NHẬN xét đặc điểm CHỨC NĂNG THẬN TRONG BỆNH TIM bẩm SINH NGƯỜI lớn

Một số nghiên cứu về chức năng thận cho thấy thiếu oxy mạn tính,phản ứng viêm, các biến đổi về động lực dòng máu, các rối loạn hệ thống thầnkinh - thể dịch, quá tải cung lượng tim kéo dà

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN NHẬT QUANG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM CHỨC NĂNG THẬN TRONG BỆNH TIM BẨM SINH NGƯỜI LỚN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2012 - 2018

Hà Nội - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

*** PHAN NHẬT QUANG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM CHỨC NĂNG THẬN TRONG BỆNH TIM BẨM SINH NGƯỜI LỚN

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này, em đãđược sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, nhà trường, gia đình và bạn bè Trước hết, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất và lòng kính trọng củamình tới PGS.TS.BS Trương Thanh Hương - giảng viên chính của Bộ mônNội Tim Mạch Trường Đại học Y Hà Nội, cô đã trực tiếp giảng dạy, tận tìnhhướng dẫn và tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu vàhoàn thành khóa luận này

Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất và lòng kính trọng củamình tới Th.S BSNT Kim Ngọc Thanh - Bộ môn Nội Tim Mạch Trường Đạihọc Y Hà Nội, đã trực tiếp giảng dạy, tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiệngiúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Bộmôn Nội Tim Mạch Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho

em trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này

Con vô cùng biết ơn bố mẹ, chị gái và những người thân trong gia đình

đã luôn bên cạnh con, tin tưởng con, khuyến khích, động viên con để con cóđiều kiện học tập, phấn đấu và trưởng thành như ngày hôm nay

Cuối cùng, tôi cũng xin cảm ơn chân thành những người bạn, những ngườianh em đã ủng hộ, động viên tôi trong suốt sáu năm ngồi trên ghế giảng đường

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2018.

Sinh viên làm khóa luận

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội

Bộ môn Nội Tim Mạch Trường Đại học Y Hà Nội

Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp

Em xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoahọc, chính xác và trung thực Các kết quả thu được trong khóa luận là có thật

và chưa được công bố trên bất kỳ tài liệu khoa học nào

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2018.

Sinh viên làm khóa luận

Phan Nhật Quang

(Chỉ số khối cơ thể)BSA Body Surface Area

(Chỉ số diện tích bề mặt da cơ thể)CKD Chronic Kidney Disease

(Bệnh thận mạn tính)AKI Acute Kidney Injury

(Tổn thương thận cấp tính)ALHoBLtt Áp lực dòng hở van ba lá tâm thu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về tim bẩm sinh 3

1.1.1 Bệnh tim bẩm sinh không tím 3

1.1.2 Bệnh tim bẩm sinh có tím 4

1.2 Bệnh thận và bệnh tim bẩm sinh 6

1.2.1 Định nghĩa bệnh thận mạn và phân độ tổn thương cầu thận 6

1.2.2 Tình trạng tổn thương thận trong bệnh tim bẩm sinh 7

1.3 Tình hình nghiên cứu về chức năng thận ở bệnh tim bẩm sinh 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 15

2.2 Đối tượng nghiên cứu 15

2.3 Phương pháp nghiên cứu 15

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.3.2 Cỡ mẫu 16

2.3.3 Chọn mẫu 16

2.4 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 16

2.5 Sai số và cách khắc phục 17

2.6 Xử lý số liệu 18

2.7 Đạo đức nghiên cứu 18

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 19

Chương 4: BÀN LUẬN 30

4.1 Đặc điểm bệnh tim bẩm sinh người lớn 30

4.1.1 Phân loại bệnh tim bẩm sinh 30

4.1.2 Một số đặc điểm bệnh tim bẩm sinh người lớn 30

4.1.3 Đặc điểm chức năng thận ở bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn 34

4.2 Các yếu tố nguy cơ của giảm chức năng thận ở bệnh nhân tim bẩm sinh 36

4.2.1 Giới và tuổi là yếu tố ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận 36

4.2.2 Các bệnh tim mạch phối hợp làm tăng nguy cơ giảm mức lọc cầu thận 37

4.2.3 Thiếu oxy mạn tính và suy giảm chức năng thận 40

KẾT LUẬN 41

KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 20Bảng 3.2 Mức lọc cầu thận ở bệnh nhân tim bẩm sinh 22Bảng 3.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 23Bảng 3.4 Một số yếu tố lâm sàng liên quan suy giảm chức năng thận ở

bệnh nhân tim bẩm sinh 24Bảng 3.5 Một số yếu tố cận lâm sàng liên quan đến giảm chức năng thận ở

bệnh nhân tim bẩm sinh 25Bảng 3.6 Mối liên quan giữa gia tăng nồng độ của creatinine và ure máu

với một số đặc điểm lâm sàng trong bệnh tim bẩm sinh 26Bảng 3.7 Mối liên quan giữa gia tăng nồng độ của creatinine và ure máu

