Tổng quan về bệnh viêm tụy

Khi tuyến tụy bị viêm, bệnh có thể biểu hiện sưng các ống tuyến và những mạch máu xung quanh, có thể chảy máu, nhiễm trùng và làm tổn thương tụy.. Thuyết này cho rằng tình trạng tắc ống

VIÊM TỤY

Lớp CKI- Nội

MỞ ĐẦU :

- Tụy nằm ở phần bụng trên, sau dạ dày, có vai trò quan trọng trong tiêu hóa Tụy là một tuyến tiết ra hai loại chất chính: dịch tiêu hóa và hormon tiêu hóa

- Bệnh viêm tụy dùng để chỉ tình trạng viêm của tụy

- Viêm tụy do nhiều nguyên nhân khác nhau Khi tuyến tụy bị viêm, bệnh có thể biểu hiện sưng các ống tuyến và những mạch máu xung quanh, có thể chảy máu, nhiễm trùng và làm tổn thương tụy Nếu tình trạng này kéo dài, tụy sẽ không còn khả năng thực hiện những chức năng bình thường của nó nữa

- Viêm tụy có thể cấp tính hoặc mãn tính dựa vào các tiêu chuẩn về lâm sàng

Sự khác biệt cơ bản của 2 thể này là có hồi phục chức năng tụy bình thường hay còn để lại những tổn thương vĩnh viễn về sau Cả 2 loại đều rất nặng và

có thể nguy hiểm đến tính mạng, và đều có thể gây ra những biến chứng nặng

VIÊM TỤY CẤP ( VTC )

MỤC TIÊU :

1 Liệt kê các nguyên nhân gây VTC

2 Trình bày được cơ chế bệnh sinh của VTC

3 Nhận biết triệu chứng lâm sàng điển hình của VTC

4 Chỉ định xét nghiệm và nhận định kết quả giúp chẩn đoán VTC

5 Nêu được chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

6 Trình bày các yếu tố tiên lượng VTC

7 Nắm vững nguyên tắc điều trị và các phương pháp điều trị VTC

8 Trình bày điều trị cụ thể

9 Trình bày định nghĩa và nguyên nhân gây viêm tụy mạn

10 Nêu triệu chứng lâm sàng của VTM

11 Liệt kê các phương pháp điều trị VTM

1 - ĐẠI CƯƠNG :

- VTC là bệnh thường gặp ở khoa cấp cứu các bệnh viện với bệnh cảnh cơn đau bụng cấp Tại Mỹ tỉ lệ tử vong của viêm tụy cấp là 10%

- Đây là một cấp cứu nội - ngoại khoa, điều trị nội khoa luôn là bước đầu tiên Khoảng 20% nặng có thể diễn tiến đến tử vong, trường hợp nhẹ điều trị khỏi trong vòng 5 - 7 ngày

2 - NGUYÊN NHÂN :

Có nhiều nguyên nhân gây viêm tụy cấp, nhưng cơ chế tác động của những nguyên nhân đó gây viêm tụy còn chưa rõ Có 4 nhóm nguyên nhân sau :

2.1.Bệnh lý đường mật do sỏi hoặc giun :chiếm 40 - 70%

Do có liên hệ trực tiếp về giải phẫu học giữa đường mật và tuỵ cùng đổ vào tá tràng qua ống dẫn chung và cơ vòng Oddi, nên các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật như sỏi hoặc giun cũng có thể gây tắc nghẽn đường tuỵ và làm khởi phát cơ chế gây viêm tuỵ cấp

2.2.Rượu ( nghiện rượu cấp và mạn ) : chiếm khoảng 20% - 30%

Rượu gây viêm tuỵ cấp do cơ chế tắc nghẽn tương đối vì vừa kích thích gây tăng tiết tuỵ, vừa gây phù nề niêm mạc ống tuỵ và cơ vòng Oddi

2.3 Nhóm các nguyên nhân khác : chiếm tỉ lệ ít hơn khoảng 10%:

2.3.1 Chấn thương vùng bụng từ ngoài hoặc do phẫu thuật về dạ dày tá tràng,

do thủ thuật như chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP)

