Nghiên cứu lâm sàng, vi khuẩn học và đánh giá hiệu quả sát khuẩn trong điều trị bệnh lý tủy răng thể loại Baume IV bằng calcium hydroxide và camphorated parachlorophenol

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, cùng với sự tiến bộ của nền y học hiện đại, chuyên ngành Răng hàm mặt đã dành được những thành tựu đáng kể, nhiều trang thiết bị, vật liệu và kỹ thuật hiện đại ra đời đã giúp cho chuyên ngành Răng hàm mặt đáp ứng được nhu cầu ngày càng cao của người bệnh. Việc xử lý những răng bị tổn thương không còn khó khăn như trước. Chỉ định nhổ răng được cân nhắc hết sức thận trọng, đồng thời chỉ định điều trị tủy răng được mở rộng và áp dụng nhiều hơn, nên việc nhổ bỏ chỉ được thực hiện khi răng không còn khả năng bảo tồn [5]. Để đạt được kết quả tốt trong điều trị nội nha, trước tiên người nha sĩ phải có kiến thức nhất định về chẩn đoán, phân loại bệnh lý tủy, để từ đó có các phương pháp điều trị nội nha phù hợp với từng thể bệnh khác nhau. Có rất nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng như phân loại theo triệu chứng lâm sàng, theo mô bệnh học, theo tiến triển của bệnh hay theo phương pháp điều trị. Baume [21] dựa trên cơ sở các dấu hiệu lâm sàng và phương pháp điều trị, đã phân chia bệnh lý tủy răng làm bốn thể loại. Trong đó, thể loại IV là tủy bị hoại tử, có sự xâm nhiễm của vi khuẩn. Quan điểm của ông là chú trọng tới vấn đề sát khuẩn ống tủy khi điều trị nội nha loại này. Hầu hết các tác giả như Fabris và CS [40], Peciuliene và CS [76], Balto [19], vv...khi tiến hành nghiên cứu về số lượng, chủng loại vi khuẩn trong ống tủy và vùng quanh chóp răng, đều cho rằng mô tủy hoại tử có rất nhiều loại vi khuẩn, chủ yếu là các vi khuẩn kỵ khí. Theo Law và CS [55], nền tảng của việc điều trị nội nha những răng viêm tủy hoại tử phụ thuộc vào việc xác định và loại bỏ yếu tố vi khuẩn, để đạt được sự lành thương tối ưu. Năm 1971, Grey đã thử nghiệm sử dụng natri hypoclorit sát khuẩn ống tủy, mang lại kết quả tốt trong điều trị. Baumgartner và Madder nghiên cứu sử dụng natri hypoclorit 2,5% trong điều trị tủy răng đã cho thấy, natri hypoclorit có tác dụng làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn, làm tan rã tổ chức tủy còn sót lại [3]. Byström và CS [26], [28], đã đưa ra những nghiên cứu bước ngoặt, đánh giá hiệu quả diệt khuẩn của quá trình bơm rửa và tạo hình ống tủy. Mặc dù ở giai đoạn mở tủy đầu tiên, tất cả các răng được xét nghiệm, hầu hết đều có vi khuẩn, nhưng sau tạo hình và bơm rửa ống tủy, tỷ lệ vi khuẩn giảm từ 100 đến 1000 lần [28]. Sự kết hợp giữa natri hypoclorit và ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) giúp diệt khuẩn đáng kể. Tuy nhiên, khoảng 50% số răng vẫn phát hiện thấy vi khuẩn sau giai đoạn tạo hình [26], [27]. Số lượng vi khuẩn còn lại thường ít, nhưng nếu không đặt thuốc sát khuẩn, vi khuẩn nhanh chóng phát triển và nhân lên đạt số lượng ban đầu [26], [28]. Thuốc đặt trong ống tủy đã được công nhận có tác dụng diệt những vi khuẩn còn sót lại sau tạo hình và bơm rửa [52], [108]. Có rất nhiều loại thuốc đã được nghiên cứu ứng dụng để sát khuẩn ống tủy như các dẫn xuất của phenol, aldehyde, calcium hydroxide, kháng sinh và các loại khác. Song, không có loại nào là lý tưởng và có những ý kiến trái chiều về việc sử dụng chúng [79]. Việc nghiên cứu điều trị bệnh lý tủy răng đã được rất nhiều tác giả trên thế giới và ở Việt Nam thực hiện, nhưng những nghiên cứu vi khuẩn học và đánh giá hiệu quả sát khuẩn của các thuốc sát khuẩn trong điều trị răng tủy hoại tử còn ít. Hầu hết các nghiên cứu về vấn đề này được thực hiện ở răng một chân và phần lớn là những nghiên cứu ở phòng thí nghiệm hoặc trên động vật, vẫn còn rất thiếu những nghiên cứu lâm sàng trên người. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, vi khuẩn học và đánh giá hiệu quả sát khuẩn trong điều trị bệnh lý tủy răng thể loại Baume IV bằng calcium hydroxide và camphorated parachlorophenol” Với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, xác định số lượng và sự có mặt của một số loài vi khuẩn trong bệnh lý tủy răng thể loại Baume IV. 2. Đánh giá hiệu quả sát khuẩn trong điều trị bệnh lý tủy răng thể loại Baume IV bằng calcium hydroxide và camphorated parachlorophenol.

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN THẾ HẠNH

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC

VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SÁT KHUẨN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỦY RĂNG THỂ LOẠI BAUME IV BẰNG CALCIUM HYDROXIDE VÀ CAMPHORATED PARACHLOROPHENOL

NGUYỄN THẾ HẠNH

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC

VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SÁT KHUẨN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỦY RĂNG THỂ LOẠI BAUME IV BẰNG CALCIUM HYDROXIDE VÀ CAMPHORATED PARACHLOROPHENOL

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Tất cả các số liệu, nhận xét và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, tháng 01 năm 2015

Nguyễn Thế Hạnh

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS, TS Trịnh Đình Hải, Giám đốc Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, Người thầy đã luôn tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS, TS Nguyễn Vũ Trung, Phó Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Vi sinh, Trường ĐH Y Hà Nội, người thầy đã tận tình hướng dẫn, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này

Tôi xin được tỏ lòng biết ơn đến PGS, TS Nguyễn Tài Sơn, Chủ nhiệm

Bộ môn RHM, Viện NCYDLS 108 PGS, TS Nguyễn Bắc Hùng, Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện TWQĐ 108, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn RHM, Viện NCYDLS 108 PGS, TS Mai Đình Hưng, Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn RHM, Trường ĐH Y Hà Nội TS Lê Thị Thu Hà, Chủ nhiệm Khoa Răng miệng, Bệnh viện TWQĐ 108 TS Tạ Anh Tuấn, Bộ môn RHM Viện NCYDLS 108 Những người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn Phòng sau đại học, các thầy cô trong Bộ môn RHM, Viện NCYDLS 108, đã luôn dạy dỗ, giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình nghiên cứu sinh và luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Điều trị Nội nha, Bệnh viện RHM Trung ương Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi được nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận án này

Hoàn thành bản luận án này tôi cũng nhận được nhiều sự giúp đỡ của các cán bộ Khoa Xét nghiệm, BV Bệnh Nhiệt đới Trung ương, các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu Luận án này không được hoàn thành nếu tôi không nhận được sự giúp

đỡ, động viên và ủng hộ của cha mẹ, người bạn đời thân yêu và các con yêu quý Những người đã luôn bên cạnh tôi cả những lúc thuận lợi cũng như những giây phút khó khăn nhất để kiên nhẫn lắng nghe, động viên và chia sẻ Giúp tôi thực hiện ước mơ khoa học của mình

Nguyễn Thế Hạnh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC HÌNH vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ x

CÁC CHỮ VIẾT TẮT xi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu của răng 3

1.1.1 Hình thể ngoài của răng 3

1.1.2 Tủy răng 3

1.2 Nguyên nhân và biểu hiện bệnh lý của tủy răng hoại tử 4

1.2.1 Nguyên nhân 4

1.2.2 Biểu hiện bệnh lý 5

1.2.3 Biến chứng của tủy răng hoại tử 6

1.3 Phân loại bệnh lý tủy 6

1.4 Vi khuẩn học trong bệnh lý tủy răng hoại tử 7

1.4.1 Đặc điểm vi khuẩn học vùng răng miệng 7

1.4.2 Mảng bám răng và cơ chế gây sâu răng 9

1.4.3 Vi khuẩn trong mô tủy hoại tử 11

1.4.4 Hệ vi khuẩn gây bệnh trong ống tủy 13

1.5 Các phương pháp chẩn đoán vi sinh 18

1.5.1 Phương pháp không nuôi cấy 18

1.5.2 Phương pháp nuôi cấy phân lập vi khuẩn 19

1.6 Phương pháp điều trị tủy răng hoại tử 20

1.6.1 Làm sạch ống tủy trong điều trị răng tủy hoại tử 20

1.6.2 Phương pháp tạo hình hệ thống ống tủy 30

1.6.3 Hàn kín hệ thống ống tủy 32

1.7 Một số nghiên cứu về sát khuẩn trong điều trị nội nha 32

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 34

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 35

2.3.1 Phương pháp thu thập thông tin 35

2.3.2 Nghiên cứu lâm sàng 37

2.3.3 Nghiên cứu vi khuẩn học 40

2.3.4 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị lâm sàng và vi khuẩn học 40