với một số đặc điểm cận lâm sàng trong bệnh tim bẩm sinh 28

Hình 1.1 Cơ chế tổn thương thận trong bệnh tim bẩm sinh 7Hình 1.2 Tình trạng thiếu oxy và sự tiến triển của CKD 9Hình 1.3 Hội chứng cardiorenal trong điều kiện suy giảm chức năng tim 13Hình 3.1 Phân loại bệnh tim bẩm sinh 19Hình 3.2 Đặc điểm nồng độ ure và creatinine huyết thanh 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim bẩm sinh (TBS) là dạng khuyết tật bẩm sinh thường gặp, liênquan đến bất thường cấu trúc tim xuất hiện ngay từ khi mới sinh, gây ra cácbiến đổi huyết động ảnh hưởng đến chức năng tim và mạch máu [1] Các hậuquả nghiêm trọng của TBS liên quan đến tính chất và mức độ bất thường giảiphẫu - sinh lý tim, và có thể dẫn đến tử vong ngay khi trẻ ra đời hoặc tiếntriển bệnh một cách từ từ tăng dần đến tuổi trưởng thành Trong một sốnghiên cứu quan sát ghi nhận tỉ lệ tử vong, và biến cố tim mạch ở bệnh nhânmắc tim bẩm sinh cao gấp 30 lần người khỏe mạnh [2], [3] Nhiều bệnh nhânthường xuyên phải nhập viện điều trị do tình trạng khó thở, tím tái - là hậuquả của suy tim, giảm cung lượng tim và thiếu oxy mạn tính [4]

Các nguyên cứu trước đây đã chứng minh nguyên nhân chính tác độngđến tiên lượng nặng và điều trị của TBS là mức độ tổn thương cấu trúc tim,tình trạng quá tải thể tích và rối loạn nhịp tim Bên cạnh đó, rối loạn chứcnăng thận cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượngbệnh nhân TBS Rối loạn chức năng thận là tình trạng hoạt động bất thường

về chức năng lọc cầu thận, bao gồm hai giai đoạn: Giai đoạn đầu là tăng bấtthường mức lọc cầu thận (MLCT), giai đoạn sau là giảm MLCT Một số bệnhnhân có thể diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối, và cần phải điều trị thaythế thận Một số nghiên cứu về chức năng thận cho thấy thiếu oxy mạn tính,phản ứng viêm, các biến đổi về động lực dòng máu, các rối loạn hệ thống thầnkinh - thể dịch, quá tải cung lượng tim kéo dài là các nhân tố thúc đẩy tìnhtrạng giảm chức năng thận ở bệnh nhân TBS Thực tế, trong báo cáo gần đâycủa Catherine Morgan và cộng sự, tỷ lệ người lớn mắc TBS có giảm chứcnăng thận là 30-50% [5]

Tại Việt Nam, mặc dù bệnh TBS ở người lớn đã được quan tâm theodõi trong nhiều năm gần đây, tuy nhiên chúng tôi nhận thấy có khoảng trống

về nghiên cứu đánh giá chức năng thận ở nhóm bệnh nhân này Do đó, chúng

tôi thực hiện đề tài “Nhận xét đặc điểm chức năng thận trong bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn” với hai mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ rối loạn chức năng thận và mức độ rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn.

2 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tình trạng rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về tim bẩm sinh.

Bệnh tim bẩm sinh là dạng khuyết tật cấu trúc bẩm sinh thường gặp,gây ra các biến đổi huyết động ảnh hưởng đến chức năng tim và mạch máu[1] Dựa trên triệu chứng xanh tím - dấu hiệu lâm sàng của tình trạng thiếuoxy mạn tính, bệnh tim bẩm sinh được chia làm hai nhóm chính là tim bẩmsinh không tím và tim bẩm sinh có tím

1.1.1 Bệnh tim bẩm sinh không tím.

Hiện nay, trong thực hành lâm sàng, nhóm bệnh TBS không tím có thểđược phân loại theo sự xuất hiện các dòng máu bất thường Chúng ta có thể phânloại 3 nhóm chính là nhóm bệnh TBS không tím có shunt trái - phải (shunt T-P),nhóm bệnh TBS có tắc nghẽn, và nhóm bệnh TBS có luồng phụt ngược

1.1.1.1 Bệnh tim bẩm sinh không tím có shunt trái - phải.

Sinh lý bệnh chung của nhóm bệnh lý này liên quan đến dòng máu bấtthường từ buồng tim trái sang buồng tim phải Theo sinh lý, áp lực đại tuầnhoàn lớn hơn áp lực tiểu tuần hoàn Khi có tổn thương ở vách tim hoặc có sựthông thương giữa động mạch chủ và động mạch phổi, máu bão hòa oxy sẽ từvòng đại tuần hoàn đi trực tiếp qua vị trí khiếm khuyết này để sang vòng tiểutuần hoàn – gọi là shunt T-P, dẫn đến hiện tượng pha trộn máu động mạch vàmáu tĩnh mạch tại tim phải Do đó, trên lâm sàng, ban đầu trẻ sẽ không có dấuhiệu xanh tím Đồng thời, điều này làm tăng lượng máu lên phổi Biểu hiệnlâm sàng là tình trạng khó thở, hay bị viêm phổi tái diễn và suy tim Tùy

kích thước và lưu lượng luồng thông, rối loạn huyết động học sẽ dần dần ảnhhưởng đến chức năng tim và phổi, gây tăng tuần hoàn phổi, sau đó gây tăng

