Rối loạn nước và điện giải

RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Đại Cương Đặc điểm RLNĐG Cơ sở sinh lý Đặc điểm Rối Loạn Nước Điện Giải

RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI

TS.BS Đỗ Quốc Huy Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Nhân Dân115

Đại Cương

Đặc điểm RLNĐG

Cơ sở sinh lý

Đặc điểm Rối Loạn Nước Điện Giải

 Tình trạng thường gặp tại nhiều chuyên khoa:

 Có thểø là diễn biến tự nhiên của bệnh hoặc

 Là hậu quả cuả điều trị (iatrogene).

 Có thể gây nhiều b/c → tử vong nếu không điều trị kịp thời, nhưng có thể hồi phục nếu phát hiện và điều trị sớm.

 Tiếp cận chẩn đoán phải tìm được nguyên nhân và việc điều trị cần dựa vào cơ sở sinh lí.

Cơ sở sinh lý

phân bố nước và các chất điện giải

 Nước (60%W) phân bố:

 2/3 ở nội bào - ICF;

 1/3 ở ngoại bào - ECF

 huyết tương,

 dịch kẽ,

 dịch trong các khoang.

 Các chất hòa tan:

Trương lực và tính thẩm thấu

(Tonicity - Osmolality)

 Nồng độ của các tiểu phân hoà tan quyết định sự dịch chuyển của nước qua màng→ quyết dịnh sự phân bố nước tại các ngăn

Posm=2[Na+] + [glucose]/18 + BUN/2,8

Cân bằng nước và các chất điện giải

 Nội môi hằng định (Posm) nhờ cơ chế điều hòa Na+

↑P osm

Khát ↑ADH

Giữ nước Uống

Điều hoà cân bằng Natri

Hạ Natri máu

(Khi Na + <130 mEq/l)

Do mất Na + Do giữ Nước

Tăng V ECF

(Dư nước tuyệt đối)

Không tăng V ECF

(Dư Nước tương đối)

Bù muối Hạn chế nước

nguyên nhân và điều trị

Nguyên tắc điều trị hạ Na+

 Bù muối

 Hạn chế nước

 Điều trị nguyên nhân

Bù muối

 Tính lượng Na+ cần bù:

Na+ cần bù = 0,6× TLCT × (Na+

đích- Na+

hiện tại)

 Tốc độ và giới hạn bù:

 Chậm: <1-2 mEq/l/h trong 6h đầu; <8-12 mEq/l trong ngày đầu;

 Chỉ nên bù đến 135 mEq/l.

 Dùng NaCl 0,9% là chính, chỉ dùng loại 3% khi:

 Tiến triển hạ Na+cấp tính (<2ngày).

 Na+<115 mEq/l.

 Có triệu chứng LS (dấu TK) của hạ Na+cấp tính

 Bù các điện giải khác: K+, Mg+ +, HCO3-

Hạn chế nước

 Hạn chế nước nhập < 1 lít / 24h

 Bổ xung Na+ dè dặt (tương đương Na+ thải qua nước tiểu)

 Tăng đào thải nước dư bằng lasic

 Thuốc ức chế ADH: Demeclocycline

300-600/ngày

Tăng Natri máu

(Khi Na + >150mEq/l)

Tăng Na +

Do mất nước Do ứ Na +

Giảm V ECF

 Mất ngoài thận

(mồ hôi, thở, sốt,tiêu chảy )

 Mất tại thận

(ĐT nhạt, ĐT đường,

Tăng V ECF

 Tăng Aldosterol tiên phát

 Aên nhiều muối

 Dùng NaCl, NaHCO 3 ưu trương (iatrogene),

Bù nước Ngưng nhập và Tăng thải muối

Tăng Na+ nguyên nhân và điều trị

Nguyên tắc điều trị tăng Na+

 Điều trị nguyên nhân

 Bù nước: khôi phục áp lực thẩm thấu máu

 Tăng thải muối (loại tăng Na+do ứ muối)

Điều trị nguyên nhân

 Ngăn chặn mất nước:

 Desmopressin phun mũi khi ĐTnhạtTW,

 Insulin khi Đt đường (kèm bù K + ),

 Hạ sốt,

 Ngưng nhập muối:

 ăn nhạt tuyệt đối nếu do ứ muối, …

 Tránh dùng dịch truyền có Na +

Bù nước: khôi phục áp lực thẩm thấu máu

 Tính lượng nước cần bù:

nước cần bù = 0,6 × TLCT × [Na+

BN/140 - 1]

 Bù 1/2 số lượng đó trong 24h đầu

 Nếu:

 Có RLHĐ → dùng DD NaCl 0,9% khôi phục VECF

 Nếu HĐ ổn → dùng DD NaCl 0,45% và glucose 5%.

 Nên kết hợp bù bằng đường tiêu hóa

 Chú ý nước mất không nhận biết tiếp tục mất

Tăng thải muối (loại tăng Na+do ứ muối)

 Dùng lợi tiểu quai (lasic)

 Bù nước tự do mất: Glucose 5% hoặc NaCl 0,45%

hạ kali máu

(khi K + <3mEq/l)

Nguyên nhân và điều trị hạ K+

 Tăng đồng hóa

 Nuôi ăn TM

 Bệnh Wesphal

 Ngoài thận: THóa,da

 Tại thận:↑bài tiết, cường Aldosterol, H/c Cushing, thuốc

(lợi tiểu, corticoid, )

↑ Cung K + Sửa chữa ng/nh

và dự phòng Bổ xung K + và

sửa chữa ng/nh

Nguyên tắc điều trị hạ K+

 Phát hiện và xử trí các biến chứng hạ K+

 Bù lượng K+ thiếu

 Ngăn ngừa mất K+ tiếp tục

 Sửa chữa nguyên nhân

Phát hiện và xử trí các biến chứng hạ K+

 Chú ý BN nguy cơ:

 Tăng đào thải: digital, lasic, mannitol,corticoid,

 ↑ chuyển vào trong TB: insulin, NaHCO3, Glucose

 Khi LS gợi ý:

 loạn nhịp tim,

 ↓ HA tư thế,

 yếu liệt chi,

 ↓ nhu động ruột,

Bù lượng K+ thiếu

 ECG: cho đến khi mất sóng U có sóng T hoặc

 XN: đích cần đạt là 4mEq/l

 Pha vào dung dịch NaCl 0.9%:

 <40mEq/l nếu IV ngoại vi,

 <60mEq/l nếu IV t/tâm

 Chú ý:

 ↓ Mg ++ thường đi kèm và gây hạ K + kháng trị.

Ngăn ngừa mất K+ tiếp tục

 Ngưng dùng thuốc gây ↓ K+,

 Thay thế hoặc phối hợp thuốc không gây ↓K+

 Bổ xung K+dự phòng khi bắt buộc dùng thuốc gây

↓ K+

Tăng kali máu

(khi K + >5mEq/l)

Nguyên nhân và điều trị tăng K+

 Bệnh Gamstorp

Suy thận cấp

Suy thượng thận

Thuốc: triamteren spironolacton

Tăng thải Vào TB

Lọc ngoài Đối kháng ↓ hấp thụ K +

Nguyên tắc điều trị tăng K+

 Tùy thuộc mức độ hyperkalemia

 5 biện pháp cụ thể

Tùy thuộc mức độ hyperkalemia

 Trầm trọng (ECG & K+>6.5mEq/l)→ khẩn cấp:

 Thuốc đối kháng,

 Chuyển K + vàoTB &

 Sửa chữa nguyên nhân.

5 biện pháp cụ thể

 Đối kháng: Ca++ IV 1g→↓khử cực màng→t/d sau 5’ kéo dài 30’

 Chuyển K+ vàoTB:

 insulin +75-150g Glucose 30% IV (1 ui /3-5g) → t/d sau 15-45’ k/d 4-6h.

