Bệnh nguyên

Đại cương: - Là bệnh fức tạp cả về nguyên nhân và phương pháp điều trị - Nghiên cứu cơ chế bệnh sinh còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng - sự phát sinh của bệnh đã được khẳng định có yếu tố bê

Bệnh nguyên, bệnh sinh bệnh quanh răng

1 Đại cương:

- Là bệnh fức tạp cả về nguyên nhân và phương pháp điều trị

- Nghiên cứu cơ chế bệnh sinh còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng

- sự phát sinh của bệnh đã được khẳng định có yếu tố bên ngoài và bên trong

- Có hai loại bệnh vùng quanh răng là viêm lợi và viêm quanh răng

2 Các nguyên nhân tại chỗ:

2.1 Vi khuẩn

- Vincent cho rằng những vk gâu bệnh quanh răng là đặc hiệu

- Soransky thì quan niệm vk gây bệnh quanh răng không đặc hiệu vì thấy rằng người lành cũng như người bệnh đều có các chủng vk giống nhau và quan tâm đến sự tăng khối lượng mảng bám, phối hợp với sự giảm sức đề kháng của cơ thể

- 1978 tới nay quan niệm có vk đặ hiệu kết hợp với yếu tố đáp ứng miễn dịch ở mỗi cá thể là yếu tố xác định từ viêm lợi chuyển sang viêm quanh răng

a Tiêu chuẩn để vk gây bệnh

Taichman 1984 thấy rằng vk muốn gây VQR phải có các tiêu chuẩn sau:

- Tiếp xúc trực tiếp với túc chủ bằng cách sống trên bề mặt niêm mạc hay xâm nhập vào niêm mạc

- Tự sinh sôi, phát triển

- Ngăn cản sự bảo vệ của túc chủ

- Gây tổn thương tổ chức của túc chủ

- Hoạt hoá những hệ thống tác động cảu túc chủ mà chúng tham gia vào việc gây tổn thương

b Một số vk đặc hiệu:

Streptoccocus mitis và S danguis

Actinomyces actinomcetemcomutan

Bacteriode

Capnocytopaga

Spirochete

Fusobacterium

2.2.MBR – quá trình hình thành

- Giai đoạn I: Tạo màng vô khuẩn

Màng vô khuẩn có nguốn gốc nước bọt do men Carbohydase hay men Neuramidase tác động len a, sialic của mucin nước bọt làm nó kết tủa, lắng đọng lên mặt răng hình thành màng vô khuẩn

- Giai đoạn 2: Tạo màng vi khuẩn:

Trên màng vô khuẩn, vi khuẩn xâm nhập và phát triển hình thành mảng bám vi khuẩn sau 2h

- Sự hoàn chỉnh MBR theo thời gian:

- Ngày thứ nhất: Cầu khuẩn Gr(+)

- Ngày thứ 2: Trực khuẩn Gr(+)

- Ngày thứ 4: Thoi xoắn khuẩn

- Ngày thứ 7: Vi khuẩn sợi Gr(-)

- Ngày thứ 9: Xoắn trùng ( sprochete)

- Ngày thứ 21: Có từ 45% - 75% vk Gr(-)

c MBR

- Cấu trúc MBR

MBR là một màng vk tụ tập các loại vk sống và chết trong chất tựa hữu cơ có nguồn gốc

từ vk giàu polysaccharide và Glucoprotein với tỷ lệ 70% là vi khuẩn, 30% là chất tựa hữu

cơ hay còn gọi là chất gian khuẩn

Chiều dày MBR từ 54-2000 micromet

Vk trong MBR phát triển và tạo ra các sản phẩm tác động lên môi trường xung quanh 1mm3 MBR có 108 vk gồm 200 loại

MBR hoàn chỉnh và phát triển không giống nhau

- Phân loại:

Mảng bám trên lợi: Lúc đầu hình thành ở cổ răng, có ít vk và nhiều tế bào bong của niêm mạc Vk tích tụ dần dần90% là cầu khuẩn và trực khuẩn Gr(-)

