BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT Ở HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP CAN THIỆP MẠCH VÀNH

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện PHÁT TRIỄN CỦA THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ/HOẶC CAN THIỆP MẠCH VÀNH... KHUYẾN CÁO ESC 2011 VỀ CHẨN ĐOÁN BN HCMVC phải

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

Hồng cầu Bạch cầu

Tiểu cầu

Mảng xơ vữa

CK- MB or Troponin Troponin elevated or not

Adapted from Michael Davies Adapted from Michael Davies

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

PHÁT TRIỄN CỦA THUỐC CHỐNG ĐÔNG

TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

VÀ/HOẶC CAN THIỆP MẠCH VÀNH

09/10/2012

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

Tỷ lệ BC Xuất huyết nặng ở bệnh nhân HC MVC

3.9

2.3

4.7 4.8

0 1 2 3 4 5 6

Major Bleeding

Overall ACS Unstable angina NSTEMI

STEMI

Moscucci EHJ 2003;20:1815

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

**

**P<0.001

**

Moscucci M et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23.

BC Xuất huyết nặng

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

Thống Nhất- 2012

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

09/10/2012

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

Tác động của NMCT và BC xuất huyết nặng

trong 30 ngày đầu lên tử vong 1 năm

NC ACUITY

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

Tại sao BC Xuất huyết là YT tiên lượng mạnh?

thuốc chống đông

thuật khẩn cấp do BC xuất huyết

6 Các YTNC cho xuất huyết gần giống với các YTNC

cho TMCT, nên BC Xuất huyết thường xảy ra trên BN

có nguy cơ cao

7 Dấu hiệu báo hiệu các ca PCI hoặc CABG kéo dài

1 Hậu quả rối loạn huyết động

2 Kích hoạt các hiện tượng viêm và đông máu

Bleeding, a so far neglected issue !!!

BC Xuất huyết, vấn đề còn bỏ quên !!!

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

Bleeding has become a greater mortality risk for acute coronary syndrome patients

than ischemic events !!!

BC Xuất huyết đã trở nên yếu tố nguy cơ

tử vong mạnh hơn cả biến cố TMCT !!!

MORE THAN ONE ENEMY!

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

 Định nghĩa- Phân độ- Phân loại biến chứng xuất huyết

09/10/2012

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

BC Xuất huyết theo vị trí

NCDR (National Cardiovascular Data Registry)

Mehta et al Circ Cardiovasc Intervent 2009; 222- 229

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

lượng xấu hơn XH vị trí đường vào

J Am Coll Cardiol Intv 2011; 4: 191-7

17.393 BC xuất huyết từ các NC REPLACE-2, ACUITY và

HORIZONS-AMI

 Nguy cơ tử vong 1 năm của xuất

huyết không liên quan vị trí đường vào cao hơn 2 lần so với xuất huyết ở

vị trí đường vào

Phân loại BC Xuất huyết theo

các nghiên cứu thử nghiệm

09/10/2012

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

TIMI CURRENT- OASIS 7 STEEPLE GRACE ESSENCE GUSTO CURE ACUITY HORIZONS PLATO REPLACE-2 ISAR- REACT

Có quá nhiều ĐN- phân loại mức độ

biến chứng xuất huyết

 Cần có một ĐN- phân loại

thống nhất chung

09/10/2012

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

Phân loại BC Xuất huyết BARC

B leeding A cademic R esearch C onsortium

 Type 0: không chảy máu

 Type 1: chảy máu đã cầm, không cần ĐT

 Type 2: chảy máu hoạt động, chỉ cần ĐT nội khoa

 Type 3a:

 Type 3b:

 Type 3c:

 Type 4: chảy máu liên quan CABG

 Type 5: chảy máu gây tử vong

chảy máu hoạt động gây mất máu hoặc ở vị trí đặc biệt, cần phải chuyền máu, ĐT ngoại khoa

Scope of the problem

Scope of the problem

09/10/2012

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

Can thiệp mạch vành

KHUYẾN CÁO ESC 2011 VỀ CHẨN ĐOÁN

BN HCMVC phải được tiến hành phân tầng nguy cơ

TMCB/ xuất huyết dựa trên kết hợp toàn bộ bệnh sử,

triệu chứng, dấu hiệu thực thể, ECG (theo dõi liên tục) và

men tim- I A

Nên sử dụng các thang điểm đánh giá nguy cơ đã

được công nhận ( như GRACE, CRUSADE )- I B

THANG ĐIỂM CRUSADE LƯỢNG GIÁ

NGUY CƠ XUẤT HUYẾT NẶNG

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

Thống Nhất- 2012

Điểm chung giữa các nhóm nguy cơ

Nguy cơ Xuất huyết

Tuổi cao Tăng men tim Ngưng tim

Điện tim TMCT tiến triễn

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

09/10/2012

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

hoặc làm giảm BC Xuất huyết

 Nguy cơ xuất huyết thấp hơn, nhưng

 Hiệu quả chống đông tương đương

hoặc mạnh hơn

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

Bivalirudin

Hiệu quả và tỷ lệ BC Xuất huyết nặng

Hiệu quả giảm chảy máu nặng của Fondaparinux- duy trì sau 6 tháng- OASIS-5

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

HR: 0.72 95% CI: 0.64-0.82 p<0.001

Fondaparinux làm giảm tử vong/tái NMCT

trong vòng 30 ngày  OASIS- 6

UFH or placebo

Fondaparinux

HR: 0.86 95% CI: 0.77-0.96 p=0.008

0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 0.14 0.16

UFH or placebo: 11.2% (677 events)

