Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc và đánh giá tác dụng salbutamol khi dùng điều trị hen phế quản ở trẻ em

Các phác đồ ở từng đối tượng này đều nhấn mạnh đến vai Irò thuốc giãn phế quản kích thích chọn lọc Ihụ thể Beta 2 - adrenergic tác dụng ngắn đường khí dung để cắt cơn hen phế quản [54, 9

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VŨ HỒNG MINH

NGHIÊN CỨU TÌNH Hì NH s ử DỤNG THUỐC

VÀ ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG SALBUTAMOL KHÍ DUNG TRONG ĐIỂU TRỊ HEN PHế QUẢN ở TRẺ EM

Mâ số: 03.02.02

LUẬN VÃN THẠC SỸ • • Dược • HỌC •

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

TS Nguyễn Tiến Dũng

Nơi thực hiện:

Khoa N hỉ - B ệnh viện Bạch M ai Trường Đại học Dược H à Nội

h À N Ộ I 2 0 0 1

Lời cảm ơn

Mục lục

Những chữ viết tắt

Danh mục các bảng biểu

Danh mục các hình

MỞ Đ Ầ U 1

CHƯƠNG I - TỒNG QUAN 3

1 l Lịch sử hiểu biết về hen phế quản 3

1.2 Cơ chế bệnh sinh 4

1.3 Phân loại và điều trị hen phế quản trẻ e m 5

1 4 C á c n h óm th u ố c ch ủ y ế u đ iều trị hen p h ế q u ả n 1 2 1.5 Các nhóm thuốc khác được sử dụng trong điều trị hen phế q u ản 26

1.6 Sử dụng kháng sin h 29

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHẢP NGHIÊN c ứ u 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

CHƯƠNÍĨ 3 - KẾV Q NGÍ-ĩlâN c ủ l l 35

3.1 Những nét đặc trưng ỉiên quan đến bệnh hen phế quản trẻ e m 35

3.2 Sử dụng thuốc trong điều trị ben phế quản 38

3.3 Kết quả sử dụng của Salbutamol khí dung trong điều írị cắt cơn hen phế q j a n 52

C H Ư Ơ N G 4 - R À N L U Ậ N 6 0 4.1 Về những nét đặc trưng ỉiên quan đến bệnh hen phế qiiản trẻ e m 60

4.2 Đánh giá lìnl’, liìnli sử dụng lliiiốc trong điều Irị he.1 phế quản 62

4 3 Đ á n h g iá h iệ u q u ả c ủ a S a lb u ta m o l k h í cìung tron g đ iều trị cắl cơn hen phế quản 71

KẾT LUẬN VẢ ĐỂ X U Ấ T 76

5.1 K ẩ luận 76

5.2 Đề xiicỶt 78

TÀI LIỆU THAM K Ĩ.Ả G 79

PHỤ LỤC ( m ụ LỤC i, PHỤ LỤC 2, PHỤ LỤC 3 ) 85

MỤC LỤC

Khí dungTiêm tĩnh mạchTiêm dưới daTiêm bắpUốngSalbulainolTheophylinTlieophylin tác đụng kéo đài Nồng độ Tlieophylin trong huyết thanh Kháng sinh

Tác dụng kéo dàiCyclic Adenosine MonoPhosphate _ AMPyf,ng Chương trình khởi động toàn cẩu phòng chống hen (Global Initiative for Asthma)

Hit định liều (Metered Dose Inhaler)Lưu lượng đỉnh thở ra (Peak Expiratory Flow Rate)

Độ bão hoà oxy máu dộng mạcli

(Oxygen Saturation of Arterial Blood)

Tổ chức Y tế "Hiế giới ;

DANH MỤC CÁC líẢNG B lỂU

Trang

Bảng 1.1 Tiếp cận từng bước trong điều trị HPQ ở irẻ < 5 luổi 7

B ả n g J 2 T iế p cận lừ n g b ư ớ c tron g d iều Irị IIP Q ở trẻ > 5 iLiổi 8

Bảng 1.3 Phân loại mức độ nặng của COÌI MPQ 9

Bảng J 4 Trị vSố PEFR Iheo chiều cao ở Irẻ em lừ 5 -1 6 tu ổ i 10

Bmig 1.5 Trị số PEFR theo liiổi ở trẻ e m 10

Bảng 1.6 Liều dùng thuốc GPQKT ^ 2 dụng ngắn đường hô hấp cho Irẻ em 17

B ản g 1.7 L iề u d ù n g Ih e o p h y lin (T D K D ) th eo từng giai đoạn điều trị 2 0 Bảng 1.8 Liều dùng thông thường corticoid đường hít cho trẻ e m 24

Bảng 1.9 Liều dùng của Ipralropium và các chế phẩm cồ Ipralropium 25

Bảng 1.10 Liều dùng lliLiốc kháng leucoliien cho trẻ em > 6 tuổi 27

Rang 3.1 Pliân bố số lượng HPQ Irẻ em nhập viện Iheo lừng Iháng trong n ă m 35

Bảng 3.2 Pliíìn bố iLiổi và giới línli ở IIPQ Irẻ e m 36

Bảng 3.3 Khai thác liền sử clị ứng bệnh nhân 36

Bảng 3.4 Khai lliác liền sử dị ứng gia đ ìn h 37

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhi đã sử dụng thuốc Irước khi nhập viện 37

B ản g 3 6 T ỷ lệ sử d ụ n g c á c n h ó m th u ố c g iã n p h ế q u ả n 38

Bảng 3.7 Các liệu pháp điều trị thuốc giãn phế quản 40

Bảng 3.8 Tỷ lộ dường dùng tliL iố c giãii phế quản 42

B ản g 3 9 C ác liệu pháp d iều Irị c o r lic o id 4 3 Ráng 3.10 Tỷ lệ dường dùng corticoid 44

Rảng 3.1 1 Liều diều Irị prednisolon đường uống 45

Rảna 3.12 "riiời giati diều trị prednisolon (lường uống 46

*

4

< Ê

Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị hen phế quản 47Bảng 3.14 Tỷ lệ đường dùng kháng sinh của 2 nhóm có và

không có đấu hiệu nhiễm khuẩn 47Bảng 3.15 Các kháng sinh sử đụng trong điều trị

hen phế quản trẻ e m 48Bảng 3.16 Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng s in h 50Bảng 3.17 Các nhóm thuốc khác trong điều trị

hen phế quản trẻ e m 51

Bảng 3.18 Tỷ lệ sử dụng các nhóm Ihuốc điều Irị khác 52Bảng 3.19 Tỷ lệ các cơn hen phế quản Iheo mức độ' 53Bảng 3.20 Sự thay dổi nhịp lim tại các Ihời điểm trước

và sau khí d u n g 54Bảng 3.21 Sự thay đổi nhịp thở tại các thời điểm trước

và sau khí d u n g 55Bảng 3.22 Sự Ihay đổi bão hòa oxy máu động mạch tại các

Ihời điểm trước và sau khí dung 56Bảng 3.23 Sự thay đổi lưu lượng clỉnh lại các thời điểm

trước và sau khí dung 57Bảng 3.24 Tác dụng không mong muốn trong điều trị

Salbutamol khí dung 59

*

»

điều Irị hen phế quản trẻ e m 50Hình 3.5 Phân bố lỷ lệ cơn hen phế quản theo mức đ ộ 53Hình 3.6 Sự thay đổi nhịp tim lại các thời điểm trước

và sau klií d u n g 54

và savi klií d u n g 55Hìiih 3.8 Sự Ihay đổi (1ộ bão hòa oxy máu dộiig mạch lại các

thời điểm trước và sau khí dung 56Hình 3.9 Sự Ihay đổi lưu lượng dỉnli lại các (hời điểin Irước

và sau khí d u n g 58Hình 3.10 Phân bố tỷ lệ các tác dụng không mong muốn

tron g đ iều trị S a lb u ta m o l k h í d u n g 5 9

MỞ ĐẴU

Hen phế quản là một trong nỉiững bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới, đặc biệt trong những thập niên gẩn đây số lượng người mắc hen phế quản ngày càng có xu hướng tăng lên 'Hieo số lượng thống kê ở Mỹ cho biết

tỷ lệ mắc hen phế quản tăng lên gấp đôi trong vòng 2 0 năm gần đây [2 0 ] Tại các nước Đông Nam Á trong 20 năm kể từ 1974 đến năm 1994, tỷ lệ mắc hen phế quản tăng 3 - 4 lần, nhất là trẻ dưới ]5 tuổi [20], ở Việt Nam,

lỷ lệ dâii số mắc hen phế quản chiếm khoảng 5%, trong đó tỷ lệ này ở Irẻ em tiếp lục gia tăng từ 4% (năm 1984) lên 11,6% (năm 1995) [1] Theo thống kê của Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em, tỷ lệ hen phế quản trẻ em điều trị nội trú tại Viện là 4% và số lượng này c1ã tăng 30% từ năm 1995 đến năm 1997 [24]

Đứng trước tlộ lưu hành hen phế quản liếp tục gia tăng ỏ mọi lứa tuổi

và đặc biệt ở trẻ em như vậy, Viện quốc gia tim, phổi, huyết học (National Heart, Lung and Bloocl ĩnstitue - gọi tắt là NHLBĨ) Hoa Kỳ phối hợp Tổ chức Y tế Thế giới đã dề xuất chương trình khởi động toàn cầu phòng chống hen (GINA - Global Initiative for Asthma) Nguyên tắc chỉ đạo của Tổ chức