áp động mạch phổi (TAĐMP), tăng gánh thể tích thất trái, tăng gánh áp suấtthất phải, cuối cùng dẫn đến suy tim toàn bộ Các tổn thương ngày càng nặng

và không thể hồi phục do hậu quả của xơ hóa mạch phổi dẫn tới bệnh mạchphổi tắc nghẽn - biến chứng tăng áp động mạch phổi Khi TAĐMP cố định(không hồi phục), áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn lớn hơn hệ đại tuần hoàn làmđổi chiều shunt sang phải - trái Khi đó, dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân cótriệu chứng xanh tím Giai đoạn bệnh này gọi là hội chứng Eisenmenger Cácbệnh thường gặp ở nhóm tim bẩm sinh shunt trái - phải là thông liên nhĩ(chiếm 6-8%), thông liên thất (chiếm 30-35%), còn ống động mạch (chiếm 6-8%), thông sàn nhĩ thất (chiếm 3%) và cửa sổ phế chủ (0.2-0.6%) [6]

1.1.1.2 Bệnh tim bẩm sinh không tím có tổn thương tắc nghẽn.

Hai thể bệnh thường gặp trong nhóm bệnh lý này là hẹp động mạch

chủ và hẹp eo động mạch chủ Trong đó, hẹp động mạch chủ chiếm 5-10%

TBS Hẹp động mạch chủ chia làm 3 thể: Hẹp trên van động mạch chủ (6%),hẹp van động mạch chủ (71%) và hẹp dưới van động mạch chủ (23%) [6].Trong khi, hẹp eo động mạch chủ chiếm 5-10% TBS, và hay gặp ở trẻ traihơn trẻ gái với tỷ lệ 2:1 [6]

1.1.2 Bệnh tim bẩm sinh có tím.

Ở nhóm bệnh lý này, bệnh nhân có tình trạng xanh tím xuất hiện rấtsớm ở giai đoạn sau sinh là hậu quả của shunt phải - trái Cơ chế giải thíchcho hiện tượng xanh tím xuất hiện sớm là do máu từ tĩnh mạch chủ về nhĩphải đổ vào thất phải nhưng không lên phổi hoàn toàn mà có một lượng máulại đổ trực tiếp hoặc gián tiếp vào ĐMC để nuôi cơ thể (shunt phải - trái).TBS có tím phân ra làm hai nhóm chính: bệnh TBS tím ít máu lên phổi (15%)

và bệnh TBS tím tăng lưu lượng máu lên phổi (5%) [6] Do độ bão hoà oxytrong động mạch thấp nên cơ thể phản ứng bằng kích thích tuỷ xương tăngsản xuất hồng cầu, dẫn tới hiện tượng đa hồng cầu thứ phát, làm tăng độquánh của máu Biến chứng nguy hiểm của tình trạng đa hồng cầu là tắcmạch, đặc biệt nguy hiểm là gây tai biến mạch não Hơn nữa, máu tĩnh mạch

về tim phải, phần máu không qua phổi mà đổ trực tiếp vào đại tuần hoàn, nêntạo nguy cơ vi khuẩn xâm nhập máu tĩnh mạch, sau đó qua luồng shunt phải -trái để vào đại tuần hoàn, rồi đi đến các tổ chức trong cơ thể, gây ra các ổ áp

xe tại vị trí tắc mạch - thường gặp nhất là áp xe não [6]

1.1.2.1 Bệnh tim bẩm sinh tím ít máu lên phổi.

Tứ chứng Fallot là dị tật điển hình trong nhóm tim bẩm sinh có tím ítmáu lên phổi, chiếm 5-7% trong tổng số TBS, tỷ lệ mắc khoảng 0.26-0.48/1000 trẻ sơ sinh sống [6] Tổn thương tim bao gồm hẹp đường ra thấtphải, thông liên thất, động mạch chủ lệch phải cưỡi ngựa lên vách liên thất,phì đại thất phải Bệnh nhân có tím từ những tháng đầu sau sinh, muộn hơn sẽ

có dấu hiệu ngón tay ngón chân dùi trống, cơn thiếu oxy máu cấp

1.1.2.2 Bệnh tim bẩm sinh có tím tăng lưu lượng máu lên phổi

Tổn thương ở nhóm bệnh này rất đa dạng Trong đó, thường gặp làchuyển gốc động mạch không kèm hẹp động mạch phổi, tĩnh mạch phổi đổ vềbất thường hoàn toàn

Chuyển gốc động mạch không kèm theo hẹp động mạch phổi bao gồmnhững tổn thương là động mạch phổi bắt nguồn từ thất trái và sự có mặt liêntục với van hai lá, động mạch chủ bắt nguồn từ thất phải, động mạch chủ nằmphía trước động mạch phổi và có thể chếch về phía phải hoặc chếch về phíatrái, cũng có khi động mạch chủ và động mạch phổi nằm song song với nhau

Tĩnh mạch phổi đổ về bất thường hoàn toàn là bất thường đổ về củatĩnh mạch phổi Các tĩnh mạch phổi thay vì đổ về nhĩ trái lại nối liền với nhĩ

phải trực tiếp hoặc qua trung gian một tĩnh mạch khác như tĩnh mạch chủ,tĩnh mạch cửa, xoang vành Bệnh này chiếm khoảng 1- 2% bệnh TBS [6]

1.2 Bệnh thận và bệnh tim bẩm sinh.

1.2.1 Định nghĩa bệnh thận mạn và phân độ tổn thương cầu thận.