2.4 Phương pháp thống kê y học 48

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 49

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, sự có mặt và số lượng của vi khuẩn trong bệnh lý tủy răng hoại tử 50

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng của mẫu nghiên cứu 50

3.1.2 Sự có mặt và số lượng của vi khuẩn ở răng tủy hoại tử 52

3.2 Đánh giá hiệu quả sát khuẩn 62

3.2.1 Sự có mặt của vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị 62

3.2.2 Số lượng vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị 67

3.2.3 Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị 70

3.2.4 Kết quả điều trị trên lâm sàng 80

3.2.5 Sự có mặt của vi khuẩn sau đặt thuốc sát khuẩn với kết quả điều trị 81

Chương 4 BÀN LUẬN 84

4.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, sự có mặt và số lượng của vi khuẩn trong bệnh lý tủy răng hoại tử 84

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng của mẫu nghiên cứu 84

4.1.2 Sự có mặt và số lượng của vi khuẩn ở răng tủy hoại tử 86

4.2 Đánh giá hiệu quả sát khuẩn 89

4.2.1 Sự có mặt của vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị 89

4.2.2 Số lượng vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị 94

4.2.3 Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị 98

4.2.4 Hiệu quả điều trị lâm sàng 111

4.2.5 Sự có mặt của vi khuẩn sau đặt thuốc sát khuẩn với kết quả điều trị trên lâm sàng 113

4.2.6 Bàn luận về hiệu quả của thuốc sát khuẩn 114

KẾT LUẬN 117

KHUYẾN NGHỊ 119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới 3

Hình 1.2 Hình ảnh của ống tủy phụ, ống tủy bên 4

Hình 1.3 Hình ảnh vi khuẩn E faecalis bám trên thành ống tủy 13

Hình 1.4 Hình ảnh Streptococcus anginosus 14

Hình 1.5 Hình ảnh Streptococcus oralis 14

Hình 1.6 Hình ảnh Streptococcus mitis 15

Hình 1.7 Hình ảnh Streptococcus sanguinis 15

Hình 1.8 Hình ảnh Micromonas micros 16

Hình 1.9 Hình ảnh Veillonella sp 16

Hình 1.10 Hình ảnh Lactobacillus salivarius 17

Hình 1.11 Hình ảnh Enterococcus faecalis 17

Hình 1.12 Hình ảnh Prevotella oralis 18

Hình 1.13 Hiệu quả hòa tan của NaOCl trên mô tủy sống theo thời gian tác dụng 23

Hình 1.14 Hình ảnh ngà răng trong ống tủy chưa được tạo hình 24

Hình 1.15 Hình ảnh lớp mùn ngà làm bít tắc các ống ngà do quá trình tạo hình ống tủy 24

Hình 2.1 Hình ảnh máy X-quang kỹ thuật số 36

Hình 2.2 Hình ảnh bộ đê cao su cách ly 37

Hình 2.3 Hình ảnh bộ trâm protaper tay và máy 37

Hình 2.4 Hình ảnh máy đo chiều dài ống tủy 38

Hình 2.5 Gel glyde 38

Hình 2.6 Calcium hydroxide 38

Hình 2.7 CPC 38

Hình 2.8 Máy điều nhiệt GenAmp PCR System 43

Hình 2.9 Máy giải trình tự gen 43

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau hàn ống tủy 1 tháng, 6 tháng

và sau 12 tháng 47 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 50 Bảng 3.2 Sự có mặt của vi khuẩn ở giai đoạn trước tạo hình ống tủy

với nhóm răng tổn thương Error! Bookmark not defined

Bảng 3.3 Sự có mặt của vi khuẩn ở giai đoạn trước tạo hình ống tủy

với nguyên nhân gây bệnh 54 Bảng 3.4 Số lượng vi khuẩn ở giai đoạn trước tạo hình ống tủy 54 Bảng 3.5 Số lượng vi khuẩn ở giai đoạn trước tạo hình ống tủy với nhóm

răng tổn thương 55 Bảng 3.6 Số lượng vi khuẩn ở giai đoạn trước tạo hình ống tủy với nguyên

nhân gây bệnh 55 Bảng 3.7 Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn trước

tạo hình ống tủy của nhóm đặt calcium hydroxide 56 Bảng 3.8 Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn trước

tạo hình ống tủy với nhóm răng tổn thương 57 Bảng 3.9 Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn trước

tạo hình ống tủy của nhóm đặt CPC 59 Bảng 3.10 Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn trước

tạo hình ống tủy với nhóm răng tổn thương 60 Bảng 3.11 Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn trước

tạo hình ống tủy với nguyên nhân gây bệnh 61 Bảng 3.12 Sự có mặt của vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị với nhóm răng tổn

thương của nhóm đặt calcium hydroxide 62 Bảng 3.13 Sự có mặt của vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị với nhóm răng tổn

thương của nhóm đặt CPC 63

Bảng 3.14 Sự có mặt của vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị với nguyên nhân

gây bệnh của nhóm đặt calcium hydroxide 63 Bảng 3.15 Sự có mặt của vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị với nguyên nhân

gây bệnh của nhóm đặt CPC 64 Bảng 3.16 Sự có mặt của vi khuẩn ở giai đoạn sau tạo hình ống tủy (S2) so

với trước tạo hình ống tủy (S1) 65 Bảng 3.17 Sự có mặt của vi khuẩn ở giai đoạn sau đặt thuốc sát khuẩn (S3)

so với sau tạo hình ống tủy (S2) 65 Bảng 3.18 Số lượng vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị với nhóm răng tổn

thương của nhóm đặt calcium hydroxide 67 Bảng 3.19 Số lượng vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị với nhóm răng tổn

thương của nhóm đặt CPC 67 Bảng 3.20 Số lượng vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị với nguyên nhân gây

bệnh của nhóm đặt calcium hydroxide 68 Bảng 3.21 Số lượng vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị với nguyên nhân gây

bệnh của nhóm đặt CPC 69 Bảng 3.22 Số lượng vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị 69 Bảng 3.23 Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau

tạo hình ống tủy 70 Bảng 3.24 Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau

đặt calcium hydroxide 71 Bảng 3.25 Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau

tạo hình ống tủy với nhóm răng tổn thương 72 Bảng 3.26 Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau

đặt calcium hydroxide với nhóm răng tổn thương 73 Bảng 3.27 Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau

tạo hình ống tủy 74

Bảng 3.28 Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau

đặt CPC 75 Bảng 3.29 Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau

tạo hình ống tủy với nhóm răng tổn thương 76 Bảng 3.30 Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau

đặt CPC với nhóm răng tổn thương 77 Bảng 3.31 Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau

tạo hình ống tủy với nguyên nhân gây bệnh 78 Bảng 3.32 Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau

đặt CPC với nguyên nhân gây bệnh 79

Bảng 3.34 Sự có mặt của vi khuẩn sau đặt CPC với kết quả điều trị 83

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố răng tổn thương theo nhóm răng 51

Biểu đồ 3.2 Phân bố răng tổn thương theo nguyên nhân 51

Biểu đồ 3.3 Phân bố các dấu hiệu lâm sàng theo nhóm điều trị 52

Biểu đồ 3.4 Sự có mặt của vi khuẩn ở giai đoạn trước tạo hình ống tủy 53

Biểu đồ 3.5 Sự có mặt của vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị 66

Biểu đồ 3.6 Kết quả điều trị lâm sàng của nhóm đặt calcium hydroxide 80

Biểu đồ 3.7 Kết quả điều trị lâm sàng của nhóm đặt CPC 81

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, cùng với sự tiến bộ của nền y học hiện đại, chuyên ngành Răng hàm mặt đã dành được những thành tựu đáng kể, nhiều trang thiết bị, vật liệu và kỹ thuật hiện đại ra đời đã giúp cho chuyên ngành Răng hàm mặt đáp ứng được nhu cầu ngày càng cao của người bệnh Việc xử

lý những răng bị tổn thương không còn khó khăn như trước Chỉ định nhổ răng được cân nhắc hết sức thận trọng, đồng thời chỉ định điều trị tủy răng được mở rộng và áp dụng nhiều hơn, nên việc nhổ bỏ chỉ được thực hiện khi răng không còn khả năng bảo tồn [5]