2.3.2 Các bệnh lý gây tổn thương mạch máu nhỏ như: Tiểu đường, Lupus

đỏ

2.3.3 Các bệnh có tăng lipide máu như: Hội chứng thận hư hoặc nhóm các bệnh rối loạn chuyển hoá lipide máu

2.3.4 Các rối loạn chuyển hoá: Tăng calci huyết như cường tuyến cận giáp 2.3.5 Nhiễm siêu vi (Quai bị , CMV , EBV )

2.3.6 Do các thuốc: Azathioprin, 6-MP, Cimetidine, Estrogenes, Furosemide , Methyl-dopa , Tetracycline

2.3.7 Do dị ứng

2.4 Không rõ nguyên nhân : Chiếm khoảng 20%

- Các nghiên cứu gần đây cho thấy sỏi bùn có thể là nguyên nhân đáng

kể của VTC tái phát không rõ nguyên nhân

- Thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập của VTC, cần khuyến cáo bệnh nhân VTC bỏ hút thuốc lá

3 - CƠ CHẾ BỆNH SINH :

Bình thường tuyến tụy bài tiết các men tụy amylase, lipase, proteases, trysin

… để giúp sự tiêu hóa thức ăn

3.1.Cơ chế tự bảo vệ : Bình thường mô tụy được bảo vệ bởi các cơ chế sau :

- Men tụy tiết ra dưới dạng không hoạt động ( tiền men ) như : Trypsinogen, Chymotrypsinogen, Kallicreinogen, Procarboxypeptidase, Prophospholipase, Proelastase, Khi dịch tụy đổ vào tá tràng ( đoạn D2 ) thì các men tụy sẽ

được hoạt hóa bởi men Enterokinaz tại ruột, trở thành dạng hoạt động.

Trypsinogen sẽ được hoạt hóa trước tiên thành Trypsin, sau đó Trypsin hoạt hóa những men còn lại để tham gia vào quá trình tiêu hóa thức ăn

- Tụy còn tiết ra các kháng men tụy như : antitrypsin, antilipase Vai trò ức chế chỉ ở tại tuyến tụy, khả năng ức chế không thực hiện nổi nếu men tụy được hoạt hóa quá mức

3.2 Cơ chế hoạt hóa men tụy :

VTC là một tiến trình tự huỷ, các men tụy trở lại tiêu hủy chính mô tụy, khi trypsin và lipase được hoạt hoá quá nhiều → phá hủy mô tụy gây VTC Cơ chế hoạt hóa các men tụy ngay trong mô tụy được giải thích bởi nhiều giả thuyết:

3.2.1 Thuyết ống dẫn chung:

Được chấp nhận nhiều nhất Do cấu trúc giải phẫu ống mật và ống tụy cùng đổ vào D2 tá tràng qua ống dẫn chung Thuyết này cho rằng tình trạng tắc ống dẫn chung hoặc tắc cơ vòng Oddi do sỏi hoặc giun đũa hoặc lúc cao điểm của hoạt động tiêu hóa (sau bữa ăn) làm thuận lợi cho hiện tượng trào ngược dịch mật vào ống tụy, các men tụy bị hoạt hóa ngay trong lòng tuyến tụy phá hủy mô tụy gây VTC Các men đã được hoạt hóa không chỉ tiêu hủy

tổ chức tụy và quanh tụy mà còn tiêu hủy màng tế bào, tiêu protein, gây nên phù nề xuất huyết kẽ, tổn thương mạch máu, hoại tử đông đặc, hoại tử mở và các tế bào nhu mô Ngoài ra sự giải phóng và hoạt hóa các peptid Bradykinin

và các chất hoạt mạch gây giãn mạch, tăng tính thấm và phù nề

3.2.2 Thuyết chấn thương:

Các sang thương từ ngoài hoặc bên trong ( do phẫu thuật ) gây ra những

ổ dập nát, hoại tử mô tụy cũng dẫn đến hoạt hoá trypsinogen do các cytokinase

3.2.3 Thuyết thần kinh mạch máu:

Các rối loạn thần knh tạng, rối loạn vận mạch do viêm tắc tĩnh mạch, do

dị ứng làm co thắt mạch máu nhỏ kéo dài gây nhồi máu ở mô tụy dẫn đến thiếu oxy và làm tổn thương tế bào đưa đến việc giải phóng các cytokinase và hoạt hóa men trypsinogen

3.3 Các diễn tiến tiếp theo:

- Tổn thương đầu tiên là VTC phù mô kẽ chiếm tỉ lệ 85 - 90%, hồi phục hoàn toàn - Khoảng 10 – 15% ca sẽ diễn tiến nặng với các tổn thương hoại tử mỡ hoặc hoại tử xuất huyết và hủy mô tụy Các men tụy xâm nhập vào xoang bụng gây tiết dịch hoặc xuất huyết ổ bụng Men tụy cũng vào hệ tuần hoàn và hoạt hoá các Kinin hoặc qua hệ tuần hoàn đến các cơ quan xa như phổi ,thận gây tổn thương và suy chức năng của các cơ quan này