Ngày thứ 3, 4 có thêm vk thoi và sợi, ngày thứ năm thêm xoắn khuẩn…

Mảng bám dưới lợi: Lisgaten cho rằng lợi phù nề do viêm che lấp đi một phần mảng bám dưới lợi MB đó tiếp tục phát triển độc lập vơi sự tham gia của dịch túi lợi Linhe(1983) cho rằng MB dưới lợi là phần liên tục của MB trên lợi nhưng nó ngoại cảm khác nhau và chủng vk dưới lợi ít đi

- Cơ chế gây bệnh của MBR:

Trực tiếp: Do vk trong quá trình sống đã sản sỉnh ra các men như Collagenase,

Hyaluronidase, protedase không đặc hiệu và các nội độc tố gây phá huỷ tổ chức QR Cơ chất của enzim này là các chất gian bào biểu mô, thành phần sợi của chất căn bản của mô liên kết Hoá ứng động bạch cầu ái kiềm và các mastocyte giải phóng histamin, serotonin làm tăng cường phản ứng viêm, phá huỷ tổ chức Hyaluronidase làm rộng các khoảng gian bào gây tăng tính thấm của mô nha chu với collagenase và các proteinase không đặc hiệu gây phá huỷ mô nha chu, tiêu collagen Một số hệ thống enzim của cơ thể như hệ thống lyzozyme hỗ trợ cho sự phá huỷ của các men này VK có thể xâm nhập vào lớp biểu mô lợi và tiếp xúc với xương ổ răng tiết ra nội độc tố, tham gia tích cự phá huỷ XOR(độc tố lipo-polysaccharide) Nội độc tố còn gây ra sự tiết Prostaglandin làm tiêu huỷ XÔR trầm trọng Các sản phẩm độc làm tiêu hủy tb biểu mô, phá huỷ hệ thống sợi của chất căn bản của mô liên kết MB dưới lợi gây sự thoái hoá làm lớp xương răng lộ ra,

từ đó thấy rằng việc loại bỏ tổ chức bị nhiễm nội độc tố để đạt tái bám dính của biểu mô dính trong phẫu thuật là quan trọng, đó cũng là mục tiêu chủ yếu trong việc làm nhẵn bề mặt chân răng và răng bị lộ

- Gián tiếp: Do tính kháng nguyên của mảng bám VK các sản phẩm của vk, độc tố khởi động phản ứng miễn dịch tại chỗ và toàn thân, gây sự tự phá huỷ tổ chức quanh răng Vai trò của bạch cầu hạt trung tính là rất quan trọng vì nó là hàng rào đầu tiên để chống VQR, nhưng các men của nó lại phá hoại lợi MIễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào Phức hợp MD trong VQR gômg: Yếu tố vi mạch, yếu tố ức chế di bào, yếu tố nhạy cảm Hệ thống MD của cơ thể Phản ứng MD sinh ra các kháng thể có khả năng trung hoà các độc tố Vk , bất hoạt, diệt khuẩm Phức hợp KN-Kt hoạt hoá bổ thể tạo ra cá mảnh C3a và C5a gây hoá ứng động bạch vâùa làm tăng phản ứng viêm Các vk và ĐTB bị tiêu huỷgiải phóng lysosome gây phá huỷ mô nha chu Bạch cầu tiết ra chất hoạt hoá huỷ cốt bào (Osteoblast activating factor) làm tiêu hủy cả phẩn vô cơ và hữu cơ của XÔR

2.3.Cao răng:

Là một chất lắng cặn cứng của các muối vô cơ gồm canxicacbonat và photphat phối hợp

với cặn mềm,vk và các tế bào biểu mô bong ra Là tác nhân gây bệnh thứ hai sau MBR Phân loại: Dựa vào vị trí người ta phân thành cao răng trên lợi và dưới lợi( lấy đường viền lợi làm mốc) Dựa vào tính chất có cao răng nước bọt và cao răng huyết thanh ( phân biệt bởi độ cứng, màu sắc và nguồn gốc)

Cấu tạo: 65-88% là chất vô cơ, 6-15% là chất hữu cơ, 6-20% nước Ngoài ra, còn có sự lắng đọng của Fe của huyết thanh trong máu Trong chất vô cơ thì: Ca3(PO4)2 chiếm 75,9% CaCO3 chiếm 3.1 % Mg3(PO4)2 19% sự lắng đọng Fe của huyết thanh trong máu Chất hưu cơ bao gồm nước bọt, protein của nước bọt, chất thỉa của vk và cá vk kỵ khí ở nước bọt

