối căng phồng Khi chuyển dạ cổ tử cung đã mở có thể xác định được các phần của thai, xác định ngôi thai [2,11]

1.2.3 Cận lâm sàng

Phương pháp siêu âm là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán song thai Nó không chỉ có giá trị chẩn đoán xác định mà còn có giá trị chẩn đoán phân loại song thai Việc chẩn đoán phân loại song thai là rất quan trọng trong việc quyết định phương pháp theo dõi cũng như có thái độ xử trí đúng đắn đối với song thai Để làm được việc này thì siêu âm phải được làm từ rất sớm để chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau Chẩn đoán phân loại song thai tốt nhất khi được làm vào quý đầu của thai kỳ, chính xác nhất vào tuổi thai 7 – 12 tuần, tối đa là 14 tuần Sau tuổi thai này việc chẩn đoán sẽ giảm độ chính xác đi rất nhiều [6]

- Siêu âm chẩn đoán trong quý đầu

Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 – 12 tuần có thể chẩn đoán phân loại phôi

và bánh rau chính xác 100% [6]

6

Hình 1.2 Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo [6]

+ Nếu thấy hình ảnh một túi thai có hai phôi thì cần phải quan sát xem có vách ngăn trong túi thai không Hình ảnh của vách ngăn trong túi thai rất có giá trị chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau [6]

+ Vách ngăn trong túi thai mỏng, có hai lớp và có một bánh rau thì

đó là song thai một bánh rau, hai buồng ối (song thai một noãn) [6] + Dấu hiệu chữ T: vách ngăn buồng ối mảnh và đi vuông góc với mặt phẳng của bánh rau Đây là dấu hiệu đặc trưng của song thai một bánh rau, hai buồng ối [6]

Hình 1.3 Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T [6]

+ Ngoài việc siêu âm để xác định phôi và bánh rau thì siêu âm trong giai đoạn này còn có ý nghĩa để sàng lọc và chẩn đoán trước sinh Đó là đo khoảng sáng sau gáy hay phát hiện một số bất thường về hình thái khác như thai vô sọ, không phân chia não trước….[6]

- Siêu âm chẩn đoán trong quý hai và quý ba

7

Ở tuổi thai này, việc chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau là hết sức khó khăn Tuy nhiên siêu âm vẫn cần phải tìm: vị trí rau bám, số lượng bánh rau, vách ngăn buồng ối và bề dầy của nó, đặc biệt là tìm giới tính của thai [6]

Song thai một bánh rau, hai buồng ối

+ Hai thai cùng giới tính

+ Chỉ có một khối rau

+ Đo vách ngăn buồng ối dầy dưới 2 mm có giá trị chẩn đoán đúng 82% [6]

- Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán song thai trong thai kỳ

Siêu âm có giá trị chẩn đoán song thai chính xác nhất trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén Độ nhạy của phương pháp chẩn đoán này là 90% trong tháng đầu và ba tháng giữa, tuy nhiên độ đặc hiệu giảm xuống từ 99% trong ba tháng đầu xuống còn 95% trong 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén Trong toàn bộ thai kỳ, chẩn đoán đặc điểm bánh rau qua siêu âm có độ nhạy 88,9%, độ đặc hiệu 97,7%, giá trị chẩn đoán dương tính là 92,6%, giá trị chẩn đoán âm tính là 96,5%[48] Khi quan sát thấy một bánh rau trên siêu âm trong

ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén, giá trị chẩn đoán song thai một bánh rau

là 42% vì nhiều trường hợp hai bánh rau dính liền thành một bánh rau chung [49]

1.2.4 Sinh lý bệnh

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng 96% số trường hợp song thai một bánh rau có tồn tại các mạch máu tiếp nối hệ tuần hoàn giữa hai thai [52,66] Song thai hai bánh rau, hai buồng ối không có những mạch máu này ngay cả khi hai bánh rau dính sát với nhau tạo thành một bánh rau chung Chính vì vậy, song thai một bánh rau, hai buồng ối có những đặc điểm riêng trong sự phát triển thai, là loại song thai có nhiều biến chứng nhất và một trong những biến chứng đặc trưng đó là hội chứng truyền máu giữa hai thai

