Tổng quan về bệnh loét đường tiêu hóa liên quan đến tăng tiết acid (bài dịch)

Bài viết này sẽ cung cấp những thông tin cơ bản về quá trình tiến triển bệnh, cách xử t r í thích hợp và cách loại bỏ các nguyên nhân gây loét Hên quan đến tăng tiết acid.. Nguyên nhân g

Tổng quan vể bệnh loét đường tiêu hóa

liên quan đến tăng tiết acid

Trần Ngân Hà (dịch)

Hguổn: us Pharmacist 2010; 35(12): 29-43.

/

Hiện nay, tạ i Hoa Kỳ có hàng triệu người dân

bị m ắc bệnh loét đường tiêu hóa liên quan đến tăng tiết acid, chiếm khoảng 1 0 % dân số, tác động mạnh đến hệ thống chăm sóc sức khỏe của quốc g ia này Tỷ lệ mắc bệnh của nam g iớ i và n ữ g iớ i hiện tạ i gàn như bằng nhau Trong vòng 50 năm trở lạ i đây,

tỷ lệ tử vong do mắc bệnh h é t liên quan đến táng tiế t acid đã g iảm và chủ yếu liên quan đến việc giảm

ở nam giới Tỷ lệ tử vong lạ i tăng ở nhóm bệnh nhân cao tuổi sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) Ngoài ra, bệnh loét liên quan đến tăng tiết acid là nguyên nhân chính dẫn đến xu ất huyết tiêu hóa trên và các biến chứng khác Bài viết này sẽ cung cấp những thông tin cơ bản về quá trình tiến triển bệnh, cách xử t r í thích hợp và cách loại bỏ các nguyên nhân gây loét Hên quan đến tăng tiết acid.

Nguyên nhân gây bệnh và sinh lý bệnh

Những nguyên nhân thường gặp gây loét liên

quan đến tăng tiết acid (bao gổm loét dạ dày, loét tá

tràng và loét thực quản) là nhiễm Helicobơcterpylori

{H.pylori), sử dụng thuốc NSAIDs và tổn thương niêm

mạc liên quan stress (Bảng 1) Do xâm lấn sâu vào

lớp cơ của niêm mạc nên bệnh loét đường tiêu hóa

khác biệt với các bệnh rối loạn acid bể mặt như sự

ăn mòn và viêm dạ dày Bệnh loét đường tiêu hóa

thường được đặt tên theo vị tri giải phẫu như loét

dạ dày hay loét tá tràng, và việc tăng acid dạ dày

chính là nguyên nhân gây loét cơ bản Bài viết này sẽ

bàn luận vể hai nguyên nhân chính gây loét đường

tiêu hóa là nhiễm khuẩn H.pylorí và sử dụng thuốc

NSAIDs Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ khác như hút

thuốc lá, stress tâm ý, dùng cà phê và uống rượu

cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh loét liên

quan đến tăng tiết acid

Quá trình tiến triển bệnh loét liên quan đến tăng

tiết acid phụ thuộc nhiều yếu tố dựa trên nguyên

Bảng ĩ Nguyên nhân gâỵ bệnh loét liên quan đén tõng tìét acid

Thường gặp

Nhiễm vi khuẩn Helicobacter p ylo ri

Thuốc chổng viêm không steroid (NSAIDs) Tổn thương niêm mạc liên quan đến stress

ít gặp

Hội chứng Zollinger-Ellison và các tình trạng tăng tiết acid khác Khối u (ung thư, u bạch huyết)

Nhiễm virut Tia xạ/hóa học trị liệu Các thuốc gây nghiện gây suy giảm hệ mạch

Hiếm gặp

Bệnh Crohn ở dạ dày/tá tràng

Vi khuẩn H e lico b a á e rh e ilm a n n ii ký sinh trong dạ dày vô căn

nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ Loét xảy ra

do mất cân bằng giữa yếu tổ tấn công (tăng tiết acid hydrochloric và pepsin) và yếu tố bảo vệ (suy giảm chức năng bảo vệ của hàng rào niêm mạc dạ dày) Niêm mạc được bảo vệ bởi các yếu tố gồm chất