Y lế Tliế giới về chiến lược quản lý và dự phòng hen được công bố vào đầu năm 1995, trong đó nhũng điểm mấu chốt là dùng tiniốc giãn pliế qnản để cắt cơn, dùng thuốc corticoid dường hít để dự phòng và hàng ngày đo lưu lượng đỉnh để theo clõi liến trình của bệnh [3, 1-2] Tuy nhiên việc thực hiện chương trình GINA còn liiỳ Ihiiộc vào hoiin cảnh và diều kiện của lừng quốc gia, mạng lưới và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ GỈia người dân Tổ chức Y tếlTiế giới đã Ihấy rõ nhũng khó khăn về tài chính của nhiều nước, đặc biệt các nước đang phái Iriển [3, 1] Hiện tượng pliổ biến ở nhiều nước này là người bệnh, cơ

sở y tế, kể cả thầy thuốc thường clánh giá thấp nguy cơ của hen, gây nên những hậu quả to lớn của bệnh này với sức khoẻ của người bệnh, đặc biệt với trẻ dưới 15 tuổi [3, 2] TTiực tế là tại Việt Nam, việc điều trị hen pliế quản tại các bệnh viện chưa được thống nhất về phác đồ, lựa chọn riêng từng thuốc về cliỉ clịnlì, lliời điểm dùng, tác dụng phụ Vấn tlề chẩn đoán, phân loại, Iheo dõi diễn biến tliều trị hen phế quản chỉ dừng lại ở mức thăm hỏi tiền sỉr, nglie tim phổi, clụip X quang, siêu âm Trong khi đó so với cầc tiêu chuẩn phAn loại của GINA về bệnh hen và cơn hen [54], các chỉ số lâm sàng như nhịp

tim, nhịp thở, độ bão hoà oxy máu động mạch (S.,0 2) ''à biệt đo lưu lượng đỉnh qua lưu lượng đỉnh kế (PEFR) chưa được cập nhật thường xuyên tại nơi điều Irị cũng như tư vấn cho bệnh nliâii sau khi xuất viện Đây là một Irong những nguyên iiliAn kliiến hen phế quản lái phát nhiều lán và việc điều trị cắt cơn hen thường là bị động.

Do đặc điểm cơ thể trẻ em có nhiều nét khác biệt với người lớn, GINA đã đưa ra phác đồ bậc thang điều Irị hen phế quản riêng rẽ cho đối tượng trẻ em dưới 5 tuổi cũng như trên 5 tuổi Các phác đồ ở từng đối tượng này đều nhấn mạnh đến vai Irò thuốc giãn phế quản kích thích chọn lọc Ihụ thể Beta 2 - adrenergic tác dụng ngắn đường khí dung để cắt cơn hen phế quản [54, 99-106], trong đó Salbutamol đã được Tổ chức Y tế Thế giới xếp vào danh mục thuốc thiết yếu [65, 8] Tại nước ta mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về Salbutamol đường khí dung Irong điều trị cắt cơn hen phế quản trên người lớn, nhưng vấn đề theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc này trên đối tượng trẻ em còn chưa được quan tâm nhiều

Xuất phát từ những thực tế trên, đề tài “Nghiên cứu tình hình sử

dụng thuốc và đánh giá tác dụng Salbiitaiiiol khí dung trong điều trị

hen pliế qiiản ở trẻ em ’* của chúng tôi được thực hiện gồm các mục tiêu

như sau:

1- Tìm hiểu các yếu tô'liên quan đến bệnh hen p h ế quản ở trẻ em 2- Phân tích, đánh giá sụ lựa chọn và phôi hợp thuốc trong điều trị

hen p h ế quản trẻ em.

3- Đánh giá hiệu quả của Salbutamol đường kh í dung trong điều

írị cắt con hen p h ế quản cấp tính ở trẻ em.

2

-ề

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 - ụ c n SỬĨIIỂU BĨẾT VỂ ÍIEN PHẾ QUẢN [1], [9], [18]

Năm 1958, HPQ dược định nghĩa la lổn íiurơng do tắc nghẽn toàn thể đường hô liấp, thay đổi nhanh chóng mội cách tự phát hoặc dưới tác dụng của điều trị Bệnh không liên quan gì đến tổn thương tim mạch (khác với bệnh hen tim)

llieo T(5 chức Y tế l l i ế giới, HPQ là lổn thương đặc trưng bởi nhĩiìig cơn khó thở gfty nên do các yếu lố kliác nhau, kèm theo các triệu chứng lâm sàng tắc nghẽn toàn bộ hay một plìần đường hô hấp, có tliể phục hồi được giữa các cơn Tinh trạng lắc nghẽn này có thể có liên quan đến cơ chế miễn

d ị c h .

Năm 1975, Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ định nghĩa HPQ là bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng lioạt tính của đường hô hấp đối với các kích thích khác nhau, biểu hiện bằng sự kéo đài thì thở ra

Tầc giả Charpin J (1980) cho rằng ĨIPQ là một hội chứng có những cơn khò khè kịch phát thường xảy ra ban đêm, về phương diện chức năng có biểu hiện một hội chứng tắc nghẽn, tăng tính phản ứng các phế quản khi chúng bị các yếu tố kích thích khác nhau tác động, đặc biệt các chất trung gian tiết Cholin

Chương trình quốc gia giáo dục ÍĨPQ (1985) định nghĩa HPQ là bệnh

hô hấp cổ 3 quá trìiih:

- Tắc nghẽn clường hô hấp có hồi phục ngẫu nhiên hoặc do điều trị

- V iê m

- Tăng tính phản ứng đường liô hấp đo nhiều yếu tố kích Ihích

'ĩlieo Quy ước Quốc lế(l9 9 2 ) ỈỈPQ là hội cluììig viêm mạn lính đường

hô hấp với sự tham gia của nhiều loại lế bào như mastocyte, eosinophile Hội chứng viêm này gây nên những triệu cluììig phổ biến như tắc nghẽn phế

qiiảii, sự lắc nghẽn này có thể hồi phục lự Iihiêii hay do điều trị, cộng với sự

tăng línli pliản ứng đường hô hấp với nbiềii tác nhân kích thích

1.2 - C ơ CHẾ BỆNH SINH [9], [21], 125]

- Tăng tính phản ứng pliế quản là đặc điểm nổi bật trong bệnh sinh của ĨIPỌ, cổ thể di Iriiyền, bẩin sinlr, hay clo (iỊ tật sinh học Sự biến đổi lính phản ứng phế quản có liêfi quan đến nliỊp ngày đêm của sức cản phế quản, ở người HPQ tăng tính phản ứng phế quản dược chứng minh bằng thử nghiệm Acelylcholin hoặc Methacholin

- Mất cân bằng giữa hệ Adrenergic và hệ Cholinergic: Đây là cơ chế chính của sự biến đổi tính phản ứng phế quản ở mức đirới tế bào Hậu quả sự

mấl cân bằng này là ưu thế của thụ Ihể a so với p , của GMPc so với AMP^

nội bào, biến đổi hàm lượng men phosphodiesterase nội bào, xâm nhập ionvào tế bào, rối loạn chuyển lioá Prostaglandin nội bào

- Giảm đáp ứng của thụ thể /?-adrenergic: ở người bệnh HPQ, thụ thể

fì2 bị suy giảm làm clio men adenylcyclase kém hoạt hóa, gây nên thiếu hụt

AMPc ở cơ trơn phế quản Tinli Irạng này làm clio ion can xi xâm nhập vào

lế bào, đồng thời dưỡng bào bị mất hạt, giải phóng ra các chất trung gian hoá liọc gây co lliắl cơ irơn phế quản

- H ệ C h o lin e r g ic trội lên; K ích (h ích h ệ C h o lin e r g ic làm g iả i p h ó n g

c á c ch ấ t tru n g g ia n h o á h ọ c và tăn g G M P c n ộ i b à o c ũ n g g â y phản x ạ c o thắt

p liế q iiả n

- Cơ chế miễn dịch: trong hen dị ứng, sự kết hợp kháng nguyên và kháng thể trên bề mặt dưỡng bào, làm cho tlưỡng bào mẫn cảm, nổ vỡ và mất hạl Về mặt sinh lý bệnh, các phản ứng kháng nguyên - kháng thể trên bề mặt tế bào bón đường hô hấp làm phát sinh và giải phóng những chất trung gian hoá học tăng mẫn cảm nhanh Đó là các chất như Histamin, Bradykinin, Leucotrien c , D và E, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu, các Prostaglandin (PGE2,

PC1F2, PGD2), Tliroinboxan A2 gây ra các pliản ứng viôiĩì dữ dội làiĩì co tỉiắl plìế quản xung huyết và phù Leucotrien làm lổn thương vận chuyển nhung

4

-mao niêm mạc đường hô hấp Leiicotrien B4 kéo bạch cầu ưa aciđ, bạch cầu trung tính và tiểu cầu đến vùng phản ứng viêm Các bạch cầu ưa acid khi được hoạt hoá sẽ sản xuất ra leiicotrien c và yếu tố hoạt hoá tiểu cầu nên có tác dụng trực tiếp gây hẹp và phù nề đường hô hấp.

