NHẬN xét đặc điểm CHỨC NĂNG THẬN TRONG BỆNH TIM bẩm SINH NGƯỜI lớn

Các nghiên cứu sinh lýbệnh về chức năng thận cho thấy: yếu tố gây giảm chức năng thận trong TBSliên quan đến thiếu oxy mạn tính, viêm mãn tính, thay đổi động lực máu, rốiloạn thần kinh -

PHAN NHẬT QUANG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM CHỨC NĂNG THẬN TRONG BỆNH TIM BẨM SINH NGƯỜI LỚN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2012 - 2018

Hà Nội - 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

*** PHAN NHẬT QUANG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM CHỨC NĂNG THẬN TRONG BỆNH TIM BẨM SINH NGƯỜI LỚN

Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này, em đãđược sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, nhà trường, gia đình và bạn bè Trước hết, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất và lòng kính trọng củamình tới PGS.TS.BS Trương Thanh Hương - giảng viên chính của Bộ mônNội Tim Mạch Trường Đại học Y Hà Nội, cô đã trực tiếp giảng dạy, tận tìnhhướng dẫn và tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu vàhoàn thành khóa luận này.

Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất và lòng kính trọng củamình tới Th.S BSNT Kim Ngọc Thanh - Bộ môn Nội Tim Mạch Trường Đạihọc Y Hà Nội, đã trực tiếp giảng dạy, tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiệngiúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Bộmôn Nội Tim Mạch Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho

em trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này

Con vô cùng biết ơn bố mẹ, chị gái và những người thân trong gia đình

đã luôn bên cạnh con, tin tưởng con, khuyến khích, động viên con để con cóđiều kiện học tập, phấn đấu và trưởng thành như ngày hôm nay

Cuối cùng, tôi cũng xin cảm ơn chân thành những người bạn, nhữngngười anh em đã ủng hộ, động viên tôi trong suốt sáu năm ngồi trên ghế giảngđường

Hà Nội, ngày 24 tháng 5 năm 2018

Sinh viên làm khóa luận

Kính gửi:

Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội

Bộ môn Nội Tim Mạch Trường Đại học Y Hà Nội

Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp

Em xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoahọc, chính xác và trung thực Các kết quả thu được trong khóa luận là có thật

và chưa được công bố trên bất kỳ tài liệu khoa học nào

Hà Nội, ngày 24 tháng 5 năm 2018

Sinh viên làm khóa luận

Phan Nhật Quang

(Chỉ số khối cơ thể)BSA Body Surface Area

(Chỉ số diện tích bề mặt da cơ thể)CKD Chronic Kidney Disease

(Bệnh thận mạn tính)AKI Acute Kidney Injury

(Tổn thương thận cấp tính)WHO World Health Organization

ALHoBLtt

(Tổ chức Y tế Thế giới)

Áp lực dòng hở van ba lá tâm thu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về tim bẩm sinh 3

1.1.1 Bệnh tim bẩm sinh không tím 3

1.1.2 Bệnh tim bẩm sinh có tím 4

1.2 Bệnh thận và bệnh tim bẩm sinh 6

1.2.1 Định nghĩa bệnh thận mạn và phân độ tổn thương cầu thận 6

1.2.2 Tình trạng tổn thương thận trong bệnh tim bẩm sinh 7

1.3 Tình hình nghiên cứu về chức năng thận ở bệnh tim bẩm sinh 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 16

2.2 Đối tượng nghiên cứu 16

2.3 Phương pháp nghiên cứu 16

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.3.2 Cỡ mẫu 16

2.3.3 Chọn mẫu 17

2.4 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 17

2.5 Sai số và cách khắc phục 18

2.6 Xử lý số liệu 18

2.7 Đạo đức nghiên cứu 18

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 19

3.2 Một số yếu tố liên quan đến chức năng thận ở bệnh nhân tim bẩm sinh 24

Chương 4: BÀN LUẬN 30

4.1 Đặc điểm bệnh tim bẩm sinh người lớn 30

4.1.1 Phân loại bệnh tim bẩm sinh 30

4.1.2 Một số đặc điểm bệnh tim bẩm sinh người lớn 30

4.2.1 Giới và tuổi là yếu tố ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận 364.2.2 Các bệnh tim mạch phối hợp làm tăng nguy cơ giảm mức lọc cầu thận 374.2.3 Thiếu oxy mạn tính và suy giảm chức năng thận 39

KẾT LUẬN 41 KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Cơ chế tổn thương thận trong bệnh tim bẩm sinh 7Hình 1.2 Tình trạng thiếu oxy và sự tiến triển của CKD 9Hình 1.3 Hội chứng cardiorenal trong điều kiện suy giảm chức năng tim 13Hình 3.1 Phân loại bệnh tim bẩm sinh 19Hình 3.2 Đặc điểm nồng độ ure và creatinine huyết thanh 21