Để đạt được kết quả tốt trong điều trị nội nha, trước tiên người nha sĩ phải

có kiến thức nhất định về chẩn đoán, phân loại bệnh lý tủy, để từ đó có các phương pháp điều trị nội nha phù hợp với từng thể bệnh khác nhau

Có rất nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng như phân loại theo triệu chứng lâm sàng, theo mô bệnh học, theo tiến triển của bệnh hay theo phương pháp điều trị

Baume [21] dựa trên cơ sở các dấu hiệu lâm sàng và phương pháp điều trị, đã phân chia bệnh lý tủy răng làm bốn thể loại Trong đó, thể loại IV là tủy bị hoại tử, có sự xâm nhiễm của vi khuẩn Quan điểm của ông là chú trọng tới vấn đề sát khuẩn ống tủy khi điều trị nội nha loại này

Hầu hết các tác giả như Fabris và CS [40], Peciuliene và CS [76], Balto [19], vv khi tiến hành nghiên cứu về số lượng, chủng loại vi khuẩn trong ống tủy và vùng quanh chóp răng, đều cho rằng mô tủy hoại tử có rất nhiều loại vi khuẩn, chủ yếu là các vi khuẩn kỵ khí

Theo Law và CS [55], nền tảng của việc điều trị nội nha những răng viêm tủy hoại tử phụ thuộc vào việc xác định và loại bỏ yếu tố vi khuẩn, để đạt được sự lành thương tối ưu

Năm 1971, Grey đã thử nghiệm sử dụng natri hypoclorit sát khuẩn ống tủy, mang lại kết quả tốt trong điều trị Baumgartner và Madder nghiên cứu sử dụng natri hypoclorit 2,5% trong điều trị tủy răng đã cho thấy, natri hypoclorit

có tác dụng làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn, làm tan rã tổ chức tủy còn sót lại [3]

Byström và CS [26], [28], đã đưa ra những nghiên cứu bước ngoặt, đánh giá hiệu quả diệt khuẩn của quá trình bơm rửa và tạo hình ống tủy Mặc dù ở giai đoạn mở tủy đầu tiên, tất cả các răng được xét nghiệm, hầu hết đều có vi khuẩn, nhưng sau tạo hình và bơm rửa ống tủy, tỷ lệ vi khuẩn giảm từ 100 đến 1000 lần [28]

Sự kết hợp giữa natri hypoclorit và ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) giúp diệt khuẩn đáng kể Tuy nhiên, khoảng 50% số răng vẫn phát hiện thấy vi khuẩn sau giai đoạn tạo hình [26], [27] Số lượng vi khuẩn còn lại thường ít, nhưng nếu không đặt thuốc sát khuẩn, vi khuẩn nhanh chóng phát triển và nhân lên

đạt số lượng ban đầu [26], [28]

Thuốc đặt trong ống tủy đã được công nhận có tác dụng diệt những vi khuẩn còn sót lại sau tạo hình và bơm rửa [52], [108] Có rất nhiều loại thuốc

đã được nghiên cứu ứng dụng để sát khuẩn ống tủy như các dẫn xuất của phenol, aldehyde, calcium hydroxide, kháng sinh và các loại khác Song, không có loại nào là lý tưởng và có những ý kiến trái chiều về việc sử dụng chúng [79]

Việc nghiên cứu điều trị bệnh lý tủy răng đã được rất nhiều tác giả trên thế giới và ở Việt Nam thực hiện, nhưng những nghiên cứu vi khuẩn học và đánh giá hiệu quả sát khuẩn của các thuốc sát khuẩn trong điều trị răng tủy hoại tử còn ít Hầu hết các nghiên cứu về vấn đề này được thực hiện ở răng một chân và phần lớn là những nghiên cứu ở phòng thí nghiệm hoặc trên động vật, vẫn còn rất thiếu những nghiên cứu lâm sàng trên người

Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng,

vi khuẩn học và đánh giá hiệu quả sát khuẩn trong điều trị bệnh lý tủy răng thể loại Baume IV bằng calcium hydroxide và camphorated parachlorophenol”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu của răng

1.1.1 Hình thể ngoài của răng

Răng được chia làm ba phần: Thân răng, cổ răng và chân răng (do men, ngà và xương răng tạo thành)

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới [50]

1.1.2 Tủy răng

- Tủy răng là mô mềm được ngà răng bao bọc toàn bộ (tủy răng như nằm

trong hộp kín) Ngoài ống tủy chính, còn có thể thấy nhiều ống tủy phụ, những nhánh phụ này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ

- Lỗ cuống răng: Trước đây, chúng ta quan niệm mỗi ống tủy chỉ có một

lỗ cuống răng, còn nếu có thêm các lỗ khác thì được coi là bất thường Trong những năm của thập kỷ 80, rất nhiều nghiên cứu hình thái ống tủy trên kính hiển vi lập thể cho thấy một chân răng, thậm chí một ống tủy có thể có nhiều

lỗ cuống răng Các lỗ cuống răng này có thể gặp ở bất kì vị trí nào của chân răng

- Ống tủy phụ và ống tủy bên: Dưới kính hiển vi, cấu trúc của hệ thống

ống tủy được mô tả tỉ mỉ, chính xác hơn nhất đối với các ống tủy bên và ống tủy phụ Theo Hoàng Tử Hùng [6], ống tủy phụ và ống tủy bên được hình thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát triển chân răng, nên ở những người trẻ (dưới 35 tuổi) các ống tủy phụ, ống tủy bên rộng và rõ nét hơn, nhưng ở độ tuổi trung niên những ống tủy này bắt đầu thu nhỏ lại và ở những người già thì những ống tủy này thường bị ngà lấp gần như kín, đặc biệt khi

có kèm theo bệnh viêm quanh răng [17]

Hình 1.2 Hình ảnh của ống tủy phụ, ống tủy bên [54]

1.2 Nguyên nhân và biểu hiện bệnh lý của tủy răng hoại tử

1.2.1 Nguyên nhân

Tủy hoại tử là hậu quả của quá trình viêm tủy không hồi phục không được điều trị hoặc có thể xảy ra sau một chấn thương cấp tính (do sự ngưng trệ cấp máu) Trong vòng vài giờ viêm thì tủy có thể bị thoái hóa thành trạng thái hoại tử [16], [118]

Có 3 nhóm nguyên nhân chính gây tủy hoại tử là:

* Vi khuẩn: Là nguyên nhân chủ yếu gây tủy hoại tử Vi khuẩn có thể xâm nhập vào mô tủy theo các đường sau

- Do sâu răng: Vi khuẩn theo các ống tomes vào tủy răng hoặc do lỗ sâu

hở ở sừng tủy, buồng tủy

- Do tổn thương tổ chức cứng của răng: Lõm hình chêm ở cổ răng, thiểu sản men răng, vv…

- Do viêm tủy ngược dòng

- Theo đường máu

Tủy hoại tử thường đáp ứng âm tính với các thử nghiệm tủy Khi mở tủy, tủy hoại tử thường có mùi hôi

Tủy hoại tử có thể bán phần (partial necrosis) hoặc toàn bộ (total necrosis)

- Tủy hoại tử bán phần có thể có triệu chứng đau âm ỉ, do tủy chưa hoại

tử hết sau quá trình viêm không hồi phục Ngoài ra một răng có thể có biểu hiện tủy hoại tử trên lâm sàng, tuy nhiên tủy vẫn có thể còn sống ở 1/3 vùng cuống răng Điều này chỉ có thể xác định được bằng việc thăm dò dụng cụ

trong quá trình điều trị tủy

- Tủy hoại tử toàn bộ có nghĩa là tất cả các thành phần tủy đã bị hoại tử, hóa lỏng hoặc đông vón Khi chưa ảnh hưởng đến dây chằng quanh răng, thì trên lâm sàng không có triệu chứng cơ năng, không đáp ứng với các thử nghiệm nhiệt hoặc điện, răng thường đổi mầu xám

- Ở răng có nhiều ống tủy thì việc chẩn đoán khó khăn hơn Ví dụ, ở một răng hàm lớn có 3 ống tủy, mô tủy ở một ống tủy có thể còn nguyên vẹn và không bị viêm, ống tủy thứ hai đang trong giai đoạn viêm cấp tính, trong khi ống tủy thứ ba đã bị hoại tử hoàn toàn Điều này làm cho bệnh nhân có phản ứng “khó hiểu” với các thử nghiệm tủy [16], [46]

1.2.3 Biến chứng của tủy răng hoại tử

Tủy răng hoại tử là một ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng trong cơ thể, do vậy nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng nguyên tắc, có thể gây biến chứng viêm quanh cuống cấp hoặc bán cấp, nặng hơn có thể gây viêm mô tế bào, viêm tấy lan tỏa vùng sàn miệng, viêm hạch hoặc các biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân khác [14]

