BÀI GIẢNG Suy giảm chức năng thận trong suy tim cấp

Đặt vấn đề • NHLBI 2004: “Rối loạn điều hoà tim-thận ở mức độ cao nhất dẫn đến hội chứng tim thận, trong đó điều trị nhằm làm giảm các triệu chứng sung huyết của suy tim bị hạn chế bởi

Suy giảm chức năng

thận trong suy tim cấp

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

BS.Giang Minh Nhật PGS.TS Châu Ngọc Hoa

Bộ môn Nội Tổng Quát

TP HCM, ngày 30 tháng 3 năm 2018

Đặt vấn đề

Suy tim cấp

• Nguyên nhân nhập viện

hàng đầu trên bệnh nhân

≥ 65 tuổi

• Tái nhập viện và tử vong

trong 6 tháng đầu chiếm

50%

Tổn thương thận cấp

• 3% - 7% bệnh nhân nhập viện

Đặt vấn đề

• 2004, NHLBI định nghĩa “hội chứng tim thận”

• 2010, ADQI định nghĩa và phân típ “hội chứng tim thận”

• Cơ chế bệnh sinh suy tim cấp và tổn thương thận cấp phức tạp -> mối liên hệ nhân quả khó đánh giá

• Hầu hết các nghiên cứu dùng thuật ngữ

“suy giảm chức năng thận (SGCNT) trong suy tim cấp”

1860 1990 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Damman K., Eur Heart J, (2015) 36, 1437–1444

Đặt vấn đề

• Tiên lượng SGCNT trong suy tim cấp tuỳ thuộc:

• Tại Việt Nam, nghiên cứu về SGCNT trong suy tim cấp còn ít, chủ yếu khảo sát tần suất

Đặt vấn đề

• NHLBI (2004):

“Rối loạn điều hoà tim-thận ở mức độ cao nhất dẫn đến hội chứng tim thận, trong đó điều trị nhằm làm giảm các triệu chứng sung huyết của suy tim bị hạn chế bởi sự suy giảm hơn nữa chức năng thận”

• ADQI (2010):

“Hội chứng tim thận là những rối loạn của tim và thận, trong đó rối loạn chức năng cấp hay mạn tính của một cơ quan có thể dẫn đến rối loạn chức năng cấp hay mạn tính của cơ quan còn lại”

Định nghĩa “hội chứng tim thận”

Group NHLBI Working Cardio-renal connections in heart failure and cardiovascular disease 2004

Ronco C., Eur Heart J (2010),31 (6):703-11

Đặt vấn đề

Định nghĩa “hội chứng tim thận”

Bất thường

mạn tính

chức năng tim dẫn đến tổn thương/rối loạn chức năng thận

Tổn thương thận cấp gây tổn thương/rối loạn chức năng tim

Bệnh thận

mạn gây tổn thương, bệnh, rối loạn chức năng tim

Rối loạn hệ thống gây tổn thương/rối loạn chức năng đồng thời cả tim và thận

Tổn thương

tiên phát

Suy tim cấp, hội chứng vành cấp, choáng tim

amyloidosis )

Tổn thương

thứ phát

Tổn thương thận cấp

Bệnh thận mạn

Suy tim cấp, hội chứng vành cấp, rối loạn nhịp, choáng

Bệnh tim mạn, suy tim cấp, hội chứng vành cấp

Suy tim cấp, hội chứng vành cấp, tổn thương thận cấp, bệnh tim mạn, bệnh thận mạn

Ronco C., Eur Heart J (2010),31 (6):703-11

Đặt vấn đề

Dịch tễ học “hội chứng tim thận”

Damman 2009 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL hay ≥ 25% (XV – NV) 11% Blair 2011 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL ( XV – NV) 14% Chittineni 2010 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL (XV – NV) 21% Forman 2004 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL (XV – NV) 27% Krumholz 2000 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL (XV – NV) 28%

Testani 2010 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL hay ≥ 25% so với lúc NV 31% Herout 2013 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL hay ≥ 25% so với lúc NV 33% Cowie 2006 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL hay ≥ 25% N0,2,3, mỗi 48h 33% Metra 2008 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL hay ≥ 25% so với lúc NV 34% Mullen 2009 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL hay ≥ 25%, mỗi ngày 40%