Bảng 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 20Bảng 3.2 Mức lọc cầu thận ở bệnh nhân tim bẩm sinh 22Bảng 3.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 23Bảng 3.4 Một số yếu tố lâm sàng liên quan suy giảm chức năng thận ở bệnh

nhân tim bẩm sinh 24Bảng 3.5 Một số yếu tố cận lâm sàng liên quan đến giảm chức năng thận ở

bệnh nhân tim bẩm sinh 25Bảng 3.6 Mối liên quan giữa gia tăng nồng độ của creatinine và ure máu với

một số đặc điểm lâm sàng trong bệnh tim bẩm sinh 26Bảng 3.7 Mối liên quan giữa gia tăng nồng độ của creatinine và ure máu với

một số đặc điểm cận lâm sàng trong bệnh tim bẩm sinh 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim bẩm sinh (TBS) là khuyết tật bẩm sinh thường gặp, liên quanđến bất thường cấu trúc tim xuất hiện ngay từ khi mới sinh, và có thể gây racác biến đổi huyết động ảnh hưởng đến chức năng tim và mạch máu [1] Cáchậu quả nghiêm trọng của TBS liên quan đến tính chất và mức độ bất thườnggiải phẫu sinh lý tim, và có thể gây tử vong ngay khi trẻ ra đời hoặc diễn biếnbệnh từ từ tăng dần đến tuổi trưởng thành, và cao gấp 30 lần người khỏemạnh [2-3] Nhiều bệnh nhân thường xuyên phải nhập viện điều trị với tìnhtrạng khó thở, tím tái - hậu quả của tình trạng suy tim, thiếu oxy mạn tính vàgiảm cung lượng tim [4]

Các nguyên cứu trước đây đã chứng minh các nguyên nhân chính tácđộng đến tiên lượng nặng và điều trị của TBS như mức độ tổn thương cấutrúc tim, tình trạng quá tải thể tích, rối loạn nhịp tim Cùng với đó, rối loạnchức năng thận cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng ảnh hưởng đến tiênlượng TBS Rối loạn chức năng thận ở TBS được định nghĩa là tình trạng thậnhoạt động bất thường về chức năng, gồm hai giai đoạn: Giai đoạn đầu là tăngbất thường mức lọc cầu thận (MLCT), giai đoạn sau là giảm MLCT, dẫn đếnsuy thận, và có thể cần phải điều trị thay thế thận Các nghiên cứu sinh lýbệnh về chức năng thận cho thấy: yếu tố gây giảm chức năng thận trong TBSliên quan đến thiếu oxy mạn tính, viêm mãn tính, thay đổi động lực máu, rốiloạn thần kinh - thể dịch, và sự quá tải cung lượng tim kéo dài Thực tế,nghiên cứu của Catherine Morgan và cộng sự ghi nhận tỷ lệ người lớn mắcTBS có giảm chức năng thận là 30-50% [5]

Tại Việt Nam, mặc dù bệnh TBS người lớn đã được quan tâm theo dõitrong nhiều năm gần đây, tuy nhiên chúng tôi nhận thấy có khoảng trống về

nghiên cứu đánh giá chức năng thận ở nhóm bệnh nhân này Do đó, chúng tôi

thực hiện đề tài “Nhận xét đặc điểm chức năng thận trong bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn” với hai mục tiêu:

1 Xác định tỉ lệ rối loạn chức năng thận và mức độ rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn.

2 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tình trạng rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về tim bẩm sinh.

Bệnh TBS là khuyết tật bẩm sinh thường gặp, liên quan đến bất thườngcấu trúc tim xuất hiện ngay từ khi mới sinh, và có thể gây ra các biến đổihuyết động ảnh hưởng đến chức năng tim và mạch máu [1]

Dựa trên triệu chứng xanh tím - dấu hiệu lâm sàng của tình trạng thiếuoxy mạn tính, bệnh tim bẩm sinh được chia làm hai nhóm chính là tim bẩmsinh không tím và tim bẩm sinh có tím

1.1.1 Bệnh tim bẩm sinh không tím.

Bệnh TBS không tím có thể được phân loại theo lưu lượng sinh lý ởtrong tim Người ta phân loại 3 nhóm chính là bệnh TBS không tím có shuntT-P, bệnh TBS có tắc nghẽn, và bệnh TBS có luồng phụt ngược

1.1.1.1 Bệnh tim bẩm sinh không tím có shunt trái - phải.

Sinh lý bệnh chung của nhóm tổn thương này liên quan đến dòng máubất thường từ buồng tim trái sang buồng tim phải Sau sinh, áp lực đại tuầnhoàn lớn hơn áp lực tiểu tuần hoàn Khi có các tổn thương ở các vách timhoặc thông thương giữa động mạch chủ và động mạch phổi, làm cho máu đãbão hòa oxy từ đại tuần hoàn chảy sang tiểu tuần hoàn để trộn lẫn với máutĩnh mạch tạo máu hỗn hợp (shunt T-P) Do đó, trên lâm sàng, trẻ không bịtím Đồng thời, điều này gây ra tăng lượng máu lên phổi Biểu hiện lâm sàng

