Theo dõi khí máu động mạch trong thở máy Dàn bài Đại cương: Khí máu ĐM với tình trạng toan kiềm Khí máu ĐM với tình trạng suy HH TD KMĐM trong khi thở máy:
Trang 1THEO DếI KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG THỞ MÁY
ThS.Bs Vũ Đỡnh Thắng Khoa HSTC - BV ND 115
I Đại cương:
- Khớ mỏu động mạch (KMĐM) cú thể cho ta biết về tỡnh trạng toan kiềm, tỡnh trạng thụng khớ, tỡnh trạng oxy húa mỏu của cơ thể
- Theo dừi oxy húa mỏu động mạch cú thể dựa vào KMĐM, SpO2 và biểu hiện lõm sàng
1.1 Khớ mỏu động mạch và tỡnh trạng toan kiềm:
- Giỏ trị bỡnh thường của KMĐM:
Acid-Base
- Khỏi niệm cơ bản về kiềm toan trong cơ thể:
[H+] = 24 x (PaCO 2 / [HCO 3 - ])
Diễn đạt bằng pH, [H+] và pH thay đổi nghịch chiều
Khi cú rối loạn toan kiềm nguyờn phỏt thỡ cơ thể sẽ điều chỉnh sao cho tỉ số PaCO2/[HCO3] khụng thay đổi và luụn bằng 20 (đỏp ứng bự trừ)
Khi cú rối loạn nguyờn phỏt là chuyển húa (HCO3-) bự trừ là hụ hấp (PaCO2)
Khi cú rối loạn nguyờn phỏt là hụ hấp (PaCO2) bự trừ là là chuyển húa (HCO3-)
Sự thay đổi bự trừ
CH: chuyển húa HH: hụ hấp
pH = pH BN - 7.4
PaCO 2 = PaCO 2BN - 40
[PaCO 2 ] là trị tuyệt đối của (PaCO 2BN - 40) vì khi kiềm HH PaCO 2 < 40
Áp dụng 5 luật khi đọc KMĐM:
Trang 2 Luật 1: RL toan - kiềm nguyên phát nếu pH bất thường, pH và PaCO 2 thay
đổi cùng chiều
Nhiễm toan chuyển hoá
pH < 7.36
PaCO2 giảm
Nhiễm kiềm chuyển hoá
pH > 7,44
PaCO2 tăng
Luật 2: rối loạn toan kiềm HH kèm theo nếu:
PaCO2 đo được > PaCO2 dự đoán: toan HH
PaCO2 đo được < PaCO2 dự đoán: kiềm HH
Tính PaCO2 dự đoán:
Toan CH PaCO2 dự đoán = 1.5 x HCO3-BN + 8 (± 2)
Kiềm CH PaCO2 dự đoán = 0.7 x HCO3-BN + 21 (± 2)
Luật 3: RL toan-kiềm do HH tiên phát khi PaCO 2 bất thường, PaCO 2 và pH thay đổi ngược chiều
Toan hô hấp:
PaCO2 > 44 mmHg
pH giảm
Kiềm hô hấp:
PaCO2 < 36 mmHg
pH tăng
Luật 4: tỉ lệ thay đổi pH so với thay đổi PaCO 2 sẽ
Quyết định : Rối loạn hô hấp cấp/mạn?
Quyết định : Rối loạn toan kiềm do CH đi kèm theo?
Luật 5: RL toan kiềm hỗn hợp khi
PaCO2 bất thường, pH bình thường
pH bất thường, PaCO2 bình thường
1.2 Khớ mỏu động mạch và tỡnh trạng suy hụ hấp:
1.2.1 Khỏi niệm căn bản:
- PaO2 :
O2 toàn bộ = O2 hũa tan + O2 gắn Hb
O 2 hũa tan chiếm phần nhỏ và liờn quan trực tiếp PaO 2
PaO2 (khớ phũng) Giảm oxy mỏu
PaO2 cho biết tỡnh trạng O2 mỏu, khụng phải O2 mụ
BN thở mỏy thỡ chỉ cần đạt PaO2 > 60 mmHg và SaO2 > 90%
- Phương trỡnh khớ phế nang:
PAO 2 = (PB – P H 2 O) x FiO 2 – PaCO 2 /R
+ PAO2 = ỏp lực O2 trong phế nang
+ PB là ỏp lực khớ quyển = 760 mmHg (ngang mực nước biển)
Mạn
Bù 1 phần
Cấp
Rl toan kiềm CH
pH/[ PaCO
2]=
[ PaCO
2 ] là trị tuyệt đối của (PaCO
2BN - 40)
Trang 3+ P H2O là áp lực hơi nước = 47 mmHg tại nhiệt độ cơ thể
+ R là thương số HH = VCO2/VO2 = 0.8, có thể bỏ khi FiO2 > 0.6
+ Khi thở máy phải cộng thêm áp lực trung bình đường thở vào PB
- Chênh lệch áp lực oxy phế nang – động mạch:
(A-a) PO 2 = PAO 2 – PaO 2
+ FiO2 = 21% (A-a) PO2 < 4mmHg cho mỗi 10 năm tuổi