- Cơ chế khác: rối loạn hocmon, biến đổi của liệ thần kinh, thiếu prostaglandinEl và E2 (tác dụng giãn phế quản), thừa prostaglandin PGFjo;

(gây co thắt phế quản).

1.3 - PHÂN LOẠI VÀ ĐIỂU TRỊ HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM

1.3.1 - Đặc điểm hen phế quản trẻ em

Về cơ bản, HPQ người lớn và trẻ em không có gì khác biệt nhau nhiều, tuy nhiên do đăc điểm phát triển nên HPQ trẻ em có nhiều nét riêng:

1.3.1.1 - Đặc điểm về giải phẫu

Niêm mạc đường thở nhiều mạch máu và bạch huyết, nên khi có cơn HPQ, niêm mạc sưng phù và xung huyết nặng hơn người lớn Cơ trơn trẻ em yếu nên cơn hen kéo đài [25]

1.3.1.2 - Đặc điểm về triệu chứng

- So với người lớn, phế quản trẻ em tăng tiết dịch giãn mạch và phù nề

nhiều nên trẻ em hay có cơn klió thở dạng hen [25]

- Nhiều bệnh nhi HPQ chỉ có các triệu chứng duy nhất’là; ho nhẹ, khó thở nhẹ, tức ngực về gần đêm hoặc sáng sớm [1], [4]

- Tesl dị ứng: Có lliổ clirưiig tính dến 30% số Irẻ eiii Iiìắc bệnh Hay gặp ở trẻ em đã bị chàm, mề đay, viêm mũi đa tiết [10], [25]

1.3.2 - Phân loại hen phế quản theo nguyên nlìáii

1.3.2.1 - Hen p h ế quản clị úng

Do tiếp xúc với các clỊ nguyên sau đây:

- Dị nguyên đường hô hấp: gồm có bụi nhà, bọ nhà, bụi chăn đệm, lông các loài gia súc (chó, mèo )- Các dị nguyên gây bệnh như: phấn hoa, cây, cỏ (Ambrosia, hướng clirơiig, ngô ), thường xảy ra theo mùa trong năm

Một nguyên nhân nữa trong HPQ dị ứng là đo yếu tố nhiễm khuẩn,

nấm mốc Gần đây, người ta đã xác định chính xác rằng virus chứ không

phải vi khuẩn là nguyên nhân chính, ở trẻ nhỏ đó ỉà virus hợp bào đường hô

hấp và virus para - influenza, còn trẻ lớn là Rhino virus và virus cúm HPQ

do nấm mốc như Cladosporiiim hoặc Altefrnaria, Aspergilus, thường không

có tính chất mùa như phấn hoa [9], [48]

1.3.2.2 - H en p h ế quản không dị ứng [4], [21]

- Yếu tố di truyền: Có ý nghĩa quan trọng trong phát sinh bệnh HPQ

Theo thống kê của Quân y Viện 103: 28% số bệnh nhân hen tnà bố mẹ có

biểu hiện dị ứng hoặc HPQ [21]

- Gắng sức: ở một mức độ nào đó, gắng sức có vai trò duy nnất là

khởi động triệu chứng

- Các yếu tố kích thích vật lý: Thay đổi nhiệt độ và độ ẩm không khí,

b iến đ ộ n g lừ trư ờng và áp su ấ t k h í q u y ể n

- Aspirin, thuốc chống viêm không Steroid, thuốc chẹn Beta: Có

khoảng 2-3% số người bị HPQ do uống Aspirin và thuốc chống viêm không

Steroid Những người sử dụng thuốc chẹn Beta cũng rất hay bị tắc nghẽn đường

dẫn khí

1 3 3 - Pỉìân ỉoại và iiếp cận từng bước trong điều trị hen phế quản

Theo “Chiến lược dự phòng và quản lý HPQ toàn cầu tháng 5/1996”,

các tiêu chuẩn để phân loại và điều trị HPQ trong dự phòng và cắt cơn ở trẻ

dưới 5 tuổi và trên 5 tuổi lần lượt được trình bày ở bảng 1.1, 1.2 [54],

Bảng 1.1 - Tiếp cận từng hước trong điều trỊ HPQ ở trẻ < 5tuổi

P hân loại

T riệu ch ứ n g D ự p h ò n g dài hạn C ắt cơn

Bước 4:

N ặ n g kéo dài

- Cơn hen thường

xuyên.

- Hạn chế hoạt độnp thể lực.

- Cơn hen ban đêm hay xảy ra.

-Thuốc giãn PQ dạng hít tác dụng ngắn:

Ipratropium hoăc cường

soát triệu chứng nhưng <3-4 lần/ ngày.

Bước 3:

T ru n g binh thường

+ Budesonid phun khí dung

-Thuốc giãn PQ dạng hít tác dụng ngắn:

Ipratropium hoặc cường

P-ị dạng viên hoặc siro

<1 lần/ngày.

-Cơn hen ban õêm

> 2 lần/tháng

Corticoid dạng hít (200 - 400 mcg/ngày) hoặc Cromoglycat.

< 6 0 % trị số

dự kiến

- Đ ộ biến thiên>30%

- Giãn ?Q íác ciụng kéo dài:

đài, và/hoặc T heophylin phóng thích châm , và/hoặc

- Corticoid dạng uống dùng lâu dài.

Thuốc giãn PQ tác dụng ngắn:

- Cơn hen về đêm:

60% - 80%

trị sô' dự kiến.

- Đ ộ biến thiên >30%

Thuốc giãn PQ tác dụng ngắn:

hít, nếu thấy cần nhưng < 3 lần/ngày.

Lớn hơn 80% trị số

- Thuốc giãn

PQ tác dụng ngắn; cường dạng hít, nhưng < 3 lần/ngày.

- Cơn hen về clêni:

- Lớn hơn 80% trị số

1.3.4 - Phân loại và điều trị cơn hen phế quản trẻ em

1.3.4.1 - Phản loại mức độ cơn hen p h ế quản

Các chỉ tiêu đánh giá mức độ nặng-nhẹ cơn HPQ theo “Chiến lược dựphòng và quản lý HPQ toàn cầu tháng 5/1996” được đưa ra ở bảng 1.3 [54]

Khi nói Tiếng khóc thường ngắn hơn, khó ăn, khó bú.

Khi nghỉ Trẻ bỏ ãn Cúi về trước

2 Diên đạt

3 Tri giác Có thể kích thích Thường kích thích Thường kích

thích

Ngủ gà, lẫn iôn

4 Tần s ố thở

(lầììlphút) Tăng Tăng nhẹ

Tăng nhiều Thường > 30 lần/phút

!ít/phút ở ngirời lớn) hoặc đáp ứng thuốc giãn

-

10-Phối hợp với phân tích triệu chứng, phép đo PEFR rất quan trọng để đánh giá sự tắc nghẽn của dòng khí lưu thông giúp cho chẩn đoán, phân loại, theo dõi diễn biến của bệnh và cơn hen Bảng 1.4 đưa ra trị số của PEFR theo chiều cao [8] và bảng 1.5 đưa ra trị số theo tuổi [38]

Bảng 1.4 - Trị s ấ PEFR theo chiều cao ở trẻ em từ 5 - 16 tuổi

13.4.2 - Điều trị cơn hen p h ế quản tại bệnh viện

Có nhiều phác đồ điều trị cắt cơn HPQ tại bệnh viện theo từng giai đoạn pliụ tliLiộc vào đáp ứng bệnh nhân, ở (lây chímg tôi đưa ra từng bước điều trị theo đề nghị của “ơiiến lược dự phòng và quản lý HPQ toàn cổu tháng 5/1996” [54J

1.4.1.2 - Kích thích hệ adrenergic gián tiếp

Ephedrin đồng thời có tác dụng trực tiếp và gián tiếp trên Receptor làm giải phóng Catecholamin ra khỏi nơi dự trữ Tuy nhiên do tác dụng giãn

PQ yếu hơn GPQKTP2 và nhiều lác dụng phụ trên hệ tim mạch nên hiện nay Ephediin íl dược sử dụng Irong điều trị HPQ [19J, [65],

Liều dùng Epheclrin cho Irẻ em: Uống 3mg/Kg hoặc 100 mg/lm^ diện tích cơ thể, chia 3-4 lần trong ngày [31]

1.4.1.3 - Kích thích knông chọn lọc thụ th ể p '

Trước đây nhóm Ihuốc này gồm có: Isoproterenol (Isuprel) và Orciproterenol (Alupent) được các tác giả Mỹ ưa đùng Từ ngày thuốc GPQKTp2 la đời, vai trò của chúng giảin dần vì thời gian tác dụng ngắn (chỉ

các chất trung gian gây viêm Từ đó dẫn đến mất tác dụng của các chất trung gian hóa học trên các tế bào đích đường thở như cơ trơn, tế bào tiết chất nhầy

và nội tnô Ngoài ra thụ thể P2 không có tác dụng co mạch như thụ thể a và ít tác dụng phụ hcfn trên hệ tim mạch như thụ thể Pi gây ra [19], [26], [48]