Theo Hội thận học quốc tế về bệnh thận mạn, bệnh thận mạntính (CKD) được xác định khi có một trong hai yếu tố sau: 1) Biến đổi sinhhóa máu hoặc nước tiểu thể hiện tổn thương thận mạn tính hoặc biến đổi vềhình thái thận trên X-quang hoặc sinh thiết thận của bệnh thận mạn tính; 2)MLCT ≤ 60ml/phút/1.73 m2 da, kéo dài trên 3 tháng, có hoặc không có triệuchứng lâm sàng hoặc xét nghiệm có tổn thương thận

Bệnh thận mạn chia làm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1 MLCT còn bình thường (MLCT ≥ 90 ml/phút), chưa có

triệu chứng của suy thận

+ Giai đoạn 2 MLCT giảm nhẹ (60-89 ml/ph), chưa có biểu hiện lâm

sàng và sinh hóa của suy thận Đây có thể coi là giai đoạn suy thận còn

bù cả về sinh hóa và lâm sàng

+ Giai đoạn 3 MLCT giảm vừa (30-59 ml/phút), đã xuất hiện các rối

loạn sinh hóa của suy thận mạn như tăng nồng độ ure và creatinin máu,

số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin giảm nhẹ Biểu hiện lâmsàng mờ nhạt, có thể có ăn không ngon miệng, mệt mỏi Đây là giaiđoạn suy thận mất bù về sinh hóa nhưng còn bù về lâm sàng

+ Giai đoạn 4 MLCT giảm nặng (15-29 ml/phút) Đây là giai đoạn suy

thận mất bù hoàn toàn cả về sinh hóa và lâm sàng Bệnh nhân có biểuhiện đầy đủ của một tình trạng rối loạn sinh hóa - lâm sàng của suythận mạn Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện rõ như da xanh nhợt,buồn nôn, nôn, chán ăn, suy tim ứ huyết, thiểu niệu

+ Giai đoạn 5 MLCT giảm rất nặng (<15 ml/phút), cần điều trị thay thế thận.

1.2.2 Tình trạng tổn thương thận trong bệnh tim bẩm sinh.

Tổn thương thận trong TBS là hậu quả của những tác động nội sinh vàngoại sinh lên hệ thống cầu thận Lớp màng lọc cầu thận, tế bào ống gópthường xuyên chịu ảnh hưởng nội sinh bao gồm tình trạng thiếu oxy mạn tính,các thay đổi động lực dòng máu qua cầu thận, tình trạng rối loạn hệ thốngthần kinh - thể dịch, và tình trạng quá tải thể tích Cùng với đó, của các yếu tốngoại sinh góp phần thúc đẩy tình trạng viêm, tổn thương cầu thận như cácđộc tố, yếu tố viêm và các bệnh lý phối hợp Quá trình tác động của các yếu

tố nội sinh và yếu tố ngoại sinh được tóm tắt trong hình 1.1

Hình 1.1 Cơ chế tổn thương thận trong bệnh tim bẩm sinh [5]

1.2.2.1 Cơ chế nội sinh.

Tình trạng thiếu oxy máu mạn tính kích thích hệ thống cạnh cầu thậntăng sản xuất erththropoitein, là hormone có vai trò kích thích tủy xương tăngsản hồng cầu Điều này dẫn đến tình trạng đa hồng cầu thứ phát Số lượnghồng cầu tăng cao gây tăng độ nhớt máu, gây cản trở lưu thông máu trong cáctiểu mao mạch, đặc biệt là ở hệ thống cầu thận, và có thể tạo thuận cho hiệntượng tắc vi mạch Hậu quả cuối cùng gây tổn thương cầu thận, và rối loạnchức năng lọc của cầu thận Cần chú ý rằng, tình trạng rối loạn chức năng lọccủa thận trải qua hai giai đoạn: giai đoạn đầu là tăng bất thường MLCT, giaiđoạn sau là giảm MLCT [7], [8] Ở giai đoạn tăng lọc, đáp ứng với sự giảmlưu lượng máu đến các cầu thận, hệ thống renin-angiotensin-aldosteron đượchoạt hóa Angiotensin II sẽ gây co tiểu động mạch của tiểu cầu thận Tác độngnày của angiotensin II rõ hơn ở tiểu động mạch đi so với tiểu động mạch đến.Mặt khác phản ứng của thận trước tình trạng giảm lượng máu là tăng tổnghợp prostaglandin I2 (PGI2) và prostaglandin E2 (PGE2), tăng tính nhậy cảmcủa tế bào của quai Henle đối với hoạt chất natriuretic peptide (ANP) nhằmmục đích giãn động mạch đến, làm tăng áp lực trong cầu thận, dẫn đến tăngMLCT Hơn nữa, tình trạng giảm lưu lượng máu đến thận sẽ kích thích thùysau tuyến yên tiết ra ADH (vasopressin), hoạt chất sinh học có tác dụng tăngtái hấp thu nước và co tiểu động mạch toàn cơ thể Điều này đã làm gia tăngtình trạng giảm lưu lượng máu tới thận Nếu tình trạng giảm lượng máu đếncầu thận kéo dài, thì khả năng điều chỉnh vi tuần hoàn của thận sẽ mất hiệulực Vì vậy, chức năng lọc của cầu thận cũng sẽ giảm hoặc mất hoàn toàn.Biểu hiện lâm sàng là thiểu niệu, vô niệu, tăng urê máu và creatinin máu - làgiai đoạn suy thận Quan trọng, tăng áp lực thủy tĩnh cầu thận, tăng phân sốlọc cao và kéo dài sẽ dẫn đến những thay đổi hệ dẫn truyền thần kinh mạntính Hậu quả cuối cùng là dẫn đến xơ cứng cầu thận (glomerulosclerosis) [9],