là trẻ thường bị khó thở, hay bị viêm phổi tái diễn và suy tim Tùy kích

thước và lưu lượng luồng thông làm cho rối loạn huyết động học dần dần ảnhhưởng đến chức năng tim và phổi như tăng tuần hoàn phổi, sau đó gây tăng ápđộng mạch phổi (TAĐMP), tăng gánh thể tích thất trái, tăng gánh áp suất thấtphải, cuối cùng dẫn đến suy tim toàn bộ Các tổn thương ngày càng nặng,không thể hồi phục dẫn tới bệnh mạch phổi tắc nghẽn Khi TAĐMP cố định(không hồi phục) với áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn lớn hơn hệ đại tuần hoàn,làm đổi chiều shunt sang phải-trái Lúc đó, trên lâm sàng bệnh nhân có xuấthiện tím, gọi là hội chứng Eisenmenger Các bệnh thường gặp ở nhóm timbẩm sinh shunt trái - phải bao gồm: thông liên nhĩ (6-8%), thông liên thất (30-35%), còn ống động mạch (6-8%), thông sàn nhĩ thất (3%), cửa sổ phế chủ(0.2-0.6%) [6].

1.1.1.2 Bệnh tim bẩm sinh không tím có tổn thương tắc nghẽn.

- Hẹp động mạch chủ: Tổn thương này chiếm khoảng 5- 10% TBS.

Hẹp động mạch chủ chia làm 3 thể: Hẹp trên van động mạch chủ (6%), hẹpvan động mạch chủ (71%) và hẹp dưới van động mạch chủ (23%) [6]

- Hẹp eo động mạch chủ: Dị tật này chiếm 5-10% trong tất cả các dị tật

TBS, hay gặp ở trẻ trai hơn trẻ gái với tỷ lệ 2:1 [6]

1.1.2 Bệnh tim bẩm sinh có tím.

Tình trạng tím trong nhóm bệnh lý này là hậu quả của shunt phải - trái:Máu từ tĩnh mạch chủ về nhĩ phải đổ vào thất phải nhưng không lên phổihoàn toàn mà có một lượng máu lại đổ trực tiếp hoặc gián tiếp vào ĐMC đểnuôi cơ thể (shunt phải-trái) gây nên triệu chứng tím TBS có tím phân ra làmhai nhóm chính: Bệnh TBS tím ít máu lên phổi (15%) và bệnh TBS tím tănglưu lượng máu lên phổi (5%) [6] Máu động mạch có độ bão hoà oxy thấp nên

cơ thể phản ứng lại bằng cách kích thích tuỷ xương tăng sản xuất hồng cầudẫn tới đa hồng cầu, làm tăng độ quánh của máu, nên trẻ dễ bị tai biến mạch

não do tắc mạch, áp xe não Thêm nữa máu tĩnh mạch về tim phải phần máukhông qua phổi mà đổ trực tiếp vào đại tuần hoàn nếu có vi khuẩn mà không

bị lọc giữ tại phổi, các vi khuẩn này sẽ theo đại tuần hoàn đi đến các tổ chứctrong cơ thể, có khả năng gây ra các ổ áp xe tại vị trí tắc mạch, thường gặpnhất là áp xe não [6]

1.1.2.1 Bệnh tim bẩm sinh tím ít máu lên phổi.

Tứ chứng Fallot là dị tật điển hình trong nhóm tim bẩm sinh có tím ítmáu lên phổi, chiếm khoảng 5-7% % trong tổng số TBS, tỷ lệ mắc khoảng0.26-0.48/1000 trẻ sơ sinh sống [6] Tổn thương tim bao gồm: hẹp đường rathất phải, thông liên thất, động mạch chủ lệch phải cưỡi ngựa lên vách liênthất, phì đại thất phải Bệnh thường có biểu hiện lâm sàng từ những tháng đầusau sinh, muộn hơn sẽ có dấu hiệu ngón tay ngón chân dùi trống, cơn thiếuoxy máu cấp

1.1.2.2 Bệnh tim bẩm sinh có tím tăng lưu lượng máu lên phổi

Tổn thương đa dạng, một số dạng thường gặp là chuyển gốc động mạchkhông kèm hẹp động mạch phổi, tĩnh mạch phổi đổ về bất thường hoàn toàn

- Chuyển gốc động mạch không kèm theo hẹp động mạch phổi: bao

gồm những tổn thương: động mạch phổi bắt nguồn từ thất trái và sự cómặt liên tục với van hai lá, động mạch chủ bắt nguồn từ thất phải, độngmạch chủ nằm phía trước động mạch phổi và có thể chếch về phía phảihoặc chếch về trái, cũng có khi động mạch chủ và động mạch phổi nằmsong song với nhau

- Tĩnh mạch phổi đổ về bất thường hoàn toàn: Bệnh xảy ra khi các tĩnh

mạch phổi thay vì đổ về nhĩ trái lại nối liền với nhĩ phải trực tiếp hoặc

qua trung gian một tĩnh mạch khác như tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa,xoang vành Bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 1% đến 2% bệnh TBS [6]

1.2 Bệnh thận và bệnh tim bẩm sinh.

1.2.1 Định nghĩa bệnh thận mạn và phân độ tổn thương cầu thận.