+ Khi FiO2 tăng mỗi 10% (A-a) PO2 tăng mỗi 5 – 7 mmHg
+ Bất cứ tuổi nào, FiO2 21% (A-a) PO2 > 20 có vấn đề tại phổi (rối loạn khuếch tán, V/Q mismatch, shunt, thông khí khoảng chết)
- PaO2 /PAO 2 :
+ Không thay đổi khi FiO2 thay đổi như (A-a) PO2
+ < 75% giảm oxy máu do nguyên nhân tại phổi
- PaO2 /FiO 2 :
+ Dễ tính toán hơn (A-a) PO2 và PaO2/PAO2
+ < 200 phân suất shunt > 20%
+ Thường dùng trong tổn thương phổi:
< 200 ARDS
200 – 300 ALI
- Thông khí khoảng chết (VD ):
+ Là 1 phần của VE nhưng không trao đổi khí
+ VE = VD + VA
Cùng 1 VE, khi VD tăng VA giảm
Có 2 loại:
VD giải phẫu: là V khí trong đường thở, thường là 150ml
VD phế nang:
Thể tích khí trong phế nang không được trao đổi O2 và CO2 với máu
Tăng khi giảm tưới máu phổi (thuyên tắc ĐM phổi…), căng phồng phế nang, khí phế thũng, thở máy…
- Shunt:
+ Máu từ tim phải sang tim trái không có thông khí (VA/Q=0)
+ Thường tính bằng Qs/QT:
QS là cung lượng tim bị shunt
QT là cung lượng tim toàn bộ
+ 3 loại: shunt giải phẫu, shunt sinh lý, shunt bệnh lý
+ Đặc điểm: gây giảm oxy máu kháng trị với tăng FiO2
+ Một số chỉ số của shunt:
PaO2/FiO2
< 200 > 20% shunt
> 200 < 20% shunt
Cho thở FiO2 100%:
Mỗi 50mmHg khác biệt của (A-a) PO2 @ 2% shunt
PaO2 < 350 mmHg tỉ lệ shunt lớn
1.2.2 Phân loại suy hô hấp:
- Suy HH thể giảm oxy máu: PaO2 < 55 mmHg với FiO2 ≥ 0.6
- Suy HH thể tăng CO2: PaCO2 > 45 mmHg
- Suy HH thể hỗn hợp
1.2.3 Cơ chế: 5 cơ chế gây suy hô hấp cấp (SHHC):
a, Nồng độ oxy khí thở vào thấp:
- Trên núi cao
- Có 1 khí khác trong khí thở vào
Trang 4- Đặc điểm:
PaO2 giảm, (A-a) PO2 BT, PaCO2 BT
Nhạy với tăng FiO2
b Rối loạn khuếch tán khí:
- Không phải là yếu tố quan trọng trong giảm oxy máu
- Đặc điểm:
PaO2 giảm, (A-a) PO2 tăng, PaCO2 BT or giảm
Đáp ứng với tăng FiO2
c, Bất tương hợp thông khí tưới máu (VA/Q mismatch):
- Bình thường = 1
- Chủ yếu do những vùng VA/Q thấp
- Đặc điểm:
PaO2 giảm, PaCO2 tăng (trong trường hợp nặng), (A-a) PO2 tăng
Đáp ứng tốt với tăng FiO2
FiO2 = 100% PaO2 ≥ 500 mmHg
- Bệnh thường gặp: COPD, hen phế quản…
d, Shunt:
- PaO2 giảm, PaCO2 bình thường (tăng khi có mệt cơ),(A-a) PO2 tăng nhiều
- Không đáp ứng với tăng FiO2
- PaO2/FiO2
< 200 > 20% shunt
> 200 < 20% shunt
Cho thở với FiO2 100%:
Mỗi 50mmHg khác biệt của (A-a) PO2 @ 2% shunt
PaO2 < 350 mmHg tỉ lệ shunt lớn
- Bệnh thường gặp: ALI/ARDS, viêm phổi nặng, OAP, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, ngập dịch hoặc máu phế nang (chết đuối, ho máu sét đánh)…
e, Giảm thông khí phế nang toàn bộ:
- Đặc điểm:
PaCO2 PAO2¯ (pt khí phế nang) ® PaO2¯, nhưng (A-a) PO2 BT
Đáp ứng rất tốt với tăng FiO2
- Nguyên nhân:
Trung tâm HH bị ức chế: ngộ độc thuốc an thần
Cơ lực hệ thống HH ¯: bệnh nhược cơ, hội chứng Guillan – Baré
II Theo dõi KMĐM trong quá trình thở máy:
2.1 Mục đích:
- Biết được tình trạng thông khí, tình trạng oxy hóa máu biết được tình trạng SHH,
cơ chế SHH
- Biết được tình trạng toan – kiềm
- Điều chỉnh kịp thời và phù hợp bằng:
Cài đặt và điều chỉnh các thông số máy thở