[10] Đây chính là cơ chế dẫn tới sự mất chức năng lọc của cầu thận, làm

giảm MLCT, gây ra bệnh thận mạn tính Hình 1.2 mô tả tình trạng thiếu oxy

dẫn đến tổn thương cầu thận và gây hậu quả bệnh thận mạn

Hình 1.2 Tình trạng thiếu oxy và sự tiến triển của CKD.

Tình trạng thiếu oxy tổ chức cục bộ mãn tính đã được chứng minh là cótác động quan trọng đến sự tiến triển của CKD, đặc biệt ở bệnh nhân mắc tiểuđường, tăng huyết áp và sử dụng cyclosporine Đây cũng là một nguyên nhânchính dẫn đến tình trạng suy giảm chức năng thận tiến triển trong bệnh TBS ởngười lớn Cơ chế có thể hiểu là tình trạng thiếu oxy máu mạn tính dẫn đếnnhững thay đổi ở huyết động cầu thận, gây tổn thương nội mô, vi mạch củacác cầu thận, và tổn thương ống thận Đồng thời, tình trạng viêm được hoạthóa dẫn đến phản ứng xơ hóa cầu thận Phản ứng viêm và sự tích tụ của

Extracellular matrix proteins tác động lên các mao mạch Ngoài sự suy giảmchức năng của vi mạch máu, cùng với co mạch bệnh lý, tăng khoảng cáchkhuếch tán oxy do tích tụ các chất trung gian ở lớp màng lọc cầu thận, và tăngnhu cầu trao đổi chất của tế bào ống thận có thể làm nặng lên tình trạng thiếuoxy ở cầu thận, dẫn đến viêm thận kẽ cục bộ Mặc dù chúng tôi không ghinhận nghiên cứu đánh giá thời gian phát triển các thay đổi do thiếu oxy trongbệnh TBS, nhưng nghiên cứu của Truong L.D và cộng sự cho thấy cấu trúcống thận bất thường và hiện tượng xơ hóa kẽ hiện diện sau một thời gian ngắnsau khi gây trạng thái thiếu oxy mô [11].

Nghiên cứu của Spear quan sát cầu thận của người lớn bị bệnh TBSphát hiện có các tiểu động mạch đến và đi giãn to, đường kính mao mạch cầuthận tăng, dẫn đến mở rộng cầu thận, hậu quả cuối cùng là cầu thận mất chứcnăng Cơ chế gây giãn mạnh động mạch này liên quan đến chất trung giannitric oxide (NO) [12] Chất trung gian NO có tác dụng làm giãn động mạch.Chất trung gian này được tổng hợp bởi enzyme NO synthase, có nhiều trongcác tế bào sừng cầu thận, tế bào nội mô mao mạch và tế bào ở màng lọc cầuthận Ngoài tác dụng gây giãn động mạch, chất NO cũng làm trung gian mộtphần độc tính tế bào đại thực bào chống lại vi khuẩn và tế bào khối u [12] Ởcác bệnh nhân mắc tim bẩm sinh có TAĐMP, tế bào nội mô mao mạch làtrung tâm của quá trình biến đổi dưới tác dụng của chất NO Trong các nghiêncứu mô bệnh học ở bệnh nhân có TAĐMP, bề mặt nội mạc mạch máu xuấthiện các sợi (cable-like) liên kết với các tế bào có hình thái xù xì, xoắn vặnbất thường Nội mạc phát triển từng phần xen kẽ vùng tăng sinh với vùngthiểu sản xoắn vặn méo mó Rối loạn chức năng nội mạc kích thích sản xuấtchất NO Sự tăng nồng độ chất NO kéo dài làm gây mở rộng các cầu thận, tổnthương màng lọc cầu thận, dẫn đến suy giảm khả năng lọc của các cầu thận