 NaHCO3 (1-2mEq/kg) IV → t/d tức thì nhưng ngắn hạn

 Tăng thải: Lasic 20-40mgIV→t/d sau 15’ k/d 4h nếu c/n thận (+)

 Giảm hấp thụ: Kayexalate30g+ sorbitol (O), t/d

sau 15’ k/d 4h

 Lọc ngoài (thẩm phân PM hoặc Thận NT): nếu suy thận

Tài liệu tham khảo

1 Black RM Disorders of Plasma Sodium and Plasma Potassium In Intensive Care Medicine Lippincott-Raven 1999(4th) Chap 78: 941-968

2 Brenner BM, Singer GG Fluid and Electrolyte Disturbances In Principles of Internal Medicine McGraw-Hill 1998(14th) Chap 49:265-276.

3 Cohen AJ Physiology Concepts in the Management of Renal, Fluid and

Electrolyte Disorders in the Intensive Care Unit In Intensive Care Medicine Lippincott-Raven 1999(4th) Chap 76: 911-925.

4 Darby JM, Nelson PB Fluid, Electrolyte and Acid-Base Balance In:

Neurosurgical Intensive Care McGraw-Hill 1993 Chap 6: 133-162

5 Guyton AC, Hall JE The Body Fluid Compartments: Extracellular and

Intracellular Fluid In Textbook of Medical Physiology W.B Saunders

Company 1996 (9th) Chap 25: 297-312.

6 Hammes M, Brennan S, Lederer ED Severe Electrolyte Disturbance In

Principles of Critical Care McGraw-Hill 1998 (2ed) Chap 73: 1153-1168

7 Lê Hùng Cân Bằng Dịch và Điện Giải Dịch và Điện Giải từ Lý Thuyết đến Lâm Sàng NXB Y Học 1994 Chương 3: 53-138.

8 Vũ Văn Đính Các Rối Loạn Thăng Bằng Nước và Điện Giải Trong Cơ Thể Hồi Sức Cấp Cứu NXB Y Học 1999 (tập 2) Trang 5-30.

Đánh giá thể tích dịch ngoại bào

 Lâm sàng thường đủ để phân biệt tăng hay giảmVECF:

 HA, Mạch.

 Độ đàn hồi da.

 Tình trạng niêm mạc.

 Phù ngoại biên.

Nếu nghi ngờ cần làm

 Cận lâm sàng: vai trò hỗ trợ

 BUN: ↑ mà không phù → Tăng VECF.

 Acid uric máu ↑ → Giảm VECF Acid uric máu ↓ → Tăng VECF.

 Na niệu <20mEq/l mà không phù → Giảm VECF.

 Điều trị thử bằng NaCl 0,9%, theo dõi Na máu, niệu, Posmniệu

Fluid Challenge Protocol

CVP (mmHg)

PCWP (mmHg)

Volume challenge (ml/10min)

Baseline observation < 6

< 12 200

< 10 < 16 100

≥ 10 ≥ 16 50 Increase during infusion > 4 > 7 Stop

Increase after infusion ≤ 2 ≤ 3 Continue infusion

> 2 < 4 >3<7 Wait 10 min

Increase after 10 min wait > 2 > 3 Stop challenge

≤ 2 ≤ 3 Repeat challenge

Source: Modified from Weil *

*Weil MH: Patient evaluation, "vital signs", and initial care Critical care: State of the art Soc Crit Care Med 1 (A):1, 1980

ADH và Rối Loạn Nước Điện Giải

SIADH

 ↑ ADH không phù hợp.

 ECF bình thường hay ↑

nhẹ.

 ↓ Na + máu + ↑ Na + niệu

(>40mEq/l)

 Acid Uric máu ↓

 Không suy thận, T/thận,

giáp.

 Nguyên nhân:

 RL hệ thống TKTW.

 Bệnh phổi không ác tính.

 Khối U ác tính tiết ADH.

 U vùng dưới đồi-tuyến yên.

 Mổ vùng dưới đồi-tuyến yên.

 Ch/t đầu nặng vùng nền sọ.

 Nhiễm trùng TKTW.

 Vỡ phình mạch dị dạng

 Điều trị: Bù nước, ADH, thuốc tăng cô đặc nước tiểu.