Tùy theo mục đích đĩểu trị và mức độ nặng - nhẹ của bệnh và cơn HPQ, thuốc GPQKTP2 được chỉ định theo các đường dùng sau đây:

a - Đường tiêm

Thường rất ít được chỉ định bởi đường tiêm không an toàn và gây nhiều tác dụng phụ so với dường hô hấp, trong khi hiệu quả tác đụng tương đường [26] Đường tiêm chỉ áp dụng trong cơn hen ác tính hoặc không thể dùng được đường hô hấp với liều lượng như sau:

- Tiêm dưới da: Terbutalin (biệt dược: Bricanyl ổng tiêm 0,5mg/ml) tiêm dưới đa với liều 0,01mg/kg và tối đa 0,3mg [49], [58]

- Tiêm truyền tĩnh mạch: Terbutalin (ống tiêm 0,5mg/ml) liều 0,4 -

0 ,6mcg/kg/phút và tiếp tục tăng 0,2 mcg/kg/phi1t cho đến khi đạt 3,6mcg/kg/pliLit [58] Có Ihể clìmg Salbutainol (ống 0,5ing/ml) với liều lOmcg/kg trong 1 0 phút đầu tiên, sau đó truyền tĩnli mạch 0,2 - 2

mcg/kg/phút Trong quá trình truyền cần pliải Iheo dõi điện tâm đồ, nếu thấy nhịp tim quá nhanh hoặc có rối loạn nhịp thì phải ngừng truyền [1 2]

h - Đường ìiống

Các thuốc GPQKTỊ3 2 tác dụng ngắn đưòng uống bắt đầu có tác dụng trong 30 - 60 phút, đạt tác dụng tối đa sau 2 giờ và đuy trì tác đụng trong 4 đến 6 giờ [65] Hai chế phẩm đường uống được sử dụng phổ biến là Salbutamol (dạng viên nén 2 lĩig, 4mg hoặc siro 2ĩng/5ml) và Terbutalin (dạng viên nén 2,5 mg, 5mg hoặc siro 3mg/IOml) với liều dìing 2-4 lần trong

24 giờ tùy theo lứa tuổi và/lioặc mức độ bệnh [46], [65]

Thời gian gần đây, các hãng dược phẩm lớn trên thế giới đã đưa ra dạng (liiiốc GPQKTỊ3 2 tác dụng ngắn có đặc điểm kéo dài sự giải phóng hoạt chất lên đến 1 2 giờ, đó là chế phẩm Volmax 4ing (Salbutamol) với Ihời gian tác dụng trong 1 2 giờ và hơn nữa là Bricanyldepot 7;5mg (Terbutalin) lên

đến 24 giờ [50] ư u điểm các chế phẩm này là giảm khoảng cách liều, vì vậy

sẽ làm tiện lợi cho bệnh nhíìn trong điều trị ỈỈPQ mạn tính

c - Đường hô hấp

Các thuốc GPQKTP2 đường hổ hấp ngày càng được sử dụng phổ biến

trong điều trị cắt cơn HPQ ở mọi mức độ và duy trì dự phòng nhằm giảm

triệu chứng, ư u điểm cỉia đirờng dùng này đối với GPQKTpỊ tác dụng ngắn

là thời gian tác dụng nhanh ( 5 - 1 0 phút), tác ôụng tối đa sớm (sau 30 phút), giảm niilềii tác dụng phụ trên hệ tim mạch so với đường uống và tiêm truyền[48] Phương pháp vận chuyển qua đường hô hấp có 3 cách; Khí dung (Nebulizer), hít định liều (Metered Dose Inhaler) và hít bột khô (Dry powder

Hiệu quả của đường khí dung phụ Ihuộc vào tỷ lệ lắng đọng hạt thuốc

ở khí - phế quản, kích thước hạt thuốc và mức độ tắc nghẽn phế quản [35], [47]

Pliần lớn những nghiên cứu hiện thời cho rằng khoảng 10% - 20% lượng thuốc được lắng đọng ở phổi, trong đó khoảng 5% thuốc tới được các phế quản và tiểu phế quản Dược chất ở dạng khí dung phải đạt được kícli thước đường kính 3|.im vì với cỡ hạt này các hạt mới tlioát khỏi ảnh hưởng của trọng lực và lắng đọng vào sâu trong cay PQ Những hạt có đường kính

8|iim sẽ chủ yếu đọng ở hầu họng Những liạt nhỏ hơn sẽ vào được sflii trong đường hô hấp và phổi [20] Những hạt có kích thước 2-5f.im sẽ đến được tiểu

PQ và phế nang, và chính những hạt này có vai trò quyết định trong điều trị Những nại rất nhỏ (đường kính < if.im) thường được bệnh nhân thở ra ngoài [13],[22],[34j

TIuiốc dược hấp thụ từ lòng khí phế quản và có tác dụng trực tiếp lên thụ thể p2 của tế bào cơ Irơn gây giãn phế quản Bởi vậy, nồng độ thuốc trong klií - pliế quản quyết địnli liiệii quả diều trị, chứ không phải nồng (lộ thuốc trong huyết tương Tắc nghẽn phế quản càng nặng thì thời gian tác

1 4

-dụng càng ngắn, có lẽ do giảm tỷ lệ lắng đọng thuốc ở phế quản và tiểu phế quản [26].

Cho đến nay, có 2 kiểu máy khí dung khác nhau: Jet Nebulizer (phun thuốc bằng nén khí O2) và Ultrasonic Nebulizer (phun thuốc bằng siêu âm) Thuốc được phun từ bầu khí dung của máy dưới dạng những hạt thuốc nhỏ như sương mù đi vào khí - phế quản bệnh nhân, gián tiếp qua mặt nạ (Mask) hay ống ngậm miệng (mouth piece)

- Dạng hít định liều (MDI)

Phương pháp MDI lần đầu tiên được sử dụng năm 1956 và được dùng rất rộng rãi vì nhỏ gọn, rẻ tiền, thuận tiện Nguyên lý hoạt động của phương pháp này là một liều thuốc được đo chính xác và được giải phóng ra nhờ một van định liều khi thuốc được "nén ép" trong bình Liều thuốc được giải phóng ra từ 25 - lOOmcg tuỳ thuộc vào công thức định liều [41], [45]

Hạn chế của phương pháp này là hạt aerosol rời khỏi bình MDĨ vớivận tốc rất cao (30 - 50m/s), nhiều hạt có kích thước lớn (>5f,im) Lượngthuốc lắng đọng ở hầu họng chiếm 80%, 1 0% thuốc bị dư lại ở bình và chí

có 10% thuốc lắng đọng ở phổi Nguyên nhân chính của hạn chế này là đòi

hỏi phải có sự phối hợp kỹ thuât "tay - phổi" tốt, đồng thời tốc độ các hạt aerosol cao nên đễ gây phản xạ ngừng hít và kích thích ho [13], [22], [55J

Để khắc phục những hạn chế này các nhà nghiên cứu đã lưu ý các

• Lắc ống hít mạnh trước khi sử dụng

• Lưỡi bệnỉi nhân đặt ở phía trên miệng và ống hít đặt giữa hai

môi

• Bệnh nhân bắt đầu thở vào chậm rãi, sâu

• Bắt đầu xịt, bệnh nhân tiếp tục thở vào

• Giữ nhịp thở đều đặn trong 10 giây

• Sau lần hít đầu tiên, ít nhất một phút tiếp theo mới tiếp tục.Tuy nhiên, kỹ thuật "tay - phổi" này khó tlụrc hiện đối với trẻ em, đặcbiệt dưới 6 tuổi Những đối tượng này được sỉr aụng phương pháp MDI,

-

16-ngoài ra gắn thêm thiết bị buồng đệm (Spacer - divice) nên còn gọi là phương pháp MDIs Spacer có tác dụng làm tăng khoảng cách từ bình xịt MDI tới hầu họng bệnh nhân, làm giảm vân tốc hạt aerosol, giảm đường kính hạt aerosol trước khi tới hẩii họng clo đó sẽ lắng sâu vào các tiểu phế quản, phế nang [40] và giúp bệnh nhân sẽ hít được sâu hơn [36], [47] Hệ thống van một chiều của bình Spacer ngăn cản sự chuyển ngược khí thở ra vào bình, dồng thời clio pliép bệnh nhân hít aerosol mà không còn lo lắng về phối hợp "tay - phổi" Như vậy, plurơng pháp MDIs làm tăng hiệu quả điều

trị so với pliương pháp MDĨ nhờ các hạt aerosol lắng đọng ở phổi nhiều hơn

(10 - 30%) [42], giảm sự lắng đọng ở vùng hầu họng đo đó giảm tác dụng phụ tại chỗ và toàn thcln [36], [47], [53] Chính vì ưu điểm này mà phương pháp MDĨs có thể thay thế liệu pháp khí dung để vận chùyển liều cao thuốc GPQKTP2 tác đụng ngắn trong điều trị cắt cơn hen phế quản [65]

- Dợng hít hột khô:

Các thiết bị được thiết kế thuận lợi hơn cho nhũng bệnh nhân trong sử

(I ịiiiq : phircmg p liáp M D Ĩ T u y n h iên c:1ii cliiì ý phải làm sạ ch thiĩntng x iiy ê íi

thiết bị để tránh bột khô lắng đọng sau mỗi lần hít

Các thuốc GPQKTP2 đường hô hấp gồm có hai dạng thuốc: tác đụng ngắn (thời gian lác dụiig 4 - 6 giờ) và có lác dụng kéo dìii (lôn tiến 12 giờ)

TI1UỐC GPQKTP2 tác dụng kéo clíii (lìing clể phòng ngừa cơn hen xảy ra VÍK) ban đêm hoặc do gắng sức, không dùng để điều trị cắt cơn hen do thời gian đạt tác đụng chậm 1 - 2 giờ [48] Hiện nay các chế phẩm này được bào chế dưới dạng bơm xịt định liều gồm 2 thuốc được sử dụng phổ biến là Salmeterol(biệt dược: Serevent) và Formelerol(biệt dược: Foradil) với liều dùng 1-2 nhát xịt trong 24giờ [50], Tluiốc GPQKTP2 tác dụng ngắn gồm Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol, Melaproterenol chủ yếu dùng điều trị cơn hen cấp lính và liều đùng các thuốc này được trình bầy ở bảng J 6 [50], [61 ]

0,3mg/kg- Sau đó 0,2iĩig/kg mỗi lần

nhau 20 phút trong 1 giờ đẩu Sau

mỗi liều 0,65ing)

0,5ing/kg cách nhau 1 - 2 giờ

- ức chế men Phosphodiesterase, làm tăng AMPc trong tế bào.

- Đối kháng với tlụi thể đặc hiệu của Adenosin trên bề mặt tế bào, giảm mệt mỏi cơ hoành, ức chế giải phóng chất trung gian hoá học từ dưỡng bào

- Úc chế giải phóng Caiixi trong lế bào và kích thích giải phóng catecholamin

Trong những năm gần đây, hen không được coi là một chứng co thắt phế quản đơn thuần mà là một chứng viêm phế quản mạn tính, người ta lại tìm thấy ở Tlieopliylin đặc tính chống viêm và điều hoà miễn dịch [44]

Dùng dạng viên uống bình thường, Theophylin có lác dụng sau 30 phút, tác dụng tối đa sau 2 giờ và kéo dài 4 - 6 giờ Dạng TDKD có tốc độ hấp thu chậm (cao nhất 80%) [46], đạt nồng độ tối đa sau 4 - 7 giờ và kéo dài 12 - 24 giờ tuỳ chế phẩm Dạng tiêm truyền đạt tác dụng sau 5 - 2 0 phút, nồng dộ lối đa sau 2 giờ và kéo clài tác dụng trong 4 - 6 giờ [49] Dược động học TP thA't thường do phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chế độ ăn, tuổi tác và tương tác thuốc Trẻ em tìr 1 - 9 tuổi có tốc độ thải trừ nhanh hơn trẻ lớn, vì vộy tlòi liỏi liều khỏi đầu lớn h()'n [5] Bfi'a ăn ginu cliílít đạm ảiili hirởng đếii tốc độ hítp thu, bữa ăn ít đạm làm giảm thải trừ Tương tác thuốc với TP là

rất phổ biến, CIO đó cần lưu ý đến các thuốc phối hợp Irong điều trị Các

thuốc tăng tliải trờ TP dẫn đến giảm NĐTPHT nên giảm hiệu quả điều trị như Carbamazepin, Phenobarbital, Rifampicin Các thuốc giảm thải trừ dẫn clến tăng NĐTPHT nên dễ gây quá liều, Ihậin chí có nguy cơ ngộ độc nliư Propranolol, Cimeticlin, Ranitidin, Erythromycin, Ciprofloxacin, Norfloxacin

Do giới hạn điều trị Theophylin rất hẹp (ở mức an toàn, NĐTPHT đao động 1 0 - 2 0 mcg/ml), dược động học thất thường nên dễ dẫn đến nguy cơ ngộ độc khi dùng thuốc Tác dụng phụ của thuốc thường gặp là kích ứng đường tiêu hoá (đau bụng, ỉa chảy), đau đầu, mất ngủ, chóng mặt, buồn nôn

hoặc trổm trọng hơn nũa là biểu hiện ngộ dộc như nôn tihiều, sốt cao, co

giạt, rối loạn điện giải [49], [65]

Cách duy nhấl để đạt hiệu quả điều trị mà không gây tác dụng phụ là lựa chọn liều thích hợp cho từng bệnh nhân dựa trên cơ sở đo NĐTPHT thường xuyên Nếu không có điều kiện, có thể sử dụng dạng viên TDKD thích hợp nhằm tránh sự dao clộno thấl thường của NĐTPHT [49]

1.4.2.1 - Diên trị cơn hen p h ế quản cấp tính ‘

Mặc đầu gần đây thuốc GPQKTp2 tác dụng ngắn được coi là sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị cơn HPQ cấp tính, TP vẫn là một trong nhũng thuốc điều trị phối hợp, đặc biệt khi đáp ứng với GPQKTP2 tác đụng ngắn kliông đủ và cơn HPQ trở lên trầm trọng hơn [49], [58].Trong trường hợp này, Aminophylin (biệt dược: Diapliylin ống tiêm 240 mg/5ml) được truyền tĩnh mạch chậm với liều tấn công 5 - 6 mg/kg trong 30 pluìl nếu chưa được chỉ định Theophylin trước đó, liều tối đa 3mg/kg nếu đã dùng [38], Cẩn phải theo dõi NĐTPHT trong quá trình truyền (trong giới hạn 1 0 - 2 0 rncg/inl) Nếu các triệu chứne không được cải thiện và/lioặc NĐTPHT < lOmcg/ml, tiếp tục Iruyền với liều 2rng/kg trong 30 phút Nếu tình trạng đã thuyên giảm, duy trì truyền lĩnh rnạch với liều cụ thể như sau: lmg/kg/ 1 giờ với trẻ

từ 6 - 1 1 tliáng; 1,2 - 1,5 mg/kg/I giờ với trẻ từ 1 - 9 tuổi; 0,9 mg/kg/1 giờ với trẻ lớn hơn 9 tuổi trong íl nhất 24 giờ [48], [58]

1.4.2.2 - Điền trị hen p h ế quản mạn tính

Tlieophylin có tác dụng ngăn ngừa cơn lien với hiệu quả rất cao nhưng phải đảm bảo NĐTPĨIT lừ 10 - 20 incg/inl [20], hiệu quả phòng bệnh sẽ lóìi hơn nếu dìiiig phối hỢp GPQKTf32 [49] Một ngliiên cứu mới clAy (Markliam và Faulel,s,1998) đã cho thấy sử dụng TP ở liều lliấp (NĐTPHT khoảng 9-

2 0

-lOiĩicg/iĩiI ) kết hợp với corticoid dạng hít sẽ giảm được một nửa liều corticoid này [23, 191 Trong điều trị dự phòng, dạng dùng Theophylin phổ biến là dạng TPTDKD nhằm tránh sự dao động thất Ihường của NĐTPHT và tăng khoảng cách liều cho bệnh nhân [23], [49] Liều dùng TPI’DKD được đưa ra ở bảng 1.7[49]

Bảng 1.7 - Liền cỉnng Theophylin (TDKD) theo từng giai đoạn điều trị

L iều ban đầu

C ân nặn g T âng liềìi ỉần I T ăng liền lẩn I I

lần Tăng 50mg (250ing) inỗi lầ!i Tăng 50mg (300mg) mỗi

lần Tăng 50mg (350mg) mỗi

- Các bước lăng liều lổn I, lếỉn II thường sau 3 ngày, điều trị chỉ tăng liều khi kiểm soát NĐTPHT 10 - 20 mcg/ml và không có tác dụng phụ.

- Nếu NĐTPHT ngoài khoảng lOincg/inl - 20mcg/ml cđn tăng hoặc giảin liều pliìi hợp Sau khi chỉnh liều cần do lại NĐTPHT sau 3 ngày điều trị.