Số 2/2011 Nghiên cứu duọcThông tin thuõc 63

nhầy, sự bài tiết bicarbonat, hệ mạch niêm mạc và

sự phòng vệ của các tế bào biểu mô Khi acid HCl và

pepsin tấn công vào một khu vực suy yếu của hàng

rào bảo vệ thì histamin được giải phóng Histamin

sau đó sẽ kích thích các tế bào thành tiết nhiều acid

hơn nữa Chu kỳ cứ tiếp tục như vậy, hiện tượng trçft

niêm mạc xảy ra dẫn đến hình thành các ổ loét

Mặc dù hơn 50% dân số có nhiễm H.pylorí mãn

tính, nhưng chỉ có từ 5% đến 10% trong sổ đó có tiến

triển thành loét H.pylori là một loại vi khuẩn nhạy

cảm với pH, có thể xâm nhập vào lớp niêm mạc dạ

dày để cư trú trong môi trường pH trung tính Hơn

nữa, nhiễm trùng hay ký sinh gây ra bởi vi khuẩn có

thể tạo ra môi trường acid Cơ chế bảo vệ được kích

hoạt phụ thuộc vào sự tăng enzym urease làm thủy

phân ure và chuyển hóa thành NH3 và COj Ngoài ra,

H.pylori có thể làm tổn thương niên mạc bằng nhiều

cơ chế khác nhau (Bảng 2)

Các thuốc NSAID không chọn lọc có thể gây loét

Bảng 1 Cơ chẽgây tổn thương niêm mọc của Helicoboơer pylori

Giải phóng gastrin

Phản hói âm tính của chu trình bài tiết gastrin bị gián đoạn, do đó

làm tăng tiết acid

Gây tổn thương trực tiếp cho niêm mạc

Tăng tiết độc tố (cytotoxin) dẫn đến tăng tiết NH3-' gây tổn thương

trực tiếp cho các tế bào biểu mô dạ dày

Phản ứng viêm

Đại thực bào và bạch cẩu trung tính tràn vào để thực bào vi khuẩn

hoặc các sản phẩm của vi khuẩn; liên quan trực tiếp đến cơ chế đáp

ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.

tùy thuộc vào sự kích ứng tại chỗ tế bào biểu mô dạ

dày và giảm tổng hợp chất bảo vệ prostaglandin Do

tính chất dược lý, nhiều thuốc NSAID có tính acid làm

biến đổi tính chất kỵ nước của lớp niêm mạc dạ dày

Tuy kích ứng tại chỗ có thể là tác nhân đẩu tiên gây

tổn thương nhưng tác dụng ức chế cyclooxygenase

(COX) mới là mối lo hàng đẩu NSAID ức chế

enzym có tác dụng chuyển acid arachidonic thành

prostaglandin Có 2 loại cox, COX-2 tồn tại khắp cơ

thể, sản xuất prostaglandin liên quan đến viêm và

đau, trong khi đó COX-1 có trong dạ dày, thận, ruột

và tiểu cẩu Dạng đổng phân COX-1 và COX-2 đều

bị ức chế bởi thuốc NSAID không chọn lọc Chính

do hiệu quả của sự ức chế COX-1 này mà những tác

dụng bất lợi như loét hoặc xuất huyết tiêu hóa có

thể xảy ra

Biến chứng

Những biến chứng chính của viêm loét do H.pylori

và thuốc NSAID gồm xuất huyết tiêu hóa trên, thủng

dạ dày hoặc tá tràng, tắc nghẽn ổ loét và tắc nghẽn

dạ dày Thuốc NSAID làm tăng nguy cơ biến chứng loét gấp 4 lẩn so với bệnh nhân không dùng thuốc này Bệnh nhân có nguy cơ dẫn đến biến chứng loét bao gổm những người có tiền sử viêm loét hoặc biến chứng loét, người cao tuổi, bệnh phối hợp, nhiễm

H.pylori, sử dụng thuốc NSAID liểu cao và sử dụng

phối hợp với thuốc corticosteroid, aspirin hoặc các thuốc chống đông Bệnh nhân cao tuổi rất dễ bị biến chứng loét tiêu hóa vì ổ loét thường xuất hiện không điển hình hoặc không gây đau và cũng bởi vì bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc NSAID