1.3 Phân loại bệnh lý tủy

Có rất nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng như phân loại theo triệu chứng lâm sàng, theo mô bệnh học, theo tiến triển của bệnh hay theo phương

pháp điều trị

Phân loại bệnh lý tủy theo Baume [21] Dựa vào triệu chứng lâm sàng

và phương pháp điều trị, Baume chia bệnh lý tủy thành bốn thể loại

- Thể loại I: Tủy còn sống, không có triệu chứng viêm tủy, bị thương tổn

do lỗ sâu ngà sâu hoặc do sang chấn Có thể bảo tồn tủy bằng chụp tủy

- Thể loại II: Tủy còn sống, nhưng có các triệu chứng viêm Người ta có

thể cố gắng giữ lại tủy ở những người trẻ bằng chụp tủy hay lấy tủy buồng

- Thể loại III: Tủy còn sống, triệu chứng viêm tủy rõ Phải lấy tủy toàn

bộ (vì lý do: Đau nhiều, lấy tủy để làm phục hình răng, hoặc do làm lộ tủy không cố ý nhưng tiên lượng sẽ viêm)

- Thể loại IV: Tủy hoại tử, ngà quanh tủy viêm nhiễm Cần điều trị nội

nha sát khuẩn và hàn kín ống tủy

1.4 Vi khuẩn học trong bệnh lý tủy răng hoại tử

1.4.1 Đặc điểm vi khuẩn học vùng răng miệng

Theo Moore và CS (1983), khi nghiên cứu các vi khuẩn trong miệng thấy có khoảng trên 300 loài Một số loài vãng lai chỉ phát hiện được ở một số thời điểm nhất định, đa số các loài vi khuẩn khác tồn tại cố định trên mảng bám răng, bề mặt răng và lợi Các vi khuẩn này có mối liên hệ tương tác với nhau và tạo nên một hệ vi khuẩn cộng sinh [53]

Ở người khỏe mạnh, mặc dù các vi khuẩn sống rất gần với mô liên kết lợi và xương quanh răng rất giàu mạch máu, nhưng rất ít vi khuẩn có khả năng gây nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân Đó là kết quả của hệ thống bảo vệ

cơ thể tự nhiên, có hiệu quả cao trong việc quản lý tình trạng vi khuẩn định cư cũng như ngăn chặn không cho chúng xâm nhập vào tổ chức lân cận [8] Các vi khuẩn ở trong miệng tồn tại trên màng sinh học thành một hệ sinh thái Nhờ đó, chúng gắn kết vào nhau và gắn vào bề mặt răng, tổ chức mềm quanh răng

Để dự phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn, dịch lợi chứa các bổ thể, kháng thể và các thành phần của hệ thống tự bảo vệ như các loại bạch cầu và các sản phẩm của nó Dịch lợi thường xuyên bao quanh màng sinh học, nhưng vi khuẩn sống trên màng vẫn đề kháng lại và phát triển nhờ các đặc tính sinh học đặc biệt của màng [53]

Hệ vi khuẩn ở người khỏe mạnh, chiếm tỷ lệ cao (75%) là các vi khuẩn

Gram (+), ái khí như các loài Streptococcus (S sanguinis và S mitis) và Actinomyces (A viscosus và A naeslundi) Các vi khuẩn này được coi là có

tác dụng bảo vệ và có lợi cho cơ thể, do làm ức chế sự tích tụ và phát triển các

vi khuẩn gây bệnh [8], [25]

* Màng sinh học vi khuẩn

Ưu điểm chính của màng sinh học là có tính chất bảo vệ cho vi khuẩn tích tụ trên màng, giảm thiểu được sự cạnh tranh của các vi khuẩn khác bởi các yếu tố từ môi trường, như cơ chế tự bảo vệ của cơ thể cũng như bởi các chất không có lợi từ môi trường như kháng sinh Việc trao đổi thông tin giữa

các tế bào vi khuẩn trong màng sinh học cũng rất cần thiết cho sự phát triển của cả cộng đồng vi khuẩn Nó được biểu hiện bằng các phân tử đặc hiệu và

có thể bằng việc trao đổi thông tin qua hệ gen, làm cho các loài vi khuẩn có khả năng thích ứng với các môi trường sống khác nhau hay ở các vị trí khác nhau trên màng sinh học [69], [111]

* Sự biến đổi các tính chất sinh lý trong màng sinh học

Các tế bào của một loài vi khuẩn có thể biểu hiện những trạng thái sinh

lý khác nhau trong một màng sinh học Người ta thấy các gen đặc trưng cho

vi khuẩn trong màng sinh học, nhưng các hoạt động tuần hoàn, tổng hợp protein của các gen này có thể thấy ở những lớp ngoài của màng [69]

Nhiều nghiên cứu cho thấy, vi khuẩn trong màng sinh học có khả năng tổng hợp các enzym kháng lại kháng sinh và bạch cầu Hoạt động của các vi khuẩn, tính chất gây bệnh và độc lực của vi khuẩn trong màng sinh học, có sự khác biệt đáng kể so với ở môi trường nuôi cấy [69], [99]

Một tính chất quan trọng của màng sinh học là các đám vi khuẩn trong màng có thể bám dính vào các bề mặt cứng, các vi khuẩn tạo ra trên bề mặt cấu trúc của chúng một chất dính để có thể dính vào nhau và dính vào các bề mặt khác [60], [87]

Để gây bệnh, các vi khuẩn phải tích tụ nhiều ở vùng dưới lợi và sản sinh các yếu tố phá hủy trực tiếp mô của cơ thể hoặc làm cho các mô tự hủy hoại Các vi khuẩn bám vào bề mặt sẵn có, sinh sản, nhân lên, cạnh tranh thành công với các loài vi khuẩn khác sống trong môi trường miệng và chống lại hệ thống tự bảo vệ của cơ thể [43], [53], [111]

Các vi khuẩn gây bệnh trong răng miệng gây phá hủy tổ chức thông qua hai cơ chế trực tiếp và gián tiếp [43], [67]

- Cơ chế trực tiếp: Vi khuẩn sản sinh ra các nội độc tố và chất gây phá hủy tế bào như hợp chất amonia, sulfur, acid béo, peptid và indole Các vi khuẩn sản sinh ra các enzym gây tiêu collagen, fibronectin và các globulin miễn dịch Các enzym này tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phá hủy mô

và xâm lấn vào tế bào

- Cơ chế gián tiếp: Vi khuẩn có thể gây phá hủy tổ chức thông qua việc kích thích tế bào cơ thể sản xuất ra các chất tiêu tổ chức như protease, elastease và metalloprotease

Vi khuẩn gây bệnh có thể làm rối loạn hệ thống miễn dịch của cơ thể, hậu quả là phá hủy tổ chức bằng việc sản sinh ra các chất trung gian gây viêm (lipopolysaccharide) Các chất này có khả năng kích thích đại thực bào, tế bào bạch cầu giải phóng prostaglandin, interleukin 1 (IL-1), yếu tố gây hoại tử

mô Các chất trung gian này có khả năng gây phá hủy xương, tăng tính thấm thành mạch và ức chế các tế bào miễn dịch khác của cơ thể [33], [75], [117]

1.4.2 Mảng bám răng và cơ chế gây sâu răng

1.4.2.1 Mảng bám răng (dental plaque)

Mảng bám răng là một chất lắng mềm, được tạo thành từ một màng sinh học, bám vào bề mặt răng hay các bề mặt cứng khác trong khoang miệng Mảng bám răng được phân làm hai loại, dựa vào vị trí bám trên bề mặt răng là mảng bám trên lợi và mảng bám dưới lợi Có sự khác nhau giữa mảng bám trên lợi có liên quan với răng và mảng bám dưới lợi có liên quan với tổ chức phần mềm Trong một số trường hợp, người ta thấy có vi khuẩn trong các mô mềm của cơ thể Mảng bám răng ở những vùng khác nhau có liên quan với những quá trình bệnh lý vùng quanh răng khác nhau Mảng bám ở viền lợi là nguyên nhân quan trọng trong quá trình tiến triển viêm lợi Mảng bám trên lợi có liên quan với răng gây hình thành cao răng và sâu chân răng, trong khi mảng bám dưới lợi có liên quan với mô mềm đóng vai trò quan trọng trong việc phá hủy mô mềm và tạo ra các dạng khác nhau của viêm quanh răng

Mảng bám răng được xem là biofilm (màng sinh học), chính là một quần thể các vi sinh vật đa dạng về chủng loại tồn tại trên bề mặt răng [32], [59], [85] Đó là một lưới polymer sinh học chứa các vi sinh vật và nước bọt Thuật ngữ biofilm mô tả quần thể các vi sinh vật bám vào bề mặt giá thể

Sử dụng kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction), đã phát hiện tới 500 loài vi khuẩn khác nhau có mặt trong mảng bám răng [38]

Nhìn chung, biofilm có các tính chất sau:

- Bảo vệ vi sinh vật khỏi hệ thống phòng thủ của chính vật chủ hay của

vi sinh vật kẻ thù

- Chống lại sự mất nước

- Chống lại các chất kháng khuẩn thông qua việc tạo kiểu hình mới có tốc độ sinh trưởng giảm và có khả năng bất hoạt hay trung hòa các chất kháng khuẩn

- Nồng độ các chất dinh dưỡng trong biofilm tăng cao hơn so với môi trường xung quanh

Chính vì những đặc điểm này mà các vi sinh vật sống trên biofilm thường

có khả năng chống chịu cao với các chất kháng khuẩn so với các tế bào sống tự

do trong môi trường nuôi cấy (khả năng chống chịu có thể cao hơn tới khoảng

1000 lần) [115], [119] Sự hình thành biofilm bao gồm 3 giai đoạn chính

- Giai đoạn mở đầu: Vi khuẩn bắt đầu bám vào bề mặt răng, sau đó các mối tương tác đặc hiệu và không đặc hiệu giữa bề mặt răng và tế bào xuất hiện dẫn đến sự tạo liên kết và sự xâm chiếm dần dần

- Giai đoạn bùng nổ tăng trưởng: Hình thành biofilm đồng thời với sự sinh tổng hợp polymer ngoại bào

- Giai đoạn mất đi các tế bào trên mảng bám răng vào nước bọt Thúc đẩy sự xâm nhập của các cơ thể vi sinh vật mới vào các vị trí vừa mới được giải phóng trên mảng bám răng [48], [56]

1.4.2.2 Cơ chế gây sâu răng

Bệnh sâu răng được khởi đầu bằng sự hình thành mảng bám răng Đường trong thức ăn được chuyển hóa thành glucose Glucose sau đó được polyme hóa thành dextran bởi enzyme dextranase và glucosyltransfenase

Dextran có tính bám dính nên tạo điều kiện để các vi khuẩn khác và các mảng bám thức ăn bám thêm vào Sự bám dính còn được gia tăng bởi các protein trên bề mặt vi khuẩn đang sinh sống tại đó và các polysaccharide do chúng chuyển hóa tạo ra như các glucan [56], [57]

Việc hình thành nhiều lớp vi khuẩn cộng với thức ăn tạo ra môi trường cho cả các vi khuẩn kỵ khí sinh sống

Quá trình đồng hóa đường với sự sinh axit nhờ vi khuẩn làm cho pH trong mảng bám răng giảm xuống thấp, thậm trí dưới 4,0 Axit sinh ra sẽ có tác dụng bào mòn lớp men răng dẫn đến sâu răng [56]

Các vi khuẩn tham gia chủ yếu vào quá trình này là các Streptococcus mutans Ngoài ra còn có Streptococcus sobrinus và một số chủng lactobacillus [18], [22]

Axit do chúng sinh ra còn tấn công cả phần lợi, gây ra một số bệnh như viêm lợi, viêm quanh răng…Vì vậy, có thể nói một cách đơn giản bệnh sâu răng là do vi khuẩn gây ra Nếu không có các vi khuẩn này thì không có sâu răng Nhưng ngay cả khi có vi khuẩn, nếu bằng cơ chế nào đó ngăn chặn được

sự sinh axit hay trung hòa chúng cũng sẽ ngăn chặn được sâu răng

1.4.3 Vi khuẩn trong mô tủy hoại tử

Răng bị sâu không được điều trị, các vi khuẩn gây bệnh và độc tố của

vi khuẩn tiếp tục sản sinh ra axit, bào mòn lớp ngà răng và xâm nhập vào tủy răng

Lúc này, ngoài các vi khuẩn gây sâu răng còn có các vi khuẩn khác ở trong môi trường miệng xâm nhập vào trong ống tủy, thành một hệ tạp khuẩn

Vi khuẩn gây viêm, làm tăng tính thấm thành mạch các mạch máu nhỏ trong tủy răng Khi đó, một số lượng lớn các bạch cầu đa nhân trung tính thoát ra khỏi thành mạch, còn một lượng nhỏ collagen và các thành phần chất nền ngoài tế bào xung quanh mạch máu bị phá hủy do các men của vi khuẩn [86]

Vi khuẩn gây bệnh và các sản phẩm của nó xâm nhập vào tổ chức liên kết và hoạt hóa các tế bào biểu mô, IL-8 và các tế bào nội mô của các mạch máu nhỏ bị viêm làm tăng các phân tử kết dính, dẫn đến gia tăng xâm nhập bạch cầu, xâm nhiễm tế bào viêm, thoát dịch bào làm tăng đáp ứng miễn dịch của cơ thể Nếu hoạt động của vi khuẩn không được hạn chế và loại bỏ thì quá trình viêm ngày càng nặng, gây phá hủy tổ chức liên kết quanh răng và vùng cuống răng [43], [86]

Khi tủy còn sống, phức hợp ngà tủy còn nguyên vẹn, là hệ thống bảo vệ

có hiệu quả cao để chống lại và loại bỏ bất kì vi khuẩn nào xâm nhập Khi tủy

bị viêm, sẽ tạo ra môi trường rất thuận lợi cho vi khuẩn phát triển

Tủy hoại tử là nơi định cư chủ yếu của các vi khuẩn Trong ống tủy, các

vi khuẩn bị ảnh hưởng chủ yếu bởi môi trường oxy hóa khử và sự cung cấp dinh dưỡng cho chúng [106] Mô tủy hoại tử có thể hỗ trợ cho rất nhiều loài

vi khuẩn phát triển Các vi khuẩn bao gồm cầu khuẩn, trực khuẩn, xoắn khuẩn… trong đó chủ yếu là các vi khuẩn kỵ khí [106]

Một số lượng lớn vi khuẩn ở giai đoạn đầu của viêm nhiễm, định cư trong ống tủy chính Ngoài ra, một lượng nhỏ vi khuẩn có thể xâm nhiễm xa hơn vào trong các ống tủy phụ, ống tủy bên và ống ngà

Ống tủy phụ và ống tủy bên là nơi ẩn náu lý tưởng cho các vi khuẩn trong bệnh lý tủy hoại tử và viêm quang cuống răng, chúng có liên hệ và dinh dưỡng thông qua mô tủy hoại tử từ ống tủy chính

Vi khuẩn thường dính chặt vào một số vùng của thành ống tủy, thành từng đám dày đặc hay thành một hoặc nhiều lớp mỏng Mỗi đám có thể chứa một hay nhiều dạng hình thái học của vi khuẩn, đôi khi ở dạng sợi hoặc chuỗi các cầu khuẩn bám vuông góc với thành ống tủy (giống với cấu trúc của mảng bám răng) Sự bám dính này tạo nên cộng đồng các vi khuẩn có tác dụng tương hỗ lẫn nhau cùng phát triển Nó cũng giúp cho vi khuẩn có khả năng chống lại các tác dụng diệt khuẩn cơ, hóa học của điều trị nội nha [118]

Đường kính của các ống ngà đủ rộng cho các vi khuẩn xâm nhập Các vi

khuẩn xâm nhập vào ống ngà với các chiều dài khác nhau Một số nghiên cứu

đã đo được khoảng cách vi khuẩn xâm nhập vào ống ngà khoảng từ 10m - 150m và thường ở vị trí 1/3 trong của ống ngà Sự xâm nhiễm xảy ra một cách ngẫu nhiên, một ống ngà bị xâm nhiễm có thể được bao quanh bởi nhiều ống ngà sạch Nó dường như không phụ thuộc vào khả năng lưu động của vi

khuẩn, một số vi khuẩn xâm nhiễm nhiều nhất như Enterococci, Actinomyces, Streptococci và hầu hết các loài Lactobacilli đều là những loài vi khuẩn kém

lưu động Sự xâm nhiễm thường là ở vị trí cổ và giữa ống tủy [118]

Hình 1.3 Hình ảnh dưới kính hiển vi điện tử vi khuẩn E faecalis bám

trên thành ống tủy, một số vi khuẩn đã xâm nhiễm vào ống ngà [35]

Nguồn dinh dưỡng cho vi khuẩn trong ống tủy được cung cấp bởi sự phân hủy các mô hoại tử, các dịch mô, dịch rỉ viêm đến từ mô quanh cuống qua lỗ cuống răng

Một số vi khuẩn có khả năng làm suy yếu hệ thống miễn dịch bằng các enzym làm phân hủy các protein huyết tương như Immunoglobulin, các yếu

tố bổ thể, chất ức chế proteinase và các protein liên quan đến sự ngưng tụ, tan sợi huyết hay hệ thống kinin …Các enzym đã được tìm thấy ở một số vi

khuẩn như Porphyromonas, Prevotella …

Một số loài vi khuẩn có độc tính cao hơn các loài khác, gây nên các triệu chứng cấp tính Nguy cơ viêm nhiễm cấp tính tăng lên khi có một số lượng lớn vi khuẩn trong ống tủy với sự hiện diện của nhiều loài, chủ yếu là các vi khuẩn kị khí Một số vi khuẩn đã được nghiên cứu và công nhận là có liên

quan đến các triệu chứng cấp tính như Peptostreptococcus, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium và Eubacterium [96]