1.4.23 - Đê phồng và âiềĩi trị khi hị ngộ độc theophyỉìn [46], [49]

Trong trường liợp dùng quá liều TP, nếu NĐTPHT từ 25-30 mcg/ml cần giảrn liều ít nhất 25%, còn nếu >30 mcg/inl phải giảm íl nhất 50% so với liều đang dùng [46J Có tliể phối hợp biện pháp giải độc là dùng than hoạt với liều uống Img/kg cácn nhau 2 - 4 giờ, không nên sử đụng dạng than hoạt có hàtn lượng Sorbitol cao >70% vì sẽ gAy tình trạng tăng thẩm thấu dẫn đến ỉa chảy Tliaii hoạt làm tăng độ thải trừ TP, vì vậy nên sử dụng để đề phòng

trường hợp ngộ độc hơn là chờ dợi, (tặc biộl (1 cơn HPQ nặng có chỉ định TP

*

1.4.3 - Các tliiiốc corticoid

Cơ chế tác dụng của corticoid trong HPQ là : [2], [4], [49]

+ Giảm tổng hợp interleukin IL4 (tăng trưởng lế bào B, m astocyl).+ Giảm tổng hợp interleukin IL3 (tăng trưởng mastocyt, đại thực bào).+ Giảm tổng hợp interleukin TL5 (tăng trưỏng tế bào B, biệt hoá bạch cđu ái toan)

+ ức chế tổng hợp Phospholipase A2 (chất này xúc tác giải phóng acid arachidonic giải phóng Leucolriens và Prostaglanclines)

+ Gia tăng tác dụng thuốc GPQKT P2

+ G i ả iì i lí nh thấ m thành inạ ch —> G i ả i n tiết dịc h n h ẩ y

Các corticoid không có tác dụng giãn phế quản và việc dùng chúng

trong điều trị HPQ chủ yếu là giảm viêm đường hô hấp Các thuốc này có lác dụng tốt trong các cơn cấp tính, khi tắc nghẽn đường đẫn khí kliông đỡ hoặc nặng hơn mặc dù đã dùíig đúng thuốc GPQ với liều tối đa [46] Corticoid cũng dirực dưa lên hàng dầu trong diều trị HPQ mạn línlT, dặc biộl khi lìià chế độ điều trị trước không có tác dụng và các triệu chứng nặng thêm, tái phái Ihưòng xuyên hưii [46], [58j Tuy nhiên cần lưiì ý dến những (ác (lụng phụ của corticoicl như [14], [49]:

• Gây hội chứng Ciìshing làm tích luỹ chât béo ở mặt sau đợt điều trị

10 - 14 ngày ở liều cao Kích thích ăn, thậm chí ở liều cách quãng hay liều

• Giữ muối và nước gây tăng huyết áp

• Mất Canxi gây giòn xương, ở trẻ em, làm chậm sự phát triển

• Hệ thần kinh: gây sảng khoái, mất ngỉi

• Đường tiêu hoá: chảy máu dạ đày, tá tràng

• Đường hô hấp: Có thể gciy nấm Candida ở miệng hay khàn giọng

• Suy thượng thận: có thể xảy ra dùng liệu pháp corticoid dài ngày (vài tháng) hoặc chỉ định nhiều lần liệu pliáp n^ắn ngày

»

- 2 2 ­

1.4.3.1 - Sử dụng corticoid trong điều trị cơn hen p h ế quản cấp tính

Liều cần dùng corticoid là một chủ đề bàn cãi lớn và có nhiều phác đồ điều trị Nhưng cho tới nay, các chứng cớ đã khẳng định là liều cao cOng không mang lại tác dụng hơn liều thông thường Trong cơn hen nặng, liều 6

mg/kg Melliylprednisolon cũng cho tác đụng tương tự liều 80mg/kg/ ngày, hoặc liều 15 - 20mg Methylprednisolon đùng 6 giờ một lần cũng cho cùng kết quả như liều cao hơn 8 clến 10 lổn Ị48J Trong da số các trường hựp cấp tínli, thường tiêm tĩnh iricnch Methylpreclnisolon với liều 1 - 2mg/kg cách nhau 6 giờ bởi vì hoạt tính chống viêm tương đương Prednisolon trong khi

đó khả năng giữ muối - nước ít hơn nhiều [49] Các corticoid thường được chỉ định khác là Hyđrocortison tiêm tĩnh mạch chậm 3 - 4 mg/kg hoặc Mazipreclon (biệl dược: Depersolon lọ tiêin 30mg/ml) liêm tĩnh mạch chậm

1 - 2 mg/kg cách nhau 6 giờ một lần [50] cần lưu ý rằng, tác dụng corticoid chỉ xiiấl hiện 2 giờ sau mũi tiêm đầu tiên, cho nên trong khoảng Ihời gian chờ đợi này cần điều trị lích cực bằng tluiốc GPQ [48]

Sau 24-72 giờ, tuỳ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân có thể chuyển sang điều trị bằng biện pháp đường uống ngắn ngày (thường là 5 - 7 ngày),uống một lần vào buổi sáng hoặc 2 lần trong ngày sau bữa ăn Liều dìnigcoilicoici Iroiig giai đoạn tiày là 1-2 mg/kg Preclnison (tương đương 0,8-1,6 mg/kg methylprednisolon) hoặc tính theo tuổi như sau: [49]

• < 1 tuổi: lOmg Prednison

• 1 - 3 liiổ i: 10 - 2 0 m g P red n iso n

• 3 - 6 tuổi: 20 - 30mg Prednison

• > 6 luổi: 40 - 60 mg Prcdnison

Nếu Irong giai đoạn này tình trạng bệnh không cải thiện tốt lên, có thể

dùng tiếp tục corticoicl trong thời gian 1 - 2 tuần và nên dừng càng sớm càng

tốt để Iránh gây suy thượng thận [25] Clu1 ý nên giảin liều một cácli từ tìr, chứ không nên giảm liều quá nhanh vì có thể gây tái phát cơn hen trở lại [271, [481

Trong những năin vừa qua khi nghiên cứu cơ chế và điều trị HPQ, các nlià tigliiên cứu dã thu được một thhnh nru lớn là corticoicl đường hổ liấp có

hướng điều trị hiệu quả, căn bản và an toàn nhất do có ít tác dụng phụ và dạt nồng độ cao tại chỗ trong PQ so với các dường dùng khác [2] Hiộn nay có nhiều chế phẩm corticoicl đường hít có tác dụng tại chỗ mạnh và tạo điều kiện cho sự giảm liều thuốc uống, đồng (hời có thể thay thế cho thuốc uống

trong trường hợp cơn hen có XII hướng nặng lêìi Tác dụng của corticoid

dường hít phụ thuộc vào liều dùng Nếu bệiih kliông giảm có thể tăng gấp đôi liều (hông tlnrờng hoặc cao hơn, thường lên đến 1600mcg - 2 0 0 0mcg Beclomethason hoặc 400 - lOOOmcg Fluticason [6 6], chia 2 lần trong ngày Tuy điều trị loại này làm giảm nhu cầu thuốc uống, nhưng ở liều cao cũng tỉiường gc\y tác dụng phụ Ngoài việc gây tưa miệng và Ihay đổi giọng nói, liều cao cũiig gây sự hấp Ihii vào máu gây tăng ức chế thượng thận, gây đục nhân mắt, chậm lớn, xuất huyết da [48]

1.4.3.2- Sử dụng cortỉcoid trong (Hên trị hen p h ế quản ỉỉìợn tính

Chỉ định corticoicl điều trị duy trì sau khi trong liệu pháp corticoid ngắn ngày mà các triệu chứng vẫn còn rải rác và cải thiện không tốt lên Để đạt hiệu quả tác dụng và tránh gây tác dụng phụ (đặc biệt suy thượng thận và

gây chậm lớn ở Irẻ ein), có hai liệii pháp dược chỉ định là uống cách nhệl

lioặc dùng corlicoid đường hít tác dụng tại chỗ [49]

- ư(5ng cách nhật (Alternate - morning oral therapy) đùng cách nhật là dùng liều của 2 ngày uống vào 1 ngày, ngày hôm sau nghỉ sau đó lại tiếp tục vào ngày lliií ba Liều clìiiig trung bình là Preclnison là 30mg với khoảng (ỉao dộng liều 20 - 40mg, uống vào mỗi buổi sáng sau bữa ăn no

- Dùng corticoid đường hít tác dụng tại chỗ (Topically active inhaled) Hiện nay, phương pháp dùng corticoid tác dụng tại chỗ được sử dụngphổ biến do hạn chế được rât nhiều tác dụng pliụ Đường clìing chủ yếu là hít địnli liều MDI, với trẻ khó khăn trong kỹ lluiật tay - pliổi cần có thêm thiết bị buồng khí (Spacer - divice) Các corticoid đường liít định liều thường chia 2 -

4 lổn trong ngày và liều ciìing thông thường của chúng được trình bày ở bảng

1.8 [40], [50], [61]:

2 4

-Bảng 1.8 - Liều dừng thông tìnửyng corticoid đường hít cho trẻ em

đi tiểu nên ngày càng hạn chế sử dụng [65] lỉiện nay, dẫn xuất muối amoni của atropÌM là Ipratropium với ít tác dụng phụ được sử dụng phổ biến, đặc biệt

ử bệnh nhân khi dùng thuốc GPỌKTP2 g‘'y dụng phụ trong điều trị HPQ mạn tíiili [57] ở dường dùng khí dung và hít địnli liều, nhórn thuốc này bắt đầu có thời gian tác dụng sau 5-10 phút, đạt tác dụng tối đa sau 1,5-2 giờ, tuy nhiên tác (lụng GPQ kém hơn nhổm thuốc GFQKTP2 tác dụng ngắn [65j Liều clìiiig của Ipratropiuiii và CÍÌC chế phrỉm có ĩpraliopium dược trình bày ở bảng 1.9 [25], [50J:

B ảng 1.9 - Liều dùng của Ipratropium và c h ế phẩm có ìpyaíyopium

I Ipratrnpijint

(Alioveiil)

Dung dịch xông khí đung Ông đơn liều 250mcg/2ml.

- Trẻ <12 tuổi: 1 ống.

- Trẻ >12 tuổi: 2 ống

Dùng lặp lại đến khi ổn clịiih

- Trẻ <12 tuổi: lông X 2 l íỉ ii/ iig à y

0,02m g Ipratropium và 0,05m g Fenoterol.