Một nghiên cứu của tác giả Douglas M Silverstein [13] chứng minh

rằng tổn thương cầu thận là hậu quả tất yếu của viêm mạn tính Viêm là phảnứng của mạch máu hoặc mô với các kích thích khác nhau Có nhiều chất trunggian gây viêm được xác định ở người lớn có bệnh thận mạn CKD như các sảnphẩm protein oxy hóa tiên tiến, thụ thể hoạt hóa proliferators peroxisome,leptin, hệ thống phản ứng acid thiobarbituric, bất đối xứng dimethyl arginine,sắt, fetuin-A [14] Dưới tác động của các chất trung gian chính và thứ cấp, cáccytokine sẽ được hoạt hóa Cơ chế viêm liên quan đến sự tiến triển của CKDthông qua sự giải phóng các cytokine, gia tăng sản xuất và tăng hoạt động củacác phân tử bám dính, nhằm lôi kéo các tế bào lympho T di chuyển đến cầuthận và khoảng kẽ cạnh cầu thận [15], sau đó là hiện tượng thu hút các yếu tốpro-fibrotic Những sản phẩm này tương tác với các tế bào nội mô mạch máu,gây phản ứng viêm và xơ vữa trên hệ thống động mạch toàn cơ thể nói chung

và tại động mạch thận nói riêng Hậu quả của đáp ứng với các tác nhân viêmdẫn đến tổn thương cầu thận tối thiểu - biểu hiện bằng các tế bào biểu mô cầuthận nhiều chân (podocyte) hợp nhất chân tạo thành bản phẳng, sưng phồng tếbào biểu mô [16], dẫn đến tăng đường kính lỗ lọc, gây thoát protein Thực tế,tiến triển suy giảm chức năng cầu thận diễn biến từ từ theo thời gian Nghiêncứu của Yasser E.N và cộng sự còn ghi nhận sự liên quan mật thiết giữa sựtăng nồng độ cytokine và TNF- α trong tình trạng chức năng tim bị suy giảmđặc biệt trong bệnh tim bẩm sinh có tím [17]

Sự tăng cường hoạt động của hệ thần kinh thực vật và giảm hoạt độngcủa hệ thần kinh tự động tại tim đã được chứng minh thông qua nghiên cứucủa tác giả Ohuchi H [18] Sự hoạt hóa của hệ thống thần kinh giao cảm làm

co động mạch toàn cơ thể, bao gồm động mạch thận, dẫn đến làm giảm dòngmáu hiệu dụng đến thận Tình trạng này sẽ kích thích thận bài tiết renin thôngqua thụ thể beta-andronegic ở tế bào cạnh cầu thận Renin sẽ kích thích sự sảnsinh angiotensin II Điều này tạo ra một vòng tuần hoàn lặp lại giữa hệ thần

kinh và thể dịch trong tác động đến cầu thận, gây rối loạn chức năng lọc ở cầuthận Bên cạnh đó, một số nghiên cứu trên bệnh nhân tim bẩm sinh ghi nhận

có sự tăng nồng độ trong huyết thanh của chất atrial natriuretic peptide (ANP)[19] và nồng độ norepinephrine [20] Dưới tác dụng trực tiếp củanorepinephrine, angiotensin II được giải phóng không cần thông qua hormonrenin tại thận Hai con đường thần kinh và thể dịch trên gắn bó chặt chẽ vớinhau thành một thể thống nhất khó thể tách rời Từ con đường này dẫn tới hậuquả của con đường kia, từ con đường kia chi phối ngược lại con đường này

Hội chứng tim thận (cardiorenal syndrome) là tình trạng suy tim mạn

gây ra tổn thương thận tiến triển và không hồi phục - hình 1.3 Sự xuất hiện

của nhiều đợt suy tim mất bù ở những bệnh nhân TBS có thể là khởi pháthoặc là yếu tố thúc đẩy tiến triển của bệnh thận thông qua những cơ chế đượctrình bày ở trên Thêm nữa, tổn thương tế bào podocyte ở cầu thận gây ra tìnhtrạng albumin niệu là còn là hậu quả của quá tải thể tích mạn tính [21] Quátải thể tích mạn tính sẽ kích hoạt hệ thần kinh giao cảm, dẫn đến làm tăngnồng độ norepinephrine trong huyết tương và tại thận Sự tăng norepinephrine

ở thận sẽ kích thích sản xuất angiotensinogen, và sau đó là tăng angiotensin

II Sự kích hoạt hệ thống thần kinh giao cảm và angiotensin II cục bộ sẽ kéotheo sự tăng sản sinh các chất trung gian oxy hóa Sự gia tăng trong thận vềnồng độ angiotensin II, norepinephrine và tình trạng oxy hóa dẫn đến tổnthương tế bào podocyte và gây albumin niệu Chức năng lọc cầu thận cũngtheo đó giảm dần

Hình 1.3 Hội chứng cardiorenal trong điều kiện suy giảm chức năng tim 1.2.2.2 Cơ chế ngoại sinh

Bên cạnh tác động của các yếu tố nội sinh được thảo luận ở trên, một sốyếu tố ngoại sinh cũng có ảnh hưởng đến biến đổi chức năng thận như phẫuthuật tim, thuốc và độc chất

Y văn ghi nhận 20-30% trẻ mắc TBS sau phẫu thuật tim mạch có biếnchứng tổn thương thận cấp tính (AKI), đặc biệt là ở trẻ sơ sinh - tỷ lệ này cóthể cao tới 60% [22], [23], [24], [25], [26], [27] Chúng ta cần lưu ý rằng rấtnhiều trẻ mắc TBS cần phải được thực hiện nhiều lần phẫu thuật tim để sửachữa tổn thương [28] Do đó, nguy cơ AKI tích lũy ở bệnh nhân tim bẩm sinh

sẽ là rất cao Cơ chế gây ra AKI sau phẫu thuật tim là do thiếu máu cục bộ môkéo dài trong và sau phẫu thuật Khi có tình trạng thiếu máu mô kéo dài, các

tế bào nội mô và tế bào ống thận bị tổn thương, có thể dẫn đến xơ hóa cầuthận Điều này đã được chứng minh trên các mô hình động vật [29], [30]