Sự tiếp nối tuần hoàn giữa các mạch máu trong nhu mô rau có thể là động mạch – động mạch (ĐM – ĐM), tĩnh mạch – tĩnh mạch (TM – TM) và động mạch – tĩnh mạch (ĐM – TM) trong đó tiếp nối ĐM – ĐM và TM – TM chỉ gặp trên bề mặt bánh rau, tiếp nối ĐM – TM thường nằm sâu trong nhu

mô bánh rau [53,75]

Trong những tiếp nối ĐM – ĐM và TM – TM, dòng máu được bơm theo hai chiều, phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh trong mạch máu của từng thai Trong những tiếp nối giữa ĐM và TM, dòng máu sẽ được bơm từ phía thai có

ĐM sang phía thai bên đối diện Như vậy, nếu số lượng tiếp nối ĐM – TM giữa 2 thai cân bằng, sự truyền máu giữa hai thai cân bằng, hai thai phát triển đều nhau Nếu số lượng tiếp nối ĐM – TM giữa hai thai không bằng nhau, sự

8

truyền máu giữa hai thai sẽ mất cân bằng Thai nhi chứa nhiều tiếp nối ĐM –

TM hơn sẽ trở thành thai cho máu, thai nhi còn lại là thai nhận máu [53,75]

Thai nhi cho máu bị giảm thể tích tuần hoàn mà hậu quả tiếp theo là tình trạng thiếu máu, hạ kali máu, thiểu niệu, thiểu ối và chậm phát triển trong

tử cung Biểu hiện của chậm phát triển trong tử cung tùy thuộc vào mức độ truyền máu nhiều hay ít Theo thời gian, lượng nước ối giảm hết khiến cho thai bị màng ối bọc sát lấy thân Nếu quan sát trên siêu âm, thai nhi bị áp sát vào thành tử cung, không có cử động thai cũng như không thay đổi tư thế (còn được gọi là “stuck” twin) [28,51]

Thai nhi nhận máu bị tăng quá mức thể tích tuần hoàn, tăng số lượng hồng cầu (thừa hồng cầu) biểu hiện bằng các dấu hiệu đa niệu, bàng quang căng to, đa ối, phù thai, suy tim [51,53] Hậu quả cuối cùng của sự mất cân bằng tuần hoàn của hai thai là nguy cơ làm chết thai Tuy nhiên, thai nhi còn sống sót tiên lượng cũng rất xấu vì những hậu quả do thai chết mang lại Khoảng 25 – 30 % thai sống sót có nguy cơ bị di chứng thần kinh như bệnh lý hoại tử trắng quanh não thất (periventricular leukomalacia), có thể quan sát thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc phim cộng hưởng từ [36]

1.2.5 Biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối

1.2.5.1 Hội chứng truyền máu song thai

Khi sự truyền máu giữa hai thai không cân bằng, hai thai sẽ phát triển không đồng đều Nếu sự mất cân bằng trong truyền máu giữa hai thai ở mức

độ nhẹ thì chỉ thấy hai thai phát triển không cân đối Nếu tình trạng này nặng hơn, hội chứng truyền máu giữa hai thai có thể xảy ra Mặc dù, hầu hết song thai một bánh rau, hai buồng ối có tồn tại các tiếp nối tuần hoàn giữa hai bánh rau nhưng chỉ khoảng 5 – 24% số này xuất hiện hội chứng truyền máu [52,66]

tỷ lệ này là 11,5% trong tổng số song thai một bánh rau [7]

- Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và phân độ HCTM

Tác giả Quintero chẩn đoán HCTM qua siêu âm, chia mức độ nặng của HCTM song thai thành năm giai đoạn Theo thời gian, nếu giai đoạn của HCTM tiến triển đến giai đoạn cao hơn thì khả năng sống sót của thai càng giảm đi [35]

Bảng 1.1 Các giai đoạn của HCTM [63]

• Động mạch rốn: mất phù hợp tâm trương hoặc xuất hiện dòng

10

chảy ngược chiều (thai cho)

• Ống tĩnh mạch: có sóng đảo ngược (thai nhận)

• Tĩnh mạch rốn: có sóng kiểu mạch đập (thai nhận)

Giai đoạn 4

Phù 1 hoặc cả 2 thai (ở thai nhận và là bằng chứng của suy tim): phù ở da đầu, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim

Giai đoạn 5 Tử vong 1 hoặc cả 2 thai

- Chẩn đoán phân biệt HCTM trong song thai

Chẩn đoán phân biệt HCTM trong song thai với một số trường hợp song thai có biểu hiện khác nhau về sự phát triển của hai thai và về lượng nước ối giữa hai buồng ối [66]:

+ Thiểu năng bánh rau

+ Dị tật bẩm sinh: một thai không có thận…

+ Bất thường vị tri bám dây rốn

+ Nhiễm trùng trong tử cung: nhiễm cytomegalovirus

+ Vỡ ối non hoặc vỡ ối sớm của một trong hai buồng ối [55]

- Tiên lượng của HCTM trong song thai một bánh rau, hai buồng ối Chẩn đoán hội chứng truyền máu là 1 dấu hiệu tiên lượng rất xấu cho song thai một bánh rau hai buồng ối Tiên lượng phụ thuộc vào thời điểm xảy

ra HCTM và các dấu hiệu xuất hiện trong quá trình theo dõi [55]

HCTM xuất hiện càng sớm thì tiên lượng càng nặng Tỷ lệ tử vong 80 – 100% nếu được chẩn đoán song thai HCTM trước tuần thứ 24 của thai kỳ nếu không được điều trị [55,75]

Nếu một trong hai thai bị chết trong tử cung, khoảng 20% số thai nhi sống sót sẽ bị tổn thương thần kinh: bại não, hoại tử chất trắng quanh não thất… [60]

Các dấu hiệu tiên lượng nặng: thời điểm xuất hiện HCTM song thai sớm, Doppler động mạch rốn ở thai cho thấy mất phù hợp tâm trương hoặc xuất hiện dòng chảy ngược chiều, phù thai… [55]

1.2.5.2 Song thai không tim- TRAPS ( Twin Reversed Arterial

Perfusion Sequence)

Dị tật song thai không tim (acardiac twin) hay còn gọi là hội chứng đảo ngược tưới máu động mạch trong song thai (TRAP) là một biến chứng đặc thù và rất hiếm gặp trong song thai cùng màng ối, trong đó có một thai không

có tim hoặc có tim nhưng không hoạt động (gọi là thai không tim), được tưới máu nuôi dưỡng bởi thai còn lại (gọi là thai bơm máu), thông qua lồng nối bất thường từ động mạch thai này qua động mạch thai kia ở nhau thai Thai không tim thường có đầu, phần trên cơ thể và tim phát triển không hoàn

Sinh lý bệnh của TRAP là thai nhi bơm máu vẫn có hệ thống tuần hoàn bình thường trong cơ thể Tuy nhiên, một phần lượng máu của nó bơm qua động mạch rốn lại đi qua những cầu nối (shunt) bất thường tại vị trí nhau thai