Xuất huyết tiêu hóa trên ià biến chứng thường gặp và nghiêm trọng nhất của loét liên quan đến tăng tiết acid, chiếm 28% đến 59% tất cả các trường hợp được cho là loét đường tiêu hóa Tỷ lệ tử vong

do xuất huyết tiêu hóa trên toàn thế giới dao động

từ 5% đến 10% Xuất huyết tiêu hóa thường được điều trị thông qua chăm sóc hỗ trợ, dùng thuốc ức chế bơm proton (proton pump inhibitor - PPI) và cắm máu nội soi Can thiệp bằng phẫu thuật chỉ áp dụng khi điểu trị nội soi thất bại Biến chứng thủng

và tắc nghẽn liên quan tới loét do tăng tiết acid ít xảy

ra hơn và thường đòi hỏi sự can thiệp phẫu thuật Một mối quan tâm lớn hiện nay là mối liên quan

giữa H.pylori và ung thư dạ dày Cơ quan nghiên

cứu ung thư quốc tế (The International Agency for Research on Cancer) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)

đã xếp H.pylori như một tác nhân gây ung thư Do

đó, việc điểu trị và diệt tận gốc H.pylori cắn được xem

xét khi điều trị cho những bệnh nhân bị nhiễm loại

vi khuẩn này

Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân bị loét tiêu hóa là đau vùng thượng vị (Bảng 3)

Dấu hiệu của loét dạ dày là đau dạ dày trong lúc

Bòng 3 ĩriệu chứng lâm sòng ứ a loét tiêu hóa

Triệu chứng điển hình Triệu chứng báo động

Đau thượng vị Thiếu máu

Buón nôn Nôn ra máu

Chướng bụng Đại tiện phân đen

Đáy hơi Trong phân lẫn máu

Ăn nhanh no Nôn ra máu Đau về đêm Biếng ăn và sụt cân

0au bụng trêii dai dẳng bát thường & lan ra lưng

ăn, trong khi triệu chứng của loét tá tràng là đau sau

khi ăn khoảng 2 đến 5 giờ hoặc đau khi dạ dày trổng

rỗng và đau về đêm Các triệu chứng sẽ thuyên giảm

sau khi ăn, thuốc kháng acid và thuốc chống tiết acid

Loét mãn tính có thể không xuất hiện triệu chứng và

thường do thuốc NSAID gây ra, với các biểu hiện lâm

sàng đẩu tiên là xuất huyết hoặc thủng đường tiêu

hóa trên Bệnh nhân nên được trang bị kiến thức vể

những triệu chứng báo động nghi ngờ là biến chứng

của loét tiêu hóa và phải hỏi ý kiến cán bộ y tế để

kiểm tra nội soi

Chẩn đoán

Những bệnh nhân dưới 45 tuổi bị nghi ngờ loét

tiêu hóa mà không có triệu chứng báo động nên

tiến hành xét nghiệm kiểm tra sự có mặt vi khuẩn

H.pylori Phương pháp nội soi nên được xem xét sử

dụng cho những bệnh nhân trên 45 tuổi và trong

những trường hợp triệu chứng báo động

Các xét nghiệm kiểm tra sự có mặt của vi khuẩn

H.pylori gồm xét nghiệm hơi thở ure (urea breath

test - UBT), xét nghiệm tìm kháng nguyên trong

phân (fecal antigen test - FAT) và xét nghiệm kháng

thể Các xét nghiệm UBT và FAT là những phương

pháp hay dùng để chẩn đoán mức độ nhiễm trùng

trước khi dùng kháng sinh và trong trường hợp

không điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton (PPl)

trong vòng 1 đến 2 tuán trước đó Xét nghiệm UBT là

xét nghiệm chọn lọc để xác nhận sựtiêu diệt H.pylori

Bàng 4 Phác đổ điểu ữị nhiễm Helicobũơer pylori

và cho kết quả chính xác nhất vào thời điểm ít nhất

4 tuần sau khi kết thúc điểu trị Xét nghiệm FAT thường gây phiển hà do phải xử lý và lưu trữ các mẫu phân và kết quả ít có giá trị sau khi dùng thuốc diệt

H.pylori so với phương pháp UBT Xét nghiệm kháng

thể chỉ hữu ích khi kết quả âm tính và việc xác nhận kết quả dương tính phải thực hiện bằng xét nghiệm UBT hoặc FAT vì kết quả có thể vẫn dương tính trong

nhiểu năm sau khi nhiễm H.pylori Do đó, xét nghiệm

kháng thể không được khuyến cáo để kiểm tra sau

khi điểu trị tiệt trừ H.pylori.