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

Fondaparinux có hiệu quả cao ở bệnh nhân được dùng

phân loại thang điểm GRACE

Chết hoặc Tái NMCT ở ngày thứ 30

The OASIS-6 Trial Group JAMA 2006;295:1519-30

Đặc điểm Số bệnh nhân Fondaparinux UFH/Placebo

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

hoặc làm giảm BC Xuất huyết

Các yếu tố kỹ thuật

09/10/2012

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

Nghiên cứu so sánh đường vào ĐM Quay với ĐM Đùi

RIVAL ( A randomized comparison of R ad I al V s femor AL

access for coronary intervention in ACS)

 9404 bệnh nhân

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

Các YT thủ thuật liên quan BC xuất huyết ở

BN HC MVC có can thiệp (TN SYNERGY)

Catheter Cardiovasc Interv 2007, 69(1): 73- 83

hơn ĐM quay ( 4.8% so với 0.9% , p= 0.007 )

 Trong đường vào ĐM đùi, kích thước sheath

lớn hơn có liên quan với BC xuất huyết nặng TIMI

(p< 0,0001) : 1,5%/ 4- 5Fr; 1,6%/ 6Fr; 3,3%/ 7Fr;

3,8%/ ≥ 8Fr

 Rút sheath chậm trễ là một YT nguy cơ tiên

đoán độc lập cần phải truyền máu

Dụng cụ đóng mạch máu so với

băng ép bằng tay

 Các nghiên cứu > 10,000 BN

 Các dữ liệu sổ bộ từ 2004 đều hằng định cho

thấy dụng cụ đóng mạch máu làm giảm nguy cơ biến chứng xuất huyết và BC mạch máu

09/10/2012

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

JACC 2011; 58: 1- 10

HƯỚNG DẪN CỦA HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU 2011

Thuốc kháng đông được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân kèm theo liệu pháp

Lựa chọn các thuốc chống đông phải căn cứ trên nguy cơ thiếu máu cục bộ

và biến cố chảy máu và căn cứ trên hồ sơ hiệu quả-độ an toàn của từng

thuốc kháng đông

I C

Fondaparinux (2.5mg tiêm dưới da): được khuyến cáo sử dụng do có hồ

Trong quá trình thực hiện PCI, nếu kháng đông sử dụng ban đầu là

fondaparinux thì nên cộng thêm heparin không phân đoạn vào (85IU/kg

theo thực hành chuẩn hoặc 60IU khi dùng kèm chất ức chế thụ thể GP

10/09/2012 TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất 37

KHUYẾN CÁO ESC 2011 VỀ BC XUẤT HUYẾT

Phải đánh giá nguy cơ xuất huyết của riêng từng cá

thể dựa trên đặc điểm bản thân (sử dụng thang điểm nguy

cơ), kiểu xuất huyết và thời gian điều trị thuốc- I C

Để giảm nguy cơ xuất huyết ở BN có nguy cơ cao, cần

kết hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc

(thủ thuật, đường vào ) - I C

Truyền máu có ảnh hưởng xấu trên dự hậu do đó chỉ

được chỉ định sau khi xem xét cẩn thận trên từng BN,

nhưng không nên dùng khi HĐH còn ổn định, Hct> 25%

và Hb> 7g/dL- I B

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

Các biện pháp làm giảm BC xuất huyết

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ

 Heparin liều thấp

 Rút sheath sớm

 Dụng cụ đóng mạch máu

Risk is an intrinsic part of Opportunity!

Without Risk! No Opportunity!

A

C

S

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

Harmonious Balancing Thrombosis vs Bleeding

A

C

S

suy thận…

 Có một số thang điểm đánh giá nguy cơ BC XH giúp tiên đoán nguy cơ xảy ra BC XH…

vào ĐM quay, dụng cụ đóng mạch máu…

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện

Take Home Messages

 Điều trị tối ưu bệnh nhân HC MVC dựa trên việc điều chỉnh chiến lược ĐT thuốc và ĐT

can thiệp theo nguy cơ TMCB (GRACE ) và

nguy cơ Xuất huyết (CRUSADE ) của riêng từng bệnh nhân

Thank you!