BÀI GIẢNG Phục hồi chức năng sau mổ tái tạo dây chằng chéo khớp gối

Mục đích Chia sẻ những điểm quan trọng trong chương trình PHCN sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước, chéo sau... Từ 3711 bài được sàng lọc còn 90 bài đủ chất lượng • Chương trình PHCN:

Phục hồi chức năng sau mổ

tái tạo dây chằng chéo khớp gối

Hồ Quang Hưng Khoa PHCN - BV Chợ Rẫy

drhungho.com 15/12/2018

Sinh hoạt khoa học Khoa Chi Dưới BV CTCH, Tòa nhà Thành An

Mục đích

Chia sẻ những điểm quan trọng trong chương trình PHCN sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước, chéo sau

Chương trình PHCN tại BVCR

Tác giả biên soạn chương 7:

KTV Đào Việt Anh

CN Trần Văn Nên

CN Nguyễn Phú Tân

CN Nguyễn Thị Thanh

BS Hồ Quang Hưng

Chương trình PHCN tại BVCR

chuyển giai đoạn

GĐ I

0 – 2 tuần

Bảo vệ mảnh ghép

Giảm sưng và đau

Ngăn ngừa mất duỗi gối

Gia tăng tầm vận động gập gối đến 900 Ngăn ngừa teo cơ

PHCN di chuyển

Mang nẹp thẳng khi đi, mang nẹp khóa 00 khi nâng chân thẳng và khi ngủ

Chườm lạnh, kê chân cao, băng ép

Bài tập kéo dãn duỗi khớp gối

Bài tập gia tăng tầm vận động gập gối

Co cơ tĩnh cơ 4 đầu, cơ 3 đầu đùi

Bài tập vận động khớp hông, khớp cổ chân chủ động

Tập đi với nạng chịu sức nặng một phần

cơ

Cải thiện dáng đi

Gia tăng thăng bằng , cảm thụ thần kinh cơ

Di động thụ động xương bánh chè

Bài tập vận động chủ động trợ giúp cuối tầm

Bài tập ngồi đá tạ 900-300 Các bài tập mạnh cơ rộng trong với banh

Bài tập đề kháng tăng tiến các cơ liên quan

Đạp xe tại chổ (nếu gối gấp trên 1150)