Với bệnh nhân đang áp dụng phương pháp nội

soi để phát hiện H.pylori, xét nghiệm urease nhanh

(rapid urease test-RUT) được ưu tiên ở bệnh nhân không dùng thuốc ức chế bơm proton trong vòng 1

đến 2 tuẩn trước đó, hoặc kháng sinh hoặc bismuth trong vòng 4 tuần trước đó Mô học là xét nghiệm được khuyến cáo ở bệnh nhân đã dùng một trong những thuốc đã đề cập ởtrên trước khi tiến hành nội soi Nuôi cấy vi khuẩn và phản ứng PCR là phương

pháp có khả năng xác định độ nhạy cảm của H.pylori

với kháng sinh, tuy nhiên các xét nghiệm này khó thực hiện và không được sử dụng rộng rãi

Hướng dẫn đỉểu trị chung

Nhiễm H.pylori

Mục đích của điểu trị là loại trừ được vi khuẩn

H.pylori, dẫn đến tăng tỷ lệ liền sẹo vết loét và giảm

tỷ lệ tái phát Loại bỏ H.pylori bằng kháng sinh kết

Thuốc ức chế bài tiết acid (1) 1 Kháng sinh (2) Muối Bismuth (1) Sản phẩm phối hợp

PHÁCĐỔĐIỄUĨRI Bộ 3 Esomeprazol 20-40 mg uống 4 lán/ngày

hoặc

Lansoprazol 30 mg uống 2 lẩn/ngày hoặc

Omeprazol 20 mg uống 2 lán/ngày hoặc

Pantoprazol 40 mg uống 2 lán/ngày hoặc

Rabeprazol 20 mg 2 lán^gày

Clarithromycin 500 mg 2 lán/ngày

+ amoxicillin Ig 2 lán/ngày hoặc

Metronidazol 500 mg 2 lán/

ngày hoặc Tinidazol 500 mg 2 lán/ngày.

Không dùng Pylokit: Lansoprazol 30 mg

+ clarithromycin 500 mg + tinidazol 500 mg

PHÁC ĐỐ ĐIẼU TRỊ Bộ 4 Một trong 5 thuốc PPI ở trên hoặc

Cimetidin 300 mg uỗng 4 lán/ngày (800

mg trước khi đi ngủ) hoặc

Famotidin 20 mg uổng 2 lán/ngày (40 mg

trước khi đl ngủ) hoặc

Nizatidin 150 mg uống 2 lán/ngày (300

mg trước khi đi ngủ) hoặc

Ranitidin 150 mg uống 2 lán/ngày (300

mg trước khi đi ngủ)

Metronidazol 250 mg 4 lẩn/

ngày + tetracyclin 500 mg uỗng

4 lán/ngày

Bismuth subsali- cytat525 mg uống

4 lán/ngày

Helidac Therapy Kit: Bismuth subsalicytat 262.4

mg (2 viên) + metronidazol 250 mg {1 viên) + tetracyclin 500 mg (1 viên) uống 4 lẩn/ngày + 1PPI hoặcH2RA

Pylera: Busmuth subcitrat kali 140 mg + metronidazol125 mg

+ tetracyclin 125 mg 3 viên nang uống 4 lán/ ngày

+ 1PPI hoăcH2RA

Bảng5Phác đỗ điều trị loét do ttìuõc NSAID găỵ ra

Tạm ngừng dùng

NSAID

PPI Dexlansoprazol 30-60 mg uống hàng ngày hoặc

Esomeprazol 20-40 mg uống hàng ngày hoặc Lansoprazol 15-30 mg uổng hàng ngày hoặc Omeprazol 20-40 mg uống hàng ngày hoặc Pantoprazol 40 mg uống hàng ngày hoặc Rabeprazol 20 mg uống hàng ngày hoặc

Dexilant Nexium Prevacid Prilosec Pantoloc Pariet H2RA Cimetidin 300 mg uống 4 lẫn/ngày (400 mg 2 lán/ngày hoặc 800

mg trước khi đi ngủ) hoăc Famotidin 20 mg uổng 1 lán/ngày (40 mg trước khi đi ngủ) hoặc Nizatidin 150 mg uống 2 lấn/ngày (300 mg trước khi đi ngủ) hòặc Ranitidin 150 mg uống 2 lán/ngày {300 mg trước khi đi ngủ)