Theo Hội thận học quốc tế về bệnh thận mạn Bệnh thận mạn tính đượcxác định khi có một trong hai yếu tố sau:

1) Biến đổi sinh hóa máu hoặc nước tiểu thể hiện tổn thương thận mạntính hoặc biến đổi về hình thái thận trên X-quang hoặc sinh thiết thận củabệnh thận mạn tính

2) MLCT ≤ 60ml/phút/1.73 m2 da, kéo dài trên 3 tháng, có hoặc không

có triệu chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm có tổn thương thận

Bệnh thận mạn chia làm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1 Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính nhưng MLCT còn bình

thường (MLCT ≥ 90 ml/ph), chưa có triệu chứng của suy thận

+ Giai đoạn 2 Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, MLCT giảm nhẹ

(60-89 ml/ph), chưa có biểu hiện lâm sàng và sinh hóa của suy thận Có thểcoi đây là giai đoạn suy thận còn bù cả về sinh hóa và lâm sàng

+ Giai đoạn 3 MLCT giảm vừa (30-59 ml/ph), đã xuất hiện các rối loạn

sinh hóa của suy thận mạn như tăng nồng độ ure và creatinin máu, sốlượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin giảm nhẹ Biểu hiện lâm sàng

mờ nhạt, có thể có ăn không ngon miệng, mệt mỏi Có thể coi đây làgiai đoạn suy thận mất bù về sinh hóa nhưng còn bù về lâm sàng

+ Giai đoạn 4 MLCT giảm nặng (15-29 ml/ph) Biểu hiện đầy đủ các rối

loạn sinh hóa của suy thận mạn Triệu chứng lâm sàng biểu hiện rõ như

da xanh nhợt, buồn nôn, nôn, chán ăn, suy tim ứ huyết, thiểu niệu Có

thể coi đây là giai đoạn suy thận mất bù hoàn toàn cả về sinh hóa vàlâm sàng.

+ Giai đoạn 5 MLCT giảm rất nặng (<15 ml/phút), cần điều trị thay thế thận.

1.2.2 Tình trạng tổn thương thận trong bệnh tim bẩm sinh.

Tổn thương thận trong TBS là hậu quả của những tác động nội sinh vàngoại sinh lên cầu thận Lớp màng lọc cầu thận, tế bào ống góp thường xuyênchịu ảnh hưởng nội sinh bao gồm tình trạng thiếu oxy mạn tính, thay đổi độnglực máu nội tâm, rối loạn thần kinh - thể dịch, tình trạng quá tải thể tích Cùngvới đó, của các yếu tố ngoại sinh góp phần thúc đẩy tình trạng viêm, tổnthương cầu thận như: các độc tố, yếu tố viêm, các bệnh lý phối hợp Quá trình

tác động của các yếu tố nội sinh và ngoại sinh được tóm tắt trong hình 1.1

Hình 1.1 Cơ chế tổn thương thận trong bệnh tim bẩm sinh [5].

1.2.2.1 Cơ chế nội sinh.

Tình trạng thiếu oxy máu mạn tính kích thích cầu thận tăng sản xuấterththropoitein, kích thích tủy xương tăng sản hồng cầu, gọi là đa hồng cầuthứ phát Số lượng hồng cầu tăng cao gây tăng độ nhớt máu Điều này gây cảntrở lưu thông máu trong các tiểu mao mạch, đặc biệt là ở cầu thận Bên cạnh

đó, điều này là yếu tố thuận lợi của tắc vi mạch Những hậu quả trên gây tổnthương cầu thận, dẫn đến các rối loạn chức năng lọc máu của thận Tình trạngrối loạn chức năng của thận trải qua hai pha: giai đoạn đầu là tăng bất thườngMLCT, giai đoạn sau là giảm MLCT, dẫn đến suy thận, và có thể cần phảiđiều trị thay thế thận [7-8] Ở giai đoạn tăng lọc, đáp ứng với sự giảm lưulượng máu đến các cầu thận hệ thống renin-angiotensin-aldosteron, được hoạthóa, tác dụng của angiotensin II gây co tiểu động mạch của tiểu cầu thận, tácđộng này mạnh mẽ hơn ở tiểu động mạch đi so với tiểu động mạch đến Mặtkhác phản ứng của thận trước tình trạng giảm lượng máu là: tăng cường tổnghợp prostaglandin I2 (PGI2) và prostaglandin E2 (PGE2), tăng tính nhậy cảmcủa tế bào của quai Henle đối với Atrial natriuretic peptide (ANP) nhằm mụcđích giãn động mạch đến, tác dụng cuối cùng làm tăng áp lực trong cầu thậndẫn đến tăng MLCT Hơn nữa, giảm lưu lượng máu đến thận sẽ kích thíchmạnh mẽ thùy sau tuyến yên tiết ra ADH (vasopressin) tăng tái hấp thu nước