- Các tổn thương hoại tử, xuất huyết ở tụy và các cơ quan sẽ dẫn đến các biến chứng như sốc, áp xe tụy, nang giả tụy, viêm phúc mạc mủ, suy hô hấp cấp, suy thận cấp

Tế bào tụy bị T2 -→ Trypsinogen

↓ hoạt hóa

↓

Trysin hoạt hóa

↓

Hệ Kallicreine Elastaz PhospholipaseA Lipase

↓ Phá hủy mạch máu Lecethin → Lysolecethin Hoại tử

mô kẻ, sốc Xuất huyết Hoại tử tế bào

↓

Phóng thính Enzyme

↓

Tự tiêu

4 - GIẢI PHẪU BỆNH :

4.1 VTC phù nề mô kẻ : Tuyến tụy phù nề, mô kẻ thâm nhiễm tế bào viêm 4.2 VTC hoại tử mỡ : Hiện tượng thoái hóa mỡ của mô tuyến tụy do Lipase

gây ra tạo nên những vết nến ở vùng tụy và mô lân cận nhiều nhất ở phúc mạc

và mạc treo

4.3 VTC hoại tử xuất huyết :

Chiếm tỉ lệ khá cao trong viêm tụy cấp > 80%, tiên lượng rất nặng, hiện tượng hoại tử xuất huyết chủ yếu do Trypssin gây ra, tuyến tụy bị sưng to, màu nâu đen, mất cấu trúc bình thường, hoại tử riêng lẽ hoặc toàn bộ mô tụy Tổn thưong lan tràn đến phúc mạc, các cơ quan ngoài tụy có thể gây thủng tạng rỗng, nhồi máu tạng đặc và chảy máu

4.4 Khi có biến chứng nhiễm trùng : hiện tượng viêm mủ chiếm ưu thế tạo

nên những ổ áp xe nhỏ có kích thước khác nhau

5 - TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

5.1.Đau bụng : Là triệu chứng chủ yếu của viêm tụy cấp, chiếm 95 % trường

hợp

5.1.1 Đặc điểm :

- Khởi phát đột ngột sau bửa ăn thịnh soạn, có rượu (cao điểm tiêu hóa)

- Đau vùng trên rốn, lệch (T), lan ra sau lưng

- Tư thế giảm đau: nằm cò súng ( nằm co người hoặc nằm nghiêng )

- Trường hợp điển hình: đau bụng dữ dội mang tính chất cấp tính dễ lầm

với bụng ngoại khoa Tuy nhiên mức độ đau cũng rất khác nhau, từ đau nhẹ gây khó chịu, đến đau nặng

5.1.2 Khám bụng :

- Bụng vẫn mềm, ấn đau tức vùng trên rốn ( trường hợp nhẹ )

- Hoặc có dấu đẽ kháng bụng do :

+ Kích thích của men tụy + Biến chứng viêm phúc mạc

- Dấu xuất huyết dưới da (chấm, mảng xuất huyết):

+ Turner Grey : Bấm máu hông lưng (T) + Cullen : Bấm máu quanh rốn

Hai dấu hiệu này ít gặp nhưng có giá trị trong chẩn đoán bệnh

- Điểm đau của VTC : Mayo Robson ( điểm sườn - lưng trái ) và hoặc dấu Mallet Guy – Tôn Thất Tùng (điểm chiếu của điểm sườn lưng trái ở thành bụng trước )

5.2 Nôn ói : Triệu chứng thường gặp đi kèm với triệu chứng đau bụng

- Thường bệnh nhân nôn ói nhiều, có khi gần như liên tục và không giảm đau sau khi nôn ói

- Nôn ra dịch, thức ăn, có khi nôn ói ra giun

- Nếu nôn máu thì tiên lượng nặng

5.3 Các triệu chứng khác :

- Tiết dịch : tràn dịch màng phổi thường bên (T), cổ trướng có máu

- Sốt :

+ Thường gặp trong viêm tụy cấp hoại tử do phản ứng với chất sinh sốt của mô hoại tử, xuất hiện sớm trong 2 - 3 ngày đầu

+ Sốt xuất hiện muộn hơn thường do biến chứng nhiễm trùng tụy như: áp xe tụy

+ Sốt có thể do bệnh lý đường mật đi kèm

- Vàng da :

+ Do phù nề ống dẫn chung, vàng da mức độ nhẹ + Do bịnh lý đường mật, vàng da rõ

- Rối loạn vận chuyển ruột: táo bón hoặc tiêu chảy không đặc trưng

6 BIẾN CHỨNG :

6.1.Choáng : Rất ít xãy ra

- Nếu xãy ra sớm trong tuần lễ đầu thường do xuất huyết hoặc do các chất Kinins gây dãn mạch theo sơ đồ :