và đi vào động mạch của thai nhi thứ hai (thai nhi không có tim) và cuối cùng

đi vào hệ tuần hoàn chính của thai, tạo ra một vòng tuần hoàn đảo ngược ở trong cơ thể thai nhi này Điều này hoàn toàn có thể được bởi vì nó không có tim hoặc có tim nhưng không hoạt động, do đó, không có dòng máu bơm đi như bình thường, thuận chiều và với áp lực tâm thu cao Sự hiện diện của các luồng thông nối bất thường từ động mạch thai cho sang động mạch nhận cho phép máu được bơm qua nhưng bỏ qua tuần hoàn mao mạch.Ngoài ra, tại nhau tai còn có thể có những thông nối TM-TM hoặc ĐM-TM khác nữa Kết quả là máu được thai bơm máu- bơm tới nuôi thai nhận máu là máu nghèo oxy, đi đến phần thấp của cơ thể thai nhận máu thông qua các động mạch chậu, tuy nhiên đầu và phần cao của cơ thể lại được kém tưới máu nuôi dưỡng Sự nuôi dưỡng không đồng đều đó có thể góp phần vào nguyên nhân làm xuất hiện nhiều bất thường cấu trúc ở thai nhi nhận máu [77]

Hình 1.5 Hai cặp song thai không tim cho thấy sự kém phát triển

hay không phát triển của thai nhận [7]

12

1.2.5.3 Hội chứng thiếu máu đa hồng cầu- TAPS (Twin

anemia-polythemia sequence) Hội chứng song thai thiếu máu đa hồng cầu là một trong các biến chứng có thể gặp ở song thai một bánh nhau, do sự thông nối các mạch máu nhỏ <1 mm giữa hai thai trong vòng tuần hoàn rốn Đây là một dạng truyền máu mãn tính, xảy ra tự nhiên (tỷ lệ 5% trong song thai một bánh nhau) hoặc xảy ra sau điều trị laser truyền máu song thai (tỷ lệ 13%) [46]

Cơ chế sinh bệnh học của TAPS đặc trưng bởi sự truyền máu diễn ra lâu dài qua những ĐM-TM nhỏ ngoại biên, có sự chênh lệch hemoglobine giữa thai cho và thai nhận Điều này có nghĩa cặp song sinh bị mất cân bằng

về hồng cầu và huyết sắc tố Trẻ sinh đôi cho máu có nguy cơ mất máu tiến triển, hay gọi là thiếu máu Ngược lại, trẻ sinh đôi nhận máu có nguy cơ tăng lượng máu liên tiếp, hay gọi là đa hồng cầu Khác với TTTS, nước ối trong quá trình thai kỳ vẫn bình thường Trong TTTS có sự mất cân bằng giữa truyền máu song thai kết hợp với mất cân bằng nội tiết thai nhi Tuy nhiên rối loạn nội tiết của TAPS là không rõ ràng, TAPS có thể dẫn đến chủ yếu là do truyền máu song thai chậm mà không mất cân bằng nội tiết tố [70]

Hình 1.6 Bánh rau có 2 màu sắc khác nhau [7]

(Phần nhau của thai cho nhạt màu, phù nề và dày, phần nhau của thai nhận sậm màu và mỏng.)

Các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến TAPS có lưu lượng máu nhiều hơn bình thường ở trẻ nhận máu, thậm chí có thể bị tắc nghẽn mạch (huyết khối) và thiếu máu ở trẻ cho máu Chẩn đoán TAPS dựa vào siêu âm

13

doppler kiểm tra lưu thông máu Nếu có sự giảm lưu lượng máu bất thường trong động mạch não giữa của một thai nhi và đồng thời tăng lưu lượng máu ở thai nhi khác [70] Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Fishel- Barta cho thấy giảm PSVMCA và Hematocrit ở thai nhận thường không rõ trong một số trường hợp [39] Một số tác giả sử dụng mức PSVMCA < 1.0 MoM [70]

Chẩn đoán sau sinh: dựa vào sự chênh lệch hemoglobine giữa hai thai ≥ 8.0 g/dL kết hợp với tỷ lệ hồng cầu lưới > 1.7 [70]

Một số kết quả nghiên cứu hiện nay: tác giả Soichiro Nakayama và cộng sự tỷ lệ song thai có hội chứng thiếu máu đa hồng cầu là 0,8% trong số song thai một bánh rau, hai buồng ối [71] Theo nghiên cứu của Hà Thị Tiểu