1.4.4 Hệ vi khuẩn gây bệnh trong ống tủy

Khi tủy bị viêm, có sự thông thương giữa tủy răng và môi trường miệng, tất cả các vi khuẩn trong môi trường miệng đều có thể xâm nhập vào trong ống tủy Tuy vậy, môi trường trong ống tủy là kỵ khí, nên hầu như chỉ có các

vi khuẩn kỵ khí tồn tại và phát triển [76]

Một số vi khuẩn gây bệnh hay gặp trong ống tủy như:

1.4.4.1 Streptococcus anginosus

Nhóm S anginosus (còn được gọi là nhóm S milleri) là một phân nhóm của Streptococci viridians gồm ba loài liên cầu riêng biệt: S anginosus, S intermedius, và S constellatus Những Streptococci viridians tán huyết được

mô tả đầu tiên bởi Guthof vào năm 1956, sau khi được phân lập từ các ổ áp xe

răng S anginosus là cầu khuẩn Gram (+), có thể gây tan máu Beta hoặc

không gây tan máu Nó là một phần của hệ vi khuẩn bình thường ở người nhưng có thể gây bệnh như áp xe não, gan cũng như các nhiễm khuẩn khác

Hình 1.4 Hình ảnh S anginosus phát triển trên thạch máu

1.4.4.2 Streptococcus oralis

Đây là các cầu khuẩn Gram (+), kỵ khí tùy ý, khuẩn lạc nhỏ màu trắng, xếp thành chuỗi, gặp nhiều trong miệng Chúng là những vi khuẩn hay gây nhiễm khuẩn cơ hội

Hình 1.5 Hình ảnh S oralis phát triển trên thạch thường

1.4.4.3 Streptococcus mitis

S mitis là những cầu khuẩn Gram (+), tan máu alpha, chúng cư trú trong

miệng, kỵ khí tùy ý Chúng có thể gây viêm nội tâm mạc

Hình 1.6 Hình ảnh S mitis nhuộm Gram

1.4.4.4 Streptococcus sanguinis

Trước đây gọi là Streptococcus sanguis, là các cầu khuẩn hiếu, kỵ khí

tùy ý, Gram (+), là thành phần hệ vi khuẩn bình thường trong miệng, rất hay gặp ở mảng bám răng Chúng có khả năng gây sâu răng, tổn thương van tim nếu vào máu, gây viêm nội tâm mạc

Hình 1.7 Hình ảnh S sanguinis nhuộm Gram

1.4.4.5 Micromonas micros

Còn gọi là Peptostreptococcus micros Thường gây viêm quanh răng,

nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêu hóa, gây viêm đường sinh dục ở nữ giới

Chúng là trực khuẩn kỵ khí, Gram (+), không sinh nha bào, kích thước nhỏ, xếp thành các chuỗi ngắn, thành đôi hoặc đứng riêng lẻ

Hình 1.8 Hình ảnh M micros nhuộm Gram

1.4.4.6 Veillonella sp

Là các cầu khuẩn Gram (-), kỵ khí, chúng thuộc thành phần vi khuẩn

bình thường ở miệng và đường tiêu hóa Chi Veillonella sp được chia thành rất nhiều loài, trong đó loài Veillonella parvula có khả năng gây viêm xương

tủy và viêm nội tâm mạc

Hình 1.9 Hình ảnh V parvula nhuộm Gram 1.4.4.7 Lactobacillus salivarius

Là các trực khuẩn kỵ khí tùy ý, Gram (+), chúng có mặt ở âm đạo và đường tiêu hóa, là một phần hệ vi khuẩn ở ruột Trong miệng, chúng có khả năng gây sâu răng và viêm tủy

Hình 1.10 Hình ảnh L salivarius nhuộm Gram

1.4.4.8 Enterococcus faecalis

Là các cầu khuẩn Gram (+), cư trú trong đường tiêu hóa của người Chúng có khả năng gây các nhiễm khuẩn, đôi khi nặng đe dọa tính mạng, đặc biệt là các nhiễm khuẩn bệnh viện Chúng thường gặp trong tổn thương viêm tủy răng Những răng điều trị tủy thất bại thường có vi khuẩn này với tỷ lệ cao gấp 9 lần so với các nhiễm khuẩn tiên phát khác [74]

Hình 1.11 Hình ảnh E faecalis nhuộm xanh methylen

1.4.4.9 Prevotella oralis

Prevotella không di động, hình que, bắt mầu Gram (-), phát triển mạnh

trong điều kiện kỵ khí Chúng được biết đến là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh

vùng răng miệng ở người Vi khuẩn Prevotella có thể liên kết hoặc gắn với

các vi khuẩn khác ngoài tế bào biểu mô, gây ra một nhiễm khuẩn lớn hơn ở khu vực đã bị nhiễm khuẩn trước đó

Hình 1.12 Hình ảnh P oralis chụp dưới kính hiển vi điện tử

1.5 Các phương pháp chẩn đoán vi sinh

Có nhiều phương pháp xét nghiệm để tìm số lượng, chủng loại vi khuẩn gây bệnh trong ống tủy như

1.5.1 Phương pháp không nuôi cấy: gồm các kỹ thuật

- Kỹ thuật sử dụng kính hiển vi (huỳnh quang, điện tử)

- Các kỹ thuật sử dụng phương pháp miễn dịch

- Các kỹ thuật sinh học phân tử để xác định các gen đặc thù của các vi khuẩn nói riêng hoặc vi sinh vật nói chung

* Kỹ thuật phản ứng chuỗi trùng hợp (Polymerase Chain Reaction-PCR)

Kỹ thuật phản ứng chuỗi trùng hợp là một kỹ thuật sinh học phân tử, được áp dụng ngày càng nhiều trong việc phát hiện sự có mặt của một số loài

vi khuẩn gây bệnh trong răng miệng Dựa vào sự nhân lên của đoạn DNA đích đặc hiệu, kỹ thuật này rất nhanh, đơn giản và có thể cho kết quả dương tính ngay cả khi trong mẫu chỉ có một lượng vi khuẩn rất nhỏ hoặc khi vi khuẩn đã chết Các kỹ thuật Real- time PCR hiện đại còn cho phép định lượng được các vi khuẩn, xác định được tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh trong mẫu bệnh phẩm Tuy vậy, kỹ thuật này cũng có hạn chế như chi phí cao và chỉ đánh giá được số lượng vi khuẩn nói chung chứ không xác định được vi khuẩn sống hay vi khuẩn chết Tuy nhiên, có thể so sánh số lượng vi khuẩn trước và sau điều trị Vì về nguyên tắc, việc điều trị tủy bao gồm việc nong dũa, tạo hình

ống tủy và bơm rửa, như vậy cũng sẽ làm giảm số lượng Việc đặt thuốc sẽ làm vi khuẩn chết và cũng làm giảm số lượng Do vậy, đánh giá việc giảm số lượng vi khuẩn là rất quan trọng

Thường thì, khi số lượng vi khuẩn nói chung giảm, thì các loài cũng giảm theo

PCR cũng cho phép xác định sự có mặt của một gen liên quan đến sự kháng thuốc của vi khuẩn Ngoài ra, sử dụng một số cặp mồi đặc hiệu có khả năng khuếch đại một vùng gen đặc trưng của một loại vi sinh vật nào đó như nấm, vi khuẩn, vi rút, Người ta có thể xác định căn nguyên gây bệnh trong một loại bệnh phẩm nào đó Trong một số trường hợp, bằng việc giải trình tự một đoạn nucleotide, sau đó so sánh trình tự này với các trình tự sẵn có trên ngân hàng gen, người ta có thể biết rằng đoạn nucleotide đó là của một vi khuẩn nào đó đã được nghiên cứu hoặc là một vi khuẩn mà người ta chưa được biết [31]

1.5.2 Phương pháp nuôi cấy phân lập vi khuẩn

Đây cũng là một kỹ thuật cơ bản hay được các nhà khoa học sử dụng trong nghiên cứu [8]

Ưu điểm của phương pháp này là phát hiện được đa số các loài vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm Tuy vậy, một số loài khó mọc hay chưa thể nuôi cấy sẽ không thể phát hiện được nhờ phương pháp này

Các vi khuẩn gây bệnh có thể được phát hiện nhờ sử dụng môi trường chọn lọc hoặc không chọn lọc Một số loài vi khuẩn đòi hỏi môi trường đặc biệt để phát triển, nếu không chúng sẽ mọc với số lượng rất ít, không thể đánh giá được