Tagamet Pepcid

Axid

Zantac

Chất bảo vệ niêm mạc Sucralfat 1 g uỗng 4 lán/ngày (2 g uống 2 lẩn/ngày) Carafete Tiếp tục dùng NSAID PPI Tương tự như các thuốc PPI phẩn trên Tương tư như các thuốc PPI

phán trến

H pỵlori dương tính Phối hợp Phác đó điêu trị bộ 3 và bộ 4 (xem bảng 4) Phối hợp

H: H elicobađer; H2RA: thuốc kháng h istũ m in H 2; NSAID: thuốc chống viêm không steroid; PPI: thuốc ức chế bơm proton

hợp với một thuốc ức chê' tiết acid sẽ có hiệu quả

hơn khi chỉ điều trị bằng thuốc ức chê' bài tiết acid

Những lựa chọn điểu trị để tiêu diệt H.pylori bao gốm

phác đồ phối hợp ba thuốc gồm một thuốc ức chế

bài tiết acid và hai kháng sinh, hoặc phác đổ phối

hợp bốn thuốc gồm một thuốc ức chế bài tiết acid,

hai kháng sinh và một muối bismuth (Bảng 4)

Clarithromycin và amoxicillin là những kháng

sinh chủ yếu được dùng trong phác đổ điểu trị bộ

3 (metronidazol được thay thế cho amoxicillin ở

những bệnh nhân dị ứng với penicillin), trong khi đó

metronidazol và tetracỵclin là 2 thành phần của phác

đổ điểu trị bộ 4 Phác đồ điều trị bộ 3 ít phức tạp hơn

và thường được lựa chọn đầu tiên Trường môn Tiêu

hóa Hoa Kỳ khuyến cáo rằng cả hai phác đổ điểu trị

nên được duy trì liên tục từ 1 0 đến 14 ngày; phác đồ

điểu trị 7 và 10 ngày đéu cho hiệu quả như nhau,

nhưng 14 ngày là hiệu quả nhất Nếu cẩn thiết một

liệu trình điều trị thứ 2 do thất bại trong lần điểu trị

trước thì nên sử dụng các phác đồ khác

Metronidazol được lựa chọn thay vì amoxicillin

trong phác đồ điểu trị phối hợp 3 thuốc ở bệnh nhân

dị ứng với penicillin Nếu bệnh nhân có tiền sử sử

dụng kháng sinh macrolid thì nên điểu trị bằng phác

đồ phối hợp 4 thuốc Khi lựa chọn một thuốc ức chế

bơm proton thì không có sự khác biệt đáng kể trong

nhóm Hiện nay, chưa có dữ liệu chứng minh việc

thay thế ampicillin cho amoxicillin, doxycyclin cho

tetracyclin, hoặc azithromycin hay erythromycin cho

clarithromycin

Loét dó thuốc NSAID

Mục đích điểu trị loét do thuốc NSAID là làm

giảm triệu chứng và làm liển vết loét Khi điểu trị

loét do thuốc NSAID, nên ngừng sử dụng thuốc NSAID và nếu có thể nên bắt đẩu điều trị bằng một thuốc kháng histamin H2 (H2RA), một thuốc ức chế bơm proton (PPI) hoặc sucralíat Các thuốc ức chế bơm proton là sự lựa chọn tối ưu do cải thiện triệu chứng và làm liền vết loét nhanh hơn so với H2RA

và sucralíat Nếu không thể ngừng sử dụng thuốc NSAID thì phải ngay lập tức điều chỉnh cho dùng liểu thấp nhất có hiệu quả và dùng loại NSAID có thời gian tác dụng ngắn nhất, đồng thời kết hợp dùng một thuốc ức chế bơm proton (PPi) trong phác đồ điều trị cho bệnh nhân Nếu bệnh nhân có kết quả

dương tính với H.pylori phải ngừng phác đồ điểu

trị Bệnh nhân có nguy cơ cao tiến triển các ổ loét

do thuốc NSAID cần được điểu trị phối hợp với một thuốc ức chế bơm proton hoặc misoprostol để giảm nguy cơ tiến triển ổ loét hoặc chuyển sang dùng chất

Loét do thuốc NSAID : gây ra

1

ị

Tiếp tục dùng thuốc NSAID với liều

thấp nhất cộ hiệu quả vặ thời gian

tác động ngắn nhất; và kết hợp PPI

Đ ể giảm nguy cơ phát triện vết loét,

chuyển dùng chất ức ché chọn lọc

C O X-2 hoặc misoprostol

PPI hoặc sucralfat

■ ^

H.pylori dương tinh

Bắt đậu điều trị bằng phác đồ bộ 3 hoặc bộ 4

H.pylori âm tính

COX-2: cyclooxygenase 2; H: H elico b a cte r: H 2 RA: thuốc kháng histamin hÌ 2 : NSAID: thuốc chống viêm không steroid; PPI: thuốc ức chế bơm proton.