Một số loại thuốc điều trị bệnh tim mạch có độc tính trên thận như thuốc

ức chế men chuyển angiotensin, thuốc lợi tiểu Một nghiên cứu hồi cứu gần

đây cảnh báo 42% trẻ sơ sinh nhập viện với bệnh TBS sử dụng ức chế menchuyển gặp phải biến chứng AKI [31] Thuốc lợi tiểu có thể làm trầm trọngthêm suy thận đã được thông qua trong nghiên cứu của Moffett và cộng sự[32] Các chất chuyển hóa chính có tác dụng điều hòa tốc độ lọc cầu thận vàđáp ứng mạch thận như cyclo-oxygenase và prostaglandin bị ức chế dược lýbởi các thuốc chống viêm không steroid, có thể là cơ chế dẫn đến AKI do thuốc[33], [34] Đây là cảnh báo đối với bệnh nhân tim bẩm sinh khi tình trạng sửdụng thuốc chống viêm không steroid ở nhiều nơi là ít được kiểm soát.

Sự chuyển đổi từ tổn thương thận cấp sang bệnh thận mạn là vấn đề cầnquan tâm trong nghiên cứu chức năng thận ở bệnh nhân tim bẩm sinh Ởngười trưởng thành, đã có bằng chứng cho thấy tổn thương thận cấp tính cóliên quan đến sự phát triển hoặc tiến triển thành CKD, trong cả nhóm nhữngngười phẫu thuật tim và nhóm người không phẫu thuật tim Một phân tích gộpgần đây đã chứng minh rằng AKI ở người lớn có nguy cơ mắc bệnh CKD caogấp 9 lần và nguy cơ tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối tăng cao 3 lần[35] Ở trẻ em, một số dữ liệu hồi cứu được công bố cho thấy AKI là một yếu

tố nguy cơ đối với CKD, như trong nghiên cứu của Mammen và cộng sự có10% trẻ phát triển thành CKD sau 1-3 năm theo dõi [36]

1.3 Tình hình nghiên cứu về chức năng thận ở bệnh tim bẩm sinh.

Trong các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ suy giảm chức năng cầu thậntrong bệnh nhân TBS người lớn là 30-50% [5] Theo nghiên cứu của AgrasP.I, tổn thương ống thận thường xảy ra trong bệnh TBS, đặc biệt trong bệnhTBS có tím [37] Một báo cáo đánh giá nguy cơ suy thận 10 năm của tác giảKrull F ghi nhận nhóm trẻ mắc bệnh TBS có tím có nguy cơ xuất hiện bệnhcầu thận tăng 50% so với trẻ bình thường [38]

Trong thời gian gần đây, Việt Nam đã có nhiều báo cáo về tình hìnhphân bố tim bẩm sinh trong cộng đồng, và bệnh viên Tuy nhiên, chúng tôikhông ghi nhận nghiên cứu về chức năng thận ở bệnh nhân tim bẩm sinh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

 Địa điểm nghiên cứu.

Nghiên cứu được thực hiện tại Phòng Q2 - Viện Tim mạch Quốc gia,Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, Việt Nam

 Thời gian nghiên cứu.

Từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 10 năm 2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu.

 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng.

- Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh TBS.

- Bệnh nhân lứa tuổi trưởng thành từ 16 tuổi trở lên.

 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng.

- Không mắc bệnh TBS.

- Không có thông tin về xét nghiệm ure huyết thanh và hoặc

creatinine huyết thanh

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi (tính tại thời điểm nhập viện - theo hồ sơ

bệnh án lưu tại phòng lưu trữ hồ sơ, bệnh viện Bạch Mai)

2.3 Phương pháp nghiên cứu.

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu.

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu cắt ngang:

n=[Z 1−α /22 .p (1− p )

d2 ] Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu.

tin cậy là 99% là 2.58

p: tỷ lệ ước định, p = 0.5.

d: độ chính xác tuyệt đối của p, d = 0.1.

Theo đó, cỡ mẫu được tính là n = 167 Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu củanghiên cứu là 167 Thực tế, số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 230

2.3.3 Chọn mẫu.

Chọn mẫu chủ đích: toàn bộ hồ sơ sức khỏe của bệnh nhân được khoaQ2 tim mạch Bệnh viện Bạch Mai mã hóa từ trước Quá trình chọn mẫu đượcchia làm 2 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Lập danh sách bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn tham gia

nghiên cứu

- Giai đoạn 2: Từ danh sách đã lập được ở giai đoạn 1, lập danh sách

các bệnh nhân hồi cứu bệnh án

2.4 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin.