Bài tập bước lên bục 10 cm phía trước

Đứng ném bóng/ bắt bóng

Đi nạng chịu sức theo khả năng tiến đến chống chân chịu sức nặng hoàn toàn

Tầm vận động khớp gối: 4 tuần

Bài tập kéo dãn

Bài tập mạnh cơ với tạ

Bài tập đề kháng tăng tiến các cơ liên quan

Bước xuống bục 10 cm

Tập thăng bằng 1 chân, chạy chậm

Đi bộ hay chạy vòng số 8, chạy vòng tròn lớn

Nhảy bằng 2 chân tại chỗ

Bài tập đi lên và đi xuống cầu thang

Đạt được khoảng 80% sức mạnh cơ so với chân lành

70-Phục hồi hoàn toàn tầm độ khớp, không đau

Kiểm soát gối tốt khi thực hiện các bài tập chức năng

GĐ IV

4 – 6 tháng

Tăng sức bền cơ bắp

Bước đầu tập các kỹ năng chạy nhảy

Tập chạy thẳng, tăng dần thời gian, tốc độ

Bài tập đổi hướng nhanh khi chạy

Tập nhảy, bật tiếp đất bằng hai chân

Tốc độ chạy đạt khoảng 85% so với trước chấn thương Chạy, nhảy không đau

GĐ V

Sau 6

tháng

Trở lại thể thao Tập luyện các môn thể thao yêu thích

Không thi đấu hay chơi các môn giậm nhảy trước khi có ý kiến bác sĩ

Không cảm thấy đau hoặc lỏng khớp gối

HDTHLS năm 2016

van Melick N, et al British J Sports Medicine 2016;0:1–13

• Lựa chọn: meta-analyses, systematic reviews,

randomised controlled trials

• Y văn: 1990 đến 2015 Từ 3711 bài được sàng lọc còn

90 bài đủ chất lượng

• Chương trình PHCN: không dùng nẹp, dùng gân bánh chè hay chân ngỗng tự thân

9 chủ đề khuyến cáo

3 Bài tập cơ tứ đầu chuỗi động đóng so với chuỗi

động mở

5 Kích thích điện

9 Nguy cơ chấn thương trở lại

Melick guideline 2016

1 Yếu tố tiên lượng trước mổ cho

1 Yếu tố tiên lượng trước mổ cho

kết quả sau mổ

Yếu tố điều chỉnh được (modifiable factors) tiên lượng kết quả mổ xấu

• Không duỗi gối hoàn toàn

• Yếu cơ tứ đầu đùi trước mổ trên 20%

• Không có chương trình tập trước mổ

Melick guideline 2016

ACL

injury

Rehab to resolve the effusion and ROM deficit

5-week neuromuscular and strength training

rehabilitation program

Treatment decision- making process:

Patient, surgeon,

PT TEST battery:

• Isometric quadriceps contraction

• Single-leg hop tests

• KOS-ADLS

• IKDC

Test

at 2 years

FU 2.1

month

3.4 month

Orthopaedic journal of sports medicine 2018, 6(5),

2325967118774255

Conclusions: nonsurgical treatment choice can be chosen in athletes who are female,

are older in age, and have good knee function, early after an ACL injury

5-week rehabilitation program

• Muscle strength training

Giai đoạn thử thách lên đến 6 tháng

Secrist (2016) JBJS Reviews 4(11):e4

Ý kiến cá nhân tôi: tập đến khi

chạy được để xem có lỏng gối không

2 Hiệu quả của VLTL

• Vẫn chưa rõ chương trình có giám sát có tốt hơn chương trình tại nhà

• Chương trình giám sát tối thiểu có thể đạt kết quả tốt ở một nhóm bệnh nhân nhỏ có động lực cao và sống xa nơi VLTL

• Chương trình 19 tuần có kết quả tương

đương chương trình 32 tuần

Melick guideline 2016

Những vấn đề hay gặp trong chương trình tự tập tại nhà

• Hướng dẫn bởi BS phẫu thuật, tờ bướm hướng dẫn

nhưng không đầy đủ

Nghiên cứu về tác dụng của VLTL cho tình

trạng co rút gấp gối sau mổ tại BVCR

• Cần theo dõi đến 4 tháng sau mổ trước

khi quyết định mổ giải phóng

15

Phát hiện co rút gấp gối

• Thước đo góc có độ tin cậy không cao khi đo ở

tầm vận động 0 – 10 độ đầu tiên

• Đo độ chênh lệch gót khi nằm sấp là một cách

thay thế

16

Heel-height difference (HDD)

• Khác nhau 1 cm # co rút 1.2 0

• Ngưỡng bình thường: HHD ≤

2cm (2.4 0 ) (IKDC type A ≤ 3 0 )

Schlegel TF, Boublik M, Hawkins RJ, Steadman JR (2002) Reliability of heel-height measurement for documenting

knee extension deficits Am J Sports Med 30(4):479-82

Anderson AF, Irrgang JJ (2006) The International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form

Am J Sports Med 34(1):128-135

Kiểm tra chất lượng nẹp

19

1.5 3.5

Khung nhôm trong nẹp bị uốn cong

Nẹp ưỡn gối

Extensionater, USA: duỗi và ngăn xoay ngoài háng bù trừ

Wilk et al J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(3):153-171

Khi có tụ dịch kéo dài, ngay cả khi nghi ngờ nhiễm trùng, khớp gối cần đặt ở tư thế duỗi hoàn toàn

21

7 tháng sau mổ tái tạo

Nhiễm trùng tại chổ kéo dài 4 tháng 4 tháng sau

mổ giải phóng

8 tháng sau

mổ giải phóng

Dhanda S et al (2010) Cases series: Cyclops lesion – Extension loss after ACL

reconstruction Indian J Radiol Imaging 20(3):208-210

Cơ địa gối quá ưỡn: cẩn thận!