Zhou 2012 RIFLE 44% Hata 2010 RIFLE (bệnh nhân ICU) 73%

Li 2014 KDIGO, RIFLE, AKIN 37%-26%-28%

Damman K Eur Heart J 2014; 35 (7): 455-469

9

Rối loạn cơ chế tự điều hoà

Tăng nhạy cảm tổn thương

Tổn thương cầu thận-mô kẽ

Tổn thương

xơ hoá

Chức năng (trước thận)

Tổn thương nhu mô

Co mạch

Tăng áp lực tĩnh mạch Tổn thương thận cấp tái diễn

Môi trường uremic

Sung huyết tĩnh mạch

Giảm thể tích máu lưu thông

TK giao cảm RAAS AVP Endothelin

Peptide lợi niệu natri Kinin-kallikrein Prostaglandins Relaxin nội mô

Bệnh thận mạn

Giảm áp lực tưới máu

Tăng tiền tải

Giảm tương đối cung

10

Suy

tim

Suy giảm chức năng thận

Metformin

Hoá trị

Kháng sinh NSAIDS

Cản quang

ACE-i/ARB

Kháng aldosterone Chẹn thụ thể AVP

Lợi tiểu

Nhiễm acid lactic Tổn thương mô kẽ

Lợi tiểu quá mức Giảm thể tích

Quá tải dịch Thiếu dịch

Tích tụ thuốc Giảm co bóp

 tái hấp thu natri Tăng kali

Đa niệu

 hậu tải Loạn nhịp Mất cân bằng V1/V2

Hình ảnh Thiếu máu cục bộ thoáng qua

Stress oxy hoá

độc chất

Kết tập urat Tổn thương mô kẽ

Ly giải u, Rối loạn chức năng qua trung gian urat

Claudio Ronco et al JACC 2012;60:1031-1042

Damman K Eur Heart J 2015; 36, 1437–1444

Cải thiện chức năng thận Thay đổi dưới lâm sàng SGCNT

Tổn thương thận cấp

Giả SGCNT

Giả tổn thương thận cấp Đặt vấn đề

Sinh lý bệnh “suy giảm chức năng thận trong suy tim cấp ”

SGCNT thoáng qua so với Không SGCNT p = 0.65

SGCNT kéo dài so với Không SGCNT p< 0.0001

Aronson, D J Card Fail, 2010 16(7): 541-7

Đặt vấn đề

Tiên lượng “suy giảm chức năng thận trong suy tim cấp ”

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định tần suất suy giảm chức năng

thận trong suy tim cấp

thận trong suy tim cấp

• Nồng độ Creatinine huyết thanh trung bình

• Mức độ biến thiên Creatinine huyết thanh

• Tỉ lệ BUN/Creatinine huyết thanh

• Thời điểm xuất hiện suy giảm chức năng thận

• Tỉ lệ hồi phục chức năng thận trong quá trình nằm viện

• Tỉ lệ suy giảm chức năng thận thoáng qua

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chuyên biệt

giảm chức năng thận trong suy tim cấp dựa trên

đái tháo đường, tăng huyết áp, điều trị ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin, lợi tiểu, NSAIDS/corticoides)

thở, các triệu chứng sung huyết, kiểu hình huyết động, kiểu hình lâm sàng sung huyết)

• Các thông số cận lâm sàng lúc nhập viện (nồng độ Urea, Creatinine, Hemoglobin, Natri, NT-proBNP huyết thanh, rung nhĩ trên điện tâm đồ, phân suất tống máu trên siêu âm tim)

17

• Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập viện vì suy tim cấp

• Tiêu chuẩn chọn mẫu

– Bệnh nhân ≥ 18 tuổi NV vì suy tim cấp tại Khoa Nội

Tim Mạch – BV NDGĐ từ 19/07/2016 – 03/2017

– Bệnh nhân nhân được chẩn đoán “suy tim cấp” theo

khuyến cáo ESC năm 2012

– Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu

18

Tiêu chuẩn loại trừ

•Tràn dịch màng ngoài tim, chèn ép tim cấp

•Bệnh nhân điều trị thay thế thận

•Có kèm theo tổn thương thận cấp sau thận

Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu

19

• Thiết kế nghiên cứu

Đoàn hệ tiến cứu

Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

20

Bệnh nhân nhập viện nghi ngờ suy tim cấp

Khẳng định chẩn đoán theo lưu đồ chẩn đoán suy tim cấp

của ESC 2012 Không có tiêu chuẩn loại trừ

Urea, Creatinine, eGFR (MDRD)

lúc nhập viện

Suy giảm chức năng thận theo KDIGO

- Bệnh sử, tiền căn, khám lâm sàng

-Công thức máu, ion đồ, NT-proBNP, siêu âm tim

Không

Có

Urea, Creatinine tiếp tục mỗi 48 giờ

-Urea, Creatinine/48 giờ

-Siêu âm bụng khảo sát

Mỗi 48 giờ KDIGO (+)