Số liệu thông tin nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án theo mẫuchuẩn của Bộ Y tế và có bổ sung các biến số, chỉ số nghiên cứu để sử dụngtrong đề tài

Đối tượng tham gia nghiên cứu được các bác sĩ có kinh nghiệm, chuyênmôn của Viện Tim Mạch Quốc gia, Bệnh viện Bạch Mai khám sức khỏe vớicác mục khám theo đúng quy định của Bộ Y tế

Chọn các biến số và chỉ số cần cho nghiên cứu đề tài Lập danh sách,điền số liệu.

Một số công thức sử dụng trong nghiên cứu:

- Công thức Cockcroft-Gault để tính mức lọc cầu thận:

Với P: cân nặng tính theo kilogram

h: chiều cao tính theo centimet

- Công thức Quetelet để tính chỉ số khối cơ thể:

BMI = h 2 P (kg/m2).

Với P: cân nặng tính theo kilogram

h: chiều cao tính theo metre

2.5 Sai số và cách khắc phục.

- Sai số trong quá trình thu thập số liệu, cách khắc phục:

 Trong quá trình đo, khám, xét nghiệm: Thực hiện theo thường quy của

Bộ Y tế quy định do các bác sĩ, kỹ thuật viên có chuyên môn đảmnhiệm

 Chuẩn hóa kỹ thuật đo chức năng thận và ghi chép

 Kiểm tra số liệu sau mỗi lần thu thập để đảm bảo thu thập đúng, đủthông tin cần thiết

- Sai số do nhập và xử lý số liệu, cách khắc phục: Tập huấn cho người

nhập liệu, phân tích số liệu kỹ lưỡng và giám sát chặt chẽ quá trình nhập

và phân tích số liệu

2.6 Xử lý số liệu.

- Số liệu được làm sạch, mã hóa và nhập vào phần mềm EpiData 3.1.

- Số liệu được phân tích trên phần mềm Stata 12.0.

- So sánh trung bình hai nhóm bằng kiểm định t-test với biến liên tục tuân

theo phân phối chuẩn và bằng kiểm định Spearman test với biến liên tụctuân theo phân phối không chuẩn So sánh tỉ lệ phần trăm của hai nhómbằng kiểm định Chi-square test với biến nhị phân có số đối tượng mỗi ô

≥ 5 và bằng kiểm định Fisher’s exact test với biến nhị phân có số đốitượng mỗi ô < 5

2.7 Đạo đức nghiên cứu.

Đề cương nghiên cứu được Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y HàNội thông qua Số liệu nghiên cứu được thu thập dưới sự đồng ý của ban lãnhđạo bệnh viện và kho lưu trữ hồ sơ bệnh án của bệnh viện Bạch Mai Nghiêncứu nhằm mục đích đánh giá chức năng thận ở người lớn bị bệnh tim bẩmsinh, vấn đề nghiên cứu không ảnh hưởng tới sức khỏe cũng như các vấn đề

về khác của đối tượng Các thông tin thu thập được từ các đối tượng chỉ phục

vụ cho mục đích nghiên cứu và hoàn toàn được giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.

Hình 3.1 Phân loại bệnh tim bẩm sinh.

Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu là TBS shunt trái-phải Trong

đó, thường gặp nhất là thông liên nhĩ, thông liên thất và còn ống động mạch

Bảng 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

39.4 ± 14.6 (37.4 - 41.3)

40.6 ± 15.2 ( 31.9 - 49.4)

19.78 ± 2.61 (19.43 - 20.13)

18.17 ± 2.65 (16.64 - 19.70)

BSA, TB ±

SD

m 2 da CI95%

1.48 ± 0.14 (1.46 - 1.50)

1.48 ± 0.14 (1.47 - 1.50)

1.43 ± 0.14 (1.35 - 1.51)

96 ± 3.9 (95 - 96)

91 ± 6.2 (88 - 95)

Nhận xét:

- Phần lớn bệnh nhân là nữ giới, tỷ lệ nữ : nam là 2:1

- Nhiều trường hợp TBS lớn tuổi, chiếm 10%

- Hơn 1/4 bệnh nhân TBS đồng mắc tăng huyết áp

- Giảm SpO2 là thường gặp ở bệnh nhân TBS người lớn, chiếm 22.2%các bệnh nhân TBS shunt trái phải và chiếm 57.1% ở nhóm TBS khác

-là 2.5 - 6.1 mmol/L (theo khoa Hóa sinh, Bệnh viện Bạch Mai).

- Bệnh nhân có nồng độ creatinine huyết thanh là 81.25 ± 56.81 (CI95%: 73.87 - 88.63) µmmol/L - giới hạn trên của giá trị tham chiếungười bình thường là 45 - 90 µmmol/L (theo khoa Hóa sinh, Bệnh việnBạch Mai)

Bảng 3.2 Mức lọc cầu thận ở bệnh nhân tim bẩm sinh

MLCT

(ml/phút/1.73m 2 ) Toàn bộ Shunt trái -phải TBS khác

TB ± SD (CI 95%)

86.6 ± 26.0 (83.2 - 90.0)

87.0 ± 25.3 (83.6 - 90.4)

80.7 ± 35.8 (60.1 - 101.4)

- Đa số bệnh nhân có rối loạn chức năng thận, trong đó nhóm MLCT <

90 ml/phút/1.73m2 chiếm tỷ lệ 63.5% và tăng MLCT > 120ml/phút/1.73m2 chiếm 9.6%