I - 2 liều xịt, nếu cần 5 phút sau lặp lại liều, sau đó ít

và 2,5ing Salbiitamol.

lại liều sau 20 plnìt - I giờ luỳ theo cliễii biếĩi cơn hen.

1 liều

1.4.5 - Nhóm thiiốc ổn định dưỡng bào

Tác dụng chủ yê^u của nlióin Ihiiốc nny là làm phế qiiíín mất nhạy Cỉím vói plníc hợp kháng nguyên - kháng Ihể, ức chế giải phóng các chấl trung gian hoá học ở dưỡng bào gây phản vệ [48] Gẩn đây các nlià nghiên cứu đã nhận thấy thuốc có tác dụng giãn PQ (mặc đù rất ít), cơ chế có lẽ bằng cách

ức chế phosphodiesterasa và tăng tỷ lệ AMPc Nh(5m thuốc này điều trị hen

dị ứng và hen gắng sức rất tốt mà hầu như không có tác đụng phụ [1 1], [6 6]

- 2 6 ­

- Cromonyl Sodium (Biệt dược: ĩnital)

Gần đây, Cromonyl là một trong những thuốc đầu tiên và phổ biến được cliỉ định nliằm ngăn ngừa cơn hen mức độ nhẹ và vìra, nếu dùng trong thời gian 1 - 2 tháng sẽ làm giảm hoạt tíiìli phế quản [6 6] Có nhiều nghiên

círu còn đề ngliị Cromonyl là liệu pháp hàng clổu nhằm ngăn ngừa cơn hen ở

mức độ nhẹ Ngoài ra với những bệnh nỉiân đáp ứng tốt với Cromonyl, có thể giảm liều sử dụng phối liợp của coiticoicl và/lioặc thuốc giãn phế quản Trong trường hợp HPQ nặng, sự phối hợp Cromonyl với thuốc giãn phế quản

và corlicoicl sẽ làm tăng hiệu quả điều trị [31] Từ khi thuốc này đưa vào điều trị, đã có rất nhiều công Irình nghiên cứu đường uống Tuy nhiên cho đến nay vẫn chỉ cổ dạng thuốc đường hô liấp được sử dụng

Liều clìing của Cromonyl là xông klií dung 20ĩĩig chia 4 lần trong ngày, có thể lăng 80 - 160 mg trong trường hợp HPQ nặng [40], [46].Với đường hít định liều, liều clìing là 1, 6 mg dếii 3,2 ing chia 2-4 lần trong ngày Cần lull ý nên giảin liều sử dụng tối tliiểu inà vẫn kiểm soát được liiệu chứng [31]

- N e đ o c r o m il natri (B iệ t dư ợc; T ila d e )

Thuốc có cấu tríic hoá học, cơ chế tác dụng, chỉ định dùng gổn giống với cromonyl, nhưng có hiệu quả tác dụng lớn hơn và nên chỉ dùng cho trẻ

em lớn hơn 12 tuổi [6 6] Liều dùng của Nedocromil là hít định liều 8 - 1 6

mg chia 2 - 4 lần trong ngày [40]

- Hoặc ức chế tổng hợp Leucotrien D4 và E4 (Monteliikast,

Các thuốc kháng leucotiien được sử dụng bằng đường uống (chỉ cần uống 1 liều duy nhất trong ngày), có rất ít tác đụng phụ và thường đưỢc đùng như là một liệu pháp bổ xung Trong HFQ do dị ứng với aspirin hoặc đo gắng sức (khi đó lei;cọưien được sản sinh ra nhiều), thuốc kháng leucotrien

tỏ ra có hiệu quả rõ rệ> [48] Hiện nay chưa có nghiên cứu lam sàng nào chỉ định nhóm Ihuốc này cho trẻ em dưới 6 tuổi [44] Đối với trẻ em trên 6 tuổi, liều dùng của các Ihuốc này được trình bày ở bảng 1.10 [32], [50], [63]:

Bảng I.IO - Liều dừng thuốc kháng ỉeiicotrien cho trẻ em > 6 tuổi

Uống 5 - 10 mg trong ngày

Uống 10 - 15 mg trong ngày

Chú thích: *Các tliuốc đã có mặt tại Việt Nam.

1.5.2 - Ketotifen

Ketolifen là một sản phẩm gầii giống, nhưng kliông phải là một cromon dùng để điều trị hen dị ứng và hen do gắng sức Thuốc có tác dụng chống quá mãn dị ứng và kháng histamin ức chế sự vỡ hạt, có thời gian tác dụng kéo dài ( 1 2 - 2 4 giờ) và có thể dùng thay thế cho Cromonyl trong điều trị íien mạn tính [I I ], [6 6] Liều dùng dưòng uống của Kelolifen(viên nén I nig) cho trẻ Irên 3 (Iiổi là 1-2 viên X 2 lần/ngày, trẻ dưới 3 tuổi bằng tĩiộl nửa liều trên trong Ihời gian lừ 3-6 tháng [50]

1.5.3 - Thuốc long (tờni

Trước đây các tlniốc long clờm và thuốc tiêu nhầy rất thịnh hànli

Nhưng trên tliực tế, chúng không có tác dụng đáng kể trong điều trị cơn hen cấp tính và giai đoạn mạn tính [48] Các thuốc long đờm gồm có [31]:

4

- 2 8 ­

- Acetylcystein và Carboctystein; thuốc có tác dụng trong trường hợp tắc nghẽn đờm ở phế quản, tuy nhiên có thể gây co thắt phế quản, ở Irẻ em,

thường dùng dạng gói bột hoặc siro uống

- Guaifenesin; Không đừng cho trẻ em và phụ nữ có thai

- Muối đẳng trương: cũng có lác đụng long đờm, luy nhiên cũng có thể gây co thắt phế quản cấp như acetylcystein nếu dùng đường hít

1.5.4 - Thuốc chẹn dòng Canxi

lliLiốc này có cơ chế là ức chế sự xftm nỉiệp ion Ca vào dưỡng hào vì

vậy ngăn cản sự giải phóng Hislamin và các chất trung gian hoá liọc gây viêm Trước đây, các thuốc này( nlur Verpramin, Nifedipin) dùng để ngăn chặn cơn hen do gắng sức, tuy nhiên do hoạt tính giãn PQ rất yếu và không

có tác dụng chống viêm nên hiện nay ít sử dụng [31]

1.5.5 - Tlĩiiốc kháng Histíiinin HI

Những nghiên cứu lâm sàng gần đây cho thấy tác dụng các tluiốc kháng histamin HI đường uống có ít hiệu quả Nhóm thuốc thế hệ 1 (Chlorpherinamin) có tác đụng giãn PQ lốt hơn nếu đùng đường tiêm tĩnh mạch Các thuốc thế hệ 2 (Terfenadiii, Asteinizol, Cetirizin, Loratadin) cũng chỉ dùng phối hợp điều Irị Irong MPQ mức độ nliẹ Trong nhiều năm trước đây, một số nhà nghiên cứu còn đề nghị thuốc kháng histamin là chống chỉ định trong điều trị HPQ vì có thể làm khô dịch tiết PQ và gây co thắt PQ [31]

1.5.6 - M e(ho(rexat

Có ý kiến cho rằng những người HPQ phụ thuộc corticoid có thể nên dùng các thuốc ức chế miễn dịch như methotrexat hoặc muối vàng Nhưng tác đụng của các tliLiốc này đối với liều thấp hơn của corticoid cũng rất khiêm lốn và có Ihể gây lác dụng phụ đáng kể, nên kiểu điều Irị này chỉ nên đìiĩig dưới dạng thực ĩighiệin [44], [48]

1.6 - SỬ DỤNG KHÁNG SINH

Các bộiili nhiễm khiiắn liô liấp !:') những kích tliícli phổ biến nliấl gây

cơn hen cấp tính kịch phát Các vi sinli vạt chỉ cir trú bình ihường ở dường hô

hâ'p không đủ gây hen, mà cơn hen kịch phát chỉ xảy ra khi bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp đang tiến (riển hoặc sau khi bị bệnh Các nghiên círu gần đây cho rằng chính virus chứ không phải vi kluiẩn là nguyên nhân chính,

cơ chế có lẽ là nhũng tliay dổi (lo viêm tại niêm mạc đường hô liấp làm giảm sức đề kháng của vật chủ và làm cho phế quản Irở nên nhạy cảm với các kích thích ngoại lai [48] Miện nay, có nhiều quan điểm chưa thống nhất về sử dụng kháng sinh trong điều trị HPQ Có quan điểm cho rằng, nhiều điều trị

bị thất bại được giải lliích là do sự thiếu phối hợp kháng sinh tiong điều trị [7] Bên cạnh đó, cũng có quan điểm nhận clịnli vấn đề chỉ định kháng sinh không cần thiết [12], [48] Tuy nhiên, việc sử đụng kháng sinh cần tuân thủ chặt cliẽ các nguyên tắc sử dụng mà trước hếl phải clựa vào những biểu hiện của nhiễm khuẩn Khi rõ rệt, nó biểu hiện ra bằng sốt cao 39”c (lưu ý với sốt

do virus chỉ có nhiệt độ 38° - 38,5"C) [5] Khi tiềm làng, nó phải được lìm tòi bằng pliAn tích tế bào- vi khuẩn học trong đờiĩi, sốt nhẹ, tăng bạch cầu và bạch cầu trung tính, tăng lốc độ lắng máu [5], [7]