Vai trò gây bệnh của cao răng là tạo diện bám dính mới rất tốt cho MBR

2.4 sự bất thường của hàm răng:

Đây là tác nhân thứ yếu, không phải là nguyên nhân tiên phát Có 3 yếu tố ảnh hưởng tới vùng QR từ hàm răng bất thường là: Sự sắp xếp không đều của răng dấn đến khó VSRM,

dễ phát sinh MB gây viêm Răng lệch lạc phá huỷ cơ học Răng lệch lạc dẫn tới quá tải ở một số răng hoặc nhóm răng dồng thời có viêm thì ở đó tiêu xương ổ răng nhanh

2.5 Sang chấn khớp cắn

Gặp ở răng lệch lạc( vùng răng cửa), ngừơi có tật nghiến răng, người đeo hàm giả kênh, hàn răng sai quy cách

Nếu chỉ đơn thuần sai khớp cắn thì không thể dấn đến VQR nhưng trong VQR thì sai khớp gây qua tải vùng đó làm tiêu quanh răng nhanh hơn

2.6 Phanh môi bám cao:

Vị trí bám bình thường của phanh môi là giữa nniêm mạc tự do và cố định Có 3 dạng phanh môi bám cao: Bám tới lợi( phanh môi bám lợi), bám tới nhú lợi( phanh môi bám nhú lợi), bám tới vòm miệng( phanh môi bám qúa nhú)

Phanh môi bám cao gây co kéo cơ học có hại cho phần lợi răng, gây tích tụ thức ăn và MBR vào các tổ chức QR

2.7 Nghách tiền đình nông:

Bình thường ở vùng răng cửa là 2cm, hay gặp ở cùng răng của dưới Ngyên nhân: tiên phát do lợi dính phát triển không đầy đủ từ bé, hoặc thứ phát do viêm lợi loát không điều trị hạơc chỉ định phẫu thuật lợi không đúng

2.8Chất hàn thừa xuống lợi kẽ răng:

Khi hàn lỗ sâu loại II và V không sd matric hoặc sd không đúng làm chất hàn chui xuống

kẽ hoặc cổ răng gây viêm Hàm giả cố định làm sai quy cách cũng có thể gây bệnh tương

tự

3 Yếu tố toàn thân

a Suy dinh dưởng và thiếu vit: thiếu một số vit như B,C, A làm tăng quá trình viêm

b Ảnh hưởng của yếu tố nội tiết: Phụ nữ có thai thường bị viêm lợi Người ta tìm thấy vai trò gây bệnh của mảng bám vk dưới ảnh hưởng của nội tiết tố estrogen và 1 số yếu tố khác ở tuổi dậy thì cũng có sự thay đổi nội tiết và hay gặp viêm lợi phì đại Một số bệnh toàn thân khác như ĐTĐ, xơ gan, nghiện rượu mạn tính

c Giới: Nam mắc nhiều hơn, có lẽ liên quan đến VSRM

d Tuổi: Người cao tuổi hay gặp hơn và nặng hơn Theo NC của Nguyễn Văn Cát-1985 thấy ng già >60 tuổi có túi lợi bệnh lý chiếm 55%, trong khi chỉ có 14% ng trẻ từ 15-19 tuổi có túi lợi bệnh lý ĐIỀu tra CPITN ở ng già Nhật tuổi từ 65 –74 có túi lợi bệnh lý là 62%

e Di truyền: chưa xác định được yếu tố DT Tuy nhiên có liên quan đến yếu tố giải phẫu

vùng QR ( nghách tiền đình, phanh môi…….)

f Chủng tộc, địa vị XH, phân vùng địa lý: Người da đen mắc nhiều hơn người da trắng, các nước vùng xích đạo mắc nhìeu hơn các nước Âu, Mĩ Các nước đang Phát triển do VSRM kém nên tỷ lệ mắc cao hơn

g Ảnh hưởng yếu tố nhiễm trùng : Trong quá trình tiến triển bệnh nhiễm trùng thường gâynên những đợt VQR đột phát, hình ảnh lâm sàng cảu bệnh trong giai đoạn nặng có thể

có abcess QR Độc tố các kim loại nặng như Pb,Hg cũng có ảnh hưởng đến vùng QR