Theo dõi khí máu động mạch trong thở máy 1

Theo dõi khí máu động mạch trong thở máy Dàn bài Đại cương: Khí máu ĐM với tình trạng toan kiềm Khí máu ĐM với tình trạng suy HH TD KMĐM trong khi thở máy:

Theo dõi khí máu động mạch trong thở máy

Ths Bs Vũ Đình Thắng

Dàn bài

 Đại cương:

 Khí máu ĐM với tình trạng toan kiềm

 Khí máu ĐM với tình trạng suy HH

 TD KMĐM trong khi thở máy:

 Mục đích và yêu cầu

 Ảnh hưởng của thở máy với thông khí

 Ảnh hưởng của thở máy trên oxy hóa máu

 Cài đặt bước đầu theo KMĐM

 Điều chỉnh máy thở theo KMĐM

 Hạn chế của KMĐM

Đại cương

Giá trị bình thường của KMĐM

Chức năng TD Thông số GTBT

(PB 760 mmHg)

GTBT(PB 630 mmHg)Thông khí PaCO2 35 - 45 mmHg 32 - 42 mmHg

Oxy hóa máu PaO2 80 - 100 mmHg 60 - 80 mmHg

Acid-Base

pH 7.35 - 7.45 7.32 - 7.42

HCO3- 22 - 26 mEq/L

BE -2  +2 mEq/L

KMĐM và tình trạng suy hô hấp

Khái niệm cơ bản

 PaO2:

 O 2 toàn bộ = O 2 hòa tan và O 2 gắn Hb

 O 2 hòa tan chiếm phần nhỏ và liên quan trực tiếp PaO 2

 PaO 2 cho biết tình trạng O 2 máu, không phải O 2 mô

 BN thở máy  chỉ cần đạt PaO2 > 60 mmHg và SaO2 > 90%

PaO2 (khí phòng) Giảm oxy máu

KMĐM và tình trạng suy hô hấp

Khái niệm cơ bản

 Phương trình khí phế nang:

PAO2 = (PB – P H2O) x FiO2 – PaCO2/R

 PAO2 áp lực O2 trong phế nang

 PB là áp lực khí quyển = 760 mmHg (ngang mực nước biển)

 P H2O là áp lực hơi nước = 47 mmHg tại nhiệt độ cơ thể

 R thương số HH = VCO2/VO2 = 0.8, có thể bỏ khi FiO2 > 0.6

 Khi thở máy phải cộng thêm AL TB đường thở vào PB

KMĐM và tình trạng suy hô hấp

Khái niệm cơ bản

 Chênh lệch áp lực oxy phế nang – động mạch:

(A-a) PO2 = PAO2 – PaO2

 FiO 2 = 21%  (A-a) PO 2 < 4mmHg cho mỗi 10 năm tuổi

 Khi FiO 2 tăng mỗi 10%  (A-a) PO 2 tăng mỗi 5 – 7 mmHg

 Bất cứ tuổi nào, FiO 2 21%  (A-a) PO 2 > 20  có vđề tại phổi (RL khuếch tán, V/Q mismatch, shunt, thông khí khoảng chết)

KMĐM và tình trạng suy hô hấp

Khái niệm cơ bản

 PaO2/PAO2:

 Không thay đổi khi FiO2 thay đổi như (A-a) PO2

 < 75%  giảm oxy máu do NN tại phổi

 PaO2/FiO2:

 Dễ tính toán hơn (A-a) PO2 và PaO2/PAO2

 < 200  phân suất shunt > 20%

 Thường dùng trong tổn thương phổi:

 < 200  ARDS

 200 – 300  ALI

 V khí trong phế nang không được trao đổi O 2 và CO 2 với máu

 Tăng khi giảm tưới máu phổi (thuyên tắc ĐM phổi…), căng phồng phế nang, khí phế thũng, thở máy…

 QS là cung lượng tim bị shunt

 QT là cung lượng tim toàn bộ

 3 loại: shunt GP, shunt sinh lý, shunt bệnh lý

 Đặc điểm: gây giảm oxy máu kháng trị với tăng FiO2

KMĐM và tình trạng suy hô hấp

Phân loại

 Suy HH thể giảm oxy máu:

 PaO2 < 55 mmHg với FiO2 ≥ 0.6

 Suy HH thể tăng CO2:

 PaCO2 > 45 mmHg

 Suy HH thể hỗn hợp

 PaO2, (A-a) PO2 BT, PaCO2 BT

 Nhậy với tăng FiO2

 Không phải là yếu tố quan trọng trong  oxy máu

 ĐĐ:

 PaO2, (A-a) PO2 , PaCO2 BT or giảm

 Đáp ứng với tăng FiO2

 PaO2, PaCO2 (trong trường hợp nặng), (A-a) PO2

 Đáp ứng tốt với tăng FiO2

 FiO2 = 100%  PaO2 ≥ 500 mmHg

KMĐM và tình trạng suy hô hấp

Cơ chế

 Shunt:

 PaO2, PaCO2 BT (tăng khi có mệt cơ),(A-a) PO2

 Không đáp ứng với tăng FiO2

Theo dõi khí máu động mạch trong khi tiến hành thở máy

Ảnh hưởng của thở máy với thông khí

 PaCO2 phản ánh chính xác thông khí phút (VE)

 VE   PaCO2   giảm thông khí

 V E   PaCO 2   tăng thông khí

 VE = VA + VD = f x VT

 Mode thở A/C ta có thể điều chỉnh f và VT

 Chú ý không nên cài đặt f > 30 l/ph  tạo Auto-PEEP

Ảnh hưởng của thở máy trên oxy hóa máu

 Áp lực đường thở trung bình:

 Cao nhất với dạng sóng giảm dần

 I/E: thông khí I/E đảo ngược trong ARDS

 FiO2: không nên để FiO2 > 60% quá 48 giờ

 PEEP:

 Làm tăng dung tích cặn chức năng

 Rất hữu ích trong trường hợp suy HH do shunt

 Cải thiện VA/Q

 Giảm shunt bệnh lý

 Tăng khả năng khuếch tán khí

Cài đặt bước đầu theo KMĐM

 SHHC loại hypoxemia (PaO2/FiO2<200)

 Chỉ cần đạt PaO2  60 mmHg với “giá phải trả thấp nhất”

 Phải chọn PEEP tối ưu (optimal)

 Phải dùng “chiến lược bảo vệ phổi” (protective)

 Tránh Pplateau > 30 cmH2O

 SHHC loại hypercapnia (PaCO2>45mmHg; pH<7.3)

 Chỉ cần đạt pH  7.3; PaCO2 không quan trọng

 Tránh f > 30l/p  auto-PEEP

Điều chỉnh máy thở theo KMĐM

 Kết hợp LS, XQ và KMĐM

 Cần xác định mục tiêu cụ thể cho mỗi BN để điều chỉnh phù hợp

 Không nên điều chỉnh nhiều thông số một lúc

 Toan kiềm CH phải điều chỉnh bằng các biện pháp khác,

không nên chỉnh máy thở

Điều chỉnh máy thở theo KMĐM

 Đối với PaCO2 có thể theo công thức sau:

 VE  PaCO2 = VE'  PaCO2'

 VT  f  PaCO2 = VT'  f'  PaCO2’ (nên tăng VT trước)

 Đối với PaO2:

 PaO2 / FiO2 = PaO2'/ FiO2' (khi PaO2/FiO2  300)

Kết quả KMĐM có thể sai lệch do:

 Dùng bơm tiêm nhựa:

 PaO2 có thể thấp hơn thực tế: PO2 > 221mmHg  lọt khí ra

 Khó đuổi hết khí

 Máu khó đẩy pit tông  khó phân biệt máu ĐM và TM

 Dùng lực hút máu  hút khí vào  lúc đuổi khí ra làm thoát cả O2 và CO2 trong máu ĐM

Kết quả KMĐM có thể sai lệch do:

 Nhiều heparin quá:

 Khí trong heparin (PO2=150, PCO2 = 0.3mmHg) trộn với khí trong mẫu máu

 Không quá 0.2ml heparin/3 – 5 ml máu

 Nếu 1 phút không phân tích mẫu máu hoặc không làm lạnh mẫu máu xuống 20C  pH và PaO2 , PaCO2 

 Máu TM  PO2 thấp và PCO2 cao hơn ĐM

Tài liệu tham khảo

Second edition Delmark 2001

ventilation Second edition McGraw-Hill 2002

McGraw-Hill 1995

Xin trân trọng cảm ơn!