5 tháng

HDD = 4 cm

Lỏng gối độ 2 so với bên lành

3 Bài tập chuỗi động đóng (CKC)

so với chuỗi động mở (OKC)

• Luyện tập CKC và OKC có thể được dùng để lấy lại sức cơ tứ đầu đùi

• Bài tập OKC có thể thực hiện từ 4 tuần sau mổ trong tầm độ hẹp 90 – 45°

• Đối với gân hamstring, OKC:

– 90 – 30 0 : tuần 5

– 90 – 20 0 : tuần 6

– 90 – 0 0 : tuần 8

– Tuần 12 mới cho thêm đề kháng

• Bài tập CKC có thể thực hiện từ tuần thứ 2

Melick guideline 2016

Bài tập chuỗi động mở và đóng

Yêu cầu kĩ thuật: hai gối hướng ra trước, không quá ngón cái

4 Tập luyện sức mạnh và thần kinh cơ

• Bắt đầu tập luyện cơ tứ đầu đùi ly tâm (trong

chuỗi động mở) từ 3 tuần thì an toàn và góp phần

cải thiện nhiều hơn sức mạnh cơ đùi so với tập

luyện hướng tâm

• Tập luyện thần kinh cơ nên thêm vào chương

trình tập luyện sức mạnh sẽ tối ưu hóa kết quả ghi

nhận bởi bệnh nhân

• Bài tập co cơ đẳng trường thì an toàn từ tuần đầu

tiên sau mổ

• Chịu sức nặng trên chân mổ ngay tức thì không

ảnh hưởng lên sự lỏng gối và làm giảm tần suất

xuất hiện đau trước gối

Melick guideline 2016

Phân tích động tác bước bục

Kinh nghiệm

Nữ, sau mổ 3 tháng

5 Kích thích điện thần kinh cơ

• KTĐ kết hợp với PHCN đơn thuần có thể hiệu quả hơn trong việc cải thiện sức

mạnh cơ tứ đầu đến 2 tháng sau mổ so với PHCN đơn thuần Tuy nhiên, hiệu quả trên chức năng lâu dài thì chưa thể kết

luận

Melick guideline 2016

Biểu hiện gồng cơ kém khi bị ức chế

Thiếu duỗi chủ động khi nâng chân thẳng

30

Sau mổ 6 tuần Sau mổ 1 tuần

toàn Đây cũng là tiêu chuẩn cần có để bỏ nẹp gối dài khi đi

Kinh nghiệm

Ảnh hưởng của ức chế cơ đùi lên dáng đi

Snyder-Mackler, 1995, JBJS 77A(8):1166-1172 31

Kinh nghiệm

Sau mổ 4 tuần Sau mổ 6 tuần

Thông số KTĐ thần kinh cơ

Kinh nghiệm

• Thông số NMES là không hằng định,

được khuyến cáo như sau:

– Thời gian xung/Tần số xung: 200-350

microsecond/35-80Hz hay 2500Hz/50-75Hz

– Thời gian co cơ (ON time): 5 – 10 – 15s

– Thời gian co/nghỉ (On/Off): 1/5 – 1/3

– Cường độ: mức tối đa có thể chịu được, thường là 60-100 mA

– Thời gian áp dụng: từ tuần 1 đến tuần 6

Kim, 2010, JOSPT 40(7):383-91 (Systematic review)

Imito, 2011, Sao Paulo Med J 129(6):414-23 (Systematic review)

Melick, 2016, Br J Sports Med 2016;0:1–13 (Systematic review)