TroĩiỉT ĨIPQ dùng các kháng sinh diện rộng không gAy nguy hiểm hơn

là các P-lactamin như penicilin chẳng hạn (ở người bị hen lai biến dị ứng với penicilin thường rấl nặng) [9] Nên lựa chọn ưu tiên cho các kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng đối với tụ cầu, liên cầu, pliế cẩu, Klebsiella, Neisseria

vì đây là những chủng vi khuẩn thường đi kèm hoặc là biến chứng của cơn HPQ [4],

-

30-CHƯƠNG 2

2.1 - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

2.1.1 - Nghiên cíni hồi cíni

Là bệnh áii của 127 bệnh nliâii nằin điều trị tại Khoa Nlii Bệnh viện Bạch Mai với chuẩn đoáii bệnh chính là hen phế quản trong thời gian từ

Iháng 1 năĩTì 1997 đến tháng 12 năm 2000

2.1.2 - Nghiên cứu tiến cứu

2.1.2.1 - Tiêu chíiẩn lựa chọn hệtĩh nhân

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2001, có tổng

số 38 bệnh nhi vào điều trị nội trú tại Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai với chẩn đoán HPQ dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán của “Chiến lược đự phòng

và quản lý HPQ toàn cầu tháng 5/1996” như sau [54]:

- Cơn khó thở do co thắt PQ làm tăng sức cản đường hô hấp

- Có tiền sử cá nhân và gia đình rõ về bệnh dị ứng, hay lên cơn khó Ihở

và thở rít

- Đỡ khó (hở khi dùng tliuốc giãn phế quản

- Đôi khi xuất liiện clo một vài nguyên nhân thuận lợi đã thấy rõ; thời tiết, dị nguyên

- Khó Ihở ra

2.1.2.2 - Tiên chuẩn loại trừ

- Loại ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có sử dụng thuốc giãn phế

quản khác Salbutamol đồng thời trong điều trị cắl cơn hen phế quản

- Cơn khó thở do các nguyên nhân khác như cơn hen tim, tràn khí màng phổi, polyp thanh môn, rối loạn vận dộng thanh môn, viêm phổi, dị vật đường tliở

- Các bệnh phối liợp khác như: cường giáp, loạn nliịp tim, suy tim nặng

- Tiền sử dị ứng với Salbiitamol

2.2 - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.2.1 - Phương pháp lấy mẫu

2.2.1.ĩ - Phương pháp lây mẫu írong nghiên cứu hồi cím

Trong thời gian nghiên cứu từ năm 1997 đến năm 2000, chúng tôi nhận được 135 bệnh án hen phế quản có mã số riêng (J45) Với các bệnh án hen pliế quản này, chúng tôi loại trừ 8 bệnh án của bệnh nhân trốn viện hoặc xin chuyển viện trong vòng 24 giờ vì các bệnh án này không có giá trị theo dõi sử dụng thuốc Như vậy còn lại 127 bệnh án, và cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi là toàn bộ 127 bệnh án này

2.2.1.2 - Phương pháp lấy mẫn trong nghiên cứu tiến cún

Tương tự như các nghiên cứu đánh giá lác dụng của thuốc trên lâm sàng, trong nghiên cứu này để đánh giá tác dụng của Salbutamol đường khí dung cỡ mẫu tối thiểu cần quan sát là 30 bệnh nhân Trong suốt quá trình nghiên cứu, cỡ mãii của chúng tôi gồm 38 bệnh nhân với các tiêu chuẩn lựa chọn và loại Irừ đã Irìỉih bầy ở Uểu mục 2 1.2 1 và 2 1.2 2

2.2.2 - Phương tiện nghiên cíni

2.2.2.1 - Nghiên cứu hồi cứii

Các số liệu về các yếu tố liên quan đến hen phế quản trẻ em và sử dụng thuốc diều trị được glii trên 127 bệnh án tlui được đã trình bầy ở tiểu mục 2 2 1 1

2.2.2.2 - Nghiền cứu tiến cứu

- lliuốc giãn phế quản đường khí dung; Chế phẩm Salbutamol dùng

chuyên biệt cho đường khí cliing: Ventolin nebules ống nhựa 2,5mg/2,5ml

Hãng sản xiiất: Glaxo - Welcome(Anh)

- Máy khí dung: Kiểu máy Jet Nebulizer AFP?ĩOI nhãn hiệu Aquilon

- Asthma Therapy (Anh), mặt nạ (face mask)

- Đo lưu lượng dỉnh bằng: Peak Flow Meter

Hãng sản xuất: Astra - Zeneca (Thụy Điển)

- Đo s,,0 2’ nhịp tim bằng: Máy Piilse - Oximeter (Nhạt)

- Đo nhịp thở bằng: Máy theo dõi Bedside - Monitor (Nhật)

- 3 2 ­

2.2.3 - I ’heo dõi diễn biến íliềii trị

2.23.1 - Nghiên cím hồi cínt

Chúng tỏi lập phiếu theo dõi ghi chép cỉia toàn bộ 127 bệnh án thu được

từ năm 1997 đến năm 2000 theo mẫu phụ lục 1 dựa vào các chỉ tiêu sau:

- Iluiốc giãn phế quản: ciíc nhórn lliuốc được sử dụng, các liệu pháp điều trị, tỷ lệ đường dùng

- Tliuốc corticoid: các liệu pháp điều trị, tỷ lệ dường dùng, liều dùng

và thời gian điều trị corlicoid đường uống

- Kháng sinh: tính hợp lý sử dụng kháng sinh trong chỉ định điều trị và đường dùiig, tỷ lệ sử dụng các nhóm kliáng sinh

- Các thuốc điều trị khác: các nhóm lluiốc và tỷ lệ được sử dụng

2.2 3 2 - Nghiên cứu tiến cứu

Tại mỗi lần diều Irị khí dung Salbutamol cắt cơn hen phế quản ở mọi mức độ cỉia từng bệnh nhân, chúng tôi (lều Iheo dõi các clấu hiệu lâm sàiig: nhịp lim, nliịp thở, lưu lượng đỉnh (PEFR), dộ bão hoà oxy máu động mạch (S^Oj) lại các Ihời điểm trước và sau khí dung theo mãii phụ lục 2 Đồng thời, chúng tôi cũng tìm hiểu các tác dụng phụ kliông mong muốn Irong quá liìiili khí dung Salbulaniol

a - Đo liiií lìiựng đỉìih (PEFR)

* '1 hời điểm đo: Mỗi lần khí dưng chúng tôi Iheo dõi lại các thời điểm

cụ Ihể như sau:

- Tliời điểm Tq (trước khí dung)

- TIkYi diểm T| (sau khí dưng 15 pluìl)

- Tliời diểm Tj (sau khí dung 30 phút)

- Thờ\ điểm T, (sau khí dung 1 2 0 p h ú t)

* Cách tiến hành:

- Giải Ihích cho bệnh nhân hiểu rõ lợi ích cho phép đo

- Bệnli nliân ngồi, bảo bệnh nhân làin một vài dộng lác hít vào, thở ra mạnh, rồi liít vào hết sức, ngậm kín miệng vào ống thổi, Ihổi một hơi Ihật mạnh, thậl nhanh hết sức

- Đo 3 lần, lấy kết quả cao nhất

'ế

h - Đo độ hão hoà oxy máu động mạch, lĩlìịp tim, nhịp thở

* Thời điểm đo: Tlieo dõi diễn biến tại các thời điểm như theo đõi PEFR

* Cách đánh giá:

Độ bão hoà oxy máu dộng mạch và nliịp tini được đo bằng oxymetry qua mạch kẹp vào nền móng ngón tay trỏ Giá trị S P j và nhịp tim được đọc

Nhịp thở được đo bằng máy theo dõi Beđsiđe - Monitor Giá trị nhịp ihở hiển thị trên màn hình của máy

c - Tác cỉụnẹ không mon^ rnuốn trong quá trình khí dung

Đau đầu, hồi hộp, run tay, buồn nôn: dựa vào lâm sàng

2.2.4 - XỈI lý kết qiiả nghiên cứu

Tấl cả các số liệu tlni được trên bệnh án nghiên cứu h(5i cứu và bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu (lều được chiìng tôi xử lý theo phương pháp toán Ihống kê y liọc

a - Tính tri s ố trung hìiỉh:

- 1 V 'í M

h - Phi foil sai:

s ’ = - 7 ( 1 " , t,)=)(, < 3 0 )

» ! /.I ” /.I

S '= “ íẾ '^^'-^(Ế 'Vv,)M 0í>30)

c - Kiểm (ỉịnh ỷ nẹlĩĩơ cho sự khác hiệt giữa 2 Ịỉiá í rị trung hình hằng Test /:

Ký hiệu: n,, Xj, s,: kích Ihước mẫu, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn củainẫu Ihứ nhất

ri2, Sj kích thước mẫu, giá Irị trung bình, độ lệch chuẩn của

mẫu thứ hai

- Khi cỡ mẫu ló'n (ii|, P2 (ỉềii >30)

.V, - A-2