và co tiểu động mạch toàn cơ thể càng làm tăng thêm sự sụt giảm lưu lượngmáu tới thận Nếu tình trạng giảm lượng máu đến cầu thận kéo dài, thì khảnăng điều chỉnh vi tuần hoàn của thận mất hiệu lực, chức năng lọc của cầuthận sẽ giảm hoặc mất hoàn toàn Biểu hiện lâm sàng là thiểu niệu, vô niệu,tăng urê máu và creatinin máu - là giai đoạn suy thận Quan trọng, tăng áp lựcthủy tĩnh cầu thận, tăng phân số lọc cao và kéo dài sẽ dẫn đến những thay đổithần kinh mạn tính bao gồm glomerulosclerosis (xơ cứng cầu thận) đượcchứng minh qua nghiên cứu của Robert T và cộng sự [9-10] Đây chính là

nguyên nhân dẫn tới sự mất chức năng của cầu thận làm giảm MLCT hay còn

gọi bệnh thận mạn tính Hình 1.2 mô tả tình trạng thiếu oxy dẫn đến tổn

thương cầu thận và gây hậu quả bệnh thận mạn

Hình 1.2 Tình trạng thiếu oxy và sự tiến triển của CKD.

Tình trạng thiếu oxy mô cục bộ mãn tính đã được chứng minh là có vaitrò quan trọng trong sự phát triển CKD (đặc biệt ở một số trạng thái bệnh, baogồm tiểu đường, tăng huyết áp và độc tính cyclosporine) Nó cũng là mộttrong số những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng suy giảm chức năngthận tiến triển trong bệnh TBS ở người lớn Cơ chế có thể hiểu như sau: Sựchấn thương cầu thận hoặc tình trạng thiếu oxy máu mạn tính dẫn đến nhữngthay đổi ở huyết động cầu thận gây ra chấn thương nội mô và suy vi mạch, tạo

ra môi trường mô thiếu oxy và gây tổn thương ống thận, đồng thời hoát hóaquá trình viêm, tập trung tiền chất tuần hoàn, sự phân hóa myofibroblast và

xơ hóa Phản ứng viêm và sự tích tụ của Extracellular matrix proteins tác

động lên các mao mạch và ống không bị ảnh hưởng lân cận ảnh hưởng đếncác dòng chảy của các cầu thận còn nguyên vẹn, làm trầm trọng thêm chấnthương và dẫn đến sẹo tiến triển, thiết lập một chu kỳ hủy diệt không thể tránhkhỏi dẫn đến tổn thương chức năng thận từ từ và tăng dần Ngoài sự thiếu hụtchức năng của vi mạch máu, thiếu máu đồng thời co mạch bệnh lý, tăngkhoảng cách khuếch tán oxy do tích tụ Extracellular matrix proteins, và tăngnhu cầu trao đổi chất của tế bào ống thận có thể đóng góp vào tình trạng thiếuoxy dẫn đến viêm thận kẽ cục bộ Mặc dù không có nghiên cứu nào đánh giáthời gian phát triển các thay đổi do thiếu oxy trong bệnh TBS, nhưng mô hìnhđộng vật thí nghiệm trong nghiên cứu của Truong L.D và cộng sự cho thấycấu trúc ống thận là bất thường và xơ hóa kẽ hiện diện sau một thời gian ngắncủa tình trạng thiếu oxy mô [11].

Nghiên cứu của Spear - quan sát cầu thận của người lớn bị bệnh TBSphát hiện có các tiểu động mạch đến và đi giãn to, đường kính mao mạch cầuthận tăng, dẫn đến mở rộng cầu thận, hậu quả cuối cùng là cầu thận mất chứcnăng Cơ chế gây giãn mạnh động mạch này liên quan đến Nitric Oxide (NO)[12] NO có vai trò quan trọng trong giãn động mạch, tăng NO làm tăngđường kính của động mạch Nitric oxide (NO) được tổng hợp bởi NOsynthase trong các tế bào sừng cầu thận, các tế bào nội mô mao mạch, vàtrong các tế bào chuyên biệt của macula densa Ngoài khả năng giãn độngmạch NO cũng là một chất dẫn truyền thần kinh NO cũng làm trung gian mộtphần độc tính tế bào đại thực bào chống lại vi khuẩn và tế bào khối u [12].Trong tim bẩm sinh có TAĐMP, tế bào nội mô mao mạch là trung tâm của sựphát triển và thay đổi Bệnh nhân TAĐMP, bề mặt nội mạc mạch máu phổixuất hiện các sợi (cable-like) với các tế bào xù xì, xoắn vặn Nội mạc pháttriển từng phần xen kẽ vùng tăng sinh với vùng thiểu sản xoắn vặn méo mó.Rối loạn chức năng nội mạc kích thích sản xuất chất gây giãn mạch kéo dài

như NO Tăng chất giãn mạch NO kéo dài làm mở rộng cầu thận dẫn đến suygiảm chức năng thận.