Di và cộng sự, không có song thai nào được chẩn đoán có hội chứng thiếu máu đa hồng cầu trong tổng số song thai một bánh rau [7]

1.2.5.4 Thai chậm phát triển trong tử cung- IUGR (Intrauterine growth

restriction ) Định nghĩa: Thai chậm phát triển trong tử cung khi trọng lượng trẻ sơ sinh khi sinh ít hơn đường bách phân vị thứ 10 Theo định nghĩa này thì khoảng 10% số trẻ sơ sinh trong cộng đồng bị chẩn đoán nhầm là chậm phát triển trong tử cung do sự phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh trong quần thể [31]

Nguyên nhân của chênh lệch cân nặng giữa 2 thai trong song thai thường không rõ ràng Trong song thai 1 nhau, sự chênh lệch cân nặng thường do sự thông nối mạch máu trong bánh nhau dẫn tới sự mất cân bằng

về huyết động học Thai cho với tình trạng giảm áp lực máu và tưới máu dẫn tới bánh nhau không phát triển Thai cho máu thường nhận ít máu, chậm phát triển trong tử cung Mức độ nặng hay nhẹ của chậm phát triển trong tử cung phụ thuộc vào sự truyền máu nhiều hay it từ thai cho máu sang thai nhận máu Đôi khi, song thai 1 nhau có sự phát triển bất cân xứng do bởi những bất thường không đồng đều về cấu trúc [31]

Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung trong song thai nằm trong khoảng 15 – 25% [26,67] Khi sự chênh lệch cân nặng giữa 2 thai tăng lên, tỉ lệ bệnh suất cũng tăng tỉ lệ thuận theo Sự phát triển bất cân xứng giữa 2 thai càng sớm, hậu quả cho thai càng nhiều

14

Weissman và cộng sự chẩn đoán sự chênh lệch cân nặng vào tuần 6-11 trong

5 cặp song thai, thì tất cả các thai nhỏ đều bị dị tật nặng [81]

Hình 1.7 Cặp song thai phát triển bất cân xứng vì không có ổ nhớp [71]

Một số các nghiên trong và ngoài nước: nghiên cứu của Soichiro Nakayama và cộng sự, tỷ lệ IUGR chiếm 10% [71], của Shazia Masheer năm

2015 chiếm 19,4% song thai chung [68] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Hoài Chương và cộng sự, tỷ lệ này là 77,3% trong đó tỷ lệ số trường hợp chỉ

có một thai chậm phát triển trong tử cung là 43,7%, tỷ lệ cả hai thai chậm

phát triển trong tử cung là 33,6% [4]

1.2.6 Ảnh hưởng lên mẹ và thai nhi

1.2.6.1 Đối với người mẹ

- Tiền sản giật

+ Tỷ lệ TSG tăng cao trong song thai TSG trong song thai thường xuất hiện sớm hơn, nặng hơn và triệu chứng thường không điển hình so với TSG ở những thai kỳ bình thường [23,42]

+ Tỷ lệ TSG trong song thai dao động từ 10 – 20% [42,49,72] Theo nghiên cứu của Cheung, Boking, Dasilva năm 1989 – 1992 tỷ

lệ TSG là 12,2% trong tổng số đẻ song thai [33]

+ Tại Việt Nam, tỷ lệ TSG trong song thai theo Trần Thị Phúc năm

1978 – 1979 là 24,3% [16], theo Nguyễn Thị Hạnh năm 2003 –

2004 là 14,9% tổng số đẻ song thai [8]

- Một số biến chứng khác

+ Thiếu máu: Nồng độ hemoglobin và dung tích hồng cầu giảm nhẹ trong thai kỳ Nồng độ hemoglobin dưới 110g/L trong 3 tháng đầu và 3 tháng cuối, dưới 105g/L trong 3 tháng giữa của thai kỳ