Phương pháp nuôi cấy rất phức tạp và hầu như chỉ phát hiện được các vi khuẩn hiếu khí, còn vi khuẩn kỵ khí rất khó nuôi cấy, làm cho việc xác định loài gặp khó khăn

Mặc dù có nhiều nhược điểm nhưng nuôi cấy vẫn là phương pháp được

sử dụng nhiều trong các nghiên cứu về vi sinh học các bệnh răng miệng, đặc biệt là để xác định các vi khuẩn trong những trường hợp lâm sàng bất thường

hoặc trong trường hợp cần thiết hỗ trợ thêm cho việc điều trị Trong chẩn đoán thường quy, phương pháp nuôi cấy vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá các phương pháp sinh học phân tử khác và đây là phương pháp duy nhất có thể cho phép làm được kháng sinh đồ

1.6 Phương pháp điều trị tủy răng hoại tử

Cho đến nay, nguyên tắc cơ bản trong điều trị nội nha vẫn không thay

đổi so với những năm giữa thế kỷ XX, đó là “tam thức nội nha” bao gồm các

nguyên tắc sau:

- Vô trùng

- Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy

- Hàn kín hệ thống ống tủy

1.6.1 Làm sạch ống tủy trong điều trị răng tủy hoại tử

Có tác giả cho rằng không cần sử dụng thuốc sát khuẩn ống tủy, mà chỉ cần rửa bằng nước cất hay nước muối sinh lý là đủ Nhưng đa số các tác giả lại cho rằng, việc sát khuẩn ống tủy bằng thuốc là cần thiết [3]

Một số tác giả khi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả sát khuẩn của thuốc đặt trong ống tủy, thực hiện xét nghiệm tìm vi khuẩn trước điều trị (S1), sau tạo hình và bơm rửa ống tủy (S2), sau khi đặt thuốc sát khuẩn ống tủy (S3) Ở S2 thấy, 62% ống tủy dương tính với vi khuẩn Ở S3 thấy, 27% ống tủy dương tính với vi khuẩn [55]

Vai trò của vi khuẩn và những sản phẩm của chúng trong bệnh căn của viêm tủy hoại tử đã được nhiều tác giả nghiên cứu [51], [68] Những răng được xét nghiệm vi khuẩn âm tính ngay trước khi hàn ống tủy, có kết quả điều trị và tiên lượng tốt hơn những răng có xét nghiệm vi khuẩn dương tính [26], [97] Do đó mục tiêu chủ yếu của điều trị răng tủy hoại tử là loại bỏ vi khuẩn

và nguồn cung cấp dinh dưỡng cho chúng trong ống tủy

Byström và CS [26], [28], khi nghiên cứu đánh giá hiệu quả diệt khuẩn của quá trình bơm rửa và tạo hình ống tủy Tác giả nhận thấy, giai đoạn mở tủy đầu tiên, tất cả các răng được xét nghiệm, hầu hết đều có vi khuẩn Nhưng sau tạo hình và bơm rửa ống tủy, tỷ lệ vi khuẩn giảm từ 100 đến 1000 lần

Sự kết hợp giữa natri hypoclorit và ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) giúp diệt vi khuẩn đáng kể, nhưng khoảng 50% số răng vẫn phát hiện thấy vi khuẩn sau giai đoạn tạo hình [26], [27] Vi khuẩn còn lại thường ít và

cư trú ở những vị trí mà việc tạo hình và bơm rửa không thể tới được như chỗ thắt hẹp, chỗ phân nhánh, vùng delta, ống tủy bên, ống ngà [78] Nếu không đặt thuốc sát khuẩn, vi khuẩn nhanh chóng phát triển và nhân lên đạt số lượng

ban đầu, và đó là nguyên nhân của sự thất bại trong điều trị [26], [28]

Thuốc đặt trong ống tủy đã được công nhận có tác dụng diệt những vi khuẩn còn sót lại sau tạo hình và bơm rửa [52], [108] Có rất nhiều loại thuốc và theo thành phần hóa học, chúng được phân thành những loại sau: Các dẫn xuất của phenol, aldehyde, calcium hydroxide, kháng sinh và các loại khác…

1.6.1.1 Các dung dịch bơm rửa ống tủy

Bơm rửa ống tủy là một phần quan trọng trong quá trình sửa soạn ống tủy nhằm phòng ngừa các chất độc hại từ những mô tủy hoại tử còn sót lại, những mảnh ngà vụn tích tụ, ứ đọng trong khi sửa soạn, là nguyên nhân chính của sự mất chiều dài, tạo nấc và cuối cùng là trám bít thiếu hụt [3]

Các dung dịch bơm rửa cần có các tính chất sau [44], giảm thiểu ma sát của các dụng cụ tạo hình trong quá trình chuẩn bị ống tủy, hòa tan được các chất vô cơ (ngà răng), hòa tan được các mô hữu cơ (collagen của ngà răng,

mô tủy, vi khuẩn), diệt được vi khuẩn, nấm (kể cả nha bào), không gây kích thích hoặc phá hủy mô vùng cuống răng, không gây dị ứng, không làm suy yếu cấu trúc răng

Có rất nhiều loại dung dịch bơm rửa, nhưng không có loại nào thỏa mãn tất cả các yêu cầu trên Do vậy, trong quá trình điều trị, thường sử dụng hai hay nhiều loại dung dịch bơm rửa kết hợp [113]

Một số dung dịch hay sử dụng để bơm rửa ống tủy là

* Nước muối sinh lý:

Không độc nếu bị đẩy ra ngoài cuống, không có tác dụng hòa tan và sát khuẩn, thường dùng để loại bỏ các hạt nhỏ bằng cơ học

* Hydroperoxyt (H2O2)

Là chất ô xi hóa khá mạnh và có thể tương tác với nhiều thành phần khác nhau của tế bào Các phản ứng này bao gồm sự peroxit hóa lipit màng và sự hydroxyl hóa các protein và DNA của vi khuẩn [10], [45]

Hydroperoxyt được xếp vào nhóm có thể gây tổn thương ôxi hóa Nghiên cứu của Varghese và CS [112] cho thấy, hydroperoxyt ở nồng độ thấp

có thể gây tổn thương DNA, tạo ra đột biến và gây chết vi khuẩn

Tuy vậy hydroperoxyt ở nồng độ cao có thể gây bỏng niêm mạc, đổi màu răng, gây tổn thương mô vùng cuống răng Vì vậy người ta thường dùng dung dịch hydroperoxyt 3% để bơm rửa ống tủy

* Natri hypoclorit (NaOCl)

NaOCl ở nồng độ thấp (dưới 2,5%) giúp loại bỏ nhiễm khuẩn Nhưng đối với các mô tủy còn sót lại, sẽ cho hiệu quả không chắc chắn Các nghiên cứu của Baumgartner và Mader xác định NaOCl nồng độ 2,5%- 5,25% rất hiệu quả để loại bỏ mô tủy sống từ các vách ngà, mà không cần sự can thiệp của trâm, dũa Một số nghiên cứu gần đây cho thấy, ống tủy được trám bằng calcium hydroxide (ít nhất là 20 phút) làm gia tăng khả năng hòa tan của NaOCl, vì vậy ta nên đặt calcium hydroxide trong ống tủy giữa những lần hẹn [3] Trước đây NaOCl được dùng xen kẽ với hydrogen peroxide tạo sủi bọt, có tác dụng như một đòn bẩy, làm các chất cặn bã nổi lên trên giúp dễ loại bỏ Năm 1983, Harris đã tiến hành nghiên cứu và thấy rằng hydrogen peroxide làm trung hòa tác dụng của NaOCl Hydrogen peroxide kết hợp với sodium hypochloride tạo ra muối, làm tích tụ ở phía chóp răng, ngoài ra hydrogen peroxide còn là nguyên nhân gây phù nề và đau sau điều trị Vì vậy, ngày nay người ta ít sử dụng NaOCl xen kẽ với hydrogen peroxide

Một số nghiên cứu thấy rằng, dung dịch bơm rửa natri hypoclorit với nồng độ trung bình 2,5% là đủ và nồng độ sử dụng tốt nhất là 5,2% Nhưng trong khi sửa soạn ống tủy, dung dịch bơm rửa dễ bị đẩy ra khỏi chóp, gây kích thích vùng nha chu quanh chóp và làm bỏng niêm mạc miệng

NaOCl làm tan mô tủy, nhưng vẫn còn mô can xi, muối can xi, mô ngà,

do đó cần phối hợp với chất chelat (EDTA) có tác dụng hòa tan mô can xi [3]

(a) Nguyên sợi tủy sống được lấy ra

(b) Nhỏ một giọt NaOCl 3% lên sợi tủy (c) Sau 10 phút vỏ bọc hữu cơ bắt đầu tan rã (d) Sau 30 phút tất cả các chất hữu cơ trong sợi tủy bắt đầu tan rã