Một nghiên cứu của tác giả Douglas M Silverstein [13] chứng minhrằng tổn thương cầu thận là hậu quả tất yếu của viêm mạn tính Viêm là phảnứng của mạch máu hoặc mô với các kích thích khác nhau Có nhiều chất trunggian gây viêm ở người lớn bị CKD và bệnh thận giai đoạn cuối, các sản phẩmprotein oxy hóa tiên tiến, thụ thể hoạt hóa proliferators peroxisome, leptin, hệthống phản ứng acid thiobarbituric, bất đối xứng dimethyl arginine, sắt,fetuin-A [14] Cho dù là chất trung gian chính hay thứ cấp, các cytokine đềutham gia vào tình trạng viêm ở người lớn dẫn đến CKD Viêm góp phần vào

sự tiến triển của CKD bằng cách gây ra sự giải phóng các cytokine và sự giatăng sản xuất và hoạt động của các phân tử bám dính, cùng nhau đóng gópvào sự bám dính và di chuyển tế bào T vào khoảng kẽ [15], sau đó thu hút cácyếu tố pro-fibrotic Những sản phẩm này tương tác với các tế bào nội mômạch máu, gây viêm và xơ vữa động mạch toàn thân nói chung và động mạchthận nói riêng Hậu quả của đáp ứng với các tác nhân viêm dẫn đến tổnthương cầu thận tối thiểu biểu hiện bằng các tế bào biểu mô cầu thận nhiềuchân (podocyte) hợp nhất chân tạo thành bản phẳng, sưng phồng tế bào biểu

mô [16] Hậu quả làm tăng đường kính lỗ lọc gây thoát protein Tiến triển suygiảm chức năng cầu thận sẽ diễn ra từ từ theo thời gian Nghiên cứu củaYasser E.N và cộng sự còn ghi nhận sự liên quan mật thiết giữa sự tăng nồng

độ cytokine và TNF- α trong tình trạng chức năng tim bị suy giảm đặc biệttrong thể bệnh tim bẩm sinh có tím [17]

Sự tăng cường hoạt động của hệ thần kinh (NHA) và giảm hoạt độngcủa hệ thần kinh tự trị tim (CANA) đã được chứng minh thông qua nghiêncứu của tác giả Ohuchi H [18] Sự hoạt hóa của hệ thống thần kinh giao cảm

(SNS) làm co động mạch toàn cơ thể cũng như động mạch thận làm giảmdòng máu hiệu dụng đến thận, sẽ kích thích thận bài tiết một men có tên

là renin thông qua thụ thể β-andronegic ở tế bào cạnh cầu thận Renin sẽ kíchthích sự sản sinh angiotensin II

Có sự tăng nồng độ Atrial natriuretic peptide (ANP) trong TBS [19] vàtăng nồng độ norepinephrine [20] Dưới tác dụng trực tiếp của Norepinephrinekích thích sản xuất angiotensin II không cần thông qua hormon renin tại thận

Hai con đường thần kinh và thể dịch trên gắn bó chặt chẽ với nhauthành một thể thống nhất khó thể tách rời Từ con đường này dẫn tới hậu quảcủa con đường kia, từ con đường kia chi phối ngược lại con đường này

Hội chứng cardiorenal mãn tính (Hội chứng tim thận loại 2) đề cập đếntình trạng lâm sàng trong đó các bất thường mạn tính của chức năng tim gây

ra bệnh lý thận tiến triển và không hồi phục - hình 1.3 Nhiều đợt mất bù tim

cấp tính ở những bệnh nhân bị bệnh TBS có thể dẫn đến khởi phát hoặc tiếntriển của bệnh thận thông qua những cơ chế được thảo luận ở trên Ngoài ra,tổn thương tế bào podocyte thể hiện bằng tình trạng albumin niệu đã được thểhiện trong một mô hình quá tải khối lượng tim mãn tính [21] Quá tải khốilượng tim mạn tính kích hoạt hệ thần kinh giao cảm và do đó làm tăng nồng

độ norepinephrine trong huyết tương và thận Đổi lại, tăng norepinephrinethận kích thích biểu hiện angiotensinogen và sau đó sản xuất angiotensin IItrong các mô Sự kích hoạt hệ thống thần kinh giao cảm và angiotensin II cục

bộ kích thích sự sinh ra các protein oxy phản ứng phụ thuộc vào NADPHoxidase trong thận Sự gia tăng trong thận Angiotensin II, norepinephrine vàstress oxy hóa dẫn đến chấn thương tế bào podocyte và gây albumin niệu Từ

đó chức năng thận giảm từ từ và tăng dần

Hình 1.3 Hội chứng cardiorenal trong điều kiện suy giảm chức năng tim 1.2.2.2 Cơ chế ngoại sinh

Bên cạnh các tác động của các yếu tố nội sinh, sinh lý học được thảoluận ở trên, một số yếu tố ngoại sinh cũng có ảnh hưởng đến biến đổi chứcnăng thận như phẫu thuật tim, thuốc và độc chất