48 giờ

Urea, Creatinine

KDIGO (-)

Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu

Lưu đồ nghiên cứu

22

Tác giả Phân độ NYHA

NYHA III (%) NYHA IV (%)

L.V Chiêu, Khảo sát sự suy giảm chức năng thận trên bệnh nhân suy tim 2012 Voors A A., Eur J Heart Fail 2011,13 (9):961-7 Salah K., JACC Heart Fail

2015, 3 (10):751-61 Cowie M R., Eur Heart J 2006, 27 (10):1216-22 Akhter M W, Am J Cardiol 2004, 94 (7):957-60

Kết quả - Bàn luận

Đặc điểm lâm sàng

23

Ấm –

Khô

Ấm – Ướt

Lạnh – Ướt

Ấm – Ướt

Lạnh – Ướt

Lạnh – Khô

Kết quả - Bàn luận

Đặc điểm cận lâm sàng

25

43,4%

56,6%

CSGCNT KSGCNT

Kết quả - Bàn luận

Tần suất SGCNT trong suy tim cấp

mỗi 48 giờ

trị trong quá trình nằm viện

trị trong quá trình nằm viện

Zhou Q BMC Nephrol 2012, (13):tr 51 Hata N Eur J Heart Fail 2010, 12 (1):32-7 Li Z PLoS One 2014, 9 (12):e114369 Mullens W., J Am Coll Cardiol 2009, 53 (7):589-96 Cowie M R., Eur Heart J 2006, 27 (10):1216-22 Herout P M Am J Cardiol 2010, 106 (8):1139-45 Testani J M Cardiology 2010, 116 (3):206-12 L.V Chiêu, Khảo sát sự suy giảm chức năng thận trên bệnh nhân suy tim 2012 Forman, J Am Coll Cardiol 2004,43 (1):61-7

Kết quả - Bàn luận

Tần suất SGCNT trong suy tim cấp

Kết quả - Bàn luận

Mức độ nặng SGCNT trong suy tim cấp theo phân độ KDIGO

36

76,5%

23,5%

Có hồi phục Không hồi phục

Kết quả - Bàn luận

Tỉ lệ hồi phục chức năng thận

37

Tác giả Định nghĩa Tần suất (%) Logeart Creatinine HT tăng trong quá

trình nằm viện và trở về giá trị bình thường (Creatinine lúc NV) trước XV

39

20,0%

80,0%

Có hồi phục sau 48h Không hồi phục sau 48h

Kết quả - Bàn luận

Tỉ lệ SGCNT thoáng qua

Tuổi Thiếu máu /nồng độ Hemoglobin Bệnh mạch máu/thiếu máu cơ tim

Dấu hiệu sung huyết

EF thất trái

Nữ Kháng aldosterone

Độ NYHA Huyết áp tâm thu < 90mmHg

Hút thuốc lá Nhịp tim nhanh

Rung nhĩ

Hạ natri Tăng kali

Số lượng nghiên cứu

Kết quả - Bàn luận

Yếu tố nguy cơ SGCNT trong suy tim cấp

Kết luận

1 Tần suất SGCNT trong suy tim cấp : 43,4%

2 Đặc điểm SGCNT trong suy tim cấp:

vòng 48 giờ đầu sau NV

 89,4% SGCNT trong suy tim cấp là nhẹ

p=0,009)

143,73 p=0,002)

Kiến nghị

• Bệnh nhân suy tim cấp nên được theo dõi nồng độ Creatinine HT định kỳ trong quá trình nằm viện, nhất là trong 48-96 giờ đầu tiên

• Khi xuất hiện SGCNT : tìm nguyên nhân

và giải quyết nguyên nhân kịp thời để có thể phục hồi nhanh chóng chức năng thận

• Độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR) nên được tính toán thường qui trên tất cả bệnh nhân suy tim cấp

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ

THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!