(e) Sau 45 phút mô hữu

cơ hoàn toàn tan rã chỉ còn lại những mảnh ngà, mô can xi,

đá tủy (f) Những mảnh ngà, mô can xi cùng sạn tủy còn lại trong 50 sợi tủy được thử nghiệm

Hình 1.13 Hiệu quả hòa tan của NaOCl trên mô tủy sống theo thời gian tác dụng [3]

1.6.1.2 Các chất tạo chelat (Ethylenediaminetetraacetic acid - EDTA)

Những nghiên cứu cho thấy, hiệu quả tốt nhất của một dung dịch bơm rửa là sử dụng natri hypoclorit cùng với EDTA, để loại bỏ mô tủy còn sót cũng như mùn ngà vô cơ và hữu cơ

Baumgartner và Mader (1987) chứng minh, tất cả những vách ống tủy chân răng đã được chuẩn bị bằng các trâm đòi hỏi phải dùng các chất chelat

để loại bỏ Còn đối với những ống tủy không dùng các cây trâm, nên không

có mùn ngà, thì chỉ cần dùng natri hypoclorit là đủ để làm sạch (Bùi Quế Dương – 2008)

Việc sử dụng EDTA trong quá trình tạo hình ống tủy, có thể loại bỏ được lớp mùn ngà trong lòng ống tủy Lớp mùn ngà có thể bám vào thành ống tủy, làm bít tắc các ống ngà và giảm tác dụng của các chất sát khuẩn lên các

vi khuẩn có trong ống ngà [44], [114]

Một số chất chelat hay sử dụng là, dung dịch lỏng EDTA, REDTA dạng gel, RC prep dạng gel Ở Việt Nam hiện nay hay sử dụng Glyde “Dentsply”

Thành phần chính của Glyde gồm 15% EDTA và 10% hydrogen peroxide, nó

có tác dụng bôi trơn thành ống tủy, giúp các dụng cụ trượt trong lòng ống tủy được dễ dàng, ngoài ra nó còn có tác dụng làm tiêu các sợi tạo keo của mô tủy sống Do vậy, nó rất có hiệu quả khi dùng phối hợp với natrihypochloride

Hình 1.14 Hình ảnh ngà răng trong ống tủy chưa được tạo hình [44]

Hình 1.15 Hình ảnh lớp mùn ngà làm bít tắc các ống ngà

do quá trình tạo hình ống tủy [44]

1.6.1.3 Các thuốc sát khuẩn ống tủy

Có rất nhiều loại thuốc đã được nghiên cứu, ứng dụng để sát khuẩn ống tủy Nhưng người ta thường sử dụng các thuốc là các dẫn xuất của phenol, aldehyde, calcium hydroxide, kháng sinh và các loại khác…

* Formaldehyt: Có khả năng làm biến chất và kết tủa protit của mô và

vi khuẩn Chế phẩm dùng để sát khuẩn ống tủy là dung dịch Formaldehyt 10%, khi đặt vào ống tủy có tác dụng diệt vi khuẩn và làm khô, vì vậy người ta còn sử dụng để ướp tủy Một số chế phẩm thường dùng trong điều trị nội nha là

- Tricresol formalin

- Dung dịch Dexamethason

* Phenol và dẫn xuất của phenol

Phenol và dẫn xuất của phenol có tác dụng diệt khuẩn mạnh do làm giảm sức căng bề mặt của tế bào vi khuẩn, làm biến chất protit của nguyên sinh chất của vi khuẩn

Một số chế phẩm hay dùng như

- Tricresol

- Dung dịch Rockles (Septodont)

- Dung dịch Camphorated Parachlorophenol (CPC)

Thành phần trong 100gam CPC gồm: dexamethasone 0,1 gam; parachlorophenol 30,0 gam; thymol 5,0 gam; camphor 64,9 gam

Tính chất lí học, thuốc được sử dụng ở dạng dung dịch, không tan trong

riêng là 1,054

Tác dụng: Có khả năng diệt khuẩn mạnh, giảm đau

Cơ chế tác dụng:

Parachlorophenol có khả năng phóng thích chậm anion Cl-,các anion

các gốc alkoxyl hoạt hóa, các gốc alkoxyl phản ứng với các axit amin của màng tế bào gây ra sự đứt gãy các chuỗi polypeptit, làm thay đổi chức năng của màng tế bào, ức chế quá trình trao đổi chất của vi khuẩn

Camphor có tác dụng như một chất pha loãng, làm giảm sự kích thích

và hiệu ứng ăn mòn tổ chức của parachlorophenol

Cách sử dụng: CPC được sản xuất và đóng gói ở dạng lỏng, trên lâm sàng thường sử dụng ở dạng bay hơi bằng cách thấm thuốc vào bông rồi đặt vào buồng tủy

Phương pháp này đã được chứng minh là kém hiệu quả hơn so với sử dụng ở dạng lỏng trực tiếp [61], [104]

Barbosa và CS [20] cho rằng, hiệu quả diệt khuẩn của CPC là phụ thuộc vào liều điều trị Khi sử dụng sát khuẩn bằng cách bay hơi thì nồng độ của thuốc thấm trên bông phải nhiều hơn 100-1.000 lần so với phương pháp sử dụng trực tiếp

Zied và CS [120] khi nghiên cứu hiệu quả diệt khuẩn của CPC trong ống

tủy răng thấy rằng, CPC có khả năng diệt các loại vi khuẩn Streptococcus, Streptococci pyogens, E faecalis và P aeruginosa rất hiệu quả

Bystrom và CS [29] khi nghiên cứu lâm sàng nhận thấy, các ống tủy điều trị với CMPC hoặc CPC có nhiều vi khuẩn hơn so với calcium hydroxide, tác giả giải thích rằng đó là do calcium hydroxide có thể nhồi vào sâu ống tủy và

Stenvens và Grossman [102] cũng nhận thấy, calcium hydroxide có hiệu quả trong ngăn ngừa sự tăng trưởng của vi sinh vật nhưng ở mức độ hạn chế

so với CPC và nhấn mạnh việc cần thiết phải có sự tiếp xúc trực tiếp để có được sự diệt khuẩn

Một số nghiên cứu cho thấy, parachlorophenol tạo ra hiệu ứng gây độc tế bào và nó được coi là một loại thuốc có độc tính cao [100], [108] Do vậy, trong thành phần của CPC, người ta bổ sung thêm camphor có tác dụng như là một chất pha loãng, làm giảm hiệu lực kích thích của phenol [108]

Tuy nhiên, Jeng và CS [47], Soekanto và CS [100] lại chứng minh rằng, camphor có tác dụng gây độc tế bào và khi kết hợp với phenol có thể làm tăng độc tính của các hợp chất phenolic chứ không phải làm giảm nó

Rafael và CS [84], tiến hành nghiên cứu In vitro về ảnh hưởng của

parachlorophenol và camphorated parachlorophenol trên đại thực bào răng chuột thấy rằng, parachlorophenol và camphorated parachlorophenol có thể

ức chế đại thực bào chức năng, điều chỉnh miễn dịch và hạn chế quá trình viêm Tác giả cũng chỉ ra rằng, camphor làm tăng tác dụng ức chế parachlorophenol trên đại thực bào bám dính Đại thực bào đóng một vai trò quan trọng trong phản ứng miễn dịch của các vật chủ để chống lại quá trình viêm và nhiễm khuẩn

* Calcium hydroxide Ca(OH)2

 Tính chất của calcium hydroxide

Tính chất hóa học:

gây tổn thương mô

thể gây tổn thương mô, song nó chỉ phát huy được khi tiếp xúc với nước của

mô, nhưng do độ hòa tan yếu nên chỉ gây tổn thương ở bề mặt mô khi tiếp xúc [41]

Tính chất sinh học: Mặc dù Ca(OH)2được sử dụng trong điều trị nhiều

đó là gây ra sự hình thành mô vôi hóa, có tính chất sát khuẩn và có tính chất cầm máu [41]

Tính chất sát khuẩn: hầu hết vi khuẩn trong ống tủy không thể sống được

các gốc này có thể phản ứng với các phân tử sinh học Tác động này mạnh và không phân biệt được vì hiếm khi nó phân tán ra khỏi nơi tạo ra nó

cơ chế sau [36], [92]

- Làm tổn hại màng tế bào chất của vi khuẩn

Màng tế bào chất của vi khuẩn có chức năng quan trọng đối với sự tồn tại của vi khuẩn như tính thấm chọn lọc, sự chuyên trở các dung dịch, các điện tử và sự phospho hóa ở những loài hiếu khí, sự bài tiết các coenzym thủy phân, mang enzym và phân tử chuyên trở có chức năng trong sự sinh tổng hợp DNA, polymer màng tế bào, lipit của màng, receptor và những hệ thống dẫn truyền thần kinh (Brooks và CS, 1998) Ion OH- sẽ gây nên sự peroxit lipit, dẫn đến sự phá hủy thành phần phospho lipit của màng tế bào Các ion