Bradykininogen Bradykinin

Kallicreinogen Trypsinogen Trypsin máu

Kallicrein

Kallidin # Bradykinin có tác dụng gây dãn mạch Sốc

- Nếu xãy ra muộn khoảng tuần thứ hai của bệnh thường do choáng nhiễm trùng

- Ngoài ra choáng còn do giảm thể tích tuần hoàn do mất protein từ huyết tương vào khoang sau phúc mạc

6.2 Xuất huyết :

Do men tụy ( trypsin ) gây hoại tử mạch máu gây xuất huyết tại tuyến tụy, trong ổ bụng hoặc ở các cơ quan xa

Biến chứng này xãy ra trong những ngày đầu hoặc tuần đầu của bệnh Tiên lượng : nặng

6.3 Nhiễm trùng :

- Áp xe tụy : xảy ra vào cuối tuần đầu hoặc tuần thứ hai của bệnh.

- Áp xe dưói cơ hoành

- Viêm phúc mạc → tiên lượng nặng

6 4 Nang giả tụy :

- Xãy ra vào tuần thứ hai hoặc thứ ba của bệnh

- Do sự tích tụ của các chất bã và dịch tụy được đóng kén

- Là biến chứng nhẹ hơn các biến chứng trên

- Nang có thể tự tiêu hủy, nếu tồn tại > 12 tuần phải can thiệp ngoại khoa

6 5 Viêm tụy mãn :

- Do viêm tụy cấp tái phát nhiều lần, nhất là viêm tụy do rượu, dẫn đến tình trạng suy tụy nội và ngoại tiết

- Triệu chứng :Đau bụng dai dẳng là triệu chứng phổ biến nhất của viêm tụy mạn, mức độ đau thay đổi từ khó chịu nhẹ đến đau dữ dội, có thể đau từng cơn hoặc dai dẳng Hai giả thuyết chính về cơ chế đau là tăng áp lực trong ống dẫn tụy và biến đổi trong thần kinh giao cảm

7 CẬN LÂM SÀNG : Gồm hai nhóm xét nghiệm : tiên lượng, chẩn đoán 7.1 Các xét nghiệm chẩn đoán :

7.1.1 Định lượng men tụy :

* Amylase máu & nước tiểu: thường tăng cao với các điểm gợi ý là:

- Là xét nghiệm dễ thực hiện, thường tăng cao trong 75% trường hợp VTC nhưng không đặc hiệu vì Amylase còn tăng trong một số bệnh lý khác không phải VTC Ngược lại một số ít trường hợp viêm tụy nhưng Amylase máu không tăng như: VTC kèm tăng Triglyceride, đợt cấp của VTM do rượu,

…

- Giá trị bình thường: < 100UI/ml

- Amylase máu tăng rất sớm từ những giờ đầu của bệnh, trở về bình thường sớm 2 – 3 ngày sau

- Amylase nước tiểu tăng muộn thường sau 3 ngày, về bình thường muộn

7 – 10 ngày sau

- Tăng amylase máu & nước tiểu chỉ có ý nghĩa chẩn đoán ( tăng gấp 5 lần bình thường giá trị chẩn đoán là 95% ); nhưng không có giá trị tiên lượng

- Chẩn đoán ( + ) nếu men tăng ≥ 3 lần bình thường

- Chỉ số quan trọng nhất trong chẩn đoán xác định viêm tuỵ cấp không phải là Amylase mà là P - Amylase

* Lipase máu:

- Độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, chính xác hơn, thời gian bán hủy kéo dài hơn amylase, tụy là nơi duy nhất tiết Lipase

- Bình thường < 160 UI/ml, VTC thường tăng > 2 – 3 lần bình thường

7.1.2 - Hút dịch cổ trướng , dịch màng phổi ( nếu có )

Định lượng men amylase trong dịch cũng giúp củng cố chẩn đoán VTC Lượng amylase trong dịch thường rất cao > 5.000UI/L

7.1.3 - Xquang bụng không sửa soạn:

Thường được chỉ định cấp cứu nhằm mục đích:

- Để loại trừ “bụng ngoại khoa”

- Có thể cho những chỉ dẫn giáp tiếp của VTC như:

+ Quai ruột canh gác: là đoạn hỗng tràng đầu tiên căng giãn ở phần trên bụng

+ Đại tràng ngang chướng và có hơi

+ Lắng đọng canxi trong tuyến tụy hay sỏi tụy, sỏi túi mật cản quang + Thấy rõ bóng cơ thắt lưng do phù nề sau phúc mạc