Phẫu thuật tim: Ngoài những thay đổi sinh lý bệnh TBS có thể ảnhhưởng đến cấu trúc và chức năng thận như đã mô tả ở trên, trẻ bị bệnh TBS cóthể trải qua phẫu thuật tim bỏ qua tim-phổi và kết quả là tổn thương thận cấptính (AKI) AKI xảy ra trong 20-30% trẻ em trải qua phẫu thuật tim với bỏqua tim phổi cho tổn thương TBS, ở trẻ sơ sinh tỷ lệ này có thể cao tới 60%[22-27] Nhiều trẻ bị bệnh TBS phải có nhiều ca phẫu thuật tim [28], dẫn đếnnguy cơ AKI tích lũy cao hơn AKI đã được công nhận là một biến chứng củaphẫu thuật tim và tổn thương các cơ quan sau phẫu thuật tim chủ yếu dựa trên

sinh lý bệnh thiếu máu cục bộ Sau chấn thương thiếu máu cục bộ, tổnthương tế bào nội mô và tế bào ống thận trong thận dẫn đến sự phân biệt tếbào nội mô, suy giảm khả năng phục hồi, mất mạch máu và xơ hóa mô xơ.Các kết quả nghiên cứu trên động vật cung cấp một số bằng chứng cho thấyAKI duy trì theo cách này có thể dẫn tới hậu quả ảnh hưởng chức năng thậndài hạn [29], [30].

Một số loại thuốc điều trị bệnh tim mạch có độc tính trên thận nhưthuốc ức chế men chuyển angiotensin, thuốc lợi tiểu Một nghiên cứu hồi cứugần đây của 42% trẻ sơ sinh nhập viện với bệnh TBS sử dụng ức chế menchuyển có tình trạng AKI [31] Việc sử dụng thuốc lợi tiểu có thể làm trầmtrọng thêm suy thận Điều này đã được chứng minh thông qua nghiên cứu củaMoffett và cộng sự [32] Các chất chuyển hóa cyclo-oxygenase vàprostaglandin ảnh hưởng đến điều hòa chức năng thận và mạch thận bị ức chếdược lý bởi các thuốc chống viêm không steroid có thể tạo ra các tác dụng cóhại dẫn đến AKI [33], [34]

Sự chuyển đổi từ tổn thương thận cấp sang bệnh thận mạn là vấn đề cầnquan tâm trong nghiên cứu chức năng thận ở bệnh nhân tim bẩm sinh Ởngười trưởng thành, có bằng chứng cho thấy tổn thương thận cấp tính có liênquan đến sự phát triển hoặc tiến triển thành CKD, trong cả nhóm những ngườiphẫu thuật tim và nhóm người không phẫu thuật tim Một phân tích gộp gầnđây đã chứng minh rằng AKI ở người lớn có nguy cơ mắc bệnh CKD cao gấp

9 lần và tăng gấp 3 lần nguy cơ phát triển bệnh thận giai đoạn cuối [35] Ở trẻ

em, có một số dữ liệu hồi cứu chứng tỏ AKI là một yếu tố nguy cơ đối vớiCKD, Mammen và cộng sự đánh giá 126 trẻ mắc AKI và chứng minh rằngsau 1-3 năm theo dõi, 10% trẻ phát triển thành CKD (MLCT ước tính < 60ml/phút/ 1.73 m2 hoặc albumin niệu liên tục) [36]

1.3 Tình hình nghiên cứu về chức năng thận ở bệnh tim bẩm sinh.

Theo Catherine Morgan và cộng sự, tỷ lệ suy giảm chức năng cầu thậntrong bệnh nhân TBS người lớn là 30-50% [5] Một nghiên cứu khác củanghiên cứu của Agras P.I ghi nhận có tổn thương ống thận xảy ra trong bệnhTBS, đặc biệt trong bệnh TBS có tím [37] Theo báo cáo đánh giá nguy cơsuy thận 10 năm của tác giả Krull F, trẻ mắc bệnh TBS có tím tăng 50% nguy

cơ xuất hiện bệnh cầu thận [38]

Tại Việt Nam, trong thời gian gần đâu đã có nhiều báo cáo về tình hìnhphân bố tim bẩm sinh trong cộng đồng, và bệnh viên Tuy nhiên, chúng tôikhông ghi nhận nghiên cứu về chức năng thận ở bệnh nhân tim bẩm sinh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

 Địa điểm nghiên cứu.

Nghiên cứu được thực hiện tại Phòng Q2 - Viện Tim mạch Quốc gia,Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, Việt Nam

 Thời gian nghiên cứu.

Từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 10 năm 2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu.

 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng.

- Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh TBS.

- Bệnh nhân lứa tuổi trưởng thành từ 16 tuổi trở lên.

 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng.

- Không mắc bệnh TBS.

- Không có thông tin về xét nghiệm ure huyết thanh và hoặc

creatinine huyết thanh

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi (tính tại thời điểm xuất viện - theo hồ sơ

bệnh án lưu tại phòng lưu trữ hồ sơ, bệnh viện Bạch Mai)

2.3 Phương pháp nghiên cứu.

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu.