Hình 1 Phác đồ điều trị loét do thuốc NSAID

ức chế chọn lọc COX-2 Tuy nhiên, lợi ích của thuốc

ức chế chọn lọc COX-2 bị hạn chế do làm tăng nguy

cơ nhồi máu cơ tim và các biến cố tim mạch khác

Nếu sử dụng một chất ức chế COX-2, celecoxib được

khuyến cáo sửdụng với liểu thấp nhất có thể để giúp

giảm thiểu nguy cơ biến cố tim mạch

Bảng 5 trinh bày các lựa chọn điều trị và phác đồ

dùng thuốc cho trường hợp bị loét do thuốc NSAID

gây ra Hình 1 mô tả phác đồ điểu trị loét do thuốc

NSAID gây ra

Tỷ lệ loại trừ H.pylori

Tỷ lệ liển sẹo trong loét liên quan đến tăng tiết

acid cao hơn nếu ngừng dùng các thuốc NSAIDs

Khi tác nhân gây bệnh bị loại bỏ, 90% các vết loét do

NSAID gây ra sẽ lành sau 8 tuần điểu trị bằng thuốc

H2RAs Hơn 93% bệnh nhân mắc bệnh loét tá tràng

được chữa khỏi sau 4 tuần sử dụng PPI và khoảng

80% đến 90% bệnh nhân bị loét dạ dày được chữa

khỏi sau 8 tuần sử dụng PPL

Tỷ lệ loại trừ H.pylorí với phác đồ điều trị bộ 3 bậc

1 thay đổi từ 70% đến 95% Tỷ lệ loại trừ cao hơn 4%

đến 5% khi thời gian điểu trị tăng từ 7 ngày đến 10

ngày hoặc 14 ngày Tinh trạng kháng clarithromycin

đã gia tăng ở một số khu vực và cẩn được xem xét

khi lựa chọn kháng sinh trong điều trị Tỷ lệ loại trừ

H.pylori của phác đổ điểu trị bộ 4 với Bismuth là từ

57% đến 95% và phụ thuộc nhiều vào mức độ tuân

thủ điểu trị của bệnh nhân

Tổng quan về các thuốc điều trị

Thuốc ức chế tiết acid

Các thuốc H2RA: ức chế chọn lọc thụ thể H2 của

tế bào thành dạ dày làm giảm tiết acid dẫn đến làm lành vết loét Khi so sánh các H2RA thì thấy tất cả đểu cho hiệu quả giảm tiết acid và thúc đẩy làm lành vết loét tương tự nhau Nhìn chung các thuốc H2RA dung nạp tốt, các tác dụng không mong muốn phổ biến nhất là đau đẩu, buồn ngủ, chóng mặt, tiêu chảy hoặc táo bón Tuy nhiên, cimetidin có khả năng làm tăng nguy cơ gây vú to ở nam giới, liệt dương, tăng creatinin huyết thanh, giảm bạch cầu và tiêu bạch cáu hạt mặc dù rất hiếm gặp Đối với tất cả các thuốc H2RA, khi có thay đổi chức năng thận cẩn hiệu chỉnh liều hoặc ngừng điểu trị Cimetidin có thể gây tương tác thuốc thông qua sự ức chế các enzym CYP450 3A4 và 2D6 Cimetidin có khả năng làm tăng nồng