7.1.4.- Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi ( ERCP ):

Hiếm khi được chỉ định cấp cứu, nhưng nếu được thực hiện có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân và điều trị VTC do các bệnh đường mật do sỏi

7.1.5.- Siêu âm bụng :

Có thể phát hiện các tổn thương tụy như: Kích thước tụy to ra do phù nề các ổ và ranh giới của tụy mờ, thấy hình ảnh ống tụy giãn, sỏi tụy, hoại tử vùng tụy, tụ dịch quanh tuyến tụy, nang giả tụy, dịch ổ bụng Siêu âm bụng còn giúp phát hiện bệnh lý đường mật đi kèm như sỏi hoặc giun trong đường mật, túi mật, ống mật chủ giãn Tuy nhiên, việc khảo sát tụy sẽ khó khăn, bị hạn chế khi có tình trạng chướng hơi trong các quai ruột

7.1.6.- CT scanning:

- Khi nghi ngờ VTC nặng và có biến chứng, CT scan cho hình ảnh rõ hơn siêu âm vì không bị ảnh hưởng bởi tình trạng chướng hơi trong các quai ruột

- CT giúp xác định kích thước vùng giảm âm (tụy bị hoại tử), nang giả tụy, u tụy Ngoài ra CT còn giúp đánh giá tiến triển của viêm tụy cấp hoại tử

- CT xoắn ốc có tiêm cản quang là tôt nhất,nên chụp ở thời điểm 48-72giờ sau triệu chứng lâm sàng đầu tiên, nếu chụp sớm hơn thì chưa xuất hiện đầy đủ tổn thương

Bảng điểm của Balthazar (dựa trên CT)

Tổng điểm 2 tổn thương viêm và hoại tử:

≤ 3 điểm : Nhe

> 3 điểm : Nặng

7.1.7- Tỷ số hệ số thanh thải Amylase / Creatinin ( ACR ):

Tính theo công thức sau:

Amylase (urine) X Creatinine ( serum )

ACR = - X 100

Amylase ( serum ) X Creatinine ( urine )

- Bình thường: ACR < 5% ( 1 – 3 )

- VTC: ACR > 6 %

- VTC nặng: tăng gấp 3 lần ( 12% )

7.2 Các xét nghiệm giúp tiên lương :

- Công thức máu : Hct, BC

- Glycemie

- Canxi máu

- Ion đồ

Viêm

Có 2 ổ tụ dịch trở lên 4

Hoại tử

- LDH

- SGOT

- PaO2

- Uremie

8 CHẨN ĐOÁN :

8.1 Chẩn đoán xác định : dựa vào

- Phẫu thuật và quan sát trực tiếp tuyến tụy: hiếm khi thực hiện

- Thưc tế chẩn đoán cần dựa vào:

8.1.1.Lâm sàng điển hình:

- Cơn đau bụng vùng thượng vị dữ dội đột ngột, lói ra sau lưng Xãy ra sau bữa ăn thịnh soạn có rượu

- Nôn ói nhiều, không giảm đau sau nôn

- Dấu Mayo Robson ( + )

- Tiền sử : bệnh lý đường mật do sỏi hoặc giun; nghiện rượu

8.1.2.Cận lâm sàng :

- Men tụy tăng trong máu, nước tiểu ( gấp 3 lần bình thường )

- Đặc biệt men tụy tăng trong dịch màng bụng hoặc màng phổi

- SA, CT- Scan tụy: cho hình ảnh viêm tụy cấp điển hình

8.2 Chẩn đoán phân biệt :

- Bệnh cấp cứu ngoại : Tắc ruột, thủng tạng rỗng, viêm đường mật, túi mật.

- Bệnh nội khoa : Loét dạ dày tá tràng, nhồi máu cơ tim

9 TIÊN LƯỢNG :

Theo tiêu chuẩn Atlanta ( Hoa kỳ - 1995 ) cải tiến: Viêm tụy cấp nặng khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

9.1 Lâm sàng: Suy đa cơ quan:

Tim mạch HA tâm thu < 90 mmHg

Phổi Pa02 < 60mmHg

Thận Creatinin tăng > 2mg / dl sau bù dịch

Xuất huyết TH > 500ml / 24 giờ

9.2 Biến chứng tại chổ:

- Hoại tử

- Áp xe

- Nang giả tụy

9.3 Tiêu chuẩn Ranson ≥ 3 điểm

Tiêu chuẩn của RANSON :