Mẫu được chọn theo phương pháp mẫu thuận tiện Số bệnh nhân thamgia nghiên cứu là 230 bệnh nhân

2.3.3 Chọn mẫu.

Chọn mẫu chủ đích: toàn bộ hồ sơ sức khỏe của bệnh nhân được khoaQ2 tim mạch Bệnh viện Bạch Mai mã hóa từ trước Quá trình chọn mẫu đượcchia làm 2 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Lập danh sách bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn tham gia

nghiên cứu

- Giai đoạn 2: Từ danh sách đã lập được ở giai đoạn 1, lập danh sách

các bệnh nhân hồi cứu bệnh án

2.4 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin.

Số liệu thông tin nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án theo mẫuchuẩn của Bộ Y tế và có bổ sung các biến số, chỉ số nghiên cứu để sử dụngtrong đề tài

Đối tượng tham gia nghiên cứu được các bác sĩ có kinh nghiệm, chuyênmôn của Viện Tim Mạch Quốc gia, Bệnh viện Bạch Mai khám sức khỏe vớicác mục khám theo đúng quy định của Bộ Y tế

Chọn các biến số và chỉ số cần cho nghiên cứu đề tài Lập danh sách,điền số liệu

Một số công thức sử dụng trong nghiên cứu:

- Công thức Cockcroft-Gault để tính mức lọc cầu thận:

- Công thức Du Bois để tính diện tích da:

BSA = 0.007184.P0.425.h0.725 (m2)

Với P: cân nặng tính theo kilogram

h: chiều cao tính theo centimet

- Công thức Quetelet để tính chỉ số khối:

BMI = h 2 P (kg/cm2).

Với P: cân nặng tính theo kilogram

h: chiều cao tính theo centimet

2.5 Sai số và cách khắc phục.

- Sai số trong quá trình thu thập số liệu, cách khắc phục:

 Trong quá trình đo, khám, xét nghiệm: Thực hiện theo thường quy của

Bộ Y tế quy định do các bác sĩ, kỹ thuật viên có chuyên môn đảmnhiệm

 Chuẩn hóa kỹ thuật đo chức năng thận và ghi chép

 Kiểm tra số liệu sau mỗi lần thu thập để đảm bảo thu thập đúng, đủthông tin cần thiết

- Sai số do nhập và xử lý số liệu, cách khắc phục: Tập huấn cho người

nhập liệu, phân tích số liệu kỹ lưỡng và giám sát chặt chẽ quá trình nhập

và phân tích số liệu

2.6 Xử lý số liệu.

- Số liệu được làm sạch, mã hóa và nhập vào phần mềm EpiData 3.1.

- Số liệu được phân tích trên phần mềm Stata 12.0.

2.7 Đạo đức nghiên cứu.

Đề cương nghiên cứu được Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y HàNội thông qua Số liệu nghiên cứu được thu thập dưới sự đồng ý của ban lãnhđạo bệnh viện và kho lưu trữ hồ sơ bệnh án của bệnh viện Bạch Mai Nghiêncứu nhằm mục đích đánh giá chức năng thận ở người lớn bị bệnh tim bẩmsinh, vấn đề nghiên cứu không ảnh hưởng tới sức khỏe cũng như các vấn đề

về khác của đối tượng Các thông tin thu thập được từ các đối tượng chỉ phục

vụ cho mục đích nghiên cứu và hoàn toàn được giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.

Hình 3.1 Phân loại bệnh tim bẩm sinh.

 Shunt T-P (216 bệnh nhân, 93.9%);  TBS khác (14 bệnh nhân, 6.1%)

Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu là TBS shunt trái-phải Trong

đó, thường gặp nhất là thông liên nhĩ, thông liên thất và còn ống động mạch

Bảng 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

40.6±15.2 ( 31.9 49.4)

BMI, kg/m2

19.68±2.64 (19.34 - 20.02)

19.78±2.61 (19.43 - 20.13)

18.17±2.65 (16.64 - 19.70)

- Phần lớn bệnh nhân là nữ giới, tỷ lệ nữ: nam là 2:1

- Nhiều trường hợp TBS lớn tuổi, chiếm 10%

- Hơn 1/4 bệnh nhân TBS đồng mắc tăng huyết áp

- Giảm SpO2 là thường gặp ở bệnh nhân TBS người lớn, chiếm22.2% các bệnh nhân TBS shunt trái phải và chiếm 57.1% ở nhómTBS khác

-là 2.5 - 6.1 mmol/l (theo khoa Hóa sinh, Bệnh viện Bạch Mai).

- Bệnh nhân có nồng độ creatinine huyết thanh là 81.25 ± 56.81 (CI95%: 73.87 - 88.63) µmmol/l - giới hạn trên của giá trị tham chiếungười bình thường là 45 - 90 µmmol/l (theo khoa Hóa sinh, Bệnh việnBạch Mai)