Các biện pháp khác
2.2 Yêu cầu:
- Nên đặt catheter ĐM trong các trường hợp nặng
- Thời điểm làm:
Ngay trước khi đặt NKQ – thở máy
Nên làm liên tục 30’/lần
Khi ổn định 2 lần/ngày
Khi có bất thường về thở máy, lâm sàng, XN
2.3 Ảnh hưởng của thở máy với thông khí phế nang:
- PaCO2 phản ánh chính xác thông khí phút (VE)
- VE giảm PaCO2 tăng giảm thông khí
Trang 5- VE tăng PaCO2 giảm tăng thơng khí
V E = V A + V D = f x V T
Mode thở A/C ta cĩ thể điều chỉnh f và VT
Chú ý khơng nên cài đặt f > 30 l/ph tạo Auto-PEEP
VT điều chỉnh từ 4 – 15 ml/kg nặng:
Chiến lược bảo vệ phổi: Pplatteau ≤ 30 - 35 mmHg
Permissive Hypercapnia
Mode thở hỗ trợ ta chỉ cĩ thể điều chỉnh VT
- Thở máy cĩ thể làm tăng VD VA giảm
2.4 Ảnh hưởng của thở máy trên oxy hĩa máu:
- Áp lực đường thở trung bình: cao nhất với dạng sĩng giảm dần
- I/E: thơng khí I/E đảo ngược trong ARDS
- FiO2: khơng nên để FiO2 > 60% quá 48 giờ
- PEEP:
Làm tăng dung tích cặn chức năng
Rất hữu ích trong trường hợp suy HH do shunt
- Cải thiện VA/Q
- Giảm shunt bệnh lý
- Tăng khả năng khuếch tán khí
III.Cài đặt bước đầu máy thở theo KMĐM:
- SHHC loại hypoxemia (PaO2/FiO2 < 200)
Chỉ cần đạt PaO2 » 60 mmHg với “giá phải trả thấp nhất”
Phải chọn PEEP tối ưu (optimal)
Phải dùng “chiến lược bảo vệ phổi” (protective)
Tránh Pplateau > 30 cmH2O
- SHHC loại hypercapnia (PaCO2 > 45mmHg; pH<7.3)
+ Chỉ cần đạt pH » 7.3; PaCO2 không quan trọng
+ Tránh f > 30l/p ® Auto-PEEP
IV Điều chỉnh máy thở theo KMĐM:
- Kết hợp lâm sàng, XQ và KMĐM
- Cần xác định mục tiêu cụ thể cho mỗi BN để điều chỉnh phù hợp
- Khơng nên điều chỉnh nhiều thơng số một lúc
- Toan kiềm CH phải điều chỉnh bằng các biện pháp khác, khơng nên chỉnh máy thở
- Đối với PaCO2 cĩ thể theo cơng thức sau:
V E ´ PaCO 2 = V E ' ´ PaCO 2 '
V T ´ f ´ PaCO 2 = V T ' ´ f' ´ PaCO 2 ’ (nên tăng VT trước)
- Đối với PaO2:
PaO 2 / FiO 2 = PaO 2 '/ FiO 2 ' (khi PaO2/FiO2 > 300)
V Hạn chế của KMĐM:
- Chỉ là số đo 1 thời điểm khơng phải 1 quá trình nên kết hợp với theo dõi SpO2
- Là chỉ số muộn của SHH ít cĩ giá trị cảnh báo sớm SHH (Tobin, 1990)
- Kết quả KMĐM cĩ thể sai lệch do:
Dùng bơm tiêm nhựa:
PaO2 cĩ thể thấp hơn thực tế: PO2 > 221mmHg à lọt khí ra
Khĩ đuổi hết khí
Máu khĩ đẩy pit tơng khĩ phân biệt máu ĐM và TM
Dùng lực hút máu hút khí vào khi đuổi khí ra làm thốt cả O2 và CO2 trong máu động mạch
Nhiều heparin quá:
Khí trong heparin (PO2 = 150, PCO2 = 0.3 mmHg) trộn với khí trong mẫu máu
Trang 6 Không quá 0.2ml heparin/3 – 5 ml máu
Nếu 1 phút không phân tích mẫu máu hoặc không làm lạnh mẫu máu xuống 200C
pH và PaO2 ¯, PaCO2
Lấy nhầm máu TM PO2 thấp và PCO2 cao hơn ĐM
Tài liệu tham khảo
1 Chang D W Clinical application of mechanical ventilation Second edition Delmark 2001
2 Hess D R, Kacmarek R M essentials of mechanical ventilation Second edition McGraw-Hill 2002
3 Levitzky M G pulmonary physiology Fourth Edition McGraw-Hill 1995
4 MacIntyre N R Mechanical Ventilation WB Saunders 2001