7 Đo lường việc thực hiện chức năng

• Một bộ các phép kiểm nên được dùng để

xác định thời điểm quay lại thể thao,

nhưng chưa có phép kiểm nào được kiểm tra giá trị

• Vẫn chưa rõ điểm cắt (cut-off point) của

bộ phép kiểm Chỉ Số Đối Xứng Chi nên

được dùng cho các phép kiểm sức mạnh

và nhảy lò cò

Melick guideline 2016

Wilk et al J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(3):153-171

8 Trở lại chơi thể thao

• Tỉ lệ quay lại mức chơi thể thao trước

chấn thương ở người không chuyên

nghiệp có động tác xoắn vặn sau mổ là

65%

• Các yếu tố tâm lý, như sự tự tin

(self-efficacy), trung tâm kiểm soát (locus of

control) và nỗi sợ tái chấn thương làm ảnh hưởng lên tiến trình PHCN và sự trở lại

thể thao sau mổ

Melick guideline 2016

9 Nguy cơ tái chấn thương

• Nguy cơ chấn thương DCCT đối bên (>10%) cao hơn nguy cơ đứt lại mảnh ghép (khoảng 5%) (đến 10 năm sau mổ) hay chấn thương DCCT lần đầu

• Cơ sinh học và chức năng thần kinh cơ bị

thay đổi (xoay trong háng lớn hơn, xảy ra vẹo ngoài khớp gối động hay gối ít gấp khi đáp

đất) sau mổ tái tạo DCCT có thể là yếu tố

nguy cơ cho chấn thương DCCT lần hai (đứt lại mảnh ghép hay đứt bên đối diện)

Melick guideline 2016

Nguyên tắc tăng dần tải

Ví dụ:

• Dời trọng lực và xuống tấn (lunge): trong mặt phẳng trước sau hay trái phải 

nhiều mặt phẳng  kết hợp xoay

• Bài tập trên hai chân  một chân

• Bài tập nhún bật (plyometric)  chạy

Do vậy, nên hiểu rõ cơ sinh học các bài tập, đặc biệt

là tải lên mảnh ghép

Wilk et al J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(3):153-171

Step-up Step-down One-leg

Squat

Điểm quan trọng cần nhớ

• Diễn tiến chung của chương trình PHCN

• Phát hiện các vấn đề và cách xử trí

• Bệnh nhân tiến triển theo nguyên tắc tăng dần tải

• Việc lựa chọn điều trị cụ thể không nên

cứng nhắc dựa trên khung thời gian, mà nên dựa vào kết quả lượng giá thực tế

chuẩn

Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau

Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo

• Y văn: 2005 đến 2018 Chọn 44 bài trong số 378 bài

• Thông tin: chịu sức nặng, tầm vận động, nẹp bảo vệ, bài tập chuyên biệt

• Kết luận: khác nhau đáng kể và thiếu chứng cứ để chọn giải pháp tốt

Senese, M (2018) International journal of sports physical therapy, 13(4),

737

Chịu sức nặng chân mổ

Tầm vận động

Tập cơ đùi sau

Bắt đầu chạy

Pierce, C M., O’Brien, L., Griffin, L W., & LaPrade, R F (2013) Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 21(5), 1071-1084

Chương trình PHCN sau mổ có 5 giai đoạn Giai đoạn 1: 0-6 tuần

Giai đoạn 2: 6-12 tuần Giai đoạn 3: 13-18 tuần Giai đoạn 4: 19-24 tuần Giai đoạn 5: 25-36 tuần

Outline

0-6 weeks 6-12 weeks 12-18 weeks 19-24 weeks 25-36 weeks Weight

bearing

NWB WBAT FWB

ROM Prone

Passive ROM

0-90 / 2 week

Prone, supine ROM

Brace Immobilizer brace (3 days)

Jack PCL brace / all time

Wean out of brace

Passive prone knee flexion with PCL brace

Pierce, C M., O’Brien, L., Griffin, L W., & LaPrade, R F (2013) Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 21(5), 1071-1084

Hamstring bridge with knees extended

Pierce, C M., O’Brien, L., Griffin, L W., & LaPrade, R F (2013) Knee Surgery, Sports Traumatology,

Arthroscopy, 21(5), 1071-1084

PHCN sau mổ tái tạo DCCS vẫn còn là thách thức

Nữ, văn phòng Tuân thủ

tốt chương trình PHCN

nhưng vẫn lỏng gối dần

Ảnh chụp lúc 1 năm

Chân thành cám ơn!