độ trong huyết tương của warfarin, theophyllin, phenỵtoin, quinidin, metronidazol và dofetilid Các thuốc PPI: Có 6 thuốc PPI đã được FDA phê duyệt Các thuốc này làm giảm tiết acid dịch vị thông qua ức chế bơm proton HVK+ ATPase trong tế bào thành dạ dày Ngoài ra, các thuốc PPI còn làm giảm pepsin do tăng pH dịch vị, dẫn tới giảm tổn thương niêm mạc Các thuốc trong nhóm nhìn chung đểu dung nạp tốt, các tác dụng không mong muốn thường gặp nhất bao gồm đau đẩu, buồn ngủ, chóng mặt, tiêu chảy, táo bón và buồn nôn Các thuốc PPI

làm tăng pH dịch vị tạo môi trường làm lành vết loét;

giá trị pH dịch vị cao hơn 4 có lợi cho quá trình lành

vết loét

Sự hấp thu của một số thuốc (ví dụ: ketoconazol,

itraconazol, indinavir, atazanavir, muối sắt,

mesalamin) phụ thuộc vào môi trường acid dịch vị vì

vậy tác dụng của chúng có thể giảm khi dùng đổng

thời với các thuốc chống tiết acid

Kháng sinh

H.pylori là một vi khuẩn gram âm nên amoxicillin,

clarithromycin, metronidazol và tetracyclin đểu có

hoạt tính kháng khuẩn đối với H.pylori.

Amoxicillin là một kháng sinh beta-lactam có tác

dụng diệt khuẩn do ức chế tổng hợp thành tế bào vi

khuẩn Tránh sử dụng amoxicillin cho những bệnh

nhân dị ứng với penicillin Amoxicillin có thể làm

giảm hiệu quả của thuốc tránh thai đường uống vì

vậy nên sử dụng biện pháp tránh thai khác

Clarithromycin là một kháng sinh nhóm macrolid

gắn kết với tiểu đơn vị 50S ribosom của vi khuẩn nhạy

cảm, ức chế tổng hợp protein phụ thuộc ARN, tạo ra

tác dụng kìm hãm khuẩn Những tác dụng không

mong muốn nghiêm trọng như kéo dài khoảng

QT, rối loạn nhịp thất và độc gan Clarithromycin

là một thuốc ức chế CYP 3A4 và có thể làm tăng

nổng độ trong huyết thanh của warfarin, fluconazol,

ciclosporin, digoxin, Carbamazepin và các chất ức

chế HMG-CoA redutase (các statin)

Metronidazol là một kháng sinh nitromidazol có

khả năng làm gẫy sợi và phá vỡ cấu trúc xoắn của

phân tử ADN, dẫn đến ức chế tổng hợp protein và

làm chết tế bào vi khuẩn Metronidazol cũng được

coi là thuốc diệt khuẩn Những tác dụng không mong

muốn nghiêm trọng nhưng hiếm gặp bao gồm viêm

gan, viêm tụy, lú lẫn, co giật và bệnh thẩn kinh Bệnh

nhân nên tránh uống rượu do có khả năng xảy ra

phản ứng giống disulfiram Metronidazol là một

thuốc ức chế CYP3A4 trung bình và có thể làm tăng

nổng độ trong huyết tương của warfarin, ciclosporin,

liti, phenỵtoin, Carbamazepin và amiodaron.

Tetracyclin kìm hãm hoạt động của vi khuẩn

bằng cách gắn vào tiểu đơn vị 30S ribosom của vi

khuẩn nhạy cảm, do đó ức chế tổng hợp protein

của vi khuẩn Những tác dụng không mong muốn

thường gặp nhất là buồn nôn, tiêu chảy, nhạy cảm

với ánh sáng và biến đổi màu răng Tetracyclin được

chống chỉ định ở phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8

tuổi Sinh khả dụng của thuốc giảm đáng kể khi phối

hợp với calci, sắt, thuốc kháng acid, sữa, hỗn hợp

Vitamin hoặc thức ăn Tương tác này có thể tránh

được bằng cách sử dụng thuốc cách nhau ít nhất 2

giờ Tetracyclin có thể làm giảm hiệu quả của thuốc tránh thai đường uống, vì vậy nên sửdụng biện pháp tránh thai khác

Thuốc bảo vệ niêm mạc

Bismuth: thuốc điểu trị loét đa cơ chế, bao gồm

tác dụng kháng khuẩn đổi với H.pylorí, ức chế hoạt

động của pepsin và tăng sản xuất prostaglandin, chất nhẩy và bicarbonat Bismuth không ức chế tiết acid Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất

là gây đen lưỡi và phân có màu đen cắn thận trọng khi dùng thuốc cho người già và bệnh nhân bị suy thận do nguy cơ tích lũy bismuth Chống chỉ định dùng bismuth cho bệnh nhân dị ứng với aspirin, có tiền sử xuất huyết tiêu hóa, tiển sử bệnh đông máu, đang bị cúm hay nhiễm trùng thủy đậu do nguy cơ tiến triển hội chứng Reye