+ Tỷ lệ đẻ non đối với song thai nói chung theo nghiên cứu của Kovacs và cộng sự là trên 40% [49]; theo Vintrileos là 54,7% [80] + Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Thị Phúc năm 1978 –

1979, tỷ lệ đẻ non đối với song thai là 43% [16]; theo Lê Hoàng – Nguyễn Quốc Tuấn năm 1995 - 1996 là 44,2% [10], theo Nguyễn Thị Bích Vân năm 1997 – 1998 là 49,7% [21]

- Thai chết trong tử cung (Intrauterine Fetal Demise)

Theo nghiên cứu của Landy HJ, Weiner S và Corson SL, song thai một thai sống một thai chết lưu xảy ra khá phổ biến trong 3 tháng đầu của thai kỳ, chiếm 21% tổng số song thai [50] Trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ, hiện tượng này ít xảy ra hơn, chiếm 2% đến 5% tổng số song thai [35]

Trong một nghiên cứu của Soichiro Nakayama cho biết tỷ lệ một thai chết lưu trước 22 tuần chiếm 6,3%, tỷ lệ một thai chết lưu một thai sống chiếm 1,6% trong tổng số song thai một bánh rau hai buồng ối [71]

Hiện tượng một thai chết lưu trong song thai gây ra hậu quả nặng nề hơn cho song thai một bánh rau so với song thai hai bánh rau Trong song thai một bánh rau, nếu thai thứ nhất chết lưu, nguy cơ chết lưu của thai còn lại là 12%, cao hơn so với trong song thai hai bánh rau là 4% [60] Tuổi thai trung bình tại thời điểm đình chỉ thai nghén trong song thai một bánh rau là 30,6 còn trong song thai hai bánh rau là 32,9 [37]

Trong song thai một bánh rau, sau khi một thai chết lưu, thai thứ hai có nguy cơ cao mắc những tổn thương thần kinh, trong khi đó, điều này không xảy ra trong song thai hai bánh rau Theo nghiên cứu của Pharoah PO và Adi

Y, tỷ lệ bại não của thai sống sót là 10,6 %, tỷ lệ những tổn thương thần kinh khác là 11,4% [61] Theo một nghiên cứu khác của Nicolini U và Poblete A, 9% thai sống sót chết trong tử cung, 10% tử vong trong thời kỳ sơ sinh, 24% mắc một số bệnh như nhũn não, xơ hóa thận, không có hậu môn …[59] Tổn thương thần kinh ở thai sống sót là hậu quả của hiện tượng thiếu máu cấp ở thai sống sau khi thai thứ nhất bị chết lưu Mặc dù sau khi một thai chết lưu, thai còn lại có nguy cơ cao bị tổn thương thần kinh nhưng can thiệp sản khoa sớm thường không được khuyến cáo vì những hậu quả của thai non tháng đối với thai còn lại cũng rất nghiêm trọng Thai sống sót cần được theo dõi sát

16

Thời điểm đình chỉ thai nghén được khuyến cáo là tuần thứ 37 hoặc sau khi thuốc trưởng thành phổi có tác dụng [54]

- Chênh lệch trọng lượng giữa hai thai

Phát triển bất cân xứng giữa hai thai là đặc điểm riêng biệt của song thai một bánh rau, hai buồng ối Nguyên nhân của hiện tượng này là do sự truyền máu không đồng đều qua các mạch máu nối thông hệ tuần hoàn hai thai trong bánh rau Sự chênh lệch trọng lượng hai thai được tính bằng % theo công thức [34]:

Trong đó:

A: Trọng lượng thai lớn B: Trọng lượng thai bé

Việc xác định sự chênh lệch trọng lượng giữa hai thai trong song thai

có thể thực hiện được khi thai còn nằm trong tử cung bằng siêu âm [33]

Trong những trường hợp song thai có HCTM, mức chênh lệch trọng lượng hai thai được quy định là trên 20% [73] Sự chênh lệch trọng lượng hai thai có thể là một dấu hiệu đe dọa đến tính mạng của trẻ sơ sinh [82]

Tỷ lệ chênh lệch trọng lượng hai thai trên 20% trong song thai nói chung theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hạnh năm 2003 – 2004 là 16% [8], theo nghiên cứu của Hollier, McIntire, Leveno năm 1988 – 1996 là 14% [44] Theo tác giả Nguyễn Thị Hạnh năm 2003 – 2004, tỷ lệ đẻ non của song thai tăng dần theo mức độ bất tương xứng trọng lượng hai thai: chênh lệch dưới 10% là 46,3%, chênh lệch 10 – 15% là 48,9%, chênh lệch 16 – 20% là 48,8%, chênh lệch 21 – 25% là 23,5%, chênh lệch 26 – 30% là 66,7%, chênh lệch trên 30% là 72,2% [8]

17

Hình 1.8 Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối (Theo

hướng dẫn của Figo 2018) [41]

1.3.2 Chỉ định thời điểm kết thúc thai kỳ

1.3.2.1 Song thai một bánh rau, hai buồng ối không biến chứng

Hướng dẫn của NICE 2019 chỉ ra rằng phần lớn (58%) sản phụ mang song thai một bánh rau, hai buồng ối không có biến chứng có chuyển dạ tự nhiên trước 37 tuần Một đánh giá vào năm 2013 đã kết luận sinh đôi một bánh rau, hai buồng ối không biến chứng có nguy cơ thai chết lưu cao trong 3 tháng cuối thai kỳ, cao hơn nhiều lần trong mang thai song sinh Hiệp hội NICE khuyến cáo đối với song thai một rau, hai ối không có biến chứng kết thúc thai kỳ từ tuần thứ 36 và điều này đã được chứng minh dường như không

có liên quan đến việc làm tăng các kết quả bất lợi nhiêm trọng, việc tiếp tục mang thai sau 38 tuần làm tăng nguy cơ tử vong cho thai nhi [58]

1.3.2.2 Song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng HCTM

Theo hướng dẫn của RCOG năm 2016, song thai một bánh rau, hai buồng ối có HCTM nên được cân nhắc kết thúc thai kỳ trong khoảng từ 34 tuần đến 36 tuần hoặc sớm hơn nếu có nhiều nguy cơ Hướng dẫn của RCOG

và NICE năm 2019 cũng khuyến cáo nên sử dụng corticosteroid trước sinh [58]

Sàng lọc bất

thường NST

• Siêu âm đo độ mờ da gáy kết hợp với dấu ấn huyết thanh (sàng lọc kết hợp kiểm tra) từ 11-13 tuần tuổi thai Theo dõi siêu âm thai 2 tuần/ lần

• Siêu âm từ tuần 20 trở đi đánh giá chỉ số EFW

• Đo chỉ số DVP để phân biệt với HCTM

• Siêu âm doppler ĐM rốn tiên lượng bệnh tiềm tàng

Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối

18

1.3.2.3 Song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng TAPS

Có rất ít bằng chứng liên quan đến kết quả và quản lý tối ưu TAPS Do

đó việc quản lý, theo dõi song thai một bánh rau, hai buồng ối được chẩn đoán có hội chứng TAPS là chưa đầy đủ Kết quả chu sinh trong TAPS cũng không được mô tả rõ (có hoặc không điều trị) và cũng khác nhau theo mức độ nghiêm trọng Vì vậy theo hướng dẫn của RCOG năm 2016, khi phát hiện hội chứng TAPS trong song thai một bánh rau, hai buồng ối cần được lựa chọn quản lý theo từng cá nhân, thường khuyến cáo kết thúc thai kỳ ở tuần 34 tuy nhiên việc kết thúc thai kỳ phụ thuộc tuổi thai, có hay không biểu hiện thiếu máu nặng của một thai… [58]

1.3.2.4 Song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng TRAP

Mặc dù không có dữ liệu mạnh mẽ về thời điểm sinh đẻ tối ưu cho thai

kỳ phức tạp có biến chứng TRAP, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của Russell Miller MD, cách tiếp cận hợp lý là xem xét các trường hợp không biến chứng

mà không trải qua liệu pháp thai nhi ở 34 tuần đến 36 tuần tuổi thai, và có khả năng sớm hơn nếu các biến chứng như thai bơm (pump twin) và thai thiếu tim (acardiac twin) hoặc xuất hiện các tiêu chuẩn sinh non xảy ra Sau khi điều trị tắc dây rốn thành công với theo dõi siêu âm chặt chẽ sau đấy, có thể sinh đủ tháng nếu không xuất hiện biến chứng [64]

1.3.2.5 Song thai một bánh rau, hai buồng có biến chứng IUGR

Thời điểm kết thúc thai kỳ thích hợp của song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng IUGR theo hướng dẫn của RCOG năm 2016 là 32 đến 34 tuần Nếu việc sinh đẻ dưới 32 tuần phải phụ thuộc vào đánh giá tim thai qua monitor sản khoa hoặc siêu âm doppler động mạch rốn [58]

1.3.3 Phương pháp kết thúc thai kỳ

- Đẻ đường âm đạo

Tổ chức tốt kíp đỡ đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh Trong quá trình theo dõi chuyển dạ đẻ luôn phải theo dõi sát tình trạng sản phụ và thai nhi để phát hiện

sớm các biến cố và có thái độ xử trí kịp thời [23,50]

+ Đỡ đẻ thai thứ hai

Trì hoãn cho thai thứ hai sổ sẽ gây ra nguy cơ làm cho thai tử vong vì diện bám của bánh rau bị co lại cùng với hiện tượng sổ thai thứ nhất, kích thước tử cung giảm đi cũng làm biến đổi hệ thống mạch máu của tử cung Vì

+ Sổ rau

Sau khi đẻ xong thai thứ hai có một thời gian nghỉ ngơi sinh lý ngắn, rau sẽ sổ ra cùng một lúc, hoặc hai bánh rau sẽ sổ ra liên tiếp Tiến hành đỡ rau và kiểm tra bánh rau ngay vì diện rau bám rộng dễ gây sót rau, chảy máu sau đẻ [8,14,50]

Do tử cung bị căng giãn quá mức, cơ tử cung yếu nên dễ bị đờ tử cung sau đẻ do đó cho thuốc tăng co oxytocin và ecgometrin sau khi kiểm tra rau

để đề phòng đờ tử cung Hiện nay việc sử dụng prostaglandin để đề phòng chảy sau đẻ do đờ tử cung rất có hiệu quả Có thể dùng misoprostol đặt trực tràng sau khi sổ rau đẻ đề phòng chảy máu do đờ tử cung [12]

+ Kiểm tra bánh rau

Sau khi sổ rau cần kiểm tra kỹ bánh rau và màng rau để xác định là song thai một noãn hay nhiều noãn (tỷ lệ tử vong chu sinh của hai loại song thai này khác nhau), phát hiện các dị dạng của bánh rau có thể liên quan đến những dị tật thai nhi để xử trí sớm [2,50]

- Mổ lấy thai

Chỉ định mổ lấy thai thường được thấy trong các trường hợp sau [12] + Hai cực đầu của hai ngôi chỏm cùng xuống một lúc chèn nhau làm cho cuộc chuyển dạ bị ngừng lại

+ Thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi chỏm - Thai thứ nhất là ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt…

+ Suy thai

+ Sa dây rau không đẩy lên được

+ Hai thai dính nhau

+ Một số bệnh lý của mẹ: tiền sản giật, suy tim…

+ Rau tiền đạo, tử cung có sẹo mổ cũ, con hiếm…