Đọc kết quả khí máu

Khái niệm cơ bản

 [H+] = 24 x (PaCO2 / [HCO3-])

 Diễn đạt bằng pH, [H+] và pH thay đổi nghịch chiều

 RL toan kiềm nguyên phát  cơ thể điều chỉnh sao cho PaCO2/[HCO3-] không thay đổi (đáp ứng bù trừ)

 RL nguyên phát là CH (HCO3-)  bù trừ là HH (PaCO2)

 RL nguyên phát là HH (PaCO2)  bù trừ là CH (HCO3-)

Sự thay đổi bù trừ

RL toan - kiềm Thay đổi tiên phát Thay đổi bù trừ

Sự thay đổi bù trừ

Rối loạn nguyên phát Thay đổi bù trừ

Toan chuyển hoá PaCO2 (dự đoán) = 1,5 x HCO3

BN + 8 ( 2)

Kiềm chuyển hoá PaCO2 (dự đoán) = 0,7 x HCO3

BN + 21 ( 2)

Toan hô hấp cấp pH/PaCO2 = 0,008

Toan hô hấp mạn pH/PaCO2 = 0,003

Kiềm hô hấp cấp pH/[PaCO2] = 0,008

Kiềm hô hấp mạn pH/[PaCO2] = 0,003

pH = pHBN - 7.4

PaCO2 = PaCO2 BN - 40

[PaCO2] là trị tuyệt đối của (PaCO2 - 40) vì khi kiềm HH  PaCO2 < 40

 Luật 1: RL toan - kiềm nguyên phát nếu

pH bất th ờng và pH, PaCO2 thay đổi cùng chiều

Nhiễm toan chuyển hoá

Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ tiªn ph¸t

 LuËt 2: RL toan kiÒm HH kÌm theo nÕu

 PaCO2 ®o ® îc > PaCO2 dù ®o¸n: toan HH

 PaCO2 ®o ® îc < PaCO2 dù ®o¸n: kiÒm HH

 TÝnh PaCO2 dù ®o¸n:

 Toan CH  PaCO2 dù ®o¸n = 1.5 x HCO3-BN + 8 ( 2)

 KiÒm CH  PaCO2 dù ®o¸n = 0.7 x HCO3-BN + 21 ( 2)

Rối loạn hô hấp tiên phát

PaCO2 bất th ờng, PaCO2 và pH thay đổi ng ợc chiều

Rối loạn hô hấp tiên phát

 Luật 4: thay đổi pH so với thay đổi PaCO2

 Quyết định : Rl hô hấp cấp/mạn?

 Quyết định : Rl toan kiềm do CH đi kèm theo?

Rèi lo¹n hçn hîp

 PaCO2 bÊt th êng, pH b×nh th êng

 pH bÊt th êng, PaCO2 b×nh th êng

á p dụng 5 qui luật đọc KMĐM

pH thay đổi

 pH < 7.36  nhiễm toan:

PaCO2 giảm or BT  toan CH nguyên phát (QL1)

 Sự chênh lệch giữa PaCO2 dự đoán và đo đ ợc sẽ cho biết toan kiềm HH kết hợp (QL 2)

PaCO2 tăng  toan HH nguyên phát

 Sự chênh lệch giữa pH đo đ ợc và pH chuẩn (7.4) cho biết RL cấp

or mãn và có RL toan kiềm CH kết hợp hay không (QL 4)

pH thay đổi

 pH > 7.44  nhiễm kiềm

PaCO2 BT or cao  kiềm CH nguyên phát

 So sánh chênh lệch về PaCO2 cho biết RL toan kiềm HH kết hợp (QL 2)

PaCO2 thấp  kiềm HH là nguyên phát (QL1)

 Sự chênh lệch giữa pH đo đ ợc và pH chuẩn (7.4) cho biết RL cấp or mãn và có RL toan kiềm CH kết hợp hay không (QL 4)

pH bình th ờng

 PaCO2 cao  toan HH và kiềm CH hỗn hợp (QL5)

 PaCO2 thấp  kiềm HH và toan CH hỗn hợp

 PaCO2 BT và pH BT  toan CH đồng thời có kiềm CH

Anion Gap (kho¶ng trèng anion)

Gián tiếp: lac tat, pH dịch vị

Trao dổi khí ở phổi

Tuần hoàn: cung lượng tim Quá trình oxy hóa máu