Misoprotol: là chất tương tự prostaglandin E1 thay thê' cho prostaglantin đã bị ức chế do thuốc NSAID và cũng có thể gây ra các cơn co thắt tử cung Misoprostol ức chế bài tiết acid và bảo vệ niêm mạc Trong điểu trị loét do thuốc NSAID gây ra thì misoprostol không hiệu quả bằng nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI) xét trên tiêu chí tỷ lệ làm lành vết loét Misoprotol đă được chứng minh có hiệu quả trong việc giảm nguy cơ viêm loét do thuốc NSAID khi sử dụng đổng thời với nhóm thuốc này

Những tác dụng không mong muốn thường gặp là

tiêu chảy, buồn nôn, nhức đáu và đầy hơi Nên uống

misoprotol vào bữa ăn và trước khi đi ngủ để giảm tỷ

lệ bị tiêu chảy Liều misoprotol trong dự phòng loét

do thuốc NSAID là 200 mcg đường uống 4 lán/ngày

Hẩu hết bệnh nhân không dung nạp được liểu 800

mcg/ ngày do các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

(liều thay thế là 100 mcg đường uống 4 lẩn/ngày và

200 mcg uống 2 lẩn/ngày) Chống chỉ định với phụ

nữ đang mang thai (phân loại X theo phân loại của

FDA) Nếu sử dụng misoprotol cho bệnh nhân nữ

trong độ tuổi sinh sản thì phải áp dụng biện pháp

tránh thai thích hợp và phải có xét nghiệm thai âm

tính trong vòng 2 tuán đầu điều trị Thân trọng với

người cao tuổi và bệnh nhân suy thận

Sucralfat: là muối nhôm của đường octasulfat,

không được hấp thụ vào cơ thể Sucralfat gắn vào

niêm mạc dạ dày tạo thành hàng rào ngăn cản tác

dụng của muối mật, pepsin và acid dạ dày Do đó

có tác dụng làm lành niêm mạc dạ dày và các mô bị

loét Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất

là táo bón Nên uống sucralfat vào lúc đói để tránh

liên kết với protein và phosphat trong thức ăn Thuốc

có thể làm giảm nồng độ trong huyết tương của

các kháng sinh fluoroquinolon, phenytoin, digoxin,

theophyllin, quinidin, warfarin và ketoconazol Nên

sử dụng các thuốc này trước sucralfat ít nhất 2 giờ

trước khi sử dụng sucralfat Cẩn thận trọng khi dùng

sucralfat cho bệnh nhân bị suy thận do khả năng tích lũy nhôm

Vai trò của dược sĩ

Dược sĩ có vai trò quan trọng điểu trị cho bệnh nhân mắc bệnh loét liên quan đến tăng tiế t acid Dược sĩ có trách nhiệm tư vấn cho bệnh nhân vể các yếu tổ nguy cơ liên quan đến tiến triển và tái phát loét liên quan đến tăng tiế t acid Bệnh nhân cẩn được khuyến cáo hạn chế hút thuốc, uống rượu và điều trị cai nghiện thuốc lá khi cắn thiết Dược sĩ có thể là thành viên của đội ngũ chăm sóc sức khỏe để tư vấn cách sử dụng thuốc NSAID hợp lý, đổng thời phát hiện những bệnh nhân

có nguy cơ xảy ra biến chứng loét Hơn nữa, qua thu thập tiền sử sử dụng thuốc, dược sĩ có thể xác định được kháng sinh sửdụng trước đó có thể làm

tăng khả năng kháng thuốc của H.pylori Ngoài ra,

bệnh nhân cẩn được lưu ý vể m ột số thuốc không

kê đơn (OTC) có chứa NSAID và thuốc có nguốn gốc dược liệu và nên tham khảo ý kiến cán bộ y

tế trước khi sử dụng những thuốc này Thêm nữa, việc tuyên truyển, giáo dục cho bệnh nhân về tẩm quan trọng của việc tuân thủ điều trị cũng như tư vấn dùng thuốc hợp lý đóng vai trò quan trọng quyết định thành công của liệu pháp điểu trị

I