Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện phụ sản hà nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC HOÀNG THỊ LINH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN T

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

HOÀNG THỊ LINH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG

BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI- 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: HOÀNG THỊ LINH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG

BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH2014.Y Người hướng dẫn: 1 PGS.TS NGUYỄN DUY ÁNH

2 TS.BS NGUYỄN THANH PHONG

HÀ NỘI- 2020

LỜI CẢM ƠN

Trước hết em xin trân trọng cảm ơn Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà

Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã cho phép và tạo mọi điều

kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành

khóa luận

Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS Nguyễn Duy Ánh và

TS.BS Nguyễn Thanh Phong, ThS.BS Nguyễn Thị Minh Thanh là những

người thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học

tập và nghiên cứu, đóng góp những ý kiến quý báu và giúp em hoàn thành đề

tài này

Em xin gửi lời cảm ơn đến tập thể cán bộ nhân viên Khoa Phụ - Ngoại

A5, tập thể cán bộ nhân viên khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thu thập số liệu phục vụ cho

nghiên cứu

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia

đình, bạn bè đã luôn động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và

nghiên cứu

Tuy nhiên vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu

nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung khóa luận không tránh khỏi thiếu sót,

em rất mong nhận sự góp ý để khóa luận được hoàn thiện hơn

Hà Nội, tháng 6 năm 2020

Hoàng Thị Linh

LỜI CAM ĐOAN

Em là Hoàng Thị Linh, sinh viên khoá QH.2014.Y, ngành Y đa khoa,

Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của PGS.TS Nguyễn Duy Ánh và TS.BS Nguyễn Thanh Phong

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết

DANH MỤC TỪ VÀ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu/từ viết tắt Viết đầy đủ/ý nghĩa

Tiếng việt

Gonadotropin

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu trước phát hiện u qua khám phụ khoa và

siêu âm 9

Bảng 1.2 Một số triệu chứng gợi ý có tính đặc hiệu trong mỗi loại u buồng trứng 10

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3.2 Tiền sử sản khoa 26

Bảng 3.3 Tiền sử mổ bụng 26

Bảng 3.4 Hoàn cảnh phát hiện khối u 27

Bảng 3.5 Hình thái của u buồng trứng 27

Bảng 3.6 Vị trí khối u buồng trứng trên siêu âm 28

Bảng 3.7 Kích thước khối u buồng trứng trên siêu âm 28

Bảng 3.8 Tính chất khối u trên siêu âm 29

Bảng 3.9 Nồng độ CA-125 29

Bảng 3.10 Kết quả giải phẫu bệnh 30

Bảng 3.11 Hướng xử trí 30

Bảng 3.12 Phương pháp phẫu thuật 31

Bảng 3.13 Phương pháp phẫu thuật và tuổi 31

Bảng 3.14 Phương pháp phẫu thuật và số con 32

Bảng 3.15 Kết quả xử trí biến chứng 32

Bảng 3.16 Tỉ lệ phẫu thuật nội soi thành công 33

Bảng 3.17 Nguyên nhân chuyển mổ mở 33

Bảng 3.18 Biến chứng sau mổ 34

Bảng 3.19 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 34

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nơi ở 25

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiêp 25

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các tạng trong chậu hông nữ 4

Hình 1.2 Nang trứng bình thường ở tuổi sinh sản………12

Hình 1.3 Hình ảnh u bì trên siêu âm 11

Hình 1.4 Bóc u không chọc hút trước 14

Hình 1.5 Chọc vỏ u bằng trocart 5 mm 14

Hình 1.6 Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành ngược nhau, bộc lộ u buồng trứng bên trong 15

Hình 1.7 Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ u lạc nội mạc tử cung 16

Hình 1.8 U buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u 16

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu, sinh lý buồng trứng 3

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng 3

1.1.2 Đặc điểm cấu tạo của buồng trứng 5

1.1.3 Sinh lý buồng trứng 6

1.2 Lâm sàng và cận lâm sàng u buồng trứng 6

1.2.1 Phân loại khối u buồng trứng 6

1.2.2 Lâm sàng 9

1.2.3 Cận lâm sàng 11

1.3 Điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi 13

1.3.1 Chỉ định và chống chỉ định 13

1.3.2 Các phương pháp điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi 13 1.3.3 Các tai biến có thể xẩy ra do phẫu thuật nội soi 17

1.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về u buồng trứng 17

1.4.1 Các nghiên cứu trong nước 17

1.4.2 Các nghiên cứu nước ngoài 18

CHƯƠNG 2 19

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.3.2 Cỡ mẫu 20

2.3.3 Công cụ thu thập thông tin 20

2.3.4 Các biến số nghiên cứu 20

2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu 22

2.4 Sai số và cách khống chế sai số 22

2.4.1 Sai số chọn 22

2.4.2 Sai số phỏng vấn 22

2.4.3 Sai số tham khảo hồ sơ bệnh án 22

2.5 Xử lý số liệu 22

2.6 Đạo đức nghiên cứu 23

CHƯƠNG 3 24

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 24

3.1.1 Tuổi 24

3.1.2 Nơi ở 25

3.1.3 Nghề nghiệp 25

3.1.4 Tiền sử sản khoa 26

3.1.5 Tiền sử vết mổ cũ ổ bụng 26

3.2 Lâm sàng và cận lâm sàng 27

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 27

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 28

3.3 Kết quả điều trị 30

3.3.1 Hướng xử trí 30

3.3.2 Phương pháp phẫu thuật 31

3.3.3 Xử trí biến chứng 32

3.3.4 Tỉ lệ phẫu thuật nội soi thành công 33

3.3.5 Nguyên nhân chuyển mổ mở 33

3.3.6 Biến chứng sau mổ 34

3.3.7 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 34

CHƯƠNG 4 35

BÀN LUẬN 35

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

4.1.1 Tuổi 35

4.1.2 Nơi ở 35

4.1.3 Nghề nghiệp 35

4.1.4 Tiền sử sản khoa 36

4.1.5 Tiền sử vết mổ cũ ổ bụng 36

4.2 Lâm sàng và cận lâm sàng u buồng trứng 37

4.2.1 Lâm sàng 37

4.2.2 Cận lâm sàng 37

4.3 Kết quả phẫu thuật nội soi 39

4.3.1 Hướng xử trí 39

4.3.2 Cách thức phẫu thuật 39

4.3.3 Phương pháp phẫu thuật và độ tuổi, số con 40

4.3.4 Xử lý biến chứng 40

4.3.5 Thất bại trong mổ nội soi 40

4.3.6 Biến chứng sau mổ 41

4.3.7 Số ngày nằm viện 42

CHƯƠNG 5 43

KẾT LUẬN 43

5.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u buồng trứng 43

5.1.1 Đặc điểm lâm sàng 43

5.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 43

5.2 Kết quả phẫu thuật nội soi 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U buồng trứng (UBT) là loại khối u hay gặp nhất trong các khối u cơ quan sinh dục nữ, chỉ đứng thứ 2 sau u xơ tử cung Tại miền Bắc Việt Nam, UBT chiếm tỷ lệ 3,6% các khối u sinh dục [9]

Buồng trứng là một tạng nằm sâu trong chậu hông nên khối u thường khó phát hiện khi kích thước còn nhỏ vì không có triệu chứng hoặc các triệu chứng rất mơ hồ trong khi đó rất dễ dẫn đến biến chứng phải can thiệp kịp thời như xoắn nang, vỡ nang, có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng Đặc biệt ung thư hóa là biến chứng nguy hiểm nhất trong các trường hợp UBT

Việc chẩn đoán UBT không khó nhưng thái độ xử trí trong từng trường hợp cũng là vấn đề các nhà phụ khoa quan tâm Trước đây xử trí UBT bằng phẫu thuật mở bụng, qua phẫu thuật mở bụng có thể cắt bỏ hoặc bóc tách khối UBT bảo vệ mô lành [3] Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi (PTNS), đặc biệt là trong phẫu thuật phụ khoa cho nên phần lớn các bệnh nhân UBT đã được phẫu thuật qua nội soi ở nhiều nước trên thế giới đặc biệt là các nước Châu Âu PTNS có thể thực hiện cắt UBT, bóc tách khối u bảo tồn buồng trứng lành [20]

Ở Việt Nam, PTNS cắt UBT được áp dụng đầu tiên tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương áp dụng từ năm 1996 Năm 1999 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ứng dụng PTNS trong điều trị UBT và số lượng bệnh nhân UBT được PTNS cũng tăng theo thời gian, phẫu thuật an toàn, ít đau đớn, sau mổ hồi phục nhanh, chi phí điều trị thấp và có tính thẩm mỹ cao [14]

Tuy vậy vẫn còn những trường hợp PTNS phải chuyển mổ mở bụng và phẫu thuật nọi soi UBT là cần thiết đối với các cơ sở y tế trong đó có Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là một trong hai bệnh viện đầu ngành về sản phụ khoa tại miền Bắc, vì vậy việc có một nghiên cứu về PTNS UBT trong năm 2020 sẽ giúp có thêm những bằng chứng khoa học cho các bác

sĩ trong điều trị

2

Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có u buồng trứng được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 4 năm 2020

2 Nhận xét kết quả điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuât nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 4 năm

2020

3

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, sinh lý buồng trứng

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng

1.1.1.1 Vị trí, hình thể, kích thước buồng trứng

* Đại cương

Buồng trứng (BT) nằm áp vào thành bên chậu hông (trong hố BT) thuộc cánh sau của dây chằng rộng, dưới eo trên 10 mm Khi phẫu thuật có thể tiếp cận BT từ điểm giữa đường nối gai chậu trước trên với khớp mu

* Vị trí, hình thể, kích thước buồng trứng

Buồng trứng hình hạt thị, hơi dẹt, có 2 mặt: trong - ngoài và có 2 đầu: trên - dưới Bình thường BT nằm dọc, hơi chếch vào trong và ra trước, màu trắng hồng, kích thước BT trưởng thành là 3,5 x 2 x 1 cm và cũng có thể thay đổi theo lứa tuổi

1.1.1.2 Các dây chằng

Buồng trứng được cố định bởi mạc treo và dây chằng:

- Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối BT vào mặt sau dây chằng rộng

- Dây chằng tử cung – buồng trứng: nối sừng từ cung vào đầu dưới BT cùng bên

- Dây chằng vòi – buồng trứng: đi từ loa tới đầu trên BT

- Dây chằng thắt lưng – buồng trứng: dính BT vào thành chậu hông

1.1.1.3 Liên quan của buồng trứng

* Mặt ngoài

Mặt ngoài của BT liên quan với thành bên chậu hông:

- Ở trên là động mạch chậu ngoài

- Ở sau là động mạch chậu trong

- Ở dưới là một nhánh của động mạch chậu trong

4

- Ở trước là nơi mà dây chằng rộng bám vào thành bên chậu hông, có dây thần kinh bịt chạy ở đáy hố nên gây đau khi viêm BT

* Mặt trong

Liên quan giữa buồng trứng và các đoạn ruột:

- Bên trái BT liên quan với đại tràng trái - đại tràng xích ma

- Bên phải BT liên quan với khối manh tràng

Hình 1.1 Các tạng trong chậu hông nữ [27]

1.1.1.4 Mạch máu và thần kinh buồng trứng

* Động mạch: buồng trứng được cấp máu từ hai nguồn động mạch:

- Động mạch buồng trứng: Tách ra từ động mạch chủ bụng ở ngang mức các động mạch thận

- Động mạch tử cung: Tách ra các nhánh tận tiếp nối với các nhánh của động mạch BT tạo thành cung mạch máu nuôi dưỡng BT

* Thần kinh

Thần kinh của BT tách ở đám rối liên mạc treo và đám rối thận

1.1.2 Đặc điểm cấu tạo của buồng trứng

Trên diện cắt qua rốn BT, người ta thấy BT được chia làm hai vùng rõ rệt: vùng vỏ và vùng tuỷ được bao bọc xung quanh bởi lớp biểu mô mầm

1.1.2.1 Lớp biểu mô mầm

Lớp biểu mô mầm được cấu tạo bởi một lớp tế bào biểu mô hình vuông hay hình trụ liên tục với lớp phúc mạc ổ bụng ở mạc treo BT Ở trẻ nhỏ lớp biểu mô này có cấu tạo liên tục và toàn vẹn, tuy nhiên ở những giai đoạn trưởng thành lớp biểu mô này có thể không còn liên tục và đôi khi không được tìm thấy

1.1.2.2 Vùng vỏ

Vùng vỏ là tổ chức nằm ngay sát dưới lớp biểu mô mầm chiếm từ 1/3 đến 2/3 chiều dày của BT Chiều dày của lớp vỏ tỷ lệ thuận với thời kỳ hoạt động sinh dục, trong giai đoạn mãn kinh lớp vỏ rất mỏng

6

Lớp vỏ được tạo lên bởi một mô đệm rất đặc biệt Mô này được cấu tạo bởi tế bào hình thoi, bên trong mô đệm này là các nang noãn ở các giai đoạn phát triển và thoái triển khác nhau Bề mặt mô đệm dày đặc lại tạo thành lớp

vỏ trắng

1.1.2.3 Vùng tuỷ

Vùng tuỷ là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của BT, là đường đi của mạch và thần kinh của BT

Vùng tuỷ được cấu tạo bởi các liên kết xơ nằm bao quanh các mạch máu

và các mạch bạch huyết của BT Vùng tuỷ còn chứa một cấu chúc như tổ chức lưới và các tế bào vùng rốn, là nơi sản sinh androgen

1.1.3 Sinh lý buồng trứng

Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ có hai chức năng quan trọng: chức năng ngoại tiết - sinh ra noãn, chức năng nội tiết - tiết ra hormon, dưới sự chỉ huy trực tiếp của các hormon hướng sinh dục do tuyến yên bài tiết

Hoạt động chức năng sinh dục - sinh sản nữ chịu sự điều khiển của trục nội tiết: Vùng dưới đồi - tuyến yên - BT Rối loạn hoạt động của trục nội tiết này không chỉ gây ảnh hưởng đến hoạt động chức năng mà cả sự phát triển về hình thái - cấu tạo của các cơ quan sinh dục nữ

Chính vì BT luôn có những thay đổi rất rõ rệt về mặt hình thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ, cho nên những thay đổi đó có thể dẫn tới những rối loạn không hồi phục, phát triển thành bệnh lý, đặc biệt là sự hình thành các khối u

1.2 Lâm sàng và cận lâm sàng u buồng trứng

1.2.1 Phân loại khối u buồng trứng [2], [24]

1.2.1.1 Các u nang cơ năng

Là hậu quả của tổn thương chức năng buồng trứng, u thường lớn nhanh nhưng mất đi sớm, chỉ tồn tại vài chu kỳ kinh và thường có vỏ mỏng, kích thước thường không vượt quá 10cm thường gây rối loạn kinh nguyệt nhẹ

7

* U nang bọc noãn

Do nang De Graff vỡ muộn tiếp tục giải phóng estrogen, hoàng thể không được thành lập, dịch nang thường có màu vàng chanh

* U nang hoàng tuyến

Hay gặp ở người chửa trứng hay chorio, là hậu quả β hCG quá cao [2], u thường có ở cả hai bên buồng trứng, kích thước u to, nhiều thùy, vỏ mỏng và trong chứa nhiều lutein

* U nang hoàng thể

Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén nhất là chửa nhiều thai hoặc nhiễm độc thai nghén Nang có chứa nhiều estrogen và progesteron [2]

1.2.1.2 Các khối u thực thể

* U của tế bào biểu mô buồng trứng

Chiếm 60% các trường hợp u buồng trứng và 90% các khối u ác tính bao gồm:

- U nang nước: U thường có kích thước nhỏ, gồm một hay nhiều thuỳ chứa dịch trong Là loại u nang hay gặp nhất và tỷ lệ khác nhau tùy theo tác giả, theo nghiên cứu của tác giả Đinh Thế Mỹ là 25% [12], còn tỷ lệ này ở tác giả Nguyễn Quốc Tuấn là 38% [17] U ở hai bên thường gặp khoảng 20% các trường hợp

- U nhầy: Chiếm từ 15 – 20% tổng các loại u nang BT lành tính Dạng

u nang nhầy thường có kích thước lớn, với một hoặc nhiều thùy, gặp

8

Các u nang buồng trứng được chia làm 3 loại: U lành tính, u ác tính và u

ác tính giới hạn về mặt giải phẫu bệnh lý Cấu trúc của khối u ác tính giới hạn được coi là dạng trung gian giữa một u túi tuyến thanh dịch lành tính và carcinoma nhưng u có tính chất tại chỗ và tiên lượng bệnh tốt hơn nhiều so với khối u ác tính

* Các u xuất phát từ tế bào mầm

Có khoảng 25% u của buồng trứng xuất phát từ tế bào mầm nhưng chỉ

có 3% ác tính Ở phụ nữ dưới 20 tuổi u tế bào mầm buồng trứng chiếm 70% trong đó 1/3 mang tính chất ác tính [4]

- U loạn phát tế bào mầm (Dysgerminoma)

- U nguyên bào sinh dục (Gonadoblastoma): xảy ra ở trường hợp có nhiễm sắc thể Y, tuyến sinh dục bất sản

- Chorio carcinoma: ung thư nguyên bào nuôi nguyên phát của buồng trứng

- U quái non hay u quái bào thai: Trong u có thể có răng, xương Nếu chỉ có tế bào tuyến giáp gọi là u tuyến giáp buồng trứng xuất phát từ

lá thai ngoài thường có lông, da, tuyến mồ hôi, tuyến bã gọi là u bì

* Các u tế bào đệm của dây sinh dục

Chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng, được chia làm 2 loại:

- Khối u lớp vỏ và lớp hạt

- U tế bào Sertoli – Leydig (khối u nam tinh hóa)

* Các u xuất phát từ tổ chức liên kết của buồng trứng

Hiếm gặp, gồm u xơ lành tính hoặc Sarcoma

* Các u di căn đến buồng trứng

Thường do các khối u của ống tiêu hóa di căn tới, nhất là ung thư dạ dày

9

1.2.2 Lâm sàng

1.2.2.1 Cơ năng

Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, phần nhiều được phát hiện tình cờ khi

đi khám sản phụ khoa, siêu âm hoặc khám vô sinh

Theo một số nghiên cứu trước phát hiện u qua khám phụ khoa và siêu âm:

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu trước phát hiện u qua khám phụ khoa

và siêu âm

Đỗ Khắc Huỳnh [5] 47,0% số trường hợp 23,5% số trường hợp

Đỗ Thị Ngọc Lan [7] 29,7% số trường hợp 27,7% số trường hợp Nguyễn Bình An [1] 24,5% số trường hợp 25,0% số trường hợp Phùng Văn Huệ [4] 12,5% số trường hợp 40,2% số trường hợp Nguyễn Văn Tuấn [14] 37,22% số trường hợp 21,67% số trường hợp

U buồng trứng lớn: bệnh nhân có cảm giác tức, nặng bụng dưới, đôi khi

có rối loạn đại - tiểu tiện khi khối UBT to chèn ép bàng quang, trực tràng Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u

Đau bụng là triệu chứng hay gặp, theo nghiên cứu của Nguyễn Bình An [1] 42,5%, Đỗ Thị Ngọc Lan [7] 30,4%, Đỗ Khắc Huỳnh [5] 17,6% Đặc biệt trên nhóm trẻ dưới 15 tuổi, đau bụng là lý do chủ yếu bệnh nhân vào viện chiếm 84,1% [11]

Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp, tùy vào nghiên cứu tỷ lệ này giao động từ 3% - 10,6% [1], [5]

Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ

1.2.2.2 Khám thực thể

Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định:

- Vị trí u và số lượng u

Khối phần phụ hoặc ấn đau vùng dây chằng tử cung

U nang BT

chức năng

Đau vùng chậu, đau nhiều hơn vào giữa chu kỳ kinh nguyệt, đau khi giao hợp

Khối phần phụ

bụng, đầy bụng, chướng hơi, chán ăn, tăng kích thước bụng, khó tiêu, khó thở, tiểu rắt, tiểu không tự chủ

Khối khi khám bụng hoặc khối phần phụ gồ ghề, di động kém, cổ trướng, nổi hạch, tràn dịch màng phổi

11

Tình trạng Triệu chứng gợi ý Dấu hiệu thực thể có

thể tìm thấy

vùng chậu, đau dữ dội kèm buồn nôn hoặc nôn

Khối phần phụ, ấn đau

1.2.3 Cận lâm sàng

1.2.3.1 Siêu âm

Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phân

biệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác

tính có thể siêu âm doppler mạch máu BT

- Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất

- Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất

- Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, tổ chức

nhày

- Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, có dấu hiệu kính mờ

- U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hay

ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler

Có thể có cổ trướng

Hình 1.2 Nang trứng bình thường Hình 1.3 Hình ảnh u bì trên siêu

ở tuổi sinh sản [19] âm [19]

BT trong giai đoạn III và IV có nồng độ CA-125 tăng cao

Tuy vậy CA-125 cũng có thể tăng trong một số ung thư khác như ung thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, ung thư vú

CA-125 còn có vai trò trong theo dõi tái phát ung thư BT, thông thường sau phẫu thuật CA-125 trở về bình thường sau 3 tháng

1.2.3.5 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Xác định vị trí, kích thước, số lượng, bản chất khối u

Cắt lớp vi tính hiện nay đươc áp dụng rộng rãi

1.2.3.6 Chụp cộng hưởng từ

Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại

Giúp đánh giá vị chí, cấu trúc, mức độ xâm lấn của khối u một cách chi tiết, rõ nét

Sự chi tiết của cộng hưởng từ làm cho nó trở thành công cụ vô giá trong chẩn đoán thời kỳ đầu và trong đánh giá các khối u trong cơ thể

13

1.3 Điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi

Khối UBT được chia làm hai loại là u cơ năng và u thực thể Các khối u

cơ năng thì điều trị bằng nội khoa và theo dõi trong vòng 3 tháng, các khối u thực thể thì phải phẫu thuật

Trước khi PTNS ra đời, chọc hút u dưới siêu âm và phẫu thuật mở bụng

là 2 phương pháp chính điều trị các khối UBT thực thể Hiện nay chọc hút u dưới siêu âm không còn được áp dụng, trường hợp u dính hoặc nghi ngờ ác tính thì có thể phải mở bụng để xử lý triệt để

1.3.1.2 Chống chỉ định

+ Chống chỉ định của gây mê:

- Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính

- Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư

1.3.2 Các phương pháp điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi

Rửa lại vùng tiểu khung bằng nước muối sinh lý ấm

Hình 1.6 Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành

ngược nhau, bộc lộ u buồng trứng bên trong [1]

1.3.2.2 Bóc u qua thành bụng

- Áp dụng: u bì, teratome lành tính, u to

- Kỹ thuật: có thể rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng kìm kéo u qua thành bụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u ở ngoài thành bụng Cầm máu và khâu phục hồi lại phần BT lành rồi đưa lại BT vào trong ổ bụng

1.3.2.3 Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ

- Áp dụng: u chiếm hết cả BT hay đối với phụ nữ đã mạn kinh

- Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây chằng thắt lưng – buồng trứng, hoặc khâu buộc hoặc bằng clip Tiếp đó đốt

và cắt dây chằng tử cung – buồng trứng rồi đến mạc treo vòi tử cung

16

Nếu bệnh nhân không còn nguyện vọng đẻ thì cắt cả vòi tử cung Lấy

u bằng túi qua thành bụng hoặc qua túi cùng sau âm đạo

Đối với u lạc nội mạc tử cung (LNMTC) có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khó bóc tách thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện lưỡng cực hoặc laser CO2 đốt kỹ tất cả các thành của vỏ u

17

1.3.3 Các tai biến có thể xẩy ra do phẫu thuật nội soi [15], [21]

* Các tai biến của bơm hơi ổ bụng

* Tai biến do chọc trocart: thường ít gặp nhưng là tai biến nặng nề

- Vết thương mạch máu lớn: Các mạch máu bị tổn thương thường là động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, động mạch và tĩnh mạch chậu

- Thủng tạng rỗng như ruột, bàng quang

* Tai biến trong khi phẫu thuật nội soi

- Vết thương ruột: Xẩy ra do kỹ thuật thao tác, dính học do dao điện

- Chảy máu trong mổ: Có thể do tổn thương tới mạch máu khi đang phẫu tích

- Tổn thương tiết niệu bao gồm bàng quang và niệu quản gặp trong khối

u dính, hoặc khối u trong dây chằng rộng nhưng vẫn cố gắng mổ nội soi

1.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về u buồng trứng

1.4.1 Các nghiên cứu trong nước

Nhóm nghiên cứu Huỳnh Thị Uyển Trang và cộng sự (2015) [13] đã đưa

ra một số đặc điểm lâm sàng của UBT: tuổi phụ nữ thường gặp UBT lành tính

là 20 – 39 tuổi (74,6%), đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 50,7%, đa

số là u một bên 88%, bên phải gặp nhiều hơn bên trái (phải: 49,3%, trái: 37,7%),

u thường có kích thước <6 cm (46,7%), di động dễ trên lâm sàng (76%)

18

Nghiên cứu về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán khối UBT, Phùng Văn Huệ (2010) [4] đưa ra kết quả chung cho thấy 69.6% trường hợp chẩn đoán trên siêu âm phù hợp với kết quả giải phẫu bệnh Nghiên cứu này cũng chỉ ra 40.2% trường hợp UBT được phát hiện tình cờ nhờ siêu âm

Nguyễn Văn Tuấn (2012) [14] khi nghiên cứu về PTNS UBT tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội kết luận: phương pháp phẫu thuật (PPPT) được tiến hành nhiều nhất là bóc u bảo tồn BT, chiếm tỉ lệ 81,76% và PPPT UBT phụ thuộc có ý nghĩa thống kê với tuổi, kích thước u, số lượng con, mức độ dính của khối u [14]

Trong nghiên cứu của Đỗ Khắc Huỳnh [5] tại bệnh viện phụ sản Hà Nội

từ năm 1999 - 2001: 85 trường hợp PTNS u nang BT, tỷ lệ thành công của PTNS rất cao, 96,5%, thời gian hậu phẫu trung bình là 2,8 ± 0,9 ngày, giúp giảm chi phí nằm viện và rút ngắn thời gian hồi phục sức khỏe cho người bệnh

1.4.2 Các nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu của Eltabbakh trên 31 trường hợp UBT có kích thước trên

10 cm được tiến hành PTNS, tỷ lệ thành công rất cao (93,9%), 6,1% trường hợp chuyển mổ mở do dính Không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ [17]

Aviad Cohen nghiên cứu về biến chứng xoắn buồng trứng trên 44 bệnh nhân đưa ra kết luận: đau âm ỉ liên tục là triệu chứng biểu hiện phổ biến nhất ở nhóm sau mãn kinh (57%), trong khi đau nhói cấp tính khởi phát là triệu chứng chủ yếu ở nhóm tiền mãn kinh (86%) Phẫu thuật nội soi được thực hiện ở 84,5% các trường hợp trong nhóm tiền mãn kinh, trong khi đó chỉ được thực hiện trong 50% các trường hợp trong nhóm sau mãn kinh [16]

Fan-Hlan Koo [18] nghiên cứu phẫu thuật nội soi UBT trên đối tượng phụ nữ có thai, xác định rằng u bì (26%), u nang thanh dịch (20%) và lạc nội mạc tử cung (16%) là ba phát hiện bệnh lý phổ biến nhất Can thiệp phẫu thuật trong thai kỳ là an toàn

19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán u buồng trứng, điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Bệnh nhân được chẩn đoán u buồng trứng qua các triệu chứng cơ năng, thực thể và cận lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng: đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, tự sờ thấy u buồng trứng, phát hiện qua khám sức khỏe định kỳ

- Triệu chứng thực thể: thăm âm đạo kết hợp nắn bụng sờ thấy khối u

- Cận lâm sàng: Siêu âm có hình ảnh khối u buồng trứng, được làm

CA-125 và giải phẫu bệnh

+ Tuổi: trên 12 tuổi

+ Được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có đủ thông tin nghiên cứu trong hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân không có khả năng trả lời phỏng vấn

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Phụ - Ngoại (A5) – Bệnh viện Phụ Sản

Hà Nội

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 4 năm 2020

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu

20

2.3.2 Cỡ mẫu

Lấy mẫu nghiên cứu thuận tiện

Lấy toàn bộ bệnh nhân đủ điều kiện nghiên cứu trong thời gian từ tháng

1 năm 2020 đến tháng 4 năm 2020 Trong thời gian nghiên cứu, nhóm nghiên cứu thu thu thập được 62 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu

2.3.3 Công cụ thu thập thông tin

Phiếu nghiên cứu được thiết kế sẵn để phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân

và ghi thông tin hồ sơ bệnh án

2.3.4 Các biến số nghiên cứu

2.3.4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: chia thành 5 nhóm: dưới 19 tuổi, từ 20 tuổi đến 29 tuổi, từ 30 tuổi đến 39 tuổi, từ 40 tuổi đến 49 tuổi và trên 50 tuổi

- Nơi ở hiện tại: chia thành 2 vùng nông thôn và thành thị

- Nghề nghiệp: chia thành 5 nhóm: Học sinh, sinh viên; cán bộ; công nhân; nông dân; nghề khác (kinh doanh, buôn bán, nội trợ, )

- Tiền sử: vết mổ cũ ổ bụng, số con (chưa có con, 1 con, 2 con, nhiều hơn 2 con), rối loạn kinh nguyệt

2.3.4.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

* Triệu chứng lâm sàng

+ Hoàn cảnh đến khám: đau bụng, khám phụ khoa, tình cờ qua siêu

âm, rối loạn kinh nguyệt, tự sờ thấy, đáp án khác (khám vô sinh, sảy thai, )

+ Triệu chứng cơ năng

21

+ Triệu chứng thực thể

- Sờ thấy khối u vùng bụng dưới

- Thăm âm đạo kết hợp khám bụng xác định vị trí khối u, mật độ

* Triệu chứng cận lâm sàng

- Vị trí khối u: bên phải, bên trái, cả 2 bên

- Kích thước khối u: chia thành 4 nhóm: nhỏ hơn 5cm, 5cm đến 7 cm, 7.1cm đến 10 cm, trên 10cm

- Tính chất khối u trên siêu âm: chia thành 5 nhóm: trống âm, giảm

âm, tăng âm, âm hỗn hợp, có vách

- Hình thái khối u: xoắn, vỡ, không biến chứng, hoặc đáp án khác (xâm lấn xung quanh, )

- CA-125: <35IU/ml, 35IU/ml

- Giải phẫu bệnh: u nang thanh dịch, u nang nhầy, u nang bì, lạc nội mạc tử cung, ung thư BT, đáp án khác (nang hoàng thể, nang hoàng tuyến, )

2.3.4.3 Điều trị u buồng trứng

- Hướng xử trí: phẫu thuật cấp cứu hay phẫu thuật kế hoạch

- Cách thức phẫu thuật: bóc u, cắt buồng trứng, cắt u và cả phần phụ, hoặc cách thức khác

- Biến chứng trong khi phẫu thuật

- Chuyển mổ mở

- Biến chứng sau mổ

- Thời gian nằm viện: chia thành 3 nhóm: dưới 3 ngày, 3 đến 5 ngày, trên 5 ngày

- Tiền sử vết mổ cũ ổ bụng, tiền sử mãn kinh, số con

- Hoàn cảnh phát hiện khối u

- Một số triệu chứng cơ năng của bệnh nhân khi vào viện

2.3.5.2 Tham khảo hồ sơ bệnh án

Tham khảo bệnh án: kết quả siêu âm khối u buồng trứng, điều trị phẫu thuật, điều trị sau phẫu thuật, số ngày nằm viện, kết quả giải phẫu bệnh

Nghiên cứu viên giải thích rõ mục đích các câu hỏi

2.4.3 Sai số tham khảo hồ sơ bệnh án

Sai số tham khảo hồ sơ bệnh án được khống chế bằng cách:

- Chọn bệnh án đủ điều kiện

- Lấy thông tin hồ sơ bệnh án chính xác

2.5 Xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý theo chương trình SPSS Sử dung thuật toán

T - test (student) và χ2